Antrag auf Genehmigung der Beförderung sonstiger

Formular: Genehmigung der Beförderung radioaktiver Stoffe
Stand: 02/2013
Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord
Regionalstelle Gewerbeaufsicht IdarOberstein
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Antrag auf Genehmigung der Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe
nach § 16 Absatz (1) der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)
Neugenehmigung
Änderungsgenehmigung (Aktenzeichen: _
_________ )
Beteiligung des Antragstellers an der Beförderung im Sinne von § 16 (1) StrlSchV als
Absender
Beförderer
Versendung oder Beförderung
besorgende Person
Vom Antragsteller gewünschte Anzahl der Genehmigungsbescheid-Ausfertigungen:
1 Originalbescheid
sowie _
_ Mehrausfertigungen
Antragsteller
Firma / Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon, Fax, E-mail
Gesetzlicher Vertreter
(bei juristischen Personen und Personenvereinigungen)
Name/Vorname
Dienstanschrift
Privatanschrift
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Formular: Genehmigung der Beförderung radioaktiver Stoffe
Stand: 02/2013
Nachweis der Zuverlässigkeit des Antragstellers bzw. des gesetzlichen Vertreters durch Vorlage
eines aktuellen polizeilichen Führungszeugnisses:
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bereits vor - Angabe wo:
Handelsregister-Auszug, aus dem die Vertretungsbefugnis ersichtlich ist:
liegt bei
wird nachgereicht
Gefahrgutbeauftragter
liegt bereits vor - Angabe wo:
intern bestellt
extern bestellt
Name, Vorname
Dienstanschrift
Telefon, Fax, e-mail
Gültiger Schulungsnachweis nach § 4 der Gefahrgutbeauftragtenverordnung (GbV)
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bereits vor - Angabe wo:
Fahrzeugführer
Name, Vorname
Kenntnisnachweise über Strahlengefährdungen,
Schutzmaßnahmen, Gefahrgutrecht
(Bescheinigung nach Abschnitt 8.2.1. ADR)
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
Weitere transportbeteiligte Personen
Benennung weiterer am Transport Beteiligter, die für die Einhaltung sonstiger Vorschriften nach
ADR / GGVSEB die Verantwortung tragen (z.B. Verpacker, Verladepersonal, etc.)
Name, Vorname
Nachweis über Aufgabenbezogene Schulung
nach Abschnitt 8.2.3 bzw. 1.3.3 ADR
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bereits vor
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
liegt bei
liegt bereits vor
wird nachgereicht
Seite 2
Formular: Genehmigung der Beförderung radioaktiver Stoffe
Stand: 02/2013
Genehmigungsumfang
Aufstellung der beantragten Nuklide, Aktivitäten, Gefahrgutklassifizierungen und vorgesehenen
Transporthäufigkeiten
- Bitte in der Anlage 1 des Formblatts (Seite 5) angeben Angaben zur Beförderung
Transportfahrzeuge (Typ / Kennzeichen):
Schutz gegen Störmaßnahmen / sonstige Einwirkung Dritter (Diebstahlschutz, Brandschutz, usw.):
Be- und Entladeorte, regelmäßige Beförderungswege:
Beantragte zeitliche Gültigkeit der Beförderungsgenehmigung:
Einmalige Beförderung,
Fortlaufend durchgeführte Beförderungen,
Datum: _
Zeitraum: _
___________
(bis zu maximal 3 Jahre Gültigkeit möglich)
_
Sonstige Unterlagen
Beigefügt als
Anlage Nummer
Kurze textliche Beschreibung der beantragten Beförderung
Beschreibung der radioaktiven Stoffe / Strahler, ggf. technische Unterlagen,
Prüfbescheinigungen (Dichtheit, Bauartzulassung, etc.)
Vorgesehene Transportbehälter (ggf. Zulassungsbescheinigungen)
Abgrenzungsverträge zu anderen Transportbeteiligten
Dienstleistungsverträge (z.B. Beauftragung externer Gefahrgutbeauftragter)
Nachweis der vorläufigen Deckungsvorsorge (bei Aktivitäten über 10 9 x Freigrenze)
Angaben zum Strahlenschutzprogramm nach 1.7.2 ADR , z. B. Dosimetrie
Angaben zum Qualitätssicherungsprogramm nach 1.7.3 ADR
Angaben zu Sicherungsmaßnahmen nach Kapitel 1.10 ADR
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Unterschriften der verantwortlichen Person / Personen
zur beantragten Beförderung radioaktiver Stoffe
Name, Vorname
1.
Unterschrift
Unterschrift des Antragstellers
(bei Antrag einer natürlichen Person)
2.1
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
(bei Antrag einer juristischen Person)
2.2
Unterschrift eines weiteren vertretungsberechtigten Mitgliedes
(bei mehreren gesetzlichen Vertretern)
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Stand: 02/2013
Anlage 1
Beantragte Beförderung radioaktiver Stoffe
Radioaktive Stoffe
Lfd.
Nr.
Nuklid
Form
(umschlossen/besondere Form/
offen, Angabe A1 oder A2)
Aktivität (Bq)
je Versandstück
Max. Gesamtaktivität (Bq)
je Beförderung
Seite 5
Gefahrgut-Klassifizierung
(UN-Nr., Benennung)
Versandstücktyp
Transporthäufigkeit