Erhebungsbogen für Zentren für Fuß- und

Werbung
Erhebungsbogen
zur Zertifizierung von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
als qualitätssichernde Maßnahme in der
Behandlung von Gelenkerkrankungen, angeborenen und erworbenen
Deformitäten sowie Verletzungen und
deren Folgen an Fuß und Sprunggelenk
Eine Initiative der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk D.A.F. e.V. – einer
Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)
Zentrum der Maximalversorgung
für
Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
(ZFSmax)
In diesem Erhebungsbogen sind die Fachlichen Anforderungen an Zentren der Maximalversorgung für Fußund Sprunggelenkchirurgie (ZFSmax) festgelegt. Sie bilden die Grundlage für Zertifizierungen von Zentren der
Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie.
Inkraftsetzung zur Pilotphase durch den Vorstand der D.A.F. am 01.06.2015
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Angaben zum Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (ZFS):
ZFS, Name:
Leiter des ZSF
Zentrumskoordinator
QM-Beauftragter
ZFS der
Maximalversorgung
Basisversorgung
Dieser Erhebungsbogen ist gültig für
Standort 1 (Klinikum/Ort)
Standort 2 (Klinikum/Ort)
QM-Systemzertifizierung (zur Zertifizierung des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie nicht
zwingend erforderlich)
QM-Standard
ISO 9001
KTQ
weitere
Zertifizierungsstelle QM
Zertifizierung als EndoProthetikZentrum
nach EndoCert
ja
nein
(Haupt-) Kooperationspartner:
Bezeichnung Kooperationspartner / Anschrift (Straße / PLZ / Ort)
Datum
Zugang
Datum
Abgang
Leistungserbringer und Behandlungspartner des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind bei der
Zertifizierungsstelle in einem so genannten Stammblatt registriert. Dieses Stammblatt kann bei ClarCert
angefragt werden.
Erstellung /Aktualisierung
Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung des Zentrums für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie. Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit
überprüft.
Die Daten zur Ergebnisqualität (Kennzahlen im Anhang) beziehen sich auf das Kalenderjahr
Erstellungs-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................................................... 3
1 Begriffsdefinitionen .......................................................................................................................................... 5
2 Anforderungen an die Struktur: ....................................................................................................................... 6
2.1
Fallzahlen ..................................................................................................................................................... 6
2.1.1
Fallzahlen .......................................................................................................................................... 6
2.2
Personal ....................................................................................................................................................... 7
2.2.1
Anforderungen an den Leiter des Zentrums der Maximalversorgung für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie ..................................................................................................................................... 7
2.2.2
Qualitätsmanagementbeauftragter ................................................................................................... 8
2.2.3
Operateure ........................................................................................................................................ 9
2.2.3.1
Seniorhauptoperateure .............................................................................................................. 9
2.2.3.2
Hauptoperateure ........................................................................................................................ 9
2.2.3.3
Fallzuordnung und Durchführung der Eingriffe ........................................................................ 10
2.2.4
Schulung des Personals in spezifischen Verbandstechniken und Nachbehandlungsmaßnahmen11
2.3
Ausstattung ................................................................................................................................................ 12
2.3.1
OP-Abteilung ................................................................................................................................... 12
2.3.1.1
Operative Station ..................................................................................................................... 12
2.3.1.2
Ambulante operative Versorgung ............................................................................................ 13
2.3.1.3
Intensivstation .......................................................................................................................... 13
2.4
QM-System als Grundlage ......................................................................................................................... 14
2.5
Institutionalisierte Besprechungen ............................................................................................................. 15
2.5.1
Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen ........................................................................ 15
2.5.1.1
Protokollierung: ........................................................................................................................ 15
2.5.1.2
Therapiedurchführung.............................................................................................................. 15
2.5.1.3
OP-Planung ............................................................................................................................. 15
2.5.2
Indikationsbesprechung .................................................................................................................. 16
2.5.3
Komplikationsbesprechung ............................................................................................................. 17
2.6
Sprechstunden ........................................................................................................................................... 17
2.7
Kooperationen ............................................................................................................................................ 19
2.7.1
Kooperation mit niedergelassenen Ärzten ...................................................................................... 21
2.7.2
Kooperation mit anderen Fußzentren ............................................................................................. 22
2.8
Weiterbildung ............................................................................................................................................. 22
2.9
Fortbildung ................................................................................................................................................. 23
3 Anforderungen an die Prozesse .................................................................................................................... 24
3.1
Kernprozesse ............................................................................................................................................. 24
3.1.1
Operative Versorgung ..................................................................................................................... 24
3.1.1.1
Allgemein: ................................................................................................................................ 24
3.1.1.2
OP-Abteilung: ........................................................................................................................... 25
3.1.2
Verfahrenswechsel- und Revisionseingriffe .................................................................................... 25
3.1.2.1
Allgemein ................................................................................................................................. 25
3.1.2.2
OP-Abteilung ............................................................................................................................ 26
3.1.3
Komplikationsmanagement ............................................................................................................. 26
3.1.4
Patientenkommunikation ................................................................................................................. 27
3.2
Stützprozesse ............................................................................................................................................ 28
3.2.1
Bildgebende Diagnostik .................................................................................................................. 28
3.2.1.1
konventionelles Röntgen ......................................................................................................... 28
3.2.1.2
Schnittbildverfahren MRT: ....................................................................................................... 29
3.2.1.3
Schnittbildverfahren CT: .......................................................................................................... 29
3.2.1.4
Angiographie ............................................................................................................................ 30
3.2.1.5
Sonographie ............................................................................................................................. 30
3.2.2
Anästhesie....................................................................................................................................... 31
3.2.3
Innere Medizin ................................................................................................................................. 32
3.2.4
Gefäßchirurgische Versorgung ....................................................................................................... 33
3.2.5
Plastische Chirurgie ........................................................................................................................ 33
3.2.6
Pathologie ....................................................................................................................................... 34
3.2.7
Mikrobiologie ................................................................................................................................... 35
3.2.8
Physiotherapie ................................................................................................................................ 35
3.2.9
Sozialdienst ..................................................................................................................................... 36
3.2.10 Konsilwesen .................................................................................................................................... 37
3.2.11 Technische Orthopädie ................................................................................................................... 38
3.2.12 Orthopädieschuhmacherei .............................................................................................................. 39
3.2.13 Implantathersteller ........................................................................................................................... 40
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3.2.14 Nuklearmedizin ............................................................................................................................... 41
3.2.15 Versorgung mit Blut und Blutprodukten .......................................................................................... 41
3.2.16 Öffentlichkeitsarbeit ......................................................................................................................... 41
3.2.17 Logistik ............................................................................................................................................ 42
3.2.18 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien ...................................................................................... 43
4 Erfassung der Ergebnisqualität ..................................................................................................................... 44
4.1
Patientenzufriedenheit ............................................................................................................................... 44
4.1.1
Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess ............................................................ 44
4.1.2
Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität .................................................... 45
4.2
Bewertung des Implantates ....................................................................................................................... 46
4.2.1
Strukturmerkmale ............................................................................................................................ 46
4.2.1.1
OSG Endoprothetik: ................................................................................................................. 46
Anhand von Aufnahmen der zu operierenden Seite in zwei Ebenen (a/p und seitlich):........................... 46
4.2.1.2
Korrekturosteotomien / Frakturversorgung .............................................................................. 46
4.2.2
Implantat-Standzeit ......................................................................................................................... 46
4.3
Häufigkeit von Komplikationen und Interventionen.................................................................................... 47
4.3.1
Frühpostoperativer Verlauf (während der stationären Behandlung) ............................................... 47
4.3.1.1
Elektive Eingriffe und Primärversorgung, geschlossener Frakturen ....................................... 47
4.3.1.2
Offenen Fraktur oder Verfahrenswechsel oder Komponentenwechsel ................................... 47
4.3.2
Ein-Jahres-Verlauf, siehe Langfassung) ......................................................................................... 48
5 Qualitätsindikatoren ....................................................................................................................................... 49
5.1
Qualitätsindikatoren ................................................................................................................................... 49
5.2
ZFS-Scope ................................................................................................................................................. 50
6 Qualitäts- und Risikomanagement ................................................................................................................ 52
6.1
Ermittlung qualitätsrelevanter Daten .......................................................................................................... 52
6.2
Qualitätszirkel des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ........................................................... 53
6.3
Risikomanagement des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ................................................... 53
7 Studien / wissenschaftliche Auswertung ....................................................................................................... 54
8 Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als Voraussetzung für
eine Zertifizierung ................................................................................................................................................. 55
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1
Begriffsdefinitionen
Hauptoperateur
In Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie werden Hauptoperateure benannt, die die wesentliche
Verantwortung für die Qualität fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe tragen. Die Benennung als
Hauptoperateur ist an Voraussetzungen hinsichtlich der Qualifikation und der Anzahl durchgeführter fuß- und
sprunggelenkchirurgischer Eingriffe gebunden. Sie sind am Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
vertraglich gebunden. Die Anforderungen sind nachfolgend wiedergegeben.
Senior-Hauptoperateur
In Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie werden Senior-Hauptoperateure
benannt, die die wesentliche Verantwortung für die Qualität fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe in
diesem Zentrum tragen. Die Benennung als Senior-Hauptoperateur ist an Voraussetzungen hinsichtlich der
Qualifikation und der Anzahl durchgeführter fuß- und sprunggelenkchirurgischer Eingriffe gebunden. Zu den
Anforderungen vgl. Erhebungsbögen.
Kooperationspartner
Sämtliche Personen bzw. Institutionen, die am Zentrum an der medizinischen Versorgung (Diagnostik und
Therapie) von Patienten beteiligt sind, werden als „Kooperationspartner“ bezeichnet. Da sie maßgeblich zur
Versorgungsqualität im Gesamtprozess beitragen, ist im
Rahmen schriftlicher Regelungen
("Kooperationsvereinbarungen") festzulegen, wie die Umsetzung der bestehenden Anforderungen sichergestellt
wird.
Wechseloperation
Als „Wechseloperation“ werden die kombinierte Entfernung und (ein- oder zweizeitige) Re- Implantation eines
Kunstgelenkes bzw. von Prothesenkomponenten bezeichnet.
Revisionsoperation
Als „Revisionsoperation“ wird jeder Eingriff an einem implantierten Kunstgelenk bezeichnet, der nicht mit einem
Wechsel von Prothesenkomponenten verbunden ist sowie jeder nicht geplante Folgeeingriff nach
Primäroperation an Fuß- oder Sprunggelenken.
Notfall
Aus medizinischer Indikation dringlicher operativer Eingriff im Zusammenhang mit einer fuß- und
sprunggelenkchirurgischen Leistung, deren verzögerte Versorgung mit einer vitalen Bedrohung oder mit dem
Risiko eines schwerwiegenden bleibenden Körperschadens des Patienten einherginge.
Operativer Standort
Eine Verbindung aus OP-Einheit und Bettenstation mit den notwendigen logistischen Einrichtungen wird als
operativer Standort bezeichnet.
Grundsätzlich kann ein Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie aus mehreren operativen Standorten
bestehen. In diesem Fall sind die Regelungen gemäß des vorliegenden Anforderungskatalogs jeweils am
einzelnen Standort zu erfüllen. Eine Geschäftsordnung zur Zusammenarbeit muss vorliegen. Vgl. auch
Hinweise bei den jeweiligen Anforderungspunkten.
Kernprozess
Die Kernprozesse umfassen alle Tätigkeiten, die zur Erfüllung der im Mittelpunkt stehenden Aufgabe der
Einrichtung erforderlich sind und von der Einrichtung selber erbracht werden. Im engeren Sinne handelt es sich
dabei um Behandlungspfade mit einer standardisiert dargestellten Ablaufkette aller Prozesse, die am Patienten
entrichtet werden.
Hierbei sind der stationäre Aufenthalt mit Durchführung der OP, sowie deren Vor- und Nachbereitung die
wesentlichen zu regelnden Bestandteile des Behandlungspfades.
Mit Operationen sind hierbei speziell die Versorgungen entsprechend der Tracer-Eingriffs-Liste bezeichnet.
Stützprozess
Ein Stützprozess ist definiert als ein Prozess, der die Durchführung der Kernprozesse unterstützt und
ermöglicht, jedoch nicht im Mittelpunkt der Aktivitäten der Einrichtung steht.
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2 Anforderungen an die Struktur:
2.1 Fallzahlen
Anforderungen
2.1.1
Fallzahlen
Insgesamt müssen mindestens 200 fuß- und sprunggelenkchirurgische Versorgungen, davon mindestens 50
komplexe Eingriffe, gemäß Tracereingriff-Liste, pro Jahr durchgeführt werden. Jede Durchführung einer Fußund Sprunggelenksleistung gilt als eine Versorgung pro Behandlungsfall.
Nicht gezählt werden isolierte Zeheneingriffe, arthroskopische Eingriffe, Haglundexostosen o.ä., Bursitiden,
Ganglien sowie Metallentfernungen.
Für die 200 Eingriffe muss eine ausgewogene Abbildung (Definition der Verhältnisse auf Basis von
Krankenkassenabrechnungsdaten, Zahlen der BG, Qualitätsberichte etc.) von Eingriffen am I. Strahl, an
den Mittelfußstrahlen, Sehneneingriffen und Versorgung von Malleolarfrakturen vorliegen.
Eingriffe am 1. Strahl dürfen max. 70% der Fallzahlen ausmachen, Malleolarfrakturen dürfen maximal 25% der
mindestens erforderlichen Fallzahl ausmachen.
Die Tracer-Eingriffe werden über OPS und bei unzureichender Abbildung über die ICD (in Kombination)
abgebildet.
Sonderregelung Spezielle orthopädische Chirurgie / Spezielle Unfalllchirurgie / D.A.F.-Zertifikat
Auf Antrag kann eine Befreiung von der Anforderung der speziellen Orthopädischen Chirurgie, der speziellen
Unfallchirurgie oder dem D.A.F.-Zertifikat erteilt werden. Die Zertifizierungskommission behält sich eine Prüfung
vor.
Die Übergangsregelung gilt für 4 Jahre.
Im Rahmen der Übergangsregelung sind innerhalb der letzten 4 Jahre pro Jahr mindestens 100 fuß- und
sprunggelenkchirurgische Eingriffe, darunter mindestens 25 komplexe Eingriffe von einem SeniorHauptoperateur nachzuweisen. Nicht gezählt werden isolierte Zeheneingriffe, arthroskopische Eingriffe,
Haglundexostosen o.ä., Bursitiden, Ganglien sowie Metallentfernungen.
Davon abweichende Sonderregelungen unterliegen der speziellen Bewertung der Kommission.
Beschreibung des Zentrums
Gesamt-OP-Zahlen:
Gesamtanzahl
Eingriffe
Letztes Kalenderjahr
Gesamt
Malleolarfrakturen
1. Strahl
komplexe
Eingriffe
sonstige
Eingriffe
Inanspruchnahme der beantragten Sonderregelung:
Ja
Nein
* Wenn ja: OP-Zahlen für die Sonderregelung:
Senior-Hauptoperateure,
welche die Sonderregelung
in Anspruch nehmen
möchten
Jahr
fuß- und
sprungg
elenkchi
r.
Eingriffe
Kompl.
Eingriffe
Jahr
fuß- und
sprungg
elenkchi
r.
Eingriffe
Jahr
fuß- und
Kompl. sprunggele
Eingriffe
nkchir.
Eingriffe
Jahr
fuß- und
Kompl. sprunggele
Eingriffe
nkchir.
Eingriffe
Kompl.
Eingriffe
SHO 1
SHO 2
SHO 3
SHO 4
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SHO 5
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.2
Personal
Anforderungen
2.2.1
Anforderungen
an
den
für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Leiter
des
Zentrums
der
Maximalversorgung
Der Leiter des Zentrums muss Senior-Hauptoperateur sein und die Zusatzbezeichnung „Spezielle
orthopädische Chirurgie“ und / oder „Spezielle Unfallchirurgie“ besitzen sowie das D.A.F. Zertifikat Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie besitzen.
Sollte der Leiter keine Zugehörigkeit zur operativen Einrichtung nachweisen können, muss er gesondert durch
ein Benennungsverfahren zum Leiter benannt werden.
Aufgaben des Leiters:
 Verantwortlicher, der das Zentrum nach Innen und Außen im vollem Umfang vertritt
 Steuerung der internen Organisation des Zentrums
 Verantwortlichkeit für die Einhaltung der Richtlinien aus diesem Anforderungskatalog
 Der Leiter führt mindestens 1x jährlich eine Leitungskonferenz durch, bei der folgende Inhalte
besprochen werden müssen:
- Strategische Ausrichtung des Zentrums
- Ziele des Zentrums
- jährlicher Qualitätsbericht des Zentrums
- Vereinbarungen mit Kooperationspartnern
Die Konferenz ist zu protokollieren und eine Teilnehmerliste zu erstellen
Bei von diesen Vorgaben abweichenden Leitungsstrukturen ist eine Geschäftsordnung mit Zuordnung der
Verantwortlichkeiten vorzulegen.
Der Leiter des Zentrums der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie kann Teile seiner
Aufgaben an einen Koordinator des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie delegieren.
In diesem Fall ist der Koordinator schriftlich zu ernennen und eine Stellenbeschreibung mit Zuordnung zeitlicher
Ressourcen vorzulegen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
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Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
2.2.2
Qualitätsmanagementbeauftragter
Für das Zentrum ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter zu benennen. Folgende Nachweise müssen
vorliegen:
 schriftliche Benennung
 Stellenbeschreibung
 Bereitstellung der notwendigen zeitlichen Ressourcen.
Grundausbildung zum Qualitätsmanagement nach EOQ-Schema oder Curriculum Bundesärztekammer.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
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2.2.3
2.2.3.1
Operateure
Seniorhauptoperateure
Pro operativen Standort müssen mindestens 2 Fachärzte als Senior-Hauptoperateure vorhanden sein, die vom
Leiter zu benennen sind. Optional können weitere Senior-Hauptoperateure benannt werden, sofern diese die
Anforderungen an den Hauptoperateur erfüllen und dies die Gesamtfallzahl des Zentrums zulässt. Mehrere
Standorte / Betriebsstätten im Sinne einer BAG sind zur Erfüllung der Voraussetzung möglich.
Folgende Fachärzte sind als Senior-Hauptoperateure zugelassen:
1.
2.
3.
4.
Facharzt für Orthopädie
Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
Facharzt für Chirurgie (alte WBO vor 2003)
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Mindestens ein Senior-Hauptoperateur muss das D.A.F. Zertifikat Fuß- und besitzen.
Senior-Hauptoperateure sind vertraglich an das Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie angebunden und müssen die überwiegende Anzahl (> 50%) ihrer fuß- und
sprunggelenkchirurgischen Operationen am
Zentrum
der Maximalversorgung für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie durchführen. Ein Nachweis über die Fallzahlen an allen Standorten ist zu erbringen
Die Beschreibung der speziellen Qualifikation (Ausbildung) der Senior-Hauptoperateure ist nachzuweisen.
Zulassung neuer Senior-Hauptoperateure
Für die Zulassung als Senior-Hauptoperateur sind über einen Zeitraum der letzten 2 Jahre mindestens 200
Fußeingriffe (Materialentfernungen können nicht gezählt werden), davon mindestens 50 komplexe Eingriffe,
vorzuweisen. Das Erreichen der Mindestzahl von durchschnittlich 50 CME-Punkten pro Jahr muss erfolgen.
Davon sind mindestens 10 CME-Punkte im Bereich der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu erwerben.
- Nachweis Eingriffe anhand OP-Berichte
- Nachweis Fortbildung anhand Bescheinigungen
- Etwaige Übergangsregelungen werden in den Ausführungshinweisen hinterlegt.
- In einem Zentrum wurden die betreffenden Eingriffe durch einen (Senior-)Hauptoperateur assistiert.
2.2.3.2
Hauptoperateure
Pro operativen Standort können weitere Fachärzte als Hauptoperateure vorhanden sein, die vom Leiter zu
benennen sind. Optional können weitere Hauptoperateure benannt werden, sofern diese die Anforderungen an
den Hauptoperateur erfüllen und dies die Gesamtfallzahl des Zentrums zulässt. Mehrere Standorte /
Betriebsstätten im Sinne einer BAG sind zur Erfüllung der Voraussetzung möglich.
Folgende Fachärzte sind als Hauptoperateure zugelassen:
1.
2.
3.
4.
Facharzt für Orthopädie
Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
Facharzt für Chirurgie (alte WBO vor 2003)
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Hauptoperateure sind vertraglich an das Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
angebunden und müssen die überwiegende Anzahl (> 50%) ihrer fuß- und sprunggelenkchirurgischen
Operationen am Zentrum der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie durchführen. Ein
Nachweis über die Fallzahlen an allen Standorten ist zu erbringen.
Die Beschreibung der speziellen Qualifikation (Ausbildung) der Hauptoperateure ist nachzuweisen.
Zulassung neuer Hauptoperateure
Für die Zulassung als Hauptoperateur sind über einen Zeitraum der letzten 2 Jahre mindestens 100 Fuß- und
Sprunggelenkeingriffe (Materialentfernungen können nicht gezählt werden) vorzuweisen. Das Erreichen der
Mindestzahl von durchschnittlich 50 CME-Punkten pro Jahr muss erfolgen. Davon sind mindestens 10 CMEPunkte im Bereich der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu erwerben.
- Nachweis Eingriffe anhand OP-Berichte
- Nachweis Fortbildung anhand Bescheinigungen
- Etwaige Übergangsregelungen werden in den Ausführungshinweisen hinterlegt.
- In einem Zentrum wurden die betreffenden Eingriffe durch einen (Senior-)Hauptoperateur assistiert.
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2.2.3.3
Fallzuordnung und Durchführung der Eingriffe
Fallzuordnung für die (Senior-)Hauptoperateure
Jeder Fall kann nur einem (Senior-)Hauptoperateur zugeordnet werden. Die (Senior-)Hauptoperateure sind hier
namentlich zu benennen. Eine Operation ist einem benannten (Senior-)Hauptoperateur nur dann zur Ermittlung
der Mindestfallzahlen zuzuordnen, wenn dieser den Eingriff selbst durchgeführt bzw. zu Weiterbildungszwecken
assistiert hat. Bei einer Operation, die durch 2 (Senior-)Hauptoperateure durchgeführt wird, ist dieser Fall nur
einem der beiden Operateure zuzuordnen.
Durchführung der Eingriffe
Es ist nachzuweisen, dass bei jedem Patient (außer bei Notfällen) ein (Senior-)Hauptoperateur den elektiven /
geplanten Eingriff mit oben genannter Qualifikation operiert oder assistiert hat.
Beschreibung des Zentrums
Dokumentation
Zur Erfüllung dieser Anforderung ist die Vorhaltung einer Datenbank geeignet, aus der die Nachweise bezüglich
der Operateure unter Bezug auf den einzelnen Patienten abrufbar sind. Hierzu können ein vorhandenes KIS
oder ähnliche Systeme genutzt werden.
Die angegebene Tabelle ist als Beispiel zu verstehen. Wenn eine andere Darstellungsform mit gleichem Inhalt
verwendet wird, ist dies ebenfalls zulässig.
Operateure*
(namentliche
Nennung)
Malleolarfrakturen
1. Strahl
Operateur
WBAssistenz
Operateur
WBAssistenz
komplexe
Eingriffe
Operateur
sonstige
Eingriffe
WBOperateur
Assistenz
Gesamt
WBAssistenz
SHO 1
SHO 2
SHO 3
SHO 4
HO 1
HO 2
HO 3
HO 4
HO 5
HO 6
Operateur 1
Operateur 2
Operateur 3
Operateur 4
Summen
* Sollte die vorgegebenen Zeilen für die Bearbeitung nicht ausreichend sein, können Sie die Tabelle erweitern
oder im Kommentarfeld Ergänzungen vornehmen.
Zulassung neuer Senior-/Hauptoperateure
(Senior-)
Hauptoperateure
Jahr:
Fußund
komplexe Eingriffe CME-Punkte
Sprunggelenkeing
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riffe
SHO 1
SHO 2
SHO 3
HO 1
HO 2
HO 3
(Senior-)
Hauptoperateure
Jahr:
Fußund
Sprunggelenkeing komplexe Eingriffe CME-Punkte
riffe
SHO 1
SHO 2
SHO 3
HO 1
HO 2
HO 3
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
2.2.4
Schulung des Personals in spezifischen Verbandstechniken und Nachbehandlungsmaßnahmen
SOPs sind für die verschiedenen Verbandstechniken und Nachbehandlungsschemata nachzuweisen.
Eine regelmäßige Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals sowie der Physiotherapeuten
hinsichtlich der intra- und postoperativen verfahrensspezifischen Besonderheiten, der Nachbehandlungen
einschließlich der Gipsbehandlung, Bandagen-, Orthesen- und Hilfsmittelversorgung sowie redressierender
Verbandstechniken muss nachweislich durchgeführt und protokolliert werden (einschließlich Teilnehmerliste).
Diese hat mindestens zweimal jährlich stattzufinden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.3
Ausstattung
Anforderungen
2.3.1
OP-Abteilung
Ein prospektives und strukturiertes OP-Saal-Management im Rahmen der OP-Planung muss nachgewiesen
werden.
Der OP-Saal muss gemäß den RKI-Richtlinien ausgestattet und betrieben werden.
Eine 24 Stunden-OP-Bereitschaft muss sichergestellt werden. Hierzu ist das Verfahren „Notfallmanagement“ zu
beschreiben – ist dies am Standort nicht realisierbar muss es durch eine Kooperation sichergestellt sein.
Ein BV muss im OP-Bereich zur Verfügung stehen, sobald knöcherne Eingriffe im Zentrum durchgeführt
werden.
Bei komplexeren Eingriffen hat eine intraoperative BV-Kontrolle zu erfolgen und die Bilder entweder als
Hardcopy in der Akte gespeichert zu werden alternativ sind digitale Bilder im PACS/RIS-System abzulegen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
2.3.1.1



Operative Station
Beschreibung der Bettenzahl der Abteilung, Anzahl und Ausstattung der Patientenzimmer
Beschreibung der Stationsprozesse und -standards im Rahmen des Qualitätsmanagements
Besonderheiten der Abteilung
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
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Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
2.3.1.2
Ambulante operative Versorgung
Hierzu ist eine präoperative Abstimmung zwischen der Anästhesieabteilung und dem Operateur nachzuweisen.
Auf der Intensivstation muss ausreichend qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal vorgehalten
werden. Die Empfehlungen der Fachgesellschaft (DGAI) sind einzuhalten.
Die Prozesse der Intensivstation sind im Rahmen des Qualitätsmanagements für Patienten des Zentrums für
Fuß- und Sprunggelenk zu regeln.
Eine Intensivstation am Standort ist nicht erforderlich. In diesem Fall muss eine Kooperationsvereinbarung mit
einer Intensivstation einer anderen Einrichtung abgeschlossen werden, um die Betreuung intensivpflichtiger
Patienten sicherzustellen.
Hiervon betroffene Patienten sind zu erfassen und nachzuweisen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
2.3.1.3
Intensivstation
Allgemein:
Jeder Patient, welcher eine intensivmedizinische Versorgung benötigt, soll ein Intensivbett erhalten. Hierzu ist
eine enge präoperative Abstimmung seitens der Anästhesie mit dem Operateur nachzuweisen.
Beschreibung des Zentrums
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Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.4
QM-System als Grundlage
Anforderungen
Allgemein:
Im Rahmen der Gründung eines zertifizierten Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind folgende
Punkte grundsätzlich zu regeln:



Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
Durch die Umsetzung der oben aufgeführten Punkte wird die Versorgung des Patienten in den Vordergrund
gestellt.
Eine bestehende QM-Systemzertifizierung (nach akkreditiertem QM-Standard DIN EN ISO 9001, KTQ, Joint
Commission oder EFQM) soll vorhanden sein.
Systemzertifizierung vorhanden:
ja
nein (erweiterte Prüfung erforderlich)
Für externe Kooperationspartner gelten folgende Vorgaben:



Einhaltung der Vorgaben und Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaft
Einhaltung
der
gesetzlichen
Anforderungen
(MPG,
Medizinproduktgesetzbetreiberverordnung …)
Umsetzung der Qualitätsmanagementrichtlinie für vertragsärztliche
Bundesausschuss 18.10.2005)
RKI,
ASG,
Versorgung
IFSG,
(Gemeinsamer
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.5
Institutionalisierte Besprechungen
Anforderungen
2.5.1
2.5.1.1
Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen
Protokollierung:
Die Behandlungspläne werden schriftlich fixiert.
Ein schriftliches Protokoll mit Darstellung der abgeleiteten
Überprüfungszeiträume und Teilnehmerliste muss erstellt werden.
2.5.1.2
Maßnahmen,
Verantwortlichkeiten,
Therapiedurchführung
Im Falle einer Abweichung von der geplanten Therapiedurchführung hat eine Information in der jeweiligen
Konferenz zu erfolgen. Änderungsgründe und neue Therapien sind in der Patientenakte zu dokumentieren.
Sämtliche Implantate / Osteosynthesematerialien sind namentlich mit Nennung des Herstellers im OP-Bericht
zu
dokumentieren.
Abweichungen und Komplikationen sind zur Erfassung der Kennzahlen in einer zentralen EDV-basierten
Struktur zu erfassen.
2.5.1.3
OP-Planung
Es ist eine nachweisliche Dokumentation und Beschreibung des geplanten Eingriffs inkl. Festlegung der
erforderlichen Implantate für jeden Patienten (100%) zu erstellen und in der Patientenakte abzulegen
(ausgenommen hiervon sind Notfallversorgungen).
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
2.5.2
Indikationsbesprechung
Präoperativ:
 Alle Fälle müssen einem (Senior-)Hauptoperateur vorgestellt werden
 Es muss zu 100% eine schriftliche Therapieplanung dokumentiert sein
Postoperativ:
 Vorstellung besonderer Patienten und Verläufe
 Ein Nachweis muss vorliegen
Teilnehmer:
 Operateure (zzgl. Assistenzärzte)
Die Teilnahme weiterer Behandlungspartner kann nach Bedarf stattfinden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
2.5.3
Komplikationsbesprechung
Zyklus:
Einmal im Quartal ist eine systematische Durchführung von Komplikationsbesprechungen nachzuweisen.
Teilnehmer der Konferenz:
 Operateure
 Mikrobiologie (bei Bedarf)
 Radiologie (bei Bedarf)
Die Teilnahme weiterer Behandlungspartner kann nach Bedarf stattfinden.
Die Teilnehmer der Besprechung sind in einer Teilnehmerliste nachzuweisen.
Zyklus: mind. 1 mal pro Quartal
Inhalte:
 Auswertung der mikrobiologischen Befunde und medikamentöse Konsequenzen
 Strategie von Revisionen
 Indikation spezieller Verfahren:
- Vakuumtherapie
- Spezielle Implantate
- Verbandstechniken und orthopädietechnische Versorgung
Vorbereitung der interdisziplinären Komplikationskonferenz:
Die wesentlichen Patientendaten sind übersichtlich darzustellen und den Teilnehmern vorab zur Verfügung zu
stellen.
Ein Verfahren für die Vorbereitung und Durchführung der Konferenz ist zu beschreiben.
Die notwendigen Befunde der Behandlungspartner müssen jederzeit zur Verfügung stehen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.6
Sprechstunden
Anforderungen
Allgemein:
 Beschreibung der formellen Zuordnung Vertragsarzt, persönliche Ermächtigung, Institutsermächtigung,
Poliklinikermächtigung)
 Mind. 1 mal wöchentliche Sprechstunde
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

Dokumentation der Wartezeiten auf einen Sprechstundentermin (z.B. Wartelisten)
Im Durchschnitt < 60 Minuten Wartezeit während der Sprechstunde
Die Wartezeiten sind zu erfassen und statistisch auszuwerten (Empfehlung: Auswertungszeitraum 4 Wochen
pro Jahr).
Eine zeitlich verbindliche OP-Planung für die Patienten muss nachweislich sichergestellt werden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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2.7
Kooperationen
Anforderungen
Allgemein:
Mit den Behandlungspartnern sind formale Regelungen der Leistungserbringung (Kooperationsvereinbarungen)
zu schließen. Diese Regelungen sind jährlich durch den Leiter auf Aktualität zu überprüfen.
Die Matrix beinhaltet die Regelungen der Kooperationsvereinbarungen mit den Behandlungspartnern.
Mit folgenden Behandlungspartnern sind Kooperationsvereinbarungen abzuschließen, insofern der Leiter des
Zentrums diesen nicht weisungsbefugt ist.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Technische Orthopädie**
Orthopädieschumacherei
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Sicherstellung der
Verfügbarkeit der geforderten
Leistungen
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Beschreibung der für das
Zentrum für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie
relevanten Prozesse unter
Berücksichtigung der
Schnittstellen
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Verpflichtung zur Umsetzung
der ausgewiesenen Leitlinien,
insofern vorhanden
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Beschreibung der
Zusammenarbeit hinsichtlich
der Falldokumentation
X
X
X
X
X
X
X
X
Bereitschaft für die
Zusammenarbeit hinsichtlich
interner/externer Audits
X
X
X
X
X
X
X
Verpflichtungserklärung für die
Einhaltung der Kriterien des
Erhebungsbogens sowie der
jährlichen Bereitstellung der
relevanten Daten
X
X
X
X
X
X
Einverständniserklärung des
Behandlungspartners
öffentlich als Teil des
Zentrums für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie
ausgewiesen zu werden (z.B.
Homepage, Flyer, Info-Ordner)
X
X
X
X
X
X
Die Behandlungspartner
treffen sich einmal jährlich im
Rahmen eines
Leitungsgremiums des ZFS,
um Auswertungen, Ziele und
Strategien zu besprechen.
X
X
X
Bereitschaft zur Mitwirkung an
Fort- und
Weiterbildungsmaßnahmen
des ZFS
X
X
X
X
X
X
X
Bereitschaft zur Unterstützung,
der vom ZFS koordinierten
Öffentlichkeitsarbeit und
Patientenveranstaltungen
X
X
X
X
X
X
X
Physiotherapie
X
Mikrobiologie
X
Pathologie
X
Plastische Chirurgie
Verbindliche Regelung für
institutionelle
Komplikationsbesprechungen
(2.4.2)
Gefäßchirurgie
X
Innere Medizin
X
Anästhesie
X
Sozialdienst
X
Radiologie
X
Operative Einrichtung
X
Verbindliche Regelung für
institutionelle
Indikationsbesprechungen
(2.4.1)
Vertragsthema
* Operative Einrichtung und angeschlossene orthopädische und / oder chirurgische Praxen
** Technische Orthopädie, Sanitätshaus, Hartverbände und Orthetik
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Anforderungen
2.7.1
Kooperation mit niedergelassenen Ärzten
Kooperierende Einweiser:
Es ist ein standardisiertes Verfahren für die Erfassung von Zuweisern, Bearbeitung und Rückmeldung von
allgemeinen und fallbezogenen Anliegen/Fragen der Zuweiser einzurichten.
Pflichten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie:
Einweisern ist die Möglichkeit einzuräumen, selbst Patienten in der Indikationsbesprechung vorzustellen.
Bei vertraglich angebundenen Einweisern muss ein standardisiertes Verfahren der Kooperation inhaltlich
dargestellt werden.
Diese Verträge dienen lediglich der Qualitätssicherung von Kooperationen im Sinne der Patientenzufriedenheit.
Insbesondere sprechen sich Zentren und Kooperationspartner gegen eine „Zuweisung gegen Geld“ aus. Sie
erklären definitiv, solche Absprachen nicht zu treffen, anzustreben, oder danach zu handeln.
Arztbriefe für Zuweiser:
Für den Arztbrief an den Zuweiser ist ein Standard zu entwickeln, welcher alle notwendigen Daten
insbesondere die Nachbehandlung hinsichtlich Mobilisation, orthopädietechnischer und orthetischer Versorgung
sowie der Durchführung redressierender Verbandstechniken ggf. physiotherapeutischer und physikalischer
Maßnahmen und leitliniengerechte Thromboseprophylaxe enthält.
Bei digitaler Datenübertragung sind die datenschutzrechtlichen Vorschriften des jeweiligen Bundeslandes zu
berücksichtigen.
Es ist ein standardisiertes Verfahren für die elektronische Informationsübermittlung zu beschreiben.
Zuweiserzufriedenheitsermittlung:
Es ist eine Zuweiserzufriedenheitsermittlung mindestens alle 3 Jahre durchzuführen.
Das Ergebnis dieser Befragung ist auszuwerten, zu analysieren, im Leitungsgremium des ZFS zu besprechen
und per Protokoll nachzuweisen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
2.7.2
Kooperation mit anderen Fußzentren
Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie der Maximalversorgung muss die Durchführung von
komplexen Versorgungen und Revisionsoperationen bei Komplikationen sicherstellen. Es ist zur Kooperation
mit Zentren der fuß- und sprunggelenkchirurgischen Basisversorgung verpflichtet, falls diese eine
entsprechende Unterstützung in der Behandlung von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern bzw.
Komplikationen benötigen. Im Rahmen eines Kooperationsvertrages mit einem oder mehreren Zentren der
Basisversorgung ist zu regeln, wie diese Unterstützung (z.B. Übernahme von Patienten) erfolgt.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.8
Weiterbildung
Anforderungen
Allgemein:
An der Einrichtung muss nachweisbar eine Weiterbildung für ärztliche Mitarbeiter gemäß WBO der jeweiligen
Landesärztekammer stattfinden. Ein Schwerpunkt der Fort- und Weiterbildung ist nachweisbar auf die Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie zu legen.
Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche, pflegerische und sonstige Personal durch alle
Behandlungspartner (siehe Kapitel 2.6) vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen prospektiv dargestellt sind.
Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss über mindestens 2 Jahre Weiterbildungsbefugnis im
Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie außerhalb des Common Trunk und/ oder 2 Jahre
Weiterbildungsbefugnis Spezielle Orthopädische Chirurgie und / oder Spezielle Unfallchirurgie verfügen.
Ausnahmeregelungen gemäß LÄK-Zulassungen für ein Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie sind im
niedergelassenen Bereich möglich (Ausführungsbestimmungen der Zertifizierungskomission).
Im Rahmen der Weiterbildungsbefugnis ist das Zentrum verpflichtet tatsächlich weiterzubilden.
Das Weiterbildungskonzept muss im Zentrum nachweislich zur Verfügung stehen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
2.9
Fortbildung
Anforderungen
Allgemein:
Die Teilnahme an Qualitätszirkeln des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie mind. 1-mal jährlich ist
verpflichtend für alle Behandlungspartner und durch Teilnehmerliste und Protokoll nachzuweisen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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3
Anforderungen an die Prozesse
3.1
Kernprozesse
Anforderungen
3.1.1
3.1.1.1
Operative Versorgung
Allgemein:
Folgende Behandlungsabläufe müssen beschrieben werden:
1. elektive Chirurgie des Vor- und Mittelfußes
2. elektive Chirurgie der Fußwurzel und des Rückfußes
3. elektive Chirurgie des Sprunggelenke
4. komplexe Korrekturen bei angeborenen und erworbenen Deformitäten
5. Sehnenchirurgie
6. Arthroskopische Eingriffe
7. Endoprothetische Eingriffe
8. Arthrodesen
9. Frakturen des Vor- und Mittelfußes
10. Frakturen der Fußwurzel und des Rückfußes
11. Frakturen der Sprunggelenke
12. Versorgung komplexer Weichteiltraumata
13. Operative Korrekturen des Kinderfußes
14. Operative Versorgung des diabetischen Fußes
15. Operative Versorgung des Rheumafußes
Zu jedem Behandlungsablauf ist das dementsprechende Komplikationsmanagement zu beschreiben. (siehe
3.1.3)
Überprüfung der Behandlungspfade:
Das Zentrum hat die Pflicht, die Behandlungspfade im Rahmen einer interdisziplinären Sitzung auf Machbarkeit
einmal jährlich zu überprüfen.
Folgende Teilnehmer:
 Leiter des Zentrums
 Operateure
 Pflege
 Physiotherapie (bei Bedarf)
 Weitere Behandlungspartner bei Bedarf
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.1.1.2



OP-Abteilung:
Die Patienten müssen nach vorhandenen Standards ein- und ausgeschleust werden. Hierbei ist besonders
auf die Qualifikation der Mitarbeiter und der Identifikation der Patienten zu achten. Die Standards sind zu
beschreiben. Die Grundsätze der Patientensicherheit (z.B. WHO einschließlich team-time-out) unter
anderem ist die Markierung der OP- Seite obligat sind dabei zu berücksichtigen.
Die Wechselzeiten müssen den OP-Strukturen angemessen sein. Eine Dokumentation und statistische
Auswertung muss nachgewiesen werden.
Die Verantwortlichkeiten und Prozesse in der OP-Abteilung sind im Rahmen der Behandlungspfade zu
beschreiben.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.1.2
Verfahrenswechsel- und Revisionseingriffe
3.1.2.1 Allgemein
Allgemein:
Folgende Behandlungsabläufe müssen beschrieben werden:
Eine SOP für die Abläufe bei Verfahrenswechseln und Revisionseingriffen ist zu hinterlegen, insbesondere die
Vorhaltung der Instrumente für verschiedene Osteonsythesesysteme und Eingriffe mit Komponenten- und
Systemwechsel in der Endoprothetik ist sicherzustellen
Ein dementsprechendes Komplikationsmanagement ist zu beschreiben (siehe 3.1.3).
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.1.2.2



OP-Abteilung
Die Patienten müssen nach vorhandenen Standards ein- und ausgeschleust werden. Hierbei ist besonders
auf die Qualifikation der Mitarbeiter und der Identifikation der Patienten zu achten. Die Standards sind zu
beschreiben. Die Grundsätze der Patientensicherheit (z.B. WHO) sind dabei zu berücksichtigen.
Die Wechselzeiten müssen den OP-Strukturen angemessen sein. Eine Dokumentation und statistische
Auswertung muss nachgewiesen werden.
Die Verantwortlichkeiten und Prozesse in der OP-Abteilung sind im Rahmen der Behandlungspfade zu
beschreiben.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.1.3
Komplikationsmanagement
Zusätzlich zur Benennung o.g. SOPs muss beispielhaft das Management von Notfallsituationen dargestellt
werden. Können spezifische Behandlungsmöglichkeiten nicht direkt am Standort vorgehalten werden, sind
Kooperationsvereinbarungen nachzuweisen.
Das Zentrum muss sicherstellen, dass Notfalloperationen jederzeit durchgeführt werden können.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.1.4
Patientenkommunikation
Patientenbefragungen:
Die Ermittlung der Patientenzufriedenheit sollte in folgenden Schritten erfolgen:
1. Allen stationären Patienten muss die Möglichkeit eröffnet werden, ihre Meinung zum stationären Aufenthalt
anonym äußern zu können (z.B. Beschwerdemanagementsystem, Kummerkasten, …)
2. Ein strukturiertes Patientenbefragungssystem muss nachgewiesen werden. Folgende Varianten sind
zugelassen:
 Patientenbefragung vor der Entlassung
 Patientenbefragung nach Abschluss aller Therapien durch Telefon, postalisch oder Vorortnachsorge.
Alle Daten sind zentral zu erfassen und müssen neutral ausgewertet werden.
Die Befragung ist kontinuierlich durchzuführen.
Auswertung Patientenbefragung:
 Die Verantwortung mit Ausfallkonzept für die Auswertung ist festzulegen
 Die Auswertung hat sich auf die Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie zu beziehen
 Eine protokollierte Auswertung hat mindestens 1 x pro Jahr zu erfolgen
 Auf Basis der Auswertung sind weitere Maßnahmen festzulegen
 Rücklaufquote muss dargestellt werden.
Patienteninformation:
 Das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie hat sich und seine Behandlungsmöglichkeiten
gesamtheitlich vorzustellen (z.B. in einer Broschüre, Patientenmappe, über die Homepage).
 Die Kooperations-/Behandlungspartner mit Angabe des Ansprechpartners sind zu benennen. Das
Behandlungsangebot ist zu beschreiben.
 Eine schriftliche Information des Patienten über die durchgeführte Therapie muss erfolgen.
Entlassungsgespräch:
Mit jedem Patienten wird vor der Entlassung ein Gespräch geführt, in dem folgende Themen angesprochen
werden: z.B. Krankheitsstatus, Therapieplanung, Nachsorge, supportive Maßnahmen (z.B. Reha, Sanitätshaus,
Physiotherapie).
Die Durchführung des Gespräches ist zu dokumentieren.
Die Art und Weise der Informationsbereitstellung und Aufklärung sowie des Dialoges ist allgemein zu
beschreiben.
Patientenbezogen sind Besonderheiten in Arztbriefen und Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren.
Veranstaltung für Patienten:
Es sind mind. 1 x jährlich von dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Informationsveranstaltungen
für Patienten durchzuführen.
Die Einbindung der Behandlungspartner ist erforderlich.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
3.2
Stützprozesse
Anforderungen
3.2.1 Bildgebende Diagnostik
Allgemein:
Fachärzte:
Der Facharztstandard im Rahmen der Behandlung bzw. Untersuchung ist durchgehend sicherzustellen. Hier
können ebenfalls schriftliche Kooperationen mit externen Leistungserbringern abgeschlossen werden.
Rückmeldungen bei Abweichungen:
Ein Rückmeldesystem bei Abweichungen der Befunde ist im Zentrum schriftlich zu definieren.
Gesetzliche Anforderungen:
Folgende Gesetze und Verordnungen müssen sichergestellt werden:





Röntgenverordnung
Strahlenschutzverordnung
Zutreffende DIN – Normen
Arbeitsschutzgesetz
Infektionsschutzgesetz
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.1.1
konventionelles Röntgen
Verfügbarkeit konventionelles Röntgen:
 Für 100 % der Patienten
 Das Bildmaterial muss sofort, ein schriftlicher Befund zeitnah dem Zentrum zur Verfügung stehen. Das für
die Operation relevante Bildmaterial muss intraoperativ einsehbar sein
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



Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben
Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren
Leistung kann durch externe Partner im Rahmen eines Kooperationsvertrages abgedeckt werden
Belastungsaufnahmen im Stand in zwei Ebenen
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.1.2




Schnittbildverfahren MRT:
Für 100 % der Patienten, wenn erforderlich
Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen
Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben
Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.1.3





Schnittbildverfahren CT:
Das Verfahren muss bei bestehender Indikation für alle Patienten jederzeit verfügbar sein.
Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen
Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben
Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen.
Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren
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Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.1.4
Angiographie
Allgemein:
 Das Verfahren muss bei bestehender Indikation für alle Patienten jederzeit verfügbar sein.
 Schriftliche Befunde sollen zeitnah nach der Diagnostik dem Zentrum zur Verfügung stehen
 Anzahl Geräte / Gerätetyp ist anzugeben
 Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen.
 Fachkundige Ärzte müssen die rechtfertigende Indikation sicherstellen und dokumentieren
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.1.5
Sonographie
Sonographische Diagnostik muss verfügbar sein.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.2 Anästhesie
Ärztliche Qualifikation:
Anästhesie-Ambulanz:
 Der Facharztstandard in der Anästhesieambulanz muss durchgehend gewährleistet sein, um den
reibungslosen Ablauf der Ambulanz sicherzustellen und Ausfälle kurz vor der Operation durch inkorrekte
Einschätzung der Patienten zu vermeiden.
 Es muss eine Absprache zwischen der Anästhesie und dem operativen Bereich über die Terminierung der
Anästhesie-Ambulanz nachweislich erfolgen.
Die Prozesse müssen im Rahmen der Behandlungspfade beschrieben werden.
OP-Bereich:
 Facharztstandard im OP muss grundsätzlich und durchgehend gewährleistet sein.
Die Sicherstellung der erforderlichen Qualifikation obliegt dem jeweils ärztlich Verantwortlichen des Bereichs
und hat in Bezug zur Organisation der Einrichtung zu erfolgen.
Aufwachraum:
 Der Aufwachraum ist so zu organisieren, dass die Patienten nicht in einem überwachungspflichtigen
Zustand auf die Allgemeinstation verlegt werden müssen.
 Die Organisation des Regel- und Notfallprogramms muss in einem Verfahren beschrieben werden.
 Eine ständige Überwachung der Patienten muss nachvollziehbar dokumentiert sein.
 Die Prozesse im Aufwachraum sind im Rahmen des Qualitätsmanagements zu regeln.
Intensivstation:
 Jeder Patient, welcher eine intensivmedizinische Versorgung benötigt, muss ein Intensivbett erhalten.
Hierzu ist eine enge präoperative Abstimmung seitens der Anästhesie mit dem Operateur nachzuweisen.
 Auf der Intensivstation muss ausreichend qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal vorgehalten
werden.
 Die Prozesse der Intensivstation sind im Rahmen des Qualitätsmanagements zu regeln.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.3
Innere Medizin
Allgemein:
Die Innere Medizin ist in der prä- und postoperativen Phase der Patienten Bestandteil der Versorgung.
Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen.
Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden.
Eine Kooperationsvereinbarung muss nachgewiesen werden.
Die Einhaltung der Empfehlungen der Fachgesellschaft ist obligat.
Ebenso ist die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen zu folgenden Bereichen obligat:
 Patientensicherheit
 Gerätesicherheit
 Arbeitsschutz
 Hygiene
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.4
Gefäßchirurgische Versorgung
Allgemein:
Die gefäßchirurgische Versorgung spielt in der Versorgung von Notfällen und schwierigen Operationen eine
wichtige Rolle und ist aus diesem Grund verbindlich zu regeln.
Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen.
Dem Zentrum muss eine gefäßchirurgische Versorgung jederzeit zur Verfügung stehen.
Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen
werden.
Die Einhaltung der Empfehlungen der Fachgesellschaft ist obligat.
Ebenso ist die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen zu folgenden Bereichen obligat:
 Patientensicherheit
 Gerätesicherheit
 Arbeitsschutz
 Hygiene
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.5
Plastische Chirurgie
Der Facharztstandard ist durchgehend sicherzustellen.
Dem Zentrum muss eine plastisch-chirurgische Versorgung zur Verfügung stehen.
Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen
werden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.6
Pathologie
Qualitätsmanagement:
Die Einrichtung der Pathologie muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 nachweisen.
Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen.
Die Versorgung kann über Kooperationen sichergestellt werden. Ein Kooperationsvertrag muss nachgewiesen
werden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.7
Mikrobiologie
Es ist eine Kooperationsvereinbarung mit dem Behandlungspartner der Mikrobiologie zu schließen. Diese muss
mindestens folgende Kernpunkte regeln:
 Proben Transport
 Proben Bearbeitung (Bebrütungsdauer bis zu 14 Tagen)
 Befundung
 Befundungsübermittlung
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.8
Physiotherapie
Allgemein:
Qualifizierte Physiotherapeuten müssen dem Zentrum zur Verfügung stehen. Zur Physiotherapie gehören die
Mobilisation, Thromboseprophylaxe und Lymphdrainage.
Der personelle Bedarf ist dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie anzupassen und eine
angemessene (quantitativ und qualitativ) kontinuierliche Versorgung nach Standard des Zentrums für alle
Patienten sicherzustellen.
Physiotherapie ist ab 1. postoperativen Tag sicher zu stellen. Hierzu ist ein Nachweis zu führen.
Die Qualifikation der Mitarbeiter ist durch Fortbildungsmaßnahmen nachzuweisen.
Ein Fort- und Weiterbildungsplan mind. 6 Monate prospektiv muss erstellt werden. Die Fort- und
Weiterbildungen müssen unter anderem auf die Bedürfnisse des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
abgestimmt sein.
Für die Physiotherapeuten müssen im Rahmen einer schriftlichen Leistungsvereinbarung die speziellen
Anforderungen für das Zentrum beschrieben werden.
In regelmäßigen Abständen sollte die Physiotherapie mit den behandelnden Ärzten an gemeinsamen Visiten/
Besprechungen teilnehmen. Diese sind nachweislich zu dokumentieren.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.9
Sozialdienst
Allgemein:
Dem Zentrum steht mind. 1 Sozialarbeiter/In zur Verfügung.
Eine Stellenbeschreibung mit den Mindestaufgaben des Sozialdienstes ist zu erstellen:
 Beratung in sozialrechtlichen Fragen
 Beratung zu unterstützenden Angeboten
 Vermittlung von Heil- und Hilfsmitteln, AHB und REHA (Endoprothesen, Rheuma, Diabetische Füße,
Traumapatienten)
 Eine Beratung in der prästationären oder stationären Phase muss jedem Patienten angeboten werden.
Personelle Anforderungen:
 Dem Zentrum steht ein qualifizierter Sozialarbeiter oder Sozialpädagoge zur Verfügung.
 Qualifikation: Sozialarbeiter oder Sozialpädagoge oder auch gleichwertige Ausbildung mit 3-jähriger
Berufserfahrung im Bereich der sozialdienstlichen Arbeit
 Eine Stellenbeschreibung mit den Mindestaufgaben des Sozialdienstes ist zu erstellen.
Das Ergebnis bzw. Ablehnungen durch den Patienten sind zu dokumentieren und müssen für die Behandler
jederzeit einsehbar sein.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.10 Konsilwesen
Zeit bis zum Eingang der Konsilbefunde:
Anforderung: < 3 Wochentage
Eine Messung über einen Zeitraum von 4 Wochen ist durchzuführen und auszuwerten.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.11 Technische Orthopädie
Qualitätsmanagement:
Die Einrichtung der Technischen Orthopädie muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 oder 13485
nachweisen.
Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen.
Die Einrichtung muss über eine orthopädietechnische Werkstatt nach dem Stand der Technik verfügen.
Ein Nachweis der Patientenzufriedenheit für Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss
seitens des Kooperationspartners ermittelt werden.
Eine Kooperation im Rahmen gesetzlicher Anforderungen mit einer technischen Orthopädie ist anzustreben.
Qualifikation der Mitarbeiter:
Die Einrichtung muss das Präqualifizierungsverfahren nach SGB V 126, Absatz 2 „Präqualifizierung der
Leistungserbringer“ ab 01.01.2010 dem Zentrum nachweisen. Bis dahin ist eine Zulassung seitens der
Kostenträger nachzuweisen, dass die Patienten versorgt werden dürfen.
Fort- und Weiterbildungsnachweise müssen produktbezogen für die jeweiligen Mitarbeiter (pro Mitarbeiter
mindestens 10 Stunden pro Jahr) nachgewiesen werden. Die Fort- und Weiterbildungspläne sind mindestens 6
Monate prospektiv zu erstellen.
Lieferfähigkeit:
Lieferfähigkeit bis zum folgenden Werktag.
Sonderanfertigungen:
Bei Sonderanfertigungen ist der Klinik die Herstellung- und Anprobedokumentation seitens der Einrichtung in
Kopie (bevorzugt digital) für die Patienten innerhalb einer Woche zu überreichen.
Räumliche Voraussetzungen:
Die räumlichen Voraussetzungen der Einrichtung (Werkstatt) müssen dem Stand der Technik entsprechen und
für die Patienten problemlos zugängig sein (behindertengerecht).
Des Weiteren müssen die Räumlichkeiten am Standort der operativen Einrichtung so ausgestattet und
strukturiert sein, dass die Privatsphäre und der Datenschutz eingehalten werden.
Die Versorgung mit Hartverbänden am Standort muss sichergestellt sein.
Die Versorgung mit Orthese gemäß den am Zentrum vorhandenen Standards ist im Rahmen der Kooperation
mit der Orthopädietechnik zu regeln
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.12 Orthopädieschuhmacherei
Qualitätsmanagement:
Das Einrichtung der Orthopädieschuhmacherei muss ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 oder 13485
nachweisen.
Dieses Zertifikat muss dem Zentrum in Kopie vorliegen.
Die Einrichtung muss über eine Werkstatt nach dem Stand der Technik verfügen.
Ein Nachweis der Patientenzufriedenheit für Patienten des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie muss
seitens des Kooperationspartners ermittelt werden.
Eine Kooperation im Rahmen gesetzlicher Anforderungen mit einer Orthopädieschuhmacherei ist anzustreben.
Qualifikation der Mitarbeiter:
Die Einrichtung muss das Präqualifizierungsverfahren nach SGB V 126, Absatz 2 „Präqualifizierung der
Leistungserbringer“ ab 01.01.2010 dem Zentrum nachweisen. Bis dahin ist eine Zulassung seitens der
Kostenträger nachzuweisen, dass die Patienten versorgt werden dürfen.
Fort- und Weiterbildungsnachweise müssen produktbezogen für die jeweiligen Mitarbeiter (pro Mitarbeiter
mindestens 10 Stunden pro Jahr) nachgewiesen werden. Die Fort- und Weiterbildungspläne sind mindestens 6
Monate prospektiv zu erstellen.
Lieferfähigkeit:Lieferfähigkeit muss in für den Umfang der Versorgung angemessener Zeit erfolgen.
Sonderanfertigungen:
Bei Sonderanfertigungen ist der Klinik die Herstellung- und Anprobedokumentation seitens der Einrichtung in
Kopie (bevorzugt digital) für die Patienten innerhalb einer Woche zu überreichen.
Räumliche Voraussetzungen:
Die räumlichen Voraussetzungen der Einrichtung (Werkstatt) müssen dem Stand der Technik entsprechen und
für die Patienten problemlos zugängig sein (behindertengerecht).
Des Weiteren müssen die Räumlichkeiten am Standort der operativen Einrichtung so ausgestattet und
strukturiert sein, dass die Privatsphäre und der Datenschutz eingehalten werden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.13 Implantathersteller
Qualitätsmanagement:
Der Hersteller muss eine gültige Zertifizierung nach DIN EN ISO 13485:2003 nachweisen.
Die eingesetzten Implantate müssen den Nachweis einer klinischen Prüfung nach der DIN EN ISO 14155:2003
und der DIN EN ISO 14971 leisten.
Der Nachweis muss dem Zentrum zur Verfügung gestellt werden.
Einweisung des Klinikpersonals:
Die Einweisung der Anwender auf neue Implantatsysteme muss durch den Hersteller erfolgen – mit schriftlicher
Dokumentation (Teilnehmerliste).
Es muss den Klinikmitarbeitern ausreichendes Informationsmaterial (OP-Technik,Video) zur Verfügung gestellt
werden.
Der Hersteller muss bei Bedarf dem Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie ausreichende Hospitationen
in ausgewiesenen Referenzzentren zur Verfügung stellen.
Auslieferung:
Bei Lieferung von Implantatsystemen sind folgende gesetzliche Vorschriften einzuhalten:




Medizinproduktegesetz
93/42 EWG (Sonderimplantate)
RKI-Richtlinien
Sterilisationsrichtlinien
Auch sind bei Kommissionslieferungen entsprechende Verträge abzuschließen.
Sonderimplantate:
Folgende Kriterien sind hier einzuhalten:
 Benennung einer verantwortlichen Person mit Stellvertreter
 Es ist ein standardisiertes Verfahren für die Bestellung und die Wareneingangsprüfung zu definieren
 Eine ausführliche Sonderimplantatplanung ist in der Patientenakte zu hinterlegen.
 Die Herstellungsnachweise sind in der Patientenakte zu hinterlegen.
 Implantationsnachweis muss vorliegen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
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3.2.14 Nuklearmedizin
Eine Kooperationsvereinbarung ist mit dem Behandlungspartner zu schließen, sofern das Zentrum mindestens
zehn Eingriffe von Pseudarthrose und / oder EndoProthetik am OSG pro Jahr durchführt.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.15 Versorgung mit Blut und Blutprodukten
Die Versorgung mit Blut und Blutprodukten ist für die Patienten des Zentrums für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie darzustellen, sofern das Zentrum mindestens zehn Eingriffe von Pseudarthrose und /
oder EndoProthetik am OSG pro Jahr durchführt.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.16 Öffentlichkeitsarbeit
Allgemein:
Teilnahme an Öffentlichkeitsarbeit und gemeinsamen Veranstaltungen durch alle Behandlungspartner (siehe
2.6) muss im Voraus gemeinsam mit dem Leiter des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie geplant
werden.
Beschreibung des Zentrums
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Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
3.2.17 Logistik
Umgang mit Implantaten:
Ein Zentrum muss die an Zentrum durchgeführten Eingriffe erforderlicher Implantate vorhalten. Für Eingriffe
geringere Fallzahl muss ein definiertes Bestellwesen mit geregelten Zuständigkeiten bestehen.
Umgang mit Explantaten:
Der Umgang mit Explantaten ist in einem Verfahren zu beschreiben.
Folgende gesetzliche Grundlagen sind verpflichtend anzuwenden:


RKI-Richtlinien in Bezug auf die Wiederaufbereitung
Bei Vorkommnissen nach §3 Abs. 2 bis 4 des Medizinproduktegesetzes in Bezug auf die Implantate
müssen Meldungen an das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erfolgen. Hierzu sind
die dafür vorgesehen Formulare der BfArM zur verwenden. Nachweise sind zentral zu führen.
Der Verbleib der Explantate ist zu dokumentieren:


Aushändigung an den Patienten mit verbleibender Dokumentation im Zentrum
Verbleib im Zentrum mit Zustimmung seitens des Patienten
Die Weitergabe von Explantaten zur Versagenanalyse darf nur mit schriftlicher Zustimmung des Patienten
erfolgen.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
3.2.18 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien
Allgemein:
Im Rahmen der Versorgung der Patienten spielen unter anderem die Einhaltung von gesetzlichen
Anforderungen und Beachtung der Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften eine wichtige Rolle.
Die gesetzlichen Anforderungen und Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften sind im gesamten Zentrum zu
berücksichtigen.
Ein Verfahren zur Bewertung und Bekanntgabe der Leitlinien muss beschrieben sein.
Alle Beteiligte sollten unmittelbaren Zugriff auf die aktuellen Leitlinien und zentrumsspezifischen Umsetzungen
haben.
Die Bewertung und Bekanntgabe von Leitlinien muss nachweislich einmal im Jahr stattfinden.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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4
Erfassung der Ergebnisqualität
4.1
Patientenzufriedenheit
Die Ermittlung der Patientenzufriedenheit muss in folgenden Schritten erfolgen (ergänzende Ausführungen s.
auch Kapitel 3.1.4):
Anforderungen
4.1.1
Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess
1. Möglichkeit zur anonymisierten Meinungsäußerung für alle stationär behandelten Patienten (z.B.
Beschwerdemanagementsystem, Kummerkasten, …)
2. Nachweis eines strukturierten Patientenbefragungssystems. Folgende Varianten sind möglich:
 Patientenbefragung vor der Entlassung
 Patientenbefragung nach Abschluss aller Therapien durch Telefon, postalisch oder Vorortnachsorge
Alle Daten sind zentral zu erfassen und müssen neutral ausgewertet werden.
Die Befragung ist kontinuierlich durchzuführen (z.B. Bewertung festgelegter Zeiträume im Jahresrhythmus)
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
4.1.2
Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität
Verfahren
 Erfassung und Dokumentation der für das Behandlungsergebnis wichtigen Patienten-zentrierten Outcomes
präoperativ (innerhalb von 4 Wochen vor dem Eingriff) und 12 Monate (9-15 Monate) nach dem Eingriff.
 Verwendung von Selbstausfüll-Fragebögen, die anstelle bzw. zusätzlich zu einer persönlich
Nachuntersuchung des Patienten im Zentrum oder durch kooperierende Institutionen (z.B. niedergelassene
Ärzte) ausgehändigt werden.
 Weiterleitung der ausgefüllten Fragebögen zur zentralen Auswertung an die Fachgesellschaft
(anonymiserte Auswertung mit Rückmeldung der erhobenen Ergebnisse an das Zentrum für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie durch die Fachgesellschaft)
 Zur Optimierung des Aufwandes ist anstelle einer Vollerhebung die Durchführung einer Erhebung von 2 x 4
Wochen im Jahr ausreichend
Instrumente
Für die Erfassung von Algofunktion und Lebensqualität sind test-theoretisch abgesicherte (Validität, Reliabilität)
und mit begrenztem Aufwand für Patient und Zentrum erhebbare Instrumente zu nutzen (z.B. EuroQol-5D, EQVAS). Die Fragebogen sollen im Rahmen eines postalischen Versandes oder Internet-basiert ausfüllbar sein.
Ein geeignetes Verfahren zur einwandfreien Zuordnung des Patienten zu Eingriff und Zentrum bei gleichzeitiger
Anonymisierung persönlicher Daten muss gewährleistet sein. Der Patient muss über die zweimalige Erhebung
der Daten bzw. anonymisierte Auswertung vor dem Eingriff schriftlich aufgeklärt und sein Einverständnis
eingeholt werden.
Die Bestimmungen des Datenschutzes sind einzuhalten!
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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4.2
Bewertung des Implantates
Anforderungen
4.2.1
Strukturmerkmale
Anhand einer zu standardisierenden Bewertung des letzten Röntgenbildes im stationären Verlauf sollen
folgende Minimal-Parameter für den korrekten Implantatsitz, das Korrekturergebnis bzw. komplikationsfreien
peri- und postoperativen Verlauf dokumentiert werden:
4.2.1.1
OSG Endoprothetik:
Anhand von Aufnahmen der zu operierenden Seite in zwei Ebenen (a/p und seitlich):
 Messung der Prothesenpositionierung der Komponenten an einer standardisierten Aufnahme in zwei
Ebenen
 Postoperative Kontrolle hinsichtlich Materiallage
4.2.1.2


Korrekturosteotomien / Frakturversorgung
Postoperative Kontrolle hinsichtlich Materiallage und knöcherner Stellung in zwei Ebenen
Sekundäre Dislokation, postoperative Kontrolle in zwei Ebenen
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Anforderungen
4.2.2
Implantat-Standzeit
Die Teilnahme am OSG-TEP Register der D.A.F. ist obligatorisch – alle Fälle müssen erfasst werden
(ausgenommen sind lediglich Kliniken, die nachweislich keine Endoprothetik des OSG durchführen).
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
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Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
4.3
Häufigkeit von Komplikationen und Interventionen
Die Ermittlung von Komplikationen und Interventionen muss in zwei zeitlich getrennten Abschnitten erfolgen:
Anforderungen
4.3.1
Frühpostoperativer Verlauf (während der stationären Behandlung)
Erfassung und Dokumentation der für das Behandlungsergebnis wesentlichen Komplikationen am Ende der
stationären Behandlung:
4.3.1.1 Elektive Eingriffe und Primärversorgung, geschlossener Frakturen
 Rate an Frühinfektionen die Dokumentation muss analog der KISS-Kriterien*, Ambu-KISS oder AQS1
medicaltex.de o.ä. erfolgen
 Auftreten von periprothetischen / implantatnahen Fissuren und/oder Frakturen mit Bedarf
osteosynthetischer Versorgung bzw. notwendiger Änderung des postoperativen StandardBehandlungspfades – die Erfassung und Auswertung muss bezogen die im Anhang definierten
Eingriffsgruppen erfolgen.
 Rate an Re-Interventionen aufgrund operativ behandlungsbedürftiger Probleme
 Wundheilungsstörungen
mit
Re-Operationen
oder
besonderen
Verbandtechniken,
wie
Hydrokolloidverbände oder Vac-Verbänden
4.3.1.2



Offenen Fraktur oder Verfahrenswechsel oder Komponentenwechsel
Rate an Frühinfektionen (Erfassung nach KISS-Kriterien*)
Auftreten von implantatnahen Fissuren und/oder Frakturen mit Bedarf osteosynthetischer Versorgung bzw.
notwendiger Änderung des postoperativen Standard-Behandlungspfades – die Erfassung und Auswertung
muss bezogen die im Anhang definierten Eingriffsgruppen erfolgen.
Rate an Re-Interventionen aufgrund operativ behandlungsbedürftiger Probleme
* Die Datenerfassung soll in Anlehnung an die Vorgaben des KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System) erfolgen. Dabei werden
Angaben zu Infektionsraten im Krankenhaus vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen erfasst. Die
Verwaltung der „Nationalen Referenzzentren“ obliegt dem Robert- Koch – Institut (RKI).
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderungen
4.3.2
Ein-Jahres-Verlauf, siehe Langfassung)
Kap. 5.2, ZFS-Scope
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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Anforderung wird erfüllt.
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Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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5
Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikatoren sind wichtige Parameter zur Charakterisierung der der Prozess- und Ergebnisqualität. Die
gelisteten Qualitätsindikatoren sollen daher für jeden Patienten nachweislich zum Ende des stationären
Aufenthalts bzw. 12 (9-15) Monate postoperativ mit dem ZFS-Scope erfasst und dokumentiert werden.
5.1
Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikatoren
Messzeitpunkt
Messhäufigkeit
Sollergebnis
Röntgen Aufnahmen in 2
Ebenen unter Belastung
präoperativ für alle
elektiven Eingriffe - außer
bei Verfahrenswechsel
oder Frakturen
prä-op
Jahr
100 %
Einzelzuordnung
über Pat.
Pseudonym
Der
Intermetatarsalewinkel I/II
ggf. IV/V ist bei
Vorfußeingriffen zu
bestimmen und zu
dokumentieren.
prä-op
Jahr
100 %
Einzelzuordnung
über Pat.
Pseudonym
Präoperative
Therapieplanung
prä-op
Jahr
100 %
Perioperative
Thromboseprophylaxe
prä-op
Jahr
100 %
Postoperative
Röntgenkontrolle in 2
Ebenen bei knöchernen
Eingriffen
post-op
Jahr
100 %
Nachweis der
Fehlpositionierung der
Implantate und
Osteosynthesematerialien
oder unzureichenende
Reposition der Fraktur mit
Erfordernis einer ReOperation (in einem
Zeitraum von 4 Wochen
post-OP) - ausgenommen
hiervon sind geplante
Verfahrenswechsel
post-op
Jahr
< 10 %
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Qualitätsindikatoren
Messzeitpunkt
Messhäufigkeit
Sollergebnis
TEP-Positionierung OSG
Entlassung
Jahr
100 %
OP-pflichtige /
Revisionspflichtige
Komplikationen der
Tracer-Eingriffe
Entlassung
Jahr
< 10 %
Revisionspflichtige
Wundheilungsstörung
Entlassung
Jahr
< 10 %
Neurologische
Komplikation
Entlassung
Jahr
< 10 %
Revisionspflichtige
perioperative Infektion
2-4 Wochen
nach
Entlassung
Jahr
< 10 %
Patientenzufriedenheit mit
stat. Versorgung
2-4 Wochen
nach
Entlassung
einmal jährlich über
4 Wochen
Messzeitpunkt
Messhäufigkeit
Sollergebnis
Messung Algofunktion
und Lebensqualität
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Anzahl Patienten mit
ausbleibender
Verbesserung von
Algofunktion und
Lebensqualität
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Sind Sie mit dem
Ergebnis der Operation
zufrieden?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Würden Sie diese OP
noch einmal durchführen
lassen?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Würden Sie diese OP
weiter empfehlen?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Würden Sie diese
Einrichtung
weiterempfehlen?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Erneute Operation
aufgrund Komplikation
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Musste Ihr Fuß nach dem
Eingriff ungeplant erneut
operiert werden?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Probleme nach
Entlassung mit
Wundheilungsstörungen
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
5.2
Zentrum
dokumentierte
Stichprobe
ZFS-Scope
ZFS-Scope
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ZFS-Scope
Messzeitpunkt
Messhäufigkeit
Sollergebnis
Probleme nach
Entlassung mit
Muskelschwäche
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Probleme nach
Entlassung mit Schmerz
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Klagen Sie derzeit über
Schmerzen in Ihrem
versorgten Fuß?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
Klagen Sie derzeit über
Schmerzen außerhalb von
Ihrem versorgten Fuß?
9 – 15 Monate
post-op
Jahr
90% in 2 x 4
Wochen
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6
Qualitäts- und Risikomanagement
6.1
Ermittlung qualitätsrelevanter Daten
Anforderungen
Dokumentationssystem:
Es muss zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung ein Dokumentationssystem bestehen, welches die wesentlichen
Qualitätsindikatoren (s. Kap. 5) und Kennzahlen (s. Anhang) erfassen und auswerten kann.
Erfassungszeitraum der Daten:
Die Daten sind für das vorangegangene und laufende Kalenderjahr darzustellen. Für die Erstzertifizierung ist
der Zeitraum der letzten drei Monate vorzulegen.
Dokumentationsbeauftragter:
Es ist mindestens 1 Dokumentationsbeauftragter
Dokumentationssystem trägt (ZFSmax und ZFS).
zu
benennen,
der
die
Verantwortung
für
das
Folgende Aufgaben obliegen dem Dokumentationsbeauftragten:
 Sicherstellung und Überwachung der zeitnahen, vollständigen und korrekten Erfassung der Patientendaten
 Qualifizierung und Unterstützung des für die Datenerfassung tätigen Personals
 Regelmäßige Erstellung von Auswertungen
 Eine Stellenbeschreibung mit Festlegung zeitlicher Ressourcen ist zu erstellen
Bereitstellung von Ressourcen:
Für die Ausführung der Aufgaben der Dokumentation sowie für die Erfassung der Daten müssen ausreichende
personelle und zeitliche Ressourcen pro Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie bereitgestellt werden.
Datenanalyse im Zentrum:
 Die erhobenen Daten sind mind. 1 x jährlich durch das Zentrum auszuwerten.
 Aus der Analyse sind gegebenenfalls konkrete Maßnahmen durch den Qualitätszirkel abzuleiten (s. Kap.
6.2.)
 Die Ergebnisse (Analyse, Bewertung, Aktionen) sind von Seiten des Zentrums für Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie zusammenzufassen und zu archivieren. Die Zusammenfassung ist z.B. möglich in
Form eines Qualitätsberichtes
 Die Diskussion der Ergebnisse sollte zusammen mit den Behandlungspartnern einzeln und im Verbund von
Fußzentren erfolgen.
Validierung:
Im Rahmen der Zertifizierung werden die dokumentierten bzw. analysierten Qualitätsindikatoren und
Kennzahlen durch die von der Fachgesellschaft benannten Experten anhand einer stichprobenartigen
Auswertung von Patientenakten auf Validität geprüft.
Die Validierung der Kennzahlen erfolgt über 21er bzw. analog Pat. Fallnummer/ICD/OPS/EMB-Ziffer für den
ambulanten Bereich. Datensatz. Diesen stellt das Zentrum zur Verfügung, dem Zentrum wird im Gegenzug ein
anonymes Benchmark zum Durchschnittsergebnis der teilnehmenden Zentren zur Verfügung gestellt.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
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Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
6.2
Qualitätszirkel des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Anforderungen
Allgemeine Anforderungen
Die Wirksamkeit eines Qualitätsmanagementsystems ist ein wichtiger Bestandteil der gesamten Organisation
und damit für das Zentrum.
Folgende Themen müssen in dem Qualitätszirkel besprochen, ggf. Maßnahmen ergriffen und an alle Mitarbeiter
und Behandlungspartner kommuniziert werden:





Ergebnisse des Beschwerde- und Fehlermanagements und abgeleitete Maßnahmen
Status der Einbindung des Risikomanagements mit Ergebnisdarstellung
Ergebnisse der Kundenzufriedenheit (Patienten und Einweiser)
Ergebnisse der internen und externen Audits des Qualitätsmanagements
Strategische Weiterentwicklung im Rahmen einer jährlichen Qualitätsplanung
Der Qualitätszirkel muss mindestens 1-mal jährlich durchgeführt werden.
Anschließend erfolgt die Information an die Mitarbeiter und Kooperationspartner im Rahmen eines
Qualitätsberichtes.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
6.3
Risikomanagement des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Anforderungen
Risikomanagement:
Das Risikomanagement soll dazu dienen, kritische Risiken im Vorfeld rechtzeitig zu erkennen und somit
Schaden von Patienten und Mitarbeiter abzuwenden.
Auf Basis der Risikoeinstufungen der Prozesse müssen weitere vorbeugende Maßnahmen definiert werden, um
das Eintreten möglicher Risiken zu verhindern.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
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Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
7
Studien / wissenschaftliche Auswertung
Anforderungen
Klinische Forschung kann im Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie der für den Bereich Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie initiiert, durchgeführt und dokumentiert werden. Das Zentrum kann sich an Studien
beteiligen – hierunter sind auch Mutlicenterstudien zusammen mit einem Zentrum der Maximalversorgung für
Fuß- und Sprunggelenkchirurgie eingeschlossen.
Folgende Anforderungen sind umzusetzen:
1. Die Studien sind nach den GCP-Richtlinien durchzuführen.
2. Die Studienbeauftragten Ärzte müssen nachweislich über eine Prüfarztausbildung verfügen.
3. Zur Erstzertifizierung muss mindestens ein Studiendesign mit Planung der Datenerhebung vorliegen.
4. Die Studien müssen über ein Ethik-Votum verfügen.
5. 3 Jahre nach der Erstzertifizierung müssen die ersten Daten der Studien ausgewertet werden.
6. Die Durchführung von Studien ist auch durch die Teilnahme an Multicenterstudien möglich.
Beschreibung des Zentrums
Bewertung Erhebungsbogen durch den Fachexperten (vorab des Audits)
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
Auditbericht
Anforderung wird erfüllt.
Hinweis(e)
Anforderung wird nicht erfüllt. Nachbesserung erforderlich.
Kommentar Fachexperten (verpflichtend bei Hinweis oder Abweichung):
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8
Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie als
Voraussetzung für eine Zertifizierung
Zusammenfassung der Kennzahlen von Zentren der Maximalversorgung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
als Voraussetzung für eine Zertifizierung (Die Angaben beziehen sich immer auf ein gesamtes Kalenderjahr.)
EHB
Anforderung
Maximalversorgung
Zentrum
Anzahl:
gesamt
2.1 /
2.2
Allgemeine Anforderungen
(Leistungsspektrum/ Anzahl fußund sprunggelenkchirurgischer
Eingriffe)
Jährl. 200 fuß- und
sprunggelenkchirurgische Eingriffe
Anmerkung Zentrum:
komplexe
Eingriffe
erfüllt
nicht erfüllt
(davon 50 komplexe Eingriffe)
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.2.3
Anforderungen
an die Qualifikationen
der (Senior-)Hauptoperateure
Mindestens 2 Senior-Hauptoperateure
pro Standort (auch über Kooperationen
mit externen Fachärzten möglich)
mit FA für Orthopädie
mit FA für Chirurgie Schwerpunkt
Unfallchirurgie
Mit FA Chirurgie (alte WBO 2003)
Mit FA Orthopädie und Unfallchir.
100 fuß- und sprunggelenkchirurgische
Eingriffe jährlich je Seniorhauptoperateur,
davon mind. 25 komplexe Eingriffe
50 fuß- und sprunggelenkchirurgische
Eingriffe jährlich je Hauptoperateur
SHO 1:
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
SHO 1:
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
HO1:
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
HO2:
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
Anmerkung Zentrum:
2.2.3
Zulassung neuer
Senior-Hauptoperateure
In den letzten 2 Jahren mind. 200 fußund sprunggelenkchirurgische Eingriffe,
davon mind. 50 komplexe Eingriffe
50 CME Punkte, davon 10 in Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie pro Jahr
Operateur:
Jahr
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
CME-Punkte
normal
Fuß- und
Sprunggelenkchirurgi
e
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Jahr
Eingriffe
davon komplexe
Eingriffe
CME-Punkte
normal
Fuß- und
Sprunggelenkchirurgi
e
Anmerkung Zentrum:
In den letzten 2 Jahren mind. 100 fußund sprunggelenkchirurgische Eingriffe
2.2.3
Zulassung neuer
Hauptoperateure
50 CME Punkte, davon 10 in Fuß- und
Sprunggelenkchirurgie pro Jahr
Document1
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Operateur:
Jahr
Eingriffe
CME-Punkte
normal
Fuß- und
Sprunggelenkchirurgi
e
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
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EHB
Anforderung
Maximalversorgung
Zentrum
Jahr
Eingriffe
CME-Punkte
normal
Fuß- und
Sprunggelenkchirurgi
e
2.5.1
Indikationsbesprechung
100% der präoperativen Fälle müssen
vorgestellt werden + schriftliche
Therapieplanung
(mind. 1 x wöchentlich)
% präoperative
Vorstellung und
schriftliche
Therapieplanung
Anzahl:
/ Woche
Anmerkung Zentrum:
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.5.2
Komplikationsbesprechung
1 x im Quartal mit Nachweis
Anzahl:
/ Quartal
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.5.4
Inhalt der Indikations- und
Komplikationsbesprechung
Für 100% der Patienten muss eine
nachweisliche OP- Planung mit
Festlegung der Therapie vorliegen.
% OP-Planung
mit Festlegung der
Therapie
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
Anzahl:
Mind. 1x wöchentlich
2.6
+ Dokumentation, Auswertung der
Anforderungen an Wartezeiten für Wartezeiten auf einen Termin
(mind. 4 Wochen pro Jahr)
die Sprechstunde
< 60 Minuten Wartezeit während der
Sprechstunde
Sprechstunden /
Woche
erfüllt
nicht erfüllt
Min.
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.7.1
Anforderungen an die
Kooperation mit
niedergelassenen Ärzten
Alle 3 Jahre Zuweiserbefragung
durchführen, auswerten, analysieren und
besprechen
Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.8
Weiterbildung/ Qualifizierung
Qualifizierungsplan für 1 Jahr prospektiv
erstellen
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
2.8
Document1
Beteiligung an Maßnahmen der
Aus-, Fort- und Weiterbildung
mindestens 2 Jahre
Weiterbildungsbefugnis im Bereich
Orthopädie und Unfallchirurgie außerhalb
des Common Trunk und/ oder 2 Jahr
Weiterbildungsbefugnis Spezielle
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Anmerkung Zentrum:
Spez. Ortho. Chir.
Senior-Hauptop.:
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EHB
Anforderung
Maximalversorgung
Orthopädische Chirurgie und / oder
Spezielle Unfallchirurgie
(Ausnahmeregelung für den
niedergelassenen Bereich nach Vorgabe
LÄK).
Mindestens ein Hauptoperateur muss das
Fußzertifikat der D.A.F. besitzen.
Zentrum
Spez. Unfallchir.
Senior-Hauptop.:
Fußzertifikat
Senior-Hauptop.:
WB in Jahren:
Jahre
Jahre
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
2.9
Teilnahme an Qualitätszirkeln des Verpflichtend für alle Behandlungspartner
mind. 1 x jährlich
ZFS
Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.1.1
Bewertung der
Behandlungspfade auf
Machbarkeit
Mind. 1 x jährlich
Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.1.4
Patientenkommunikation/
Auswertung Patientenbefragung
Protokollierte Auswertung muss mind.
1 x pro Jahr erfolgen
Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.1.4
Veranstaltungen für Patienten
(Informationsveranstaltungen)
Mind. 1 x jährlich
Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.1.1
Sicherstellung konventionelles
Röntgen im Stand in 2 Ebenen
Für 100% der Patienten (außer Patienten
mit einer Fraktur)
% Patienten
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.1.2
Sicherstellung
Schnittbildverfahren MRT
Für 100% der Patienten, falls indiziert
% Patienten
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.6
Document1
Externe Qualitätssicherung für die Mind. 1 x jährliche Teilnahme an
Pathologie
externer Q- Sicherung z.B. Ringversuche
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Anzahl:
/ Jahr
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
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EHB
Anforderung
Maximalversorgung
Zentrum
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
Jahre
3.2.6
Aufbewahrungszeiten
Pathologisches Material
Archivierung Paraffinblöcke
≥ 10 Jahre
Aufbewahrung Feuchtmaterial
≥ 4Wochen
erfüllt
nicht erfüllt
Wochen
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.6
Pathologieberichte makroskop./
mikroskop. Befundung
100 % für eingesendete Materialien
% Patienten
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
Monate
3.2.7
Fort- und Weiterbildungsplan
Physiotherapie
Qualifizierungsplan für mind. 6 Monate
prospektiv erstellen
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.8
Anforderungen an Sozialdienst
Mindestens 1 Fachkraft für das Zentrum
verfügbar, mit Ausfallskonzept
Anzahl:
Fachkräfte
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
Sicherstellung des Angebotes an
3.2.8?? Beratungsgesprächen
Sozialdienst
100% aller Patienten
% Patienten
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.9
Zeit bis Eingang der
Konsilbefunde
< 3 Wochentage
+ Messung über 4 Wochen
Tage
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.10
Qualifikation technische
Orthopädie
Nachweise pro Mitarbeiter
mind. 10 h pro Jahr
Plan mind. 6 Monate prospektiv
Std./Jahr/Mitarbeiter
Monate
vorhanden
nicht vorhanden
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.10
Sonderanfertigung technische
Orthopädie
Herstellungs- und
Anprobendokumentation dem ZFS
innerhalb 1 Woche überreichen
Wochen
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
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EHB
Anforderung
Maximalversorgung
Zentrum
Anmerkung Zentrum:
3.2.10
Lieferfähigkeit der technischen
Orthopädie
max. 1 Werktag
(bis zum Folgewerktag)
Stunden
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.11
Qualifikation
Orthopädieschuhmacherei
Nachweise pro Mitarbeiter
mind. 10 h pro Jahr
Std./Jahr/Mitarbeiter
Monate
erfüllt
nicht erfüllt
Plan mind. 6 Monate prospektiv
vorhanden
nicht vorhanden
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
3.2.11
Sonderanfertigung
Orthopädieschuhmacherei
Herstellungs- und
Anprobendokumentation dem ZFS in für
die Versorgungsmaßnahme
angemessenen Zeitraum überreichen
Tage
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
Anmerkung Zentrum:
6.
Document1
Studien/ wissenschaftliche
Aktivitäten
3 Jahre nach Erstzertifizierung müssen
die ersten Daten der Studien ausgewertet
werden
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Studiendurchführung
Zeitraum:
Ergebnisauswertung
erfolgt
nicht erfolgt
erfüllt
nicht erfüllt
Anmerkung Fachexperte:
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