Antrag [vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml

Anlage 3 zum Leitfaden gemäß RES 4-40
Botschaft
der Bundesrepublik Deutschland
in Jakarta
Antrag
auf finanzielle Unterstützung zur Durchführung eines Kleinstprojektes
1) Antragsteller
Name:
Adresse:
Telefon:
Fax:
Email:
2) Rechtsform des Antragstellers, Gründungsjahr, Mitgliederzahl
3) Verantwortliche/r Ansprechpartner/in (Name, Anschrift)
1.
2.
-1-
Anlage 3 zum Leitfaden gemäß RES 4-40
4) Projekttitel
a) Kurzbeschreibung des Projektes (bitte möglichst ausführliche Arbeitsunterlagen beifügen):
b) Entwicklungspolitische Zielsetzung des Projektes (gegebenenfalls auch im Hinblick auf die
tatsächliche Verbesserung der Lebenssituation von Frauen vor Ort):
-2-
Anlage 3 zum Leitfaden gemäß RES 4-40
5) a) Finanzierungsplan liegt als Anlage bei
Ja
Nein
b) Ist die Gesamtfinanzierung gesichert?
Ja
Nein
6) a) Höhe der beantragten Zuwendung in Landeswährung:
b) Höhe der Eigenmittel und eventueller Zuwendungen Dritter:
c)Gesamtausgaben des Projekts:
d) sonstiger Eigenbeitrag des Antragstellers zur Durchführung des Projektes (z.B.
Arbeitsleistung, zur Verfügung gestelltes Land oder Gebäude):
e) voraussichtliche Folgeausgaben:
f) Folgeausgaben können vom Antragsteller oder einem Dritten finanziert werden:
Ja
Nein
7) Mit dem Projekt ist
noch nicht begonnen worden
bereits am
begonnen worden.
8) a) Projektbeginn:
b) Projektende:
9) Haben Sie für dieses Projekt bereits andere Zuwendungen beantragt oder erhalten?
Ja
Nein
Falls ja, von welcher Institution und in welcher Höhe?
Ort, Datum
1. Unterschrift
-3-
2. Unterschrift