Erhebungsbogen zur Zertifizierung von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als qualitätssichernde Maßnahme in der Behandlung von Gelenkerkrankungen, angeborenen und erworbenen Deformitäten sowie Verletzungen und deren Folgen an Fuß und Sprunggelenk Eine Initiative der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk D.A.F. e.V. – einer Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (ZFSmax) In diesem Erhebungsbogen sind die Fachlichen Anforderungen an Zentren der Maximalversorgung für Fußund Sprunggelenkchirurgie (ZFSmax) festgelegt. Sie bilden die Grundlage für Zertifizierungen von Zentren der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie. Inkraftsetzung zur Pilotphase durch den Vorstand der D.A.F. am 01.06.2015 Document1 © DAF 2015 Seite 1 von 59 Angaben zum Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (ZFS): ZFS, Name: Leiter des ZSF Zentrumskoordinator QM-Beauftragter ZFS der Maximalversorgung Basisversorgung Dieser Erhebungsbogen ist gültig für Standort 1 (Klinikum/Ort) Standort 2 (Klinikum/Ort) QM-Systemzertifizierung (zur Zertifizierung des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie nicht zwingend erforderlich) QM-Standard ISO 9001 KTQ weitere Zertifizierungsstelle QM Zertifizierung als EndoProthetikZentrum nach EndoCert ja nein (Haupt-) Kooperationspartner: Bezeichnung Kooperationspartner / Anschrift (Straße / PLZ / Ort) Datum Zugang Datum Abgang Leistungserbringer und Behandlungspartner des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind bei der Zertifizierungsstelle in einem so genannten Stammblatt registriert. Dieses Stammblatt kann bei ClarCert angefragt werden. Erstellung /Aktualisierung Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie. Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft. Die Daten zur Ergebnisqualität (Kennzahlen im Anhang) beziehen sich auf das Kalenderjahr Erstellungs-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens Document1 © DAF 2015 Seite 2 von 59 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................................................... 3 1 Begriffsdefinitionen .......................................................................................................................................... 5 2 Anforderungen an die Struktur: ....................................................................................................................... 6 2.1 Fallzahlen ..................................................................................................................................................... 6 2.1.1 Fallzahlen .......................................................................................................................................... 6 2.2 Personal ....................................................................................................................................................... 7 2.2.1 Anforderungen an den Leiter des Zentrums der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ..................................................................................................................................... 7 2.2.2 Qualitätsmanagementbeauftragter ................................................................................................... 8 2.2.3 Operateure ........................................................................................................................................ 9 2.2.3.1 Seniorhauptoperateure .............................................................................................................. 9 2.2.3.2 Hauptoperateure ........................................................................................................................ 9 2.2.3.3 Fallzuordnung und Durchführung der Eingriffe ........................................................................ 10 2.2.4 Schulung des Personals in spezifischen Verbandstechniken und Nachbehandlungsmaßnahmen11 2.3 Ausstattung ................................................................................................................................................ 12 2.3.1 OP-Abteilung ................................................................................................................................... 12 2.3.1.1 Operative Station ..................................................................................................................... 12 2.3.1.2 Ambulante operative Versorgung ............................................................................................ 13 2.3.1.3 Intensivstation .......................................................................................................................... 13 2.4 QM-System als Grundlage ......................................................................................................................... 14 2.5 Institutionalisierte Besprechungen ............................................................................................................. 15 2.5.1 Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen ........................................................................ 15 2.5.1.1 Protokollierung: ........................................................................................................................ 15 2.5.1.2 Therapiedurchführung.............................................................................................................. 15 2.5.1.3 OP-Planung ............................................................................................................................. 15 2.5.2 Indikationsbesprechung .................................................................................................................. 16 2.5.3 Komplikationsbesprechung ............................................................................................................. 17 2.6 Sprechstunden ........................................................................................................................................... 17 2.7 Kooperationen ............................................................................................................................................ 19 2.7.1 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten ...................................................................................... 21 2.7.2 Kooperation mit anderen Fußzentren ............................................................................................. 22 2.8 Weiterbildung ............................................................................................................................................. 22 2.9 Fortbildung ................................................................................................................................................. 23 3 Anforderungen an die Prozesse .................................................................................................................... 24 3.1 Kernprozesse ............................................................................................................................................. 24 3.1.1 Operative Versorgung ..................................................................................................................... 24 3.1.1.1 Allgemein: ................................................................................................................................ 24 3.1.1.2 OP-Abteilung: ........................................................................................................................... 25 3.1.2 Verfahrenswechsel- und Revisionseingriffe .................................................................................... 25 3.1.2.1 Allgemein ................................................................................................................................. 25 3.1.2.2 OP-Abteilung ............................................................................................................................ 26 3.1.3 Komplikationsmanagement ............................................................................................................. 26 3.1.4 Patientenkommunikation ................................................................................................................. 27 3.2 Stützprozesse ............................................................................................................................................ 28 3.2.1 Bildgebende Diagnostik .................................................................................................................. 28 3.2.1.1 konventionelles Röntgen ......................................................................................................... 28 3.2.1.2 Schnittbildverfahren MRT: ....................................................................................................... 29 3.2.1.3 Schnittbildverfahren CT: .......................................................................................................... 29 3.2.1.4 Angiographie ............................................................................................................................ 30 3.2.1.5 Sonographie ............................................................................................................................. 30 3.2.2 Anästhesie....................................................................................................................................... 31 3.2.3 Innere Medizin ................................................................................................................................. 32 3.2.4 Gefäßchirurgische Versorgung ....................................................................................................... 33 3.2.5 Plastische Chirurgie ........................................................................................................................ 33 3.2.6 Pathologie ....................................................................................................................................... 34 3.2.7 Mikrobiologie ................................................................................................................................... 35 3.2.8 Physiotherapie ................................................................................................................................ 35 3.2.9 Sozialdienst ..................................................................................................................................... 36 3.2.10 Konsilwesen .................................................................................................................................... 37 3.2.11 Technische Orthopädie ................................................................................................................... 38 3.2.12 Orthopädieschuhmacherei .............................................................................................................. 39 3.2.13 Implantathersteller ........................................................................................................................... 40 Document1 © DAF 2015 Seite 3 von 59 3.2.14 Nuklearmedizin ............................................................................................................................... 41 3.2.15 Versorgung mit Blut und Blutprodukten .......................................................................................... 41 3.2.16 Öffentlichkeitsarbeit ......................................................................................................................... 41 3.2.17 Logistik ............................................................................................................................................ 42 3.2.18 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien ...................................................................................... 43 4 Erfassung der Ergebnisqualität ..................................................................................................................... 44 4.1 Patientenzufriedenheit ............................................................................................................................... 44 4.1.1 Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess ............................................................ 44 4.1.2 Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität .................................................... 45 4.2 Bewertung des Implantates ....................................................................................................................... 46 4.2.1 Strukturmerkmale ............................................................................................................................ 46 4.2.1.1 OSG Endoprothetik: ................................................................................................................. 46 Anhand von Aufnahmen der zu operierenden Seite in zwei Ebenen (a/p und seitlich):........................... 46 4.2.1.2 Korrekturosteotomien / Frakturversorgung .............................................................................. 46 4.2.2 Implantat-Standzeit ......................................................................................................................... 46 4.3 Häufigkeit von Komplikationen und Interventionen.................................................................................... 47 4.3.1 Frühpostoperativer Verlauf (während der stationären Behandlung) ............................................... 47 4.3.1.1 Elektive Eingriffe und Primärversorgung, geschlossener Frakturen ....................................... 47 4.3.1.2 Offenen Fraktur oder Verfahrenswechsel oder Komponentenwechsel ................................... 47 4.3.2 Ein-Jahres-Verlauf, siehe Langfassung) ......................................................................................... 48 5 Qualitätsindikatoren ....................................................................................................................................... 49 5.1 Qualitätsindikatoren ................................................................................................................................... 49 5.2 ZFS-Scope ................................................................................................................................................. 50 6 Qualitäts- und Risikomanagement ................................................................................................................ 52 6.1 Ermittlung qualitätsrelevanter Daten .......................................................................................................... 52 6.2 Qualitätszirkel des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ........................................................... 53 6.3 Risikomanagement des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ................................................... 53 7 Studien / wissenschaftliche Auswertung ....................................................................................................... 54 8 Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als Voraussetzung für eine Zertifizierung ................................................................................................................................................. 55 Document1 © DAF 2015 Seite 4 von 59 1 Begriffsdefinitionen Hauptoperateur In Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie werden Hauptoperateure benannt, die die wesentliche Verantwortung für die Qualität fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe tragen. Die Benennung als Hauptoperateur ist an Voraussetzungen hinsichtlich der Qualifikation und der Anzahl durchgeführter fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe gebunden. Sie sind am Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie vertraglich gebunden. Die Anforderungen sind nachfolgend wiedergegeben. Senior-Hauptoperateur In Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie werden Senior-Hauptoperateure benannt, die die wesentliche Verantwortung für die Qualität fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe in diesem Zentrum tragen. Die Benennung als Senior-Hauptoperateur ist an Voraussetzungen hinsichtlich der Qualifikation und der Anzahl durchgeführter fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe gebunden. Zu den Anforderungen vgl. Erhebungsbögen. Kooperationspartner Sämtliche Personen bzw. Institutionen, die am Zentrum an der medizinischen Versorgung (Diagnostik und Therapie) von Patienten beteiligt sind, werden als „Kooperationspartner“ bezeichnet. Da sie maßgeblich zur Versorgungsqualität im Gesamtprozess beitragen, ist im Rahmen schriftlicher Regelungen ("Kooperationsvereinbarungen") festzulegen, wie die Umsetzung der bestehenden Anforderungen sichergestellt wird. Wechseloperation Als „Wechseloperation“ werden die kombinierte Entfernung und (ein- oder zweizeitige) Re- Implantation eines Kunstgelenkes bzw. von Prothesenkomponenten bezeichnet. Revisionsoperation Als „Revisionsoperation“ wird jeder Eingriff an einem implantierten Kunstgelenk bezeichnet, der nicht mit einem Wechsel von Prothesenkomponenten verbunden ist sowie jeder nicht geplante Folgeeingriff nach Primäroperation an Fuß- oder Sprunggelenken. Notfall Aus medizinischer Indikation dringlicher operativer Eingriff im Zusammenhang mit einer fuß- und sprunggelenkchirurgischen Leistung, deren verzögerte Versorgung mit einer vitalen Bedrohung oder mit dem Risiko eines schwerwiegenden bleibenden Körperschadens des Patienten einherginge. Operativer Standort Eine Verbindung aus OP-Einheit und Bettenstation mit den notwendigen logistischen Einrichtungen wird als operativer Standort bezeichnet. Grundsätzlich kann ein Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie aus mehreren operativen Standorten bestehen. In diesem Fall sind die Regelungen gemäß des vorliegenden Anforderungskatalogs jeweils am einzelnen Standort zu erfüllen. Eine Geschäftsordnung zur Zusammenarbeit muss vorliegen. Vgl. auch Hinweise bei den jeweiligen Anforderungspunkten. Kernprozess Die Kernprozesse umfassen alle Tätigkeiten, die zur Erfüllung der im Mittelpunkt stehenden Aufgabe der Einrichtung erforderlich sind und von der Einrichtung selber erbracht werden. Im engeren Sinne handelt es sich dabei um Behandlungspfade mit einer standardisiert dargestellten Ablaufkette aller Prozesse, die am Patienten entrichtet werden. Hierbei sind der stationäre Aufenthalt mit Durchführung der OP, sowie deren Vor- und Nachbereitung die wesentlichen zu regelnden Bestandteile des Behandlungspfades. Mit Operationen sind hierbei speziell die Versorgungen entsprechend der Tracer-Eingriffs-Liste bezeichnet. Stützprozess Ein Stützprozess ist definiert als ein Prozess, der die Durchführung der Kernprozesse unterstützt und ermöglicht, jedoch nicht im Mittelpunkt der Aktivitäten der Einrichtung steht. Document1 © DAF 2015 Seite 5 von 59 2 Anforderungen an die Struktur: 2.1 Fallzahlen Anforderungen 2.1.1 Fallzahlen Insgesamt müssen mindestens 200 fuß- und sprunggelenkchirurgische Versorgungen, davon mindestens 50 komplexe Eingriffe, gemäß Tracereingriff-Liste, pro Jahr durchgeführt werden. Jede Durchführung einer Fußund Sprunggelenksleistung gilt als eine Versorgung pro Behandlungsfall. Nicht gezählt werden isolierte Zeheneingriffe, arthroskopische Eingriffe, Haglundexostosen o.ä., Bursitiden, Ganglien sowie Metallentfernungen. Für die 200 Eingriffe muss eine ausgewogene Abbildung (Definition der Verhältnisse auf Basis von Krankenkassenabrechnungsdaten, Zahlen der BG, Qualitätsberichte etc.) von Eingriffen am I. Strahl, an den Mittelfußstrahlen, Sehneneingriffen und Versorgung von Malleolarfrakturen vorliegen. Eingriffe am 1. Strahl dürfen max. 70% der Fallzahlen ausmachen, Malleolarfrakturen dürfen maximal 25% der mindestens erforderlichen Fallzahl ausmachen. Die Tracer-Eingriffe werden über OPS und bei unzureichender Abbildung über die ICD (in Kombination) abgebildet. Sonderregelung Spezielle orthopädische Chirurgie / Spezielle Unfalllchirurgie / D.A.F.-Zertifikat Auf Antrag kann eine Befreiung von der Anforderung der speziellen Orthopädischen Chirurgie, der speziellen Unfallchirurgie oder dem D.A.F.-Zertifikat erteilt werden. Die Zertifizierungskommission behält sich eine Prüfung vor. Die Übergangsregelung gilt für 4 Jahre. Im Rahmen der Übergangsregelung sind innerhalb der letzten 4 Jahre pro Jahr mindestens 100 fuß- und sprunggelenkchirurgische Eingriffe, darunter mindestens 25 komplexe Eingriffe von einem SeniorHauptoperateur nachzuweisen. Nicht gezählt werden isolierte Zeheneingriffe, arthroskopische Eingriffe, Haglundexostosen o.ä., Bursitiden, Ganglien sowie Metallentfernungen. Davon abweichende Sonderregelungen unterliegen der speziellen Bewertung der Kommission. Beschreibung des Zentrums Gesamt-OP-Zahlen: Gesamtanzahl Eingriffe Letztes Kalenderjahr Gesamt Malleolarfrakturen 1. Strahl komplexe Eingriffe sonstige Eingriffe Inanspruchnahme der beantragten Sonderregelung: Ja Nein * Wenn ja: OP-Zahlen für die Sonderregelung: Senior-Hauptoperateure, welche die Sonderregelung in Anspruch nehmen möchten Jahr fuß- und sprungg elenkchi r. Eingriffe Kompl. Eingriffe Jahr fuß- und sprungg elenkchi r. Eingriffe Jahr fuß- und Kompl. sprunggele Eingriffe nkchir. Eingriffe Jahr fuß- und Kompl. sprunggele Eingriffe nkchir. Eingriffe Kompl. Eingriffe SHO 1 SHO 2 SHO 3 SHO 4 Document1 © DAF 2015 Seite 6 von 59 SHO 5 Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.2 Personal Anforderungen 2.2.1 Anforderungen an den für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Leiter des Zentrums der Maximalversorgung Der Leiter des Zentrums muss Senior-Hauptoperateur sein und die Zusatzbezeichnung „Spezielle orthopädische Chirurgie“ und / oder „Spezielle Unfallchirurgie“ besitzen sowie das D.A.F. Zertifikat Fuß- und Sprunggelenkchirurgie besitzen. Sollte der Leiter keine Zugehörigkeit zur operativen Einrichtung nachweisen können, muss er gesondert durch ein Benennungsverfahren zum Leiter benannt werden. Aufgaben des Leiters: Verantwortlicher, der das Zentrum nach Innen und Außen im vollem Umfang vertritt Steuerung der internen Organisation des Zentrums Verantwortlichkeit für die Einhaltung der Richtlinien aus diesem Anforderungskatalog Der Leiter führt mindestens 1x jährlich eine Leitungskonferenz durch, bei der folgende Inhalte besprochen werden müssen: - Strategische Ausrichtung des Zentrums - Ziele des Zentrums - jährlicher Qualitätsbericht des Zentrums - Vereinbarungen mit Kooperationspartnern Die Konferenz ist zu protokollieren und eine Teilnehmerliste zu erstellen Bei von diesen Vorgaben abweichenden Leitungsstrukturen ist eine Geschäftsordnung mit Zuordnung der Verantwortlichkeiten vorzulegen. Der Leiter des Zentrums der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie kann Teile seiner Aufgaben an einen Koordinator des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie delegieren. In diesem Fall ist der Koordinator schriftlich zu ernennen und eine Stellenbeschreibung mit Zuordnung zeitlicher Ressourcen vorzulegen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Document1 © DAF 2015 Seite 7 von 59 Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 2.2.2 Qualitätsmanagementbeauftragter Für das Zentrum ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter zu benennen. Folgende Nachweise müssen vorliegen: schriftliche Benennung Stellenbeschreibung Bereitstellung der notwendigen zeitlichen Ressourcen. Grundausbildung zum Qualitätsmanagement nach EOQ-Schema oder Curriculum Bundesärztekammer. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen Document1 © DAF 2015 Seite 8 von 59 2.2.3 2.2.3.1 Operateure Seniorhauptoperateure Pro operativen Standort müssen mindestens 2 Fachärzte als Senior-Hauptoperateure vorhanden sein, die vom Leiter zu benennen sind. Optional können weitere Senior-Hauptoperateure benannt werden, sofern diese die Anforderungen an den Hauptoperateur erfüllen und dies die Gesamtfallzahl des Zentrums zulässt. Mehrere Standorte / Betriebsstätten im Sinne einer BAG sind zur Erfüllung der Voraussetzung möglich. Folgende Fachärzte sind als Senior-Hauptoperateure zugelassen: 1. 2. 3. 4. Facharzt für Orthopädie Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie Facharzt für Chirurgie (alte WBO vor 2003) Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Mindestens ein Senior-Hauptoperateur muss das D.A.F. Zertifikat Fuß- und besitzen. Senior-Hauptoperateure sind vertraglich an das Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie angebunden und müssen die überwiegende Anzahl (> 50%) ihrer fuß- und sprunggelenkchirurgischen Operationen am Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie durchführen. Ein Nachweis über die Fallzahlen an allen Standorten ist zu erbringen Die Beschreibung der speziellen Qualifikation (Ausbildung) der Senior-Hauptoperateure ist nachzuweisen. Zulassung neuer Senior-Hauptoperateure Für die Zulassung als Senior-Hauptoperateur sind über einen Zeitraum der letzten 2 Jahre mindestens 200 Fußeingriffe (Materialentfernungen können nicht gezählt werden), davon mindestens 50 komplexe Eingriffe, vorzuweisen. Das Erreichen der Mindestzahl von durchschnittlich 50 CME-Punkten pro Jahr muss erfolgen. Davon sind mindestens 10 CME-Punkte im Bereich der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu erwerben. - Nachweis Eingriffe anhand OP-Berichte - Nachweis Fortbildung anhand Bescheinigungen - Etwaige Übergangsregelungen werden in den Ausführungshinweisen hinterlegt. - In einem Zentrum wurden die betreffenden Eingriffe durch einen (Senior-)Hauptoperateur assistiert. 2.2.3.2 Hauptoperateure Pro operativen Standort können weitere Fachärzte als Hauptoperateure vorhanden sein, die vom Leiter zu benennen sind. Optional können weitere Hauptoperateure benannt werden, sofern diese die Anforderungen an den Hauptoperateur erfüllen und dies die Gesamtfallzahl des Zentrums zulässt. Mehrere Standorte / Betriebsstätten im Sinne einer BAG sind zur Erfüllung der Voraussetzung möglich. Folgende Fachärzte sind als Hauptoperateure zugelassen: 1. 2. 3. 4. Facharzt für Orthopädie Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie Facharzt für Chirurgie (alte WBO vor 2003) Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Hauptoperateure sind vertraglich an das Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie angebunden und müssen die überwiegende Anzahl (> 50%) ihrer fuß- und sprunggelenkchirurgischen Operationen am Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie durchführen. Ein Nachweis über die Fallzahlen an allen Standorten ist zu erbringen. Die Beschreibung der speziellen Qualifikation (Ausbildung) der Hauptoperateure ist nachzuweisen. Zulassung neuer Hauptoperateure Für die Zulassung als Hauptoperateur sind über einen Zeitraum der letzten 2 Jahre mindestens 100 Fuß- und Sprunggelenkeingriffe (Materialentfernungen können nicht gezählt werden) vorzuweisen. Das Erreichen der Mindestzahl von durchschnittlich 50 CME-Punkten pro Jahr muss erfolgen. Davon sind mindestens 10 CMEPunkte im Bereich der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu erwerben. - Nachweis Eingriffe anhand OP-Berichte - Nachweis Fortbildung anhand Bescheinigungen - Etwaige Übergangsregelungen werden in den Ausführungshinweisen hinterlegt. - In einem Zentrum wurden die betreffenden Eingriffe durch einen (Senior-)Hauptoperateur assistiert. Document1 © DAF 2015 Seite 9 von 59 2.2.3.3 Fallzuordnung und Durchführung der Eingriffe Fallzuordnung für die (Senior-)Hauptoperateure Jeder Fall kann nur einem (Senior-)Hauptoperateur zugeordnet werden. Die (Senior-)Hauptoperateure sind hier namentlich zu benennen. Eine Operation ist einem benannten (Senior-)Hauptoperateur nur dann zur Ermittlung der Mindestfallzahlen zuzuordnen, wenn dieser den Eingriff selbst durchgeführt bzw. zu Weiterbildungszwecken assistiert hat. Bei einer Operation, die durch 2 (Senior-)Hauptoperateure durchgeführt wird, ist dieser Fall nur einem der beiden Operateure zuzuordnen. Durchführung der Eingriffe Es ist nachzuweisen, dass bei jedem Patient (außer bei Notfällen) ein (Senior-)Hauptoperateur den elektiven / geplanten Eingriff mit oben genannter Qualifikation operiert oder assistiert hat. Beschreibung des Zentrums Dokumentation Zur Erfüllung dieser Anforderung ist die Vorhaltung einer Datenbank geeignet, aus der die Nachweise bezüglich der Operateure unter Bezug auf den einzelnen Patienten abrufbar sind. Hierzu können ein vorhandenes KIS oder ähnliche Systeme genutzt werden. Die angegebene Tabelle ist als Beispiel zu verstehen. Wenn eine andere Darstellungsform mit gleichem Inhalt verwendet wird, ist dies ebenfalls zulässig. Operateure* (namentliche Nennung) Malleolarfrakturen 1. Strahl Operateur WBAssistenz Operateur WBAssistenz komplexe Eingriffe Operateur sonstige Eingriffe WBOperateur Assistenz Gesamt WBAssistenz SHO 1 SHO 2 SHO 3 SHO 4 HO 1 HO 2 HO 3 HO 4 HO 5 HO 6 Operateur 1 Operateur 2 Operateur 3 Operateur 4 Summen * Sollte die vorgegebenen Zeilen für die Bearbeitung nicht ausreichend sein, können Sie die Tabelle erweitern oder im Kommentarfeld Ergänzungen vornehmen. Zulassung neuer Senior-/Hauptoperateure (Senior-) Hauptoperateure Jahr: Fußund komplexe Eingriffe CME-Punkte Sprunggelenkeing Document1 © DAF 2015 Seite 10 von 59 riffe SHO 1 SHO 2 SHO 3 HO 1 HO 2 HO 3 (Senior-) Hauptoperateure Jahr: Fußund Sprunggelenkeing komplexe Eingriffe CME-Punkte riffe SHO 1 SHO 2 SHO 3 HO 1 HO 2 HO 3 Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 2.2.4 Schulung des Personals in spezifischen Verbandstechniken und Nachbehandlungsmaßnahmen SOPs sind für die verschiedenen Verbandstechniken und Nachbehandlungsschemata nachzuweisen. Eine regelmäßige Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals sowie der Physiotherapeuten hinsichtlich der intra- und postoperativen verfahrensspezifischen Besonderheiten, der Nachbehandlungen einschließlich der Gipsbehandlung, Bandagen-, Orthesen- und Hilfsmittelversorgung sowie redressierender Verbandstechniken muss nachweislich durchgeführt und protokolliert werden (einschließlich Teilnehmerliste). Diese hat mindestens zweimal jährlich stattzufinden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 11 von 59 Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.3 Ausstattung Anforderungen 2.3.1 OP-Abteilung Ein prospektives und strukturiertes OP-Saal-Management im Rahmen der OP-Planung muss nachgewiesen werden. Der OP-Saal muss gemäß den RKI-Richtlinien ausgestattet und betrieben werden. Eine 24 Stunden-OP-Bereitschaft muss sichergestellt werden. Hierzu ist das Verfahren „Notfallmanagement“ zu beschreiben – ist dies am Standort nicht realisierbar muss es durch eine Kooperation sichergestellt sein. Ein BV muss im OP-Bereich zur Verfügung stehen, sobald knöcherne Eingriffe im Zentrum durchgeführt werden. Bei komplexeren Eingriffen hat eine intraoperative BV-Kontrolle zu erfolgen und die Bilder entweder als Hardcopy in der Akte gespeichert zu werden alternativ sind digitale Bilder im PACS/RIS-System abzulegen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 2.3.1.1 Operative Station Beschreibung der Bettenzahl der Abteilung, Anzahl und Ausstattung der Patientenzimmer Beschreibung der Stationsprozesse und -standards im Rahmen des Qualitätsmanagements Besonderheiten der Abteilung Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Document1 © DAF 2015 Seite 12 von 59 Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 2.3.1.2 Ambulante operative Versorgung Hierzu ist eine präoperative Abstimmung zwischen der Anästhesieabteilung und dem Operateur nachzuweisen. Auf der Intensivstation muss ausreichend qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal vorgehalten werden. Die Empfehlungen der Fachgesellschaft (DGAI) sind einzuhalten. Die Prozesse der Intensivstation sind im Rahmen des Qualitätsmanagements für Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenk zu regeln. Eine Intensivstation am Standort ist nicht erforderlich. In diesem Fall muss eine Kooperationsvereinbarung mit einer Intensivstation einer anderen Einrichtung abgeschlossen werden, um die Betreuung intensivpflichtiger Patienten sicherzustellen. Hiervon betroffene Patienten sind zu erfassen und nachzuweisen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 2.3.1.3 Intensivstation Allgemein: Jeder Patient, welcher eine intensivmedizinische Versorgung benötigt, soll ein Intensivbett erhalten. Hierzu ist eine enge präoperative Abstimmung seitens der Anästhesie mit dem Operateur nachzuweisen. Beschreibung des Zentrums Document1 © DAF 2015 Seite 13 von 59 Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.4 QM-System als Grundlage Anforderungen Allgemein: Im Rahmen der Gründung eines zertifizierten Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind folgende Punkte grundsätzlich zu regeln: Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Durch die Umsetzung der oben aufgeführten Punkte wird die Versorgung des Patienten in den Vordergrund gestellt. Eine bestehende QM-Systemzertifizierung (nach akkreditiertem QM-Standard DIN EN ISO 9001, KTQ, Joint Commission oder EFQM) soll vorhanden sein. Systemzertifizierung vorhanden: ja nein (erweiterte Prüfung erforderlich) Für externe Kooperationspartner gelten folgende Vorgaben: Einhaltung der Vorgaben und Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaft Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen (MPG, Medizinproduktgesetzbetreiberverordnung …) Umsetzung der Qualitätsmanagementrichtlinie für vertragsärztliche Bundesausschuss 18.10.2005) RKI, ASG, Versorgung IFSG, (Gemeinsamer Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 14 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.5 Institutionalisierte Besprechungen Anforderungen 2.5.1 2.5.1.1 Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen Protokollierung: Die Behandlungspläne werden schriftlich fixiert. Ein schriftliches Protokoll mit Darstellung der abgeleiteten Überprüfungszeiträume und Teilnehmerliste muss erstellt werden. 2.5.1.2 Maßnahmen, Verantwortlichkeiten, Therapiedurchführung Im Falle einer Abweichung von der geplanten Therapiedurchführung hat eine Information in der jeweiligen Konferenz zu erfolgen. Änderungsgründe und neue Therapien sind in der Patientenakte zu dokumentieren. Sämtliche Implantate / Osteosynthesematerialien sind namentlich mit Nennung des Herstellers im OP-Bericht zu dokumentieren. Abweichungen und Komplikationen sind zur Erfassung der Kennzahlen in einer zentralen EDV-basierten Struktur zu erfassen. 2.5.1.3 OP-Planung Es ist eine nachweisliche Dokumentation und Beschreibung des geplanten Eingriffs inkl. Festlegung der erforderlichen Implantate für jeden Patienten (100%) zu erstellen und in der Patientenakte abzulegen (ausgenommen hiervon sind Notfallversorgungen). Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 15 von 59 Anforderungen 2.5.2 Indikationsbesprechung Präoperativ: Alle Fälle müssen einem (Senior-)Hauptoperateur vorgestellt werden Es muss zu 100% eine schriftliche Therapieplanung dokumentiert sein Postoperativ: Vorstellung besonderer Patienten und Verläufe Ein Nachweis muss vorliegen Teilnehmer: Operateure (zzgl. Assistenzärzte) Die Teilnahme weiterer Behandlungspartner kann nach Bedarf stattfinden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 16 von 59 Anforderungen 2.5.3 Komplikationsbesprechung Zyklus: Einmal im Quartal ist eine systematische Durchführung von Komplikationsbesprechungen nachzuweisen. Teilnehmer der Konferenz: Operateure Mikrobiologie (bei Bedarf) Radiologie (bei Bedarf) Die Teilnahme weiterer Behandlungspartner kann nach Bedarf stattfinden. Die Teilnehmer der Besprechung sind in einer Teilnehmerliste nachzuweisen. Zyklus: mind. 1 mal pro Quartal Inhalte: Auswertung der mikrobiologischen Befunde und medikamentöse Konsequenzen Strategie von Revisionen Indikation spezieller Verfahren: - Vakuumtherapie - Spezielle Implantate - Verbandstechniken und orthopädietechnische Versorgung Vorbereitung der interdisziplinären Komplikationskonferenz: Die wesentlichen Patientendaten sind übersichtlich darzustellen und den Teilnehmern vorab zur Verfügung zu stellen. Ein Verfahren für die Vorbereitung und Durchführung der Konferenz ist zu beschreiben. Die notwendigen Befunde der Behandlungspartner müssen jederzeit zur Verfügung stehen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.6 Sprechstunden Anforderungen Allgemein: Beschreibung der formellen Zuordnung Vertragsarzt, persönliche Ermächtigung, Institutsermächtigung, Poliklinikermächtigung) Mind. 1 mal wöchentliche Sprechstunde Document1 © DAF 2015 Seite 17 von 59 Dokumentation der Wartezeiten auf einen Sprechstundentermin (z.B. Wartelisten) Im Durchschnitt < 60 Minuten Wartezeit während der Sprechstunde Die Wartezeiten sind zu erfassen und statistisch auszuwerten (Empfehlung: Auswertungszeitraum 4 Wochen pro Jahr). Eine zeitlich verbindliche OP-Planung für die Patienten muss nachweislich sichergestellt werden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 18 von 59 2.7 Kooperationen Anforderungen Allgemein: Mit den Behandlungspartnern sind formale Regelungen der Leistungserbringung (Kooperationsvereinbarungen) zu schließen. Diese Regelungen sind jährlich durch den Leiter auf Aktualität zu überprüfen. Die Matrix beinhaltet die Regelungen der Kooperationsvereinbarungen mit den Behandlungspartnern. Mit folgenden Behandlungspartnern sind Kooperationsvereinbarungen abzuschließen, insofern der Leiter des Zentrums diesen nicht weisungsbefugt ist. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 19 von 59 Technische Orthopädie** Orthopädieschumacherei X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Sicherstellung der Verfügbarkeit der geforderten Leistungen X X X X X X X X X Beschreibung der für das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie relevanten Prozesse unter Berücksichtigung der Schnittstellen X X X X X X X X X Verpflichtung zur Umsetzung der ausgewiesenen Leitlinien, insofern vorhanden X X X X X X X X X Beschreibung der Zusammenarbeit hinsichtlich der Falldokumentation X X X X X X X X Bereitschaft für die Zusammenarbeit hinsichtlich interner/externer Audits X X X X X X X Verpflichtungserklärung für die Einhaltung der Kriterien des Erhebungsbogens sowie der jährlichen Bereitstellung der relevanten Daten X X X X X X Einverständniserklärung des Behandlungspartners öffentlich als Teil des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ausgewiesen zu werden (z.B. Homepage, Flyer, Info-Ordner) X X X X X X Die Behandlungspartner treffen sich einmal jährlich im Rahmen eines Leitungsgremiums des ZFS, um Auswertungen, Ziele und Strategien zu besprechen. X X X Bereitschaft zur Mitwirkung an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen des ZFS X X X X X X X Bereitschaft zur Unterstützung, der vom ZFS koordinierten Öffentlichkeitsarbeit und Patientenveranstaltungen X X X X X X X Physiotherapie X Mikrobiologie X Pathologie X Plastische Chirurgie Verbindliche Regelung für institutionelle Komplikationsbesprechungen (2.4.2) Gefäßchirurgie X Innere Medizin X Anästhesie X Sozialdienst X Radiologie X Operative Einrichtung X Verbindliche Regelung für institutionelle Indikationsbesprechungen (2.4.1) Vertragsthema * Operative Einrichtung und angeschlossene orthopädische und / oder chirurgische Praxen ** Technische Orthopädie, Sanitätshaus, Hartverbände und Orthetik Document1 © DAF 2015 Seite 20 von 59 Anforderungen 2.7.1 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Kooperierende Einweiser: Es ist ein standardisiertes Verfahren für die Erfassung von Zuweisern, Bearbeitung und Rückmeldung von allgemeinen und fallbezogenen Anliegen/Fragen der Zuweiser einzurichten. Pflichten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie: Einweisern ist die Möglichkeit einzuräumen, selbst Patienten in der Indikationsbesprechung vorzustellen. Bei vertraglich angebundenen Einweisern muss ein standardisiertes Verfahren der Kooperation inhaltlich dargestellt werden. Diese Verträge dienen lediglich der Qualitätssicherung von Kooperationen im Sinne der Patientenzufriedenheit. Insbesondere sprechen sich Zentren und Kooperationspartner gegen eine „Zuweisung gegen Geld“ aus. Sie erklären definitiv, solche Absprachen nicht zu treffen, anzustreben, oder danach zu handeln. Arztbriefe für Zuweiser: Für den Arztbrief an den Zuweiser ist ein Standard zu entwickeln, welcher alle notwendigen Daten insbesondere die Nachbehandlung hinsichtlich Mobilisation, orthopädietechnischer und orthetischer Versorgung sowie der Durchführung redressierender Verbandstechniken ggf. physiotherapeutischer und physikalischer Maßnahmen und leitliniengerechte Thromboseprophylaxe enthält. Bei digitaler Datenübertragung sind die datenschutzrechtlichen Vorschriften des jeweiligen Bundeslandes zu berücksichtigen. Es ist ein standardisiertes Verfahren für die elektronische Informationsübermittlung zu beschreiben. Zuweiserzufriedenheitsermittlung: Es ist eine Zuweiserzufriedenheitsermittlung mindestens alle 3 Jahre durchzuführen. Das Ergebnis dieser Befragung ist auszuwerten, zu analysieren, im Leitungsgremium des ZFS zu besprechen und per Protokoll nachzuweisen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 21 von 59 Anforderungen 2.7.2 Kooperation mit anderen Fußzentren Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie der Maximalversorgung muss die Durchführung von komplexen Versorgungen und Revisionsoperationen bei Komplikationen sicherstellen. Es ist zur Kooperation mit Zentren der fuß- und sprunggelenkchirurgischen Basisversorgung verpflichtet, falls diese eine entsprechende Unterstützung in der Behandlung von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern bzw. Komplikationen benötigen. Im Rahmen eines Kooperationsvertrages mit einem oder mehreren Zentren der Basisversorgung ist zu regeln, wie diese Unterstützung (z.B. Übernahme von Patienten) erfolgt. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.8 Weiterbildung Anforderungen Allgemein: An der Einrichtung muss nachweisbar eine Weiterbildung für ärztliche Mitarbeiter gemäß WBO der jeweiligen Landesärztekammer stattfinden. Ein Schwerpunkt der Fort- und Weiterbildung ist nachweisbar auf die Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu legen. Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche, pflegerische und sonstige Personal durch alle Behandlungspartner (siehe Kapitel 2.6) vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen prospektiv dargestellt sind. Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss über mindestens 2 Jahre Weiterbildungsbefugnis im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie außerhalb des Common Trunk und/ oder 2 Jahre Weiterbildungsbefugnis Spezielle Orthopädische Chirurgie und / oder Spezielle Unfallchirurgie verfügen. Ausnahmeregelungen gemäß LÄK-Zulassungen für ein Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind im niedergelassenen Bereich möglich (Ausführungsbestimmungen der Zertifizierungskomission). Im Rahmen der Weiterbildungsbefugnis ist das Zentrum verpflichtet tatsächlich weiterzubilden. Das Weiterbildungskonzept muss im Zentrum nachweislich zur Verfügung stehen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 22 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 2.9 Fortbildung Anforderungen Allgemein: Die Teilnahme an Qualitätszirkeln des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie mind. 1-mal jährlich ist verpflichtend für alle Behandlungspartner und durch Teilnehmerliste und Protokoll nachzuweisen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 23 von 59 3 Anforderungen an die Prozesse 3.1 Kernprozesse Anforderungen 3.1.1 3.1.1.1 Operative Versorgung Allgemein: Folgende Behandlungsabläufe müssen beschrieben werden: 1. elektive Chirurgie des Vor- und Mittelfußes 2. elektive Chirurgie der Fußwurzel und des Rückfußes 3. elektive Chirurgie des Sprunggelenke 4. komplexe Korrekturen bei angeborenen und erworbenen Deformitäten 5. Sehnenchirurgie 6. Arthroskopische Eingriffe 7. Endoprothetische Eingriffe 8. Arthrodesen 9. Frakturen des Vor- und Mittelfußes 10. Frakturen der Fußwurzel und des Rückfußes 11. Frakturen der Sprunggelenke 12. Versorgung komplexer Weichteiltraumata 13. Operative Korrekturen des Kinderfußes 14. Operative Versorgung des diabetischen Fußes 15. Operative Versorgung des Rheumafußes Zu jedem Behandlungsablauf ist das dementsprechende Komplikationsmanagement zu beschreiben. (siehe 3.1.3) Überprüfung der Behandlungspfade: Das Zentrum hat die Pflicht, die Behandlungspfade im Rahmen einer interdisziplinären Sitzung auf Machbarkeit einmal jährlich zu überprüfen. Folgende Teilnehmer: Leiter des Zentrums Operateure Pflege Physiotherapie (bei Bedarf) Weitere Behandlungspartner bei Bedarf Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 24 von 59 Anforderungen 3.1.1.2 OP-Abteilung: Die Patienten müssen nach vorhandenen Standards ein- und ausgeschleust werden. Hierbei ist besonders auf die Qualifikation der Mitarbeiter und der Identifikation der Patienten zu achten. Die Standards sind zu beschreiben. Die Grundsätze der Patientensicherheit (z.B. WHO einschließlich team-time-out) unter anderem ist die Markierung der OP- Seite obligat sind dabei zu berücksichtigen. Die Wechselzeiten müssen den OP-Strukturen angemessen sein. Eine Dokumentation und statistische Auswertung muss nachgewiesen werden. Die Verantwortlichkeiten und Prozesse in der OP-Abteilung sind im Rahmen der Behandlungspfade zu beschreiben. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.1.2 Verfahrenswechsel- und Revisionseingriffe 3.1.2.1 Allgemein Allgemein: Folgende Behandlungsabläufe müssen beschrieben werden: Eine SOP für die Abläufe bei Verfahrenswechseln und Revisionseingriffen ist zu hinterlegen, insbesondere die Vorhaltung der Instrumente für verschiedene Osteonsythesesysteme und Eingriffe mit Komponenten- und Systemwechsel in der Endoprothetik ist sicherzustellen Ein dementsprechendes Komplikationsmanagement ist zu beschreiben (siehe 3.1.3). Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 25 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.1.2.2 OP-Abteilung Die Patienten müssen nach vorhandenen Standards ein- und ausgeschleust werden. Hierbei ist besonders auf die Qualifikation der Mitarbeiter und der Identifikation der Patienten zu achten. Die Standards sind zu beschreiben. Die Grundsätze der Patientensicherheit (z.B. WHO) sind dabei zu berücksichtigen. Die Wechselzeiten müssen den OP-Strukturen angemessen sein. Eine Dokumentation und statistische Auswertung muss nachgewiesen werden. Die Verantwortlichkeiten und Prozesse in der OP-Abteilung sind im Rahmen der Behandlungspfade zu beschreiben. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.1.3 Komplikationsmanagement Zusätzlich zur Benennung o.g. SOPs muss beispielhaft das Management von Notfallsituationen dargestellt werden. Können spezifische Behandlungsmöglichkeiten nicht direkt am Standort vorgehalten werden, sind Kooperationsvereinbarungen nachzuweisen. Das Zentrum muss sicherstellen, dass Notfalloperationen jederzeit durchgeführt werden können. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 26 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.1.4 Patientenkommunikation Patientenbefragungen: Die Ermittlung der Patientenzufriedenheit sollte in folgenden Schritten erfolgen: 1. Allen stationären Patienten muss die Möglichkeit eröffnet werden, ihre Meinung zum stationären Aufenthalt anonym äußern zu können (z.B. Beschwerdemanagementsystem, Kummerkasten, …) 2. Ein strukturiertes Patientenbefragungssystem muss nachgewiesen werden. Folgende Varianten sind zugelassen: Patientenbefragung vor der Entlassung Patientenbefragung nach Abschluss aller Therapien durch Telefon, postalisch oder Vorortnachsorge. Alle Daten sind zentral zu erfassen und müssen neutral ausgewertet werden. Die Befragung ist kontinuierlich durchzuführen. Auswertung Patientenbefragung: Die Verantwortung mit Ausfallkonzept für die Auswertung ist festzulegen Die Auswertung hat sich auf die Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu beziehen Eine protokollierte Auswertung hat mindestens 1 x pro Jahr zu erfolgen Auf Basis der Auswertung sind weitere Maßnahmen festzulegen Rücklaufquote muss dargestellt werden. Patienteninformation: Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie hat sich und seine Behandlungsmöglichkeiten gesamtheitlich vorzustellen (z.B. in einer Broschüre, Patientenmappe, über die Homepage). Die Kooperations-/Behandlungspartner mit Angabe des Ansprechpartners sind zu benennen. Das Behandlungsangebot ist zu beschreiben. Eine schriftliche Information des Patienten über die durchgeführte Therapie muss erfolgen. Entlassungsgespräch: Mit jedem Patienten wird vor der Entlassung ein Gespräch geführt, in dem folgende Themen angesprochen werden: z.B. Krankheitsstatus, Therapieplanung, Nachsorge, supportive Maßnahmen (z.B. Reha, Sanitätshaus, Physiotherapie). Die Durchführung des Gespräches ist zu dokumentieren. Die Art und Weise der Informationsbereitstellung und Aufklärung sowie des Dialoges ist allgemein zu beschreiben. Patientenbezogen sind Besonderheiten in Arztbriefen und Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren. Veranstaltung für Patienten: Es sind mind. 1 x jährlich von dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Informationsveranstaltungen für Patienten durchzuführen. Die Einbindung der Behandlungspartner ist erforderlich. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 27 von 59 Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 3.2 Stützprozesse Anforderungen 3.2.1 Bildgebende Diagnostik Allgemein: Fachärzte: Der Facharztstandard im Rahmen der Behandlung bzw. Untersuchung ist durchgehend sicherzustellen. Hier können ebenfalls schriftliche Kooperationen mit externen Leistungserbringern abgeschlossen werden. Rückmeldungen bei Abweichungen: Ein Rückmeldesystem bei Abweichungen der Befunde ist im Zentrum schriftlich zu definieren. Gesetzliche Anforderungen: Folgende Gesetze und Verordnungen müssen sichergestellt werden: Röntgenverordnung Strahlenschutzverordnung Zutreffende DIN – Normen Arbeitsschutzgesetz Infektionsschutzgesetz Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.1.1 konventionelles Röntgen Verfügbarkeit konventionelles Röntgen: Für 100 % der Patienten Das Bildmaterial muss sofort, ein schriftlicher Befund zeitnah dem Zentrum zur Verfügung stehen. Das für die Operation relevante Bildmaterial muss intraoperativ einsehbar sein Document1 © DAF 2015 Seite 28 von 59 Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren Leistung kann durch externe Partner im Rahmen eines Kooperationsvertrages abgedeckt werden Belastungsaufnahmen im Stand in zwei Ebenen Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.1.2 Schnittbildverfahren MRT: Für 100 % der Patienten, wenn erforderlich Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.1.3 Schnittbildverfahren CT: Das Verfahren muss bei bestehender Indikation für alle Patienten jederzeit verfügbar sein. Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen. Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren Document1 © DAF 2015 Seite 29 von 59 Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.1.4 Angiographie Allgemein: Das Verfahren muss bei bestehender Indikation für alle Patienten jederzeit verfügbar sein. Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen. Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.1.5 Sonographie Sonographische Diagnostik muss verfügbar sein. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 30 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.2 Anästhesie Ärztliche Qualifikation: Anästhesie-Ambulanz: Der Facharztstandard in der Anästhesieambulanz muss durchgehend gewährleistet sein, um den reibungslosen Ablauf der Ambulanz sicherzustellen und Ausfälle kurz vor der Operation durch inkorrekte Einschätzung der Patienten zu vermeiden. Es muss eine Absprache zwischen der Anästhesie und dem operativen Bereich über die Terminierung der Anästhesie-Ambulanz nachweislich erfolgen. Die Prozesse müssen im Rahmen der Behandlungspfade beschrieben werden. OP-Bereich: Facharztstandard im OP muss grundsätzlich und durchgehend gewährleistet sein. Die Sicherstellung der erforderlichen Qualifikation obliegt dem jeweils ärztlich Verantwortlichen des Bereichs und hat in Bezug zur Organisation der Einrichtung zu erfolgen. Aufwachraum: Der Aufwachraum ist so zu organisieren, dass die Patienten nicht in einem überwachungspflichtigen Zustand auf die Allgemeinstation verlegt werden müssen. Die Organisation des Regel- und Notfallprogramms muss in einem Verfahren beschrieben werden. Eine ständige Überwachung der Patienten muss nachvollziehbar dokumentiert sein. Die Prozesse im Aufwachraum sind im Rahmen des Qualitätsmanagements zu regeln. Intensivstation: Jeder Patient, welcher eine intensivmedizinische Versorgung benötigt, muss ein Intensivbett erhalten. Hierzu ist eine enge präoperative Abstimmung seitens der Anästhesie mit dem Operateur nachzuweisen. Auf der Intensivstation muss ausreichend qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal vorgehalten werden. Die Prozesse der Intensivstation sind im Rahmen des Qualitätsmanagements zu regeln. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 31 von 59 Anforderungen 3.2.3 Innere Medizin Allgemein: Die Innere Medizin ist in der prä- und postoperativen Phase der Patienten Bestandteil der Versorgung. Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen. Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Eine Kooperationsvereinbarung muss nachgewiesen werden. Die Einhaltung der Empfehlungen der Fachgesellschaft ist obligat. Ebenso ist die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen zu folgenden Bereichen obligat: Patientensicherheit Gerätesicherheit Arbeitsschutz Hygiene Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 32 von 59 Anforderungen 3.2.4 Gefäßchirurgische Versorgung Allgemein: Die gefäßchirurgische Versorgung spielt in der Versorgung von Notfällen und schwierigen Operationen eine wichtige Rolle und ist aus diesem Grund verbindlich zu regeln. Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen. Dem Zentrum muss eine gefäßchirurgische Versorgung jederzeit zur Verfügung stehen. Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen werden. Die Einhaltung der Empfehlungen der Fachgesellschaft ist obligat. Ebenso ist die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen zu folgenden Bereichen obligat: Patientensicherheit Gerätesicherheit Arbeitsschutz Hygiene Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.5 Plastische Chirurgie Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen. Dem Zentrum muss eine plastisch-chirurgische Versorgung zur Verfügung stehen. Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen werden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 33 von 59 Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.6 Pathologie Qualitätsmanagement: Die Einrichtung der Pathologie muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 nachweisen. Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen. Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen werden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 34 von 59 Anforderungen 3.2.7 Mikrobiologie Es ist eine Kooperationsvereinbarung mit dem Behandlungspartner der Mikrobiologie zu schließen. Diese muss mindestens folgende Kernpunkte regeln: Proben Transport Proben Bearbeitung (Bebrütungsdauer bis zu 14 Tagen) Befundung Befundungsübermittlung Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.8 Physiotherapie Allgemein: Qualifizierte Physiotherapeuten müssen dem Zentrum zur Verfügung stehen. Zur Physiotherapie gehören die Mobilisation, Thromboseprophylaxe und Lymphdrainage. Der personelle Bedarf ist dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie anzupassen und eine angemessene (quantitativ und qualitativ) kontinuierliche Versorgung nach Standard des Zentrums für alle Patienten sicherzustellen. Physiotherapie ist ab 1. postoperativen Tag sicher zu stellen. Hierzu ist ein Nachweis zu führen. Die Qualifikation der Mitarbeiter ist durch Fortbildungsmaßnahmen nachzuweisen. Ein Fort- und Weiterbildungsplan mind. 6 Monate prospektiv muss erstellt werden. Die Fort- und Weiterbildungen müssen unter anderem auf die Bedürfnisse des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie abgestimmt sein. Für die Physiotherapeuten müssen im Rahmen einer schriftlichen Leistungsvereinbarung die speziellen Anforderungen für das Zentrum beschrieben werden. In regelmäßigen Abständen sollte die Physiotherapie mit den behandelnden Ärzten an gemeinsamen Visiten/ Besprechungen teilnehmen. Diese sind nachweislich zu dokumentieren. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 35 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.9 Sozialdienst Allgemein: Dem Zentrum steht mind. 1 Sozialarbeiter/In zur Verfügung. Eine Stellenbeschreibung mit den Mindestaufgaben des Sozialdienstes ist zu erstellen: Beratung in sozialrechtlichen Fragen Beratung zu unterstützenden Angeboten Vermittlung von Heil- und Hilfsmitteln, AHB und REHA (Endoprothesen, Rheuma, Diabetische Füße, Traumapatienten) Eine Beratung in der prästationären oder stationären Phase muss jedem Patienten angeboten werden. Personelle Anforderungen: Dem Zentrum steht ein qualifizierter Sozialarbeiter oder Sozialpädagoge zur Verfügung. Qualifikation: Sozialarbeiter oder Sozialpädagoge oder auch gleichwertige Ausbildung mit 3-jähriger Berufserfahrung im Bereich der sozialdienstlichen Arbeit Eine Stellenbeschreibung mit den Mindestaufgaben des Sozialdienstes ist zu erstellen. Das Ergebnis bzw. Ablehnungen durch den Patienten sind zu dokumentieren und müssen für die Behandler jederzeit einsehbar sein. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 36 von 59 Anforderungen 3.2.10 Konsilwesen Zeit bis zum Eingang der Konsilbefunde: Anforderung: < 3 Wochentage Eine Messung über einen Zeitraum von 4 Wochen ist durchzuführen und auszuwerten. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 37 von 59 Anforderungen 3.2.11 Technische Orthopädie Qualitätsmanagement: Die Einrichtung der Technischen Orthopädie muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 oder 13485 nachweisen. Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen. Die Einrichtung muss über eine orthopädietechnische Werkstatt nach dem Stand der Technik verfügen. Ein Nachweis der Patientenzufriedenheit für Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss seitens des Kooperationspartners ermittelt werden. Eine Kooperation im Rahmen gesetzlicher Anforderungen mit einer technischen Orthopädie ist anzustreben. Qualifikation der Mitarbeiter: Die Einrichtung muss das Präqualifizierungsverfahren nach SGB V 126, Absatz 2 „Präqualifizierung der Leistungserbringer“ ab 01.01.2010 dem Zentrum nachweisen. Bis dahin ist eine Zulassung seitens der Kostenträger nachzuweisen, dass die Patienten versorgt werden dürfen. Fort- und Weiterbildungsnachweise müssen produktbezogen für die jeweiligen Mitarbeiter (pro Mitarbeiter mindestens 10 Stunden pro Jahr) nachgewiesen werden. Die Fort- und Weiterbildungspläne sind mindestens 6 Monate prospektiv zu erstellen. Lieferfähigkeit: Lieferfähigkeit bis zum folgenden Werktag. Sonderanfertigungen: Bei Sonderanfertigungen ist der Klinik die Herstellung- und Anprobedokumentation seitens der Einrichtung in Kopie (bevorzugt digital) für die Patienten innerhalb einer Woche zu überreichen. Räumliche Voraussetzungen: Die räumlichen Voraussetzungen der Einrichtung (Werkstatt) müssen dem Stand der Technik entsprechen und für die Patienten problemlos zugängig sein (behindertengerecht). Des Weiteren müssen die Räumlichkeiten am Standort der operativen Einrichtung so ausgestattet und strukturiert sein, dass die Privatsphäre und der Datenschutz eingehalten werden. Die Versorgung mit Hartverbänden am Standort muss sichergestellt sein. Die Versorgung mit Orthese gemäß den am Zentrum vorhandenen Standards ist im Rahmen der Kooperation mit der Orthopädietechnik zu regeln Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 38 von 59 Anforderungen 3.2.12 Orthopädieschuhmacherei Qualitätsmanagement: Das Einrichtung der Orthopädieschuhmacherei muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 oder 13485 nachweisen. Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen. Die Einrichtung muss über eine Werkstatt nach dem Stand der Technik verfügen. Ein Nachweis der Patientenzufriedenheit für Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss seitens des Kooperationspartners ermittelt werden. Eine Kooperation im Rahmen gesetzlicher Anforderungen mit einer Orthopädieschuhmacherei ist anzustreben. Qualifikation der Mitarbeiter: Die Einrichtung muss das Präqualifizierungsverfahren nach SGB V 126, Absatz 2 „Präqualifizierung der Leistungserbringer“ ab 01.01.2010 dem Zentrum nachweisen. Bis dahin ist eine Zulassung seitens der Kostenträger nachzuweisen, dass die Patienten versorgt werden dürfen. Fort- und Weiterbildungsnachweise müssen produktbezogen für die jeweiligen Mitarbeiter (pro Mitarbeiter mindestens 10 Stunden pro Jahr) nachgewiesen werden. Die Fort- und Weiterbildungspläne sind mindestens 6 Monate prospektiv zu erstellen. Lieferfähigkeit:Lieferfähigkeit muss in für den Umfang der Versorgung angemessener Zeit erfolgen. Sonderanfertigungen: Bei Sonderanfertigungen ist der Klinik die Herstellung- und Anprobedokumentation seitens der Einrichtung in Kopie (bevorzugt digital) für die Patienten innerhalb einer Woche zu überreichen. Räumliche Voraussetzungen: Die räumlichen Voraussetzungen der Einrichtung (Werkstatt) müssen dem Stand der Technik entsprechen und für die Patienten problemlos zugängig sein (behindertengerecht). Des Weiteren müssen die Räumlichkeiten am Standort der operativen Einrichtung so ausgestattet und strukturiert sein, dass die Privatsphäre und der Datenschutz eingehalten werden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 39 von 59 Anforderungen 3.2.13 Implantathersteller Qualitätsmanagement: Der Hersteller muss eine gültige Zertifizierung nach DIN EN ISO 13485:2003 nachweisen. Die eingesetzten Implantate müssen den Nachweis einer klinischen Prüfung nach der DIN EN ISO 14155:2003 und der DIN EN ISO 14971 leisten. Der Nachweis muss dem Zentrum zur Verfügung gestellt werden. Einweisung des Klinikpersonals: Die Einweisung der Anwender auf neue Implantatsysteme muss durch den Hersteller erfolgen – mit schriftlicher Dokumentation (Teilnehmerliste). Es muss den Klinikmitarbeitern ausreichendes Informationsmaterial (OP-Technik,Video) zur Verfügung gestellt werden. Der Hersteller muss bei Bedarf dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ausreichende Hospitationen in ausgewiesenen Referenzzentren zur Verfügung stellen. Auslieferung: Bei Lieferung von Implantatsystemen sind folgende gesetzliche Vorschriften einzuhalten: Medizinproduktegesetz 93/42 EWG (Sonderimplantate) RKI-Richtlinien Sterilisationsrichtlinien Auch sind bei Kommissionslieferungen entsprechende Verträge abzuschließen. Sonderimplantate: Folgende Kriterien sind hier einzuhalten: Benennung einer verantwortlichen Person mit Stellvertreter Es ist ein standardisiertes Verfahren für die Bestellung und die Wareneingangsprüfung zu definieren Eine ausführliche Sonderimplantatplanung ist in der Patientenakte zu hinterlegen. Die Herstellungsnachweise sind in der Patientenakte zu hinterlegen. Implantationsnachweis muss vorliegen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen Document1 © DAF 2015 Seite 40 von 59 3.2.14 Nuklearmedizin Eine Kooperationsvereinbarung ist mit dem Behandlungspartner zu schließen, sofern das Zentrum mindestens zehn Eingriffe von Pseudarthrose und / oder EndoProthetik am OSG pro Jahr durchführt. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.15 Versorgung mit Blut und Blutprodukten Die Versorgung mit Blut und Blutprodukten ist für die Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie darzustellen, sofern das Zentrum mindestens zehn Eingriffe von Pseudarthrose und / oder EndoProthetik am OSG pro Jahr durchführt. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.16 Öffentlichkeitsarbeit Allgemein: Teilnahme an Öffentlichkeitsarbeit und gemeinsamen Veranstaltungen durch alle Behandlungspartner (siehe 2.6) muss im Voraus gemeinsam mit dem Leiter des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie geplant werden. Beschreibung des Zentrums Document1 © DAF 2015 Seite 41 von 59 Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 3.2.17 Logistik Umgang mit Implantaten: Ein Zentrum muss die an Zentrum durchgeführten Eingriffe erforderlicher Implantate vorhalten. Für Eingriffe geringere Fallzahl muss ein definiertes Bestellwesen mit geregelten Zuständigkeiten bestehen. Umgang mit Explantaten: Der Umgang mit Explantaten ist in einem Verfahren zu beschreiben. Folgende gesetzliche Grundlagen sind verpflichtend anzuwenden: RKI-Richtlinien in Bezug auf die Wiederaufbereitung Bei Vorkommnissen nach §3 Abs. 2 bis 4 des Medizinproduktegesetzes in Bezug auf die Implantate müssen Meldungen an das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erfolgen. Hierzu sind die dafür vorgesehen Formulare der BfArM zur verwenden. Nachweise sind zentral zu führen. Der Verbleib der Explantate ist zu dokumentieren: Aushändigung an den Patienten mit verbleibender Dokumentation im Zentrum Verbleib im Zentrum mit Zustimmung seitens des Patienten Die Weitergabe von Explantaten zur Versagenanalyse darf nur mit schriftlicher Zustimmung des Patienten erfolgen. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 42 von 59 Anforderungen 3.2.18 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien Allgemein: Im Rahmen der Versorgung der Patienten spielen unter anderem die Einhaltung von gesetzlichen Anforderungen und Beachtung der Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften eine wichtige Rolle. Die gesetzlichen Anforderungen und Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften sind im gesamten Zentrum zu berücksichtigen. Ein Verfahren zur Bewertung und Bekanntgabe der Leitlinien muss beschrieben sein. Alle Beteiligte sollten unmittelbaren Zugriff auf die aktuellen Leitlinien und zentrumsspezifischen Umsetzungen haben. Die Bewertung und Bekanntgabe von Leitlinien muss nachweislich einmal im Jahr stattfinden. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 43 von 59 4 Erfassung der Ergebnisqualität 4.1 Patientenzufriedenheit Die Ermittlung der Patientenzufriedenheit muss in folgenden Schritten erfolgen (ergänzende Ausführungen s. auch Kapitel 3.1.4): Anforderungen 4.1.1 Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess 1. Möglichkeit zur anonymisierten Meinungsäußerung für alle stationär behandelten Patienten (z.B. Beschwerdemanagementsystem, Kummerkasten, …) 2. Nachweis eines strukturierten Patientenbefragungssystems. Folgende Varianten sind möglich: Patientenbefragung vor der Entlassung Patientenbefragung nach Abschluss aller Therapien durch Telefon, postalisch oder Vorortnachsorge Alle Daten sind zentral zu erfassen und müssen neutral ausgewertet werden. Die Befragung ist kontinuierlich durchzuführen (z.B. Bewertung festgelegter Zeiträume im Jahresrhythmus) Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 44 von 59 Anforderungen 4.1.2 Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität Verfahren Erfassung und Dokumentation der für das Behandlungsergebnis wichtigen Patienten-zentrierten Outcomes präoperativ (innerhalb von 4 Wochen vor dem Eingriff) und 12 Monate (9-15 Monate) nach dem Eingriff. Verwendung von Selbstausfüll-Fragebögen, die anstelle bzw. zusätzlich zu einer persönlich Nachuntersuchung des Patienten im Zentrum oder durch kooperierende Institutionen (z.B. niedergelassene Ärzte) ausgehändigt werden. Weiterleitung der ausgefüllten Fragebögen zur zentralen Auswertung an die Fachgesellschaft (anonymiserte Auswertung mit Rückmeldung der erhobenen Ergebnisse an das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie durch die Fachgesellschaft) Zur Optimierung des Aufwandes ist anstelle einer Vollerhebung die Durchführung einer Erhebung von 2 x 4 Wochen im Jahr ausreichend Instrumente Für die Erfassung von Algofunktion und Lebensqualität sind test-theoretisch abgesicherte (Validität, Reliabilität) und mit begrenztem Aufwand für Patient und Zentrum erhebbare Instrumente zu nutzen (z.B. EuroQol-5D, EQVAS). Die Fragebogen sollen im Rahmen eines postalischen Versandes oder Internet-basiert ausfüllbar sein. Ein geeignetes Verfahren zur einwandfreien Zuordnung des Patienten zu Eingriff und Zentrum bei gleichzeitiger Anonymisierung persönlicher Daten muss gewährleistet sein. Der Patient muss über die zweimalige Erhebung der Daten bzw. anonymisierte Auswertung vor dem Eingriff schriftlich aufgeklärt und sein Einverständnis eingeholt werden. Die Bestimmungen des Datenschutzes sind einzuhalten! Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 45 von 59 4.2 Bewertung des Implantates Anforderungen 4.2.1 Strukturmerkmale Anhand einer zu standardisierenden Bewertung des letzten Röntgenbildes im stationären Verlauf sollen folgende Minimal-Parameter für den korrekten Implantatsitz, das Korrekturergebnis bzw. komplikationsfreien peri- und postoperativen Verlauf dokumentiert werden: 4.2.1.1 OSG Endoprothetik: Anhand von Aufnahmen der zu operierenden Seite in zwei Ebenen (a/p und seitlich): Messung der Prothesenpositionierung der Komponenten an einer standardisierten Aufnahme in zwei Ebenen Postoperative Kontrolle hinsichtlich Materiallage 4.2.1.2 Korrekturosteotomien / Frakturversorgung Postoperative Kontrolle hinsichtlich Materiallage und knöcherner Stellung in zwei Ebenen Sekundäre Dislokation, postoperative Kontrolle in zwei Ebenen Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Anforderungen 4.2.2 Implantat-Standzeit Die Teilnahme am OSG-TEP Register der D.A.F. ist obligatorisch – alle Fälle müssen erfasst werden (ausgenommen sind lediglich Kliniken, die nachweislich keine Endoprothetik des OSG durchführen). Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Document1 © DAF 2015 Seite 46 von 59 Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 4.3 Häufigkeit von Komplikationen und Interventionen Die Ermittlung von Komplikationen und Interventionen muss in zwei zeitlich getrennten Abschnitten erfolgen: Anforderungen 4.3.1 Frühpostoperativer Verlauf (während der stationären Behandlung) Erfassung und Dokumentation der für das Behandlungsergebnis wesentlichen Komplikationen am Ende der stationären Behandlung: 4.3.1.1 Elektive Eingriffe und Primärversorgung, geschlossener Frakturen Rate an Frühinfektionen die Dokumentation muss analog der KISS-Kriterien*, Ambu-KISS oder AQS1 medicaltex.de o.ä. erfolgen Auftreten von periprothetischen / implantatnahen Fissuren und/oder Frakturen mit Bedarf osteosynthetischer Versorgung bzw. notwendiger Änderung des postoperativen StandardBehandlungspfades – die Erfassung und Auswertung muss bezogen die im Anhang definierten Eingriffsgruppen erfolgen. Rate an Re-Interventionen aufgrund operativ behandlungsbedürftiger Probleme Wundheilungsstörungen mit Re-Operationen oder besonderen Verbandtechniken, wie Hydrokolloidverbände oder Vac-Verbänden 4.3.1.2 Offenen Fraktur oder Verfahrenswechsel oder Komponentenwechsel Rate an Frühinfektionen (Erfassung nach KISS-Kriterien*) Auftreten von implantatnahen Fissuren und/oder Frakturen mit Bedarf osteosynthetischer Versorgung bzw. notwendiger Änderung des postoperativen Standard-Behandlungspfades – die Erfassung und Auswertung muss bezogen die im Anhang definierten Eingriffsgruppen erfolgen. Rate an Re-Interventionen aufgrund operativ behandlungsbedürftiger Probleme * Die Datenerfassung soll in Anlehnung an die Vorgaben des KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System) erfolgen. Dabei werden Angaben zu Infektionsraten im Krankenhaus vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen erfasst. Die Verwaltung der „Nationalen Referenzzentren“ obliegt dem Robert- Koch – Institut (RKI). Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 47 von 59 Anforderungen 4.3.2 Ein-Jahres-Verlauf, siehe Langfassung) Kap. 5.2, ZFS-Scope Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 48 von 59 5 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren sind wichtige Parameter zur Charakterisierung der der Prozess- und Ergebnisqualität. Die gelisteten Qualitätsindikatoren sollen daher für jeden Patienten nachweislich zum Ende des stationären Aufenthalts bzw. 12 (9-15) Monate postoperativ mit dem ZFS-Scope erfasst und dokumentiert werden. 5.1 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren Messzeitpunkt Messhäufigkeit Sollergebnis Röntgen Aufnahmen in 2 Ebenen unter Belastung präoperativ für alle elektiven Eingriffe - außer bei Verfahrenswechsel oder Frakturen prä-op Jahr 100 % Einzelzuordnung über Pat. Pseudonym Der Intermetatarsalewinkel I/II ggf. IV/V ist bei Vorfußeingriffen zu bestimmen und zu dokumentieren. prä-op Jahr 100 % Einzelzuordnung über Pat. Pseudonym Präoperative Therapieplanung prä-op Jahr 100 % Perioperative Thromboseprophylaxe prä-op Jahr 100 % Postoperative Röntgenkontrolle in 2 Ebenen bei knöchernen Eingriffen post-op Jahr 100 % Nachweis der Fehlpositionierung der Implantate und Osteosynthesematerialien oder unzureichenende Reposition der Fraktur mit Erfordernis einer ReOperation (in einem Zeitraum von 4 Wochen post-OP) - ausgenommen hiervon sind geplante Verfahrenswechsel post-op Jahr < 10 % Document1 © DAF 2015 Zentrum Seite 49 von 59 Qualitätsindikatoren Messzeitpunkt Messhäufigkeit Sollergebnis TEP-Positionierung OSG Entlassung Jahr 100 % OP-pflichtige / Revisionspflichtige Komplikationen der Tracer-Eingriffe Entlassung Jahr < 10 % Revisionspflichtige Wundheilungsstörung Entlassung Jahr < 10 % Neurologische Komplikation Entlassung Jahr < 10 % Revisionspflichtige perioperative Infektion 2-4 Wochen nach Entlassung Jahr < 10 % Patientenzufriedenheit mit stat. Versorgung 2-4 Wochen nach Entlassung einmal jährlich über 4 Wochen Messzeitpunkt Messhäufigkeit Sollergebnis Messung Algofunktion und Lebensqualität 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Anzahl Patienten mit ausbleibender Verbesserung von Algofunktion und Lebensqualität 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Sind Sie mit dem Ergebnis der Operation zufrieden? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Würden Sie diese OP noch einmal durchführen lassen? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Würden Sie diese OP weiter empfehlen? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Würden Sie diese Einrichtung weiterempfehlen? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Erneute Operation aufgrund Komplikation 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Musste Ihr Fuß nach dem Eingriff ungeplant erneut operiert werden? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Probleme nach Entlassung mit Wundheilungsstörungen 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen 5.2 Zentrum dokumentierte Stichprobe ZFS-Scope ZFS-Scope Document1 © DAF 2015 Zentrum Seite 50 von 59 ZFS-Scope Messzeitpunkt Messhäufigkeit Sollergebnis Probleme nach Entlassung mit Muskelschwäche 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Probleme nach Entlassung mit Schmerz 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Klagen Sie derzeit über Schmerzen in Ihrem versorgten Fuß? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Klagen Sie derzeit über Schmerzen außerhalb von Ihrem versorgten Fuß? 9 – 15 Monate post-op Jahr 90% in 2 x 4 Wochen Document1 © DAF 2015 Zentrum Seite 51 von 59 6 Qualitäts- und Risikomanagement 6.1 Ermittlung qualitätsrelevanter Daten Anforderungen Dokumentationssystem: Es muss zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung ein Dokumentationssystem bestehen, welches die wesentlichen Qualitätsindikatoren (s. Kap. 5) und Kennzahlen (s. Anhang) erfassen und auswerten kann. Erfassungszeitraum der Daten: Die Daten sind für das vorangegangene und laufende Kalenderjahr darzustellen. Für die Erstzertifizierung ist der Zeitraum der letzten drei Monate vorzulegen. Dokumentationsbeauftragter: Es ist mindestens 1 Dokumentationsbeauftragter Dokumentationssystem trägt (ZFSmax und ZFS). zu benennen, der die Verantwortung für das Folgende Aufgaben obliegen dem Dokumentationsbeauftragten: Sicherstellung und Überwachung der zeitnahen, vollständigen und korrekten Erfassung der Patientendaten Qualifizierung und Unterstützung des für die Datenerfassung tätigen Personals Regelmäßige Erstellung von Auswertungen Eine Stellenbeschreibung mit Festlegung zeitlicher Ressourcen ist zu erstellen Bereitstellung von Ressourcen: Für die Ausführung der Aufgaben der Dokumentation sowie für die Erfassung der Daten müssen ausreichende personelle und zeitliche Ressourcen pro Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie bereitgestellt werden. Datenanalyse im Zentrum: Die erhobenen Daten sind mind. 1 x jährlich durch das Zentrum auszuwerten. Aus der Analyse sind gegebenenfalls konkrete Maßnahmen durch den Qualitätszirkel abzuleiten (s. Kap. 6.2.) Die Ergebnisse (Analyse, Bewertung, Aktionen) sind von Seiten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zusammenzufassen und zu archivieren. Die Zusammenfassung ist z.B. möglich in Form eines Qualitätsberichtes Die Diskussion der Ergebnisse sollte zusammen mit den Behandlungspartnern einzeln und im Verbund von Fußzentren erfolgen. Validierung: Im Rahmen der Zertifizierung werden die dokumentierten bzw. analysierten Qualitätsindikatoren und Kennzahlen durch die von der Fachgesellschaft benannten Experten anhand einer stichprobenartigen Auswertung von Patientenakten auf Validität geprüft. Die Validierung der Kennzahlen erfolgt über 21er bzw. analog Pat. Fallnummer/ICD/OPS/EMB-Ziffer für den ambulanten Bereich. Datensatz. Diesen stellt das Zentrum zur Verfügung, dem Zentrum wird im Gegenzug ein anonymes Benchmark zum Durchschnittsergebnis der teilnehmenden Zentren zur Verfügung gestellt. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Document1 © DAF 2015 Seite 52 von 59 Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 6.2 Qualitätszirkel des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Anforderungen Allgemeine Anforderungen Die Wirksamkeit eines Qualitätsmanagementsystems ist ein wichtiger Bestandteil der gesamten Organisation und damit für das Zentrum. Folgende Themen müssen in dem Qualitätszirkel besprochen, ggf. Maßnahmen ergriffen und an alle Mitarbeiter und Behandlungspartner kommuniziert werden: Ergebnisse des Beschwerde- und Fehlermanagements und abgeleitete Maßnahmen Status der Einbindung des Risikomanagements mit Ergebnisdarstellung Ergebnisse der Kundenzufriedenheit (Patienten und Einweiser) Ergebnisse der internen und externen Audits des Qualitätsmanagements Strategische Weiterentwicklung im Rahmen einer jährlichen Qualitätsplanung Der Qualitätszirkel muss mindestens 1-mal jährlich durchgeführt werden. Anschließend erfolgt die Information an die Mitarbeiter und Kooperationspartner im Rahmen eines Qualitätsberichtes. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 6.3 Risikomanagement des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Anforderungen Risikomanagement: Das Risikomanagement soll dazu dienen, kritische Risiken im Vorfeld rechtzeitig zu erkennen und somit Schaden von Patienten und Mitarbeiter abzuwenden. Auf Basis der Risikoeinstufungen der Prozesse müssen weitere vorbeugende Maßnahmen definiert werden, um das Eintreten möglicher Risiken zu verhindern. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Document1 © DAF 2015 Seite 53 von 59 Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): 7 Studien / wissenschaftliche Auswertung Anforderungen Klinische Forschung kann im Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie der für den Bereich Fuß- und Sprunggelenkchirurgie initiiert, durchgeführt und dokumentiert werden. Das Zentrum kann sich an Studien beteiligen – hierunter sind auch Mutlicenterstudien zusammen mit einem Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie eingeschlossen. Folgende Anforderungen sind umzusetzen: 1. Die Studien sind nach den GCP-Richtlinien durchzuführen. 2. Die Studienbeauftragten Ärzte müssen nachweislich über eine Prüfarztausbildung verfügen. 3. Zur Erstzertifizierung muss mindestens ein Studiendesign mit Planung der Datenerhebung vorliegen. 4. Die Studien müssen über ein Ethik-Votum verfügen. 5. 3 Jahre nach der Erstzertifizierung müssen die ersten Daten der Studien ausgewertet werden. 6. Die Durchführung von Studien ist auch durch die Teilnahme an Multicenterstudien möglich. Beschreibung des Zentrums Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits) Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Auditbericht Anforderung wird erfüllt. Hinweis(e) Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich. Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung): Document1 © DAF 2015 Seite 54 von 59 8 Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als Voraussetzung für eine Zertifizierung Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als Voraussetzung für eine Zertifizierung (Die Angaben beziehen sich immer auf ein gesamtes Kalenderjahr.) EHB Anforderung Maximalversorgung Zentrum Anzahl: gesamt 2.1 / 2.2 Allgemeine Anforderungen (Leistungsspektrum/ Anzahl fußund sprunggelenkchirurgischer Eingriffe) Jährl. 200 fuß- und sprunggelenkchirurgische Eingriffe Anmerkung Zentrum: komplexe Eingriffe erfüllt nicht erfüllt (davon 50 komplexe Eingriffe) Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.2.3 Anforderungen an die Qualifikationen der (Senior-)Hauptoperateure Mindestens 2 Senior-Hauptoperateure pro Standort (auch über Kooperationen mit externen Fachärzten möglich) mit FA für Orthopädie mit FA für Chirurgie Schwerpunkt Unfallchirurgie Mit FA Chirurgie (alte WBO 2003) Mit FA Orthopädie und Unfallchir. 100 fuß- und sprunggelenkchirurgische Eingriffe jährlich je Seniorhauptoperateur, davon mind. 25 komplexe Eingriffe 50 fuß- und sprunggelenkchirurgische Eingriffe jährlich je Hauptoperateur SHO 1: Eingriffe davon komplexe Eingriffe SHO 1: Eingriffe davon komplexe Eingriffe erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: HO1: Eingriffe davon komplexe Eingriffe HO2: Eingriffe davon komplexe Eingriffe Anmerkung Zentrum: 2.2.3 Zulassung neuer Senior-Hauptoperateure In den letzten 2 Jahren mind. 200 fußund sprunggelenkchirurgische Eingriffe, davon mind. 50 komplexe Eingriffe 50 CME Punkte, davon 10 in Fuß- und Sprunggelenkchirurgie pro Jahr Operateur: Jahr Eingriffe davon komplexe Eingriffe CME-Punkte normal Fuß- und Sprunggelenkchirurgi e erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Jahr Eingriffe davon komplexe Eingriffe CME-Punkte normal Fuß- und Sprunggelenkchirurgi e Anmerkung Zentrum: In den letzten 2 Jahren mind. 100 fußund sprunggelenkchirurgische Eingriffe 2.2.3 Zulassung neuer Hauptoperateure 50 CME Punkte, davon 10 in Fuß- und Sprunggelenkchirurgie pro Jahr Document1 © DAF 2015 Operateur: Jahr Eingriffe CME-Punkte normal Fuß- und Sprunggelenkchirurgi e erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Seite 55 von 59 EHB Anforderung Maximalversorgung Zentrum Jahr Eingriffe CME-Punkte normal Fuß- und Sprunggelenkchirurgi e 2.5.1 Indikationsbesprechung 100% der präoperativen Fälle müssen vorgestellt werden + schriftliche Therapieplanung (mind. 1 x wöchentlich) % präoperative Vorstellung und schriftliche Therapieplanung Anzahl: / Woche Anmerkung Zentrum: erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.5.2 Komplikationsbesprechung 1 x im Quartal mit Nachweis Anzahl: / Quartal erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.5.4 Inhalt der Indikations- und Komplikationsbesprechung Für 100% der Patienten muss eine nachweisliche OP- Planung mit Festlegung der Therapie vorliegen. % OP-Planung mit Festlegung der Therapie erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: Anzahl: Mind. 1x wöchentlich 2.6 + Dokumentation, Auswertung der Anforderungen an Wartezeiten für Wartezeiten auf einen Termin (mind. 4 Wochen pro Jahr) die Sprechstunde < 60 Minuten Wartezeit während der Sprechstunde Sprechstunden / Woche erfüllt nicht erfüllt Min. Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.7.1 Anforderungen an die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Alle 3 Jahre Zuweiserbefragung durchführen, auswerten, analysieren und besprechen Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.8 Weiterbildung/ Qualifizierung Qualifizierungsplan für 1 Jahr prospektiv erstellen erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: 2.8 Document1 Beteiligung an Maßnahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung mindestens 2 Jahre Weiterbildungsbefugnis im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie außerhalb des Common Trunk und/ oder 2 Jahr Weiterbildungsbefugnis Spezielle © DAF 2015 Anmerkung Zentrum: Spez. Ortho. Chir. Senior-Hauptop.: Seite 56 von 59 EHB Anforderung Maximalversorgung Orthopädische Chirurgie und / oder Spezielle Unfallchirurgie (Ausnahmeregelung für den niedergelassenen Bereich nach Vorgabe LÄK). Mindestens ein Hauptoperateur muss das Fußzertifikat der D.A.F. besitzen. Zentrum Spez. Unfallchir. Senior-Hauptop.: Fußzertifikat Senior-Hauptop.: WB in Jahren: Jahre Jahre erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 2.9 Teilnahme an Qualitätszirkeln des Verpflichtend für alle Behandlungspartner mind. 1 x jährlich ZFS Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.1.1 Bewertung der Behandlungspfade auf Machbarkeit Mind. 1 x jährlich Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.1.4 Patientenkommunikation/ Auswertung Patientenbefragung Protokollierte Auswertung muss mind. 1 x pro Jahr erfolgen Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.1.4 Veranstaltungen für Patienten (Informationsveranstaltungen) Mind. 1 x jährlich Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.1.1 Sicherstellung konventionelles Röntgen im Stand in 2 Ebenen Für 100% der Patienten (außer Patienten mit einer Fraktur) % Patienten erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.1.2 Sicherstellung Schnittbildverfahren MRT Für 100% der Patienten, falls indiziert % Patienten erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.6 Document1 Externe Qualitätssicherung für die Mind. 1 x jährliche Teilnahme an Pathologie externer Q- Sicherung z.B. Ringversuche © DAF 2015 Anzahl: / Jahr erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Seite 57 von 59 EHB Anforderung Maximalversorgung Zentrum Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: Jahre 3.2.6 Aufbewahrungszeiten Pathologisches Material Archivierung Paraffinblöcke ≥ 10 Jahre Aufbewahrung Feuchtmaterial ≥ 4Wochen erfüllt nicht erfüllt Wochen Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.6 Pathologieberichte makroskop./ mikroskop. Befundung 100 % für eingesendete Materialien % Patienten erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: Monate 3.2.7 Fort- und Weiterbildungsplan Physiotherapie Qualifizierungsplan für mind. 6 Monate prospektiv erstellen erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.8 Anforderungen an Sozialdienst Mindestens 1 Fachkraft für das Zentrum verfügbar, mit Ausfallskonzept Anzahl: Fachkräfte erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: Sicherstellung des Angebotes an 3.2.8?? Beratungsgesprächen Sozialdienst 100% aller Patienten % Patienten erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.9 Zeit bis Eingang der Konsilbefunde < 3 Wochentage + Messung über 4 Wochen Tage erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.10 Qualifikation technische Orthopädie Nachweise pro Mitarbeiter mind. 10 h pro Jahr Plan mind. 6 Monate prospektiv Std./Jahr/Mitarbeiter Monate vorhanden nicht vorhanden erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.10 Sonderanfertigung technische Orthopädie Herstellungs- und Anprobendokumentation dem ZFS innerhalb 1 Woche überreichen Wochen erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Document1 © DAF 2015 Seite 58 von 59 EHB Anforderung Maximalversorgung Zentrum Anmerkung Zentrum: 3.2.10 Lieferfähigkeit der technischen Orthopädie max. 1 Werktag (bis zum Folgewerktag) Stunden erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.11 Qualifikation Orthopädieschuhmacherei Nachweise pro Mitarbeiter mind. 10 h pro Jahr Std./Jahr/Mitarbeiter Monate erfüllt nicht erfüllt Plan mind. 6 Monate prospektiv vorhanden nicht vorhanden Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 3.2.11 Sonderanfertigung Orthopädieschuhmacherei Herstellungs- und Anprobendokumentation dem ZFS in für die Versorgungsmaßnahme angemessenen Zeitraum überreichen Tage erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Anmerkung Zentrum: 6. Document1 Studien/ wissenschaftliche Aktivitäten 3 Jahre nach Erstzertifizierung müssen die ersten Daten der Studien ausgewertet werden © DAF 2015 Studiendurchführung Zeitraum: Ergebnisauswertung erfolgt nicht erfolgt erfüllt nicht erfüllt Anmerkung Fachexperte: Seite 59 von 59