Strukturerhebungsbogen

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Strukturerhebungsbogen
für die Zertifizierung von Brustzentren
Krebsliga Schweiz / Schweizerische Gesellschaft für Senologie
Version: _____
Datum: __.__.20__
Qualitätslabel Krebsliga Schweiz
Schweizerische Gesellschaft für Senologie
Dieser Strukturerhebungsbogen ist in Deutsch, Französisch und Italienisch abgefasst. Bei
Widersprüchen ist die deutsche Version massgebend.
Das vorliegende Dokument mit Stand Oktober 2015 wurde an einigen Stellen modifiziert. Es
ist für alle ab dem 01.01.2016 durchgeführten Audits verbindlich anzuwenden.
Die vorgenommenen Änderungen sind gelb gekennzeichnet.
Kontakt
Krebsliga Schweiz
Geschäftsstelle Qualitätslabel
Effingerstrasse 40
3008 Bern
[email protected]
Strukturerhebungsbogen
© KLS / SGS
Version: 2015
Zuständigkeit: Geschäftsstelle Q-Label
Version 2015
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Schweizerische Gesellschaft für Senologie
Inhaltsverzeichnis
A.
Allgemeine Merkmale .............................................................................. 4
B.
Personalbereitstellung ............................................................................ 5
B.1 Ärztliche Bereitstellung.................................................................................... 5
B.2 Vertraglich geregelte Zusammenarbeit, Forschung und Datenerhebung ........ 6
B.3 Bereitstellung von Angehörigen weiterer Berufsgruppen ................................ 7
C.
Apparative Ausstattung des Brustzentrums / Spitals .......................... 8
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Schweizerische Gesellschaft für Senologie
A. Allgemeine Merkmale
1.
Name des Brustzentrums
2.
Genaue Adresse des Brustzentrums
3.
Falls Brustzentrum auf verschiedene Standorte verteilt:
Post-Adressen
4.
Telefon
5.
E-Mail-Adresse
6.
Website
7.
Hat das Brustzentrum Netzwerkpartner?
Bitte alle Partner aufführen.
8.
Liegen entsprechende Verträge mit den Netzwerkpartnern vor?
9.
Ist das Brustzentrum eine eigene funktionierende Einheit?
10. Name des administrativen Geschäftsführers / der
Geschäftsführerin des Brustzentrums
11. Bestehen Kooperationsverträge zwischen dem Brustzentrum
und anderen Einrichtungen?1
Wenn ja: mit welchen?
12. Name und Fachtitel des klinischen Direktors / der klinischen
Direktorin des Brustzentrums
1
Kooperationsverträge für bestimmte Dienstleistungen (z.B. zur Durchführung von stereotaktischen Biopsien, genetische Beratung etc.)
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Schweizerische Gesellschaft für Senologie
B. Personalbereitstellung
B.1 Ärztliche Bereitstellung
Disziplin
Anzahl
Personen
Namen, Vornamen
Fachtitel
Jahr des Fachtitels
13. Vertretung der Onkochirurgie im Kernteam
(Teamleader fett markieren)
14. Vertretung der Radiologie im Kernteam
(Teamleader fett markieren)
15. Vertretung der Pathologie im Kernteam
(Teamleader fett markieren)
16. Vertretung der Radioonkologie im
Kernteam
(Teamleader fett markieren)
17. Vertretung der medizinischen Onkologie
im Kernteam
(Teamleader fett markieren)
18. Vertretung der plastischen,
Wiederherstellungs- und ästhetischen
Chirurgie im Kernteam
(Teamleader fett markieren)
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Schweizerische Gesellschaft für Senologie
B.2 Vertraglich geregelte Zusammenarbeit, Forschung und Datenerhebung
19. Gibt es eine vertraglich geregelte Zusammenarbeit mit einem
Fachspezialisten medizinische Genetik / Humangenetik?
Wenn ja:
Namen, Vornamen, Fachtitel mit Jahr des Erwerbs
20. Gibt es eine Zusammenarbeit mit einem Fachspezialisten
Psychoonkologie?
Wenn ja:
Namen, Vornamen, Fachtitel mit Jahr des Erwerbs
21. Gibt es aktuell eine Zusammenarbeit mit einer
Forschungseinrichtung?2
Wenn ja:
Namen der Forschungseinrichtung
22. Ist diese Zusammenarbeit vertraglich geregelt?
23. Ist Ihre Datenbank / Software kompatibel mit dem
Minimaldatensatz der SGS, so dass das Benchmarking
durchgeführt werden kann?
Wenn ja:
Name, Version
24. Ist ein entsprechender Vertrag mit der SGS für die
Datenübertragung abgeschlossen?
25. Wird der Minimaldatensatz auch bei allen Netzwerkpartnern
durch das Brustzentrum erhoben?
2
Beteiligt sich das Brustzentrum an klinischen Studien (z.B. SAKK, IBCSG, EORTC, BIG etc.)?
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B.3 Bereitstellung von Angehörigen weiterer Berufsgruppen
Berufsbezeichnung
Anzahl
Personen
Namen, Vornamen
Fachtitel
26. MTRAs Radiologie
(Leitende MTRA(s) fett markieren)
27. MTRAs Radioonkologie
28. Datenmanager
29. Breast Care Nurses oder spezialisierte
Fachpersonen Onkologiepflege
30. Physiotherapeutinnen
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C. Apparative Ausstattung des Brustzentrums / Spitals3
Bezeichnung
Anzahl im
Brustzentrum
vorhanden
Anzahl
anderweitig
verfügbar4
Bemerkungen
31. Sonographiegerät mit Hochfrequenzschallkopf
32. CT
33. MRI
34. Stereotaktische Biopsieeinrichtung
35. Sonographiegesteuerte Biopsieeinrichtung
36. Operationsmikroskop zur Rekonstruktion mit
mikrovaskulären Lappen
37. Linearbeschleuniger5
38. Simulationseinrichtung
39. Planungs-CT
Ansprechperson für Rückfragen:
Tel:
E-Mail:
Datum:
Unterschrift:
3
4
5
Gilt für das Brustzentrum, nicht für die Netzwerkpartner
Verfügbar: d.h. vertraglich geregelt. Wenn ausserhalb des Brustzentrums verfügbar, bitte Adresse in der Spalte «Bemerkungen» angeben.
Falls vertraglich geregelte Therapieübernahme im Rahmen eines Ausfallkonzepts vorhanden, bitte Partner in der Spalte «Bemerkungen» angeben.
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