Strukturerhebungsbogen
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Strukturerhebungsbogen für die Zertifizierung von Brustzentren Krebsliga Schweiz / Schweizerische Gesellschaft für Senologie Version: _____ Datum: __.__.20__ Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie Dieser Strukturerhebungsbogen ist in Deutsch, Französisch und Italienisch abgefasst. Bei Widersprüchen ist die deutsche Version massgebend. Das vorliegende Dokument mit Stand Oktober 2015 wurde an einigen Stellen modifiziert. Es ist für alle ab dem 01.01.2016 durchgeführten Audits verbindlich anzuwenden. Die vorgenommenen Änderungen sind gelb gekennzeichnet. Kontakt Krebsliga Schweiz Geschäftsstelle Qualitätslabel Effingerstrasse 40 3008 Bern [email protected] Strukturerhebungsbogen © KLS / SGS Version: 2015 Zuständigkeit: Geschäftsstelle Q-Label Version 2015 Seite 2 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie Inhaltsverzeichnis A. Allgemeine Merkmale .............................................................................. 4 B. Personalbereitstellung ............................................................................ 5 B.1 Ärztliche Bereitstellung.................................................................................... 5 B.2 Vertraglich geregelte Zusammenarbeit, Forschung und Datenerhebung ........ 6 B.3 Bereitstellung von Angehörigen weiterer Berufsgruppen ................................ 7 C. Apparative Ausstattung des Brustzentrums / Spitals .......................... 8 Strukturerhebungsbogen Version 2015 Seite 3 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie A. Allgemeine Merkmale 1. Name des Brustzentrums 2. Genaue Adresse des Brustzentrums 3. Falls Brustzentrum auf verschiedene Standorte verteilt: Post-Adressen 4. Telefon 5. E-Mail-Adresse 6. Website 7. Hat das Brustzentrum Netzwerkpartner? Bitte alle Partner aufführen. 8. Liegen entsprechende Verträge mit den Netzwerkpartnern vor? 9. Ist das Brustzentrum eine eigene funktionierende Einheit? 10. Name des administrativen Geschäftsführers / der Geschäftsführerin des Brustzentrums 11. Bestehen Kooperationsverträge zwischen dem Brustzentrum und anderen Einrichtungen?1 Wenn ja: mit welchen? 12. Name und Fachtitel des klinischen Direktors / der klinischen Direktorin des Brustzentrums 1 Kooperationsverträge für bestimmte Dienstleistungen (z.B. zur Durchführung von stereotaktischen Biopsien, genetische Beratung etc.) Strukturerhebungsbogen Version 2015 Seite 4 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie B. Personalbereitstellung B.1 Ärztliche Bereitstellung Disziplin Anzahl Personen Namen, Vornamen Fachtitel Jahr des Fachtitels 13. Vertretung der Onkochirurgie im Kernteam (Teamleader fett markieren) 14. Vertretung der Radiologie im Kernteam (Teamleader fett markieren) 15. Vertretung der Pathologie im Kernteam (Teamleader fett markieren) 16. Vertretung der Radioonkologie im Kernteam (Teamleader fett markieren) 17. Vertretung der medizinischen Onkologie im Kernteam (Teamleader fett markieren) 18. Vertretung der plastischen, Wiederherstellungs- und ästhetischen Chirurgie im Kernteam (Teamleader fett markieren) Strukturerhebungsbogen Version 2015 Seite 5 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie B.2 Vertraglich geregelte Zusammenarbeit, Forschung und Datenerhebung 19. Gibt es eine vertraglich geregelte Zusammenarbeit mit einem Fachspezialisten medizinische Genetik / Humangenetik? Wenn ja: Namen, Vornamen, Fachtitel mit Jahr des Erwerbs 20. Gibt es eine Zusammenarbeit mit einem Fachspezialisten Psychoonkologie? Wenn ja: Namen, Vornamen, Fachtitel mit Jahr des Erwerbs 21. Gibt es aktuell eine Zusammenarbeit mit einer Forschungseinrichtung?2 Wenn ja: Namen der Forschungseinrichtung 22. Ist diese Zusammenarbeit vertraglich geregelt? 23. Ist Ihre Datenbank / Software kompatibel mit dem Minimaldatensatz der SGS, so dass das Benchmarking durchgeführt werden kann? Wenn ja: Name, Version 24. Ist ein entsprechender Vertrag mit der SGS für die Datenübertragung abgeschlossen? 25. Wird der Minimaldatensatz auch bei allen Netzwerkpartnern durch das Brustzentrum erhoben? 2 Beteiligt sich das Brustzentrum an klinischen Studien (z.B. SAKK, IBCSG, EORTC, BIG etc.)? Strukturerhebungsbogen Version 2015 Seite 6 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie B.3 Bereitstellung von Angehörigen weiterer Berufsgruppen Berufsbezeichnung Anzahl Personen Namen, Vornamen Fachtitel 26. MTRAs Radiologie (Leitende MTRA(s) fett markieren) 27. MTRAs Radioonkologie 28. Datenmanager 29. Breast Care Nurses oder spezialisierte Fachpersonen Onkologiepflege 30. Physiotherapeutinnen Strukturerhebungsbogen Version 2015 Seite 7 von 8 Qualitätslabel Krebsliga Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Senologie C. Apparative Ausstattung des Brustzentrums / Spitals3 Bezeichnung Anzahl im Brustzentrum vorhanden Anzahl anderweitig verfügbar4 Bemerkungen 31. Sonographiegerät mit Hochfrequenzschallkopf 32. CT 33. MRI 34. Stereotaktische Biopsieeinrichtung 35. Sonographiegesteuerte Biopsieeinrichtung 36. Operationsmikroskop zur Rekonstruktion mit mikrovaskulären Lappen 37. Linearbeschleuniger5 38. Simulationseinrichtung 39. Planungs-CT Ansprechperson für Rückfragen: Tel: E-Mail: Datum: Unterschrift: 3 4 5 Gilt für das Brustzentrum, nicht für die Netzwerkpartner Verfügbar: d.h. vertraglich geregelt. Wenn ausserhalb des Brustzentrums verfügbar, bitte Adresse in der Spalte «Bemerkungen» angeben. Falls vertraglich geregelte Therapieübernahme im Rahmen eines Ausfallkonzepts vorhanden, bitte Partner in der Spalte «Bemerkungen» angeben. 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