O Nein
Werbung
1 Bogen zur Lebensgeschichte Bogen zur Lebensgeschichte Mit diesem Bogen möchte ich einen möglichst umfassenden Einblick in Ihre Biografie gewinnen, um eventuelle Zusammenhänge zu Ihrer aktuellen Problematik besser verstehen zu können. Je ausführlicher und genauer Sie die Fragen beantworten, desto mehr erleichtern Sie Ihre Therapie. Sollte eine schriftliche Beantwortung einzelner Fragen mehr Platz beanspruchen als vorhanden, so machen Sie nur kurze Stichworte und schreiben Sie dazu „weiteres mündlich“, ebenso wenn eine schriftliche Beantwortung zu schwierig ist. Diese Informationen sind streng vertraulich! Therapieanlass Beschreiben Sie hier mit eigenen Worten die Symptome und Probleme, die Sie in die Psychotherapie führen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Unterstreichen Sie nun die 3 Hauptbeschwerden unter den oben genannten. Seit wann bestehen Ihre Hauptbeschwerden? Warum kommen Sie gerade jetzt in Psychotherapie? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie stark ist Ihr Wunsch nach einer Behandlung Ihrer Probleme? O sehr stark O stark O mäßig O ich könnte ohne Behandlung auskommen O ich komme nicht aus eigenem Wunsch, sondern weil... Welche Auswirkungen haben diese Probleme auf die in der folgenden Tabelle aufgeführten Bereiche? Arbeit Familie und Partnerschaft www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 2 Bogen zur Lebensgeschichte Freizeit Allgemeine Soziale Kontakte Alltägliche Verpflichtungen Sonstiges Gibt es Situationen oder Aktivitäten, die Sie aufgrund Ihrer Problematik vermeiden? O Nein O Ja und zwar ________________________________________________ Wie oft waren Sie innerhalb der letzten 2 Jahre arbeitsunfähig erkrankt? ________ Mal. Gesamtzahl der Wochen: _________ Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vor? O Nein O Ja, _______% Minderung der Erwerbsfähigkeit und Gründe hierfür sind: ____________________________________________________________________________________ Angenommen, die Therapie würde zu den von Ihnen gewünschten Veränderungen führen. Woran würde es ein an Ihnen interessierter, liebevoller Mensch in einem Jahr merken? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Ressourcen Freund, Spiele und Interessen während der Kindheit: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Freund, Spiele und Interessen als Heranwachsender: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 3 Bogen zur Lebensgeschichte Momentane Hobbies und Interessen : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sportliche Neigungen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was sind Ihre größten Stärken, Ihre außergewöhnlichsten Fähigkeiten? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Zählen Sie Situationen auf, in denen Sie sich wohl fühlen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sozialanamnese Welche Kennzeichen machten Sie zu einem „besonderen“ Kind (Größe, Gewicht, Charakterzüge etc)? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Vater und Stiefvater Mutter und Stiefmutter (falls zutreffend) (falls zutreffend) Name Alter bei Ihrer Geburt Erlernter Beruf Zuletzt tätig als Berentung seit (falls zutr.) Gesundheitswww.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 4 Bogen zur Lebensgeschichte zustand Falls bereits verstorben Todesalter Todesursache Ihr Alter damals Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? O Nein O Ja, folgende: ____________________________________________________________________________________ Was wurde Ihnen über Ihre Geburt erzählt? ____________________________________________________________________________________ Beschreiben Sie stichpunktartig die Persönlichkeit Ihrer Eltern Vater und Stiefvater (falls zutreffend) Mutter und Stiefmutter (falls zutreffend) Die Einstellung der Mutter (1), der Stiefmutter (2) Ihnen gegenüber, früher: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ und jetzt: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Die Einstellung des Vaters (1) , des Stiefvaters (2) Ihnen gegenüber, früher: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 5 Bogen zur Lebensgeschichte und jetzt: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Beschreiben Sie die Beziehung der Eltern untereinander und die häusliche Atmosphäre: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Fühlten Sie sich grundsätzlich von Ihren Eltern akzeptiert und geschätzt? Mutter: O Ja O Nein Vater: O Ja O Nein Beispiele: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Konnten Sie Ihren Eltern vertrauen? Mutter: O Ja O Nein Vater: O Ja O Nein Beispiele: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Auf welche Art und Weise wurden Sie von Ihren Eltern bestraft? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie empfanden Sie die oben genannten Bestrafungen? vornehmlich als: O gerecht O ungerecht O angemessen streng O unangemessen streng Welche Erziehungsprinzipien/ -regeln hatten Ihre Eltern? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was wollten Ihre Eltern Ihnen über sich, das Leben und andere Menschen vermitteln? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Meine Mutter war immer ________________________________________________________________ Was ich von meiner Mutter gebraucht hätte, aber kaum bekommen habe ist ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 6 Bogen zur Lebensgeschichte Was ich an meiner Mutter geschätzt habe ist ____________________________________________________________________________________ Mein Vater war immer _________________________________________________________________ Was ich mir von meinem Vater gewünscht hätte, aber kaum bekommen habe ist ____________________________________________________________________________________ Was ich an meinem Vater geschätzt habe ist ____________________________________________________________________________________ Gab es Alkohol- oder Gewaltprobleme von Seiten der Eltern? O Nein O Ja, folgende: ____________________________________________________________________________________ Beschreiben Sie ein für Sie besonders prägendes gemeinsames Erlebnis mit Ihren Eltern? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Angaben zu den Geschwistern O Trifft nicht zu (Einzelkind) 1 2 3 4 Name Altersabstand (+/J) Beruf Familienstand Falls Sie Halbgeschwister haben, kennzeichnen Sie dies bitte entsprechend in der Tabelle. Falls Sie noch mehr Geschwister haben, bitte die Rückseite verwenden und auf diese verweisen. Leidet in Ihrer Familie jemand unter den folgenden Erkrankungen? Bitte geben Sie rechts an für wen die Angaben zutreffen. www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 7 Bogen zur Lebensgeschichte O Alkoholismus ____________________________________________________ O Depression ____________________________________________________ O Angststörung ____________________________________________________ O Essstörungen ____________________________________________________ O Sonstiges ____________________________________________________ Ist Ihnen in Ihrer Familie ein Selbstmord oder Selbstmordversuch bekannt? O Nein O Ja und zwar von: _________________________________________________________ Sind Ihnen in Ihrer Familie schwere körperliche Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose; Morbus Alzheimer; Rheuma ; Zuckererkrankung) bekannt? O Nein O Ja und zwar: _____________________________________________________________ Beschreiben Sie nun Ihre Beziehung zu Ihren Geschwistern früher und heute: früher: ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ heute: _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie alt waren Sie, als Sie von zuhause ausgezogen sind? O trifft nicht zu, ich wohne noch bei den Eltern O im Alter von .................. Jahren Wie beurteilen Sie insgesamt Ihre Kindheit und Jugend, als O extrem gestört O gestört O normal O glücklich O absolut unbeschwert und glücklich Falls Sie nicht oder nicht nur von Ihren Eltern erzogen wurden, wer erzog Sie ? ____________________________________________________________________________________ Wie würden Sie das soziale Milieu beschreiben, in dem Sie aufgewachsen sind? ____________________________________________________________________________________ In welcher Umgebung sind Sie vornehmlich aufgewachsen? Wenn zutreffend auch Mehrfachnennungen möglich. O abgelegen (z.B. alleinstehender Bauernhof) O Dorf O Kleinstadt O Großstadt Sind Sie in Ihrer Kindheit und Jugend oft umgezogen? O Nein O Ja und zwar im Alter von: ________ Schildern Sie kurz Ihre religiöse Erziehung: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 8 Bogen zur Lebensgeschichte Haben Sie in Ihrer Kindheit aktiv Ihren religiösen Glauben gelebt? Tun Sie das auch heute noch? O Ja O Ja O Nein O Nein Welcher Religionsgemeinschaft gehören Sie an? O römisch katholisch O evangelisch/ protestantisch O moslemisch O Sonstige ________________________ Waren Sie schon einmal oder sind Sie Anhänger einer der sog. „Neuen Religionen“ (z.B. Zeugen Jehovas) oder auch einer sektenähnlichen Gemeinschaft? O Nein O Ja, früher einmal O Ja, immer noch Wenn ja, geben Sie bitte deren Namen an und beschreiben Sie die zentralen Regeln der Lebensführung dieser Gruppe : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Familienstand und Wohnsituation Mit wem leben Sie zusammen? Seit wann wohnen Sie zusammen? Ihr Familienstand: O ledig O verheiratet seit O verlobt seit O geschieden seit O verwitwet seit Alter vom Partner/ von der Partnerin: Sein/Ihr Beruf: Gesundheit: Bestehen Nebenbeziehungen? O Nein O Ja Falls verheiratet, wie lange kannten Sie Ihren Ehepartner vor der Eheschließung? ____________ Sie leben in: O eigenem Haus O einer Eigentumswohnung O Miete O Untermiete O WG Die Wohnfläche ist: O viel zu klein O gerade ausreichend O ausreichend O großzügig bemessen Ihr Wohnort ist: O sehr abgelegen O ein Dorf O eine Kleinstadt O eine Großstadt Wie beurteilen Sie insgesamt Ihre derzeitigen Sozialkontakte? Schließen Sie leicht Freundschaften? ______________________________________________________ Wie lange halten Ihre Freundschaften an? __________________________________________________ Welche sind die bedeutsamsten Menschen in Ihrem Leben? ____________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 9 Bogen zur Lebensgeschichte ____________________________________________________________________________________ Mit welchen Menschen können Sie persönliche Dinge besprechen? _________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie würden Sie Ihren Freundes- bzw. Bekanntenkreis beschreiben?: O Ich bin isoliert O fast nur Kontakte zu Eltern/ Geschwistern/ Kinder O ausreichend Kontakte O ein wenig, eher oberflächliche Kontakte auch außerhalb der Familie O zuviel an Kontakten, die mir eigentlich nicht wichtig sind Partnerschaften Bitte machen Sie Angaben zu Ihren bisherigen Partnerschaften: Von... bis... Trennungsgründe Kinder aus der Beziehung (Name + jetziges Alter) 1. Partnerschaft 2. Partnerschaft 3. Partnerschaft 4. Partnerschaft 5. Partnerschaft Falls es weitere Partnerschaften gab, bitte ein Extrablatt verwenden. Partnerschaft Beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihres aktuellen Partners/Ihrer aktuellen Partnerin: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Stimmen Sie in folgenden Bereichen überein? Bitte schreiben Sie Ja oder Nein: Weltanschauung: ________; Freizeitgestaltung: ________; Gewährung persönlicher Freiheiten: ________; Zuwendung und Aufmerksamkeit: ________; Finanzielle Angelegenheiten: ________; Vertrauen: ________; Kontakt zu Verwandten: ________; Haushaltsführung:________; Sexualität: ________; Temperament des Partners: ________; Erziehungsfragen:________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 10 Bogen zur Lebensgeschichte Kommt es in Ihrer Partnerschaft/ Familie zu Konflikten und Streitereien? O nie O selten O regelmäßig O extrem häufig Wie fühlen Sie sich insgesamt in der Beziehung? O glücklich O zufrieden O unzufrieden O absolut unglücklich Liegt bei Ihrem Partner ein Verdacht auf Suchtverhalten vor (z.B. Alkohol, Drogen... )? O nein O glaube schon O ja Wie beurteilen Sie den weiteren Verlauf der Partnerschaft? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was sollte Ihr Partner Ihrer Meinung nach verändern, um Ihre Beziehung zu verbessern? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was sollten Sie selbst vermutlich nach der Ansicht Ihres Partners verändern, um die Beziehung zu verbessern? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Gibt es besondere Belastungen mit Ihren Kindern/ Stiefkindern oder mit früheren Partnern? O Nein O Ja. Welche und mit wem? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sexualität Beschreiben Sie die Einstellung Ihrer Eltern zur Sexualität; wurden Sie zuhause aufgeklärt und wurde über dieses Thema gesprochen? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wann und wie bezogen Sie Ihre ersten Kenntnisse über Sexualität? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wann und in welcher Weise wurden Sie sich zum ersten mal eigener sexueller Empfindungen bewußt? www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 11 Bogen zur Lebensgeschichte ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ In welchem Alter begannen Sie mit Selbstbefriedigung? ______________ Hatten Sie Ängste oder Schuldgefühle im Zusammenhang mit: Selbstbefriedigung O Nein Sexualität O Nein O Ja und zwar ____________________________________________ O Ja und zwar ___________________________________________ Beschreiben Sie bitte wichtige Einzelheiten Ihrer ersten sexuellen Erfahrungen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie alt waren Sie? ____________________ Wieviele Sexualpartner hatten Sie bis zum jetzigen Zeitpunkt und welcher war der wichtigste für Sie ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Ist Ihr derzeitiges Sexualleben für Sie befriedigend ? O Ja O Nein, weil : __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Fühlen Sie sich auf irgendeine Weise sexuell gehemmt ? O Ja O Nein, weil : __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Hatten Sie sexuelle Kontakte zum gleichen Geschlecht? O Nein O Ja Ihre sexuelle Orientierung ist: O heterosexuell O homosexuell O bisexuell O nicht sicher Schulischer Werdegang Mit wievielen Jahren wurden Sie eingeschult? ____________________ Was für Schulformen (Hauptschule, Realschule, Gymnasium usw) haben Sie wann besucht und welche Abschlüsse haben Sie erreicht? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 12 Bogen zur Lebensgeschichte Nennen Sie Ihre schulischen Begabungen: ____________________________________________________________________________________ Wo lagen Ihre schulischen Schwächen? ____________________________________________________________________________________ Welche Beschreibung trifft am ehesten Ihre frühere Beziehung zu Mitschülern?: O ungestörtes Auskommen mit fast jedem O vertraute Kontakte zu einigen wenigen O mangelnde, nur oberflächliche Kontakte O absolute Außenseiterrolle Hatten Sie einen Spitznamen? O Nein O Ja und zwar: ___________________________________ Wie haben oder hätten Lehrer Sie beschrieben? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wurden Sie in der Schule eingeschüchtert von Lehrern? O Nein O Ja, aber nur mäßig O Ja, extrem. Beispiel: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Mitschülern? O Nein O Ja, aber nur mäßig O Ja, extrem. Beispiel: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Gibt es belastende Erlebnisse während Ihrer Schulzeit, die durch die bisherigen Fragen noch nicht erfaßt worden sind ? O Nein O Ja, und zwar: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sind Sie insgesamt mit Ihrer schulischen Ausbildung zufrieden? (Mehrfachnennungen möglich) O Ja O Nein O Ich fühle mich minderwertig wegen der mangelnden Schulbildung O Trotz guter schulischer Leistungen wurde eine entsprechende Ausbildung verhindert von ___________________________________________________________________ O Eine bessere Ausbildung war finanziell nicht machbar www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 13 Bogen zur Lebensgeschichte O Trotz ausreichender Begabung hat es mir an Durchhaltevermögen gefehlt Beruf Berufliche Aus- und Weiterbildungen sowie ausgeübte Tätigkeiten in zeitlicher Reihenfolge: Von... bis... Tätigkeitsbezeichnung/ Berufsbezeichnung Jetzige Arbeitssituation O Keine berufliche Tätigkeit (z.B. Hausfrau) O Rente beantragt am ________________ O Rente seit ________________ O Krankschreibung seit __________________ O Arbeitslos seit ________________ O Vollzeittätigkeit O Teilzeittätigkeit Falls Sie arbeitslos sind, nennen Sie bitte die Gründe dafür: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Jetzige Beschäftigung als: ____________________________________________________________________________________ bei Firma, Dienststelle ____________________________________________________________________________________ Welche sind die wichtigsten Aufgaben, die Sie in Ihrem Beruf ausführen? ____________________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 14 Bogen zur Lebensgeschichte ____________________________________________________________________________________ Sehen Sie Ihre berufliche Situation/ Position als gefährdet? O Nein O Ja ein wenig O Ja extrem gefährdet O kann ich nicht einschätzen Wieviel Zeit müssen Sie für den Weg zu Ihrer Arbeitsstelle aufwenden? _____________ Wieviele Stunden pro Woche arbeiten Sie laut Vertrag? _________________________ tatsächlich? ______________________________________________________ .Wie würden Sie die Arbeitsatmosphäre im Durchschnitt am ehesten bewerten? O harmonisch O leicht angespannt O extrem angespannt Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Mitarbeitern? O freundschaftlich O sachlich kollegial O es treten oft Konflikte auf O ständige Reibereien O es treten oft Konflikte auf O ständige Reibereien Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Vorgesetzten? O freundschaftlich O sachlich kollegial Sofern zutreffend nennen Sie bitte Beispiele für Konflikte mit Mitarbeitern _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Vorgesetzten _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie würden Sie die rein fachlichen Anforderungen bewerten? O Ich bin unterqualifiziert und deshalb überfordert O Ich bin überqualifiziert und daher unterfordert O die Anforderungen entsprechen ziemlich genau meinem Können Was gefällt Ihnen an Ihrer jetzigen Arbeit ? ____________________________________________________________________________________ Was macht Sie am meisten unzufrieden? ____________________________________________________________________________________ Falls Sie sehr unzufrieden sind, denken Sie ernsthaft an eine Veränderung? O Nein, weil __________________________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 15 Bogen zur Lebensgeschichte O Ja, ich sollte die Firma/ den Betrieb wechseln O Ja, ich sollte mich beruflich umorientieren (z.B. Umschulung/ Weiterbildung etc) O Ja, ich sollte einen Rentenantrag stellen Finanzielle Situation Wieviel Geld steht Ihnen monatlich zur Verfügung? _____________________________ Woraus setzt sich dieser Betrag zusammen ? O Eigenes Arbeitseinkommen O Sozialhilfe O Arbeitseinkommen des Partners O Unterhalt für Kinder O Arbeitslosengeld O Unterstützung von den Eltern O Sonstiges und zwar ____________________________________________________________________________________ Wieviel benötigen Sie von dem o.g. Betrag zum Leben? ____________________________________________________________________________________ Falls Sie verschuldet sind, wie schätzen Sie den Abbau der Schulden ein? O leicht zu bewältigen O mittel O gerade noch zu schaffen O aussichtslos Krankheitsentwicklung Wann fühlten Sie sich das letzte Mal körperlich und psychisch für längere Zeit so richtig wohl? ______________________________________________________________________ Befanden Sie sich bereits in psychotherapeutischer Behandlung? O Nein O Ja. Falls ja, wo waren Sie in Behandlung? O stationär O teilstationär O ambulant Geben Sie bitte auch an, wann und über welchen Zeitraum sowie den Grund der Behandlung und den/die Behandler/Klinik ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Befanden Sie sich bereits in psychiatrischer Behandlung? O Nein www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 16 Bogen zur Lebensgeschichte O Ja. Falls ja, wo waren Sie in Behandlung? O stationär O teilstationär O ambulant Geben Sie bitte auch an, wann und über welchen Zeitraum sowie den Grund der Behandlung und den/die Behandler/Klinik ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Dachten Sie schon einmal an Selbstmord? O Nein O Ja Wann? ___________________________________________ Wie oft? ___________________________________________ Nähere Umstände? ___________________________________________ Haben Sie bisher Selbstmordversuche gemacht? O Nein O Ja Wann? ___________________________________________ Wie oft? ___________________________________________ Nähere Umstände? ___________________________________________ Haben Sie schon einmal die Kontrolle über sich verloren (Weinkrampf, Wutanfälle, Selbstverletzung)? Wenn ja, bitte beschreiben: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Bitte beschreiben Sie in der folgenden Tabelle die Entwicklung Ihrer Beschwerden über die Zeit. www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 17 Bogen zur Lebensgeschichte Monat/ Jahr Symptomatik (z.B. Schlafstörung/ Magenbeschwerden/ innere Unruhe/ Weinerlichkeit/ Wutausbrüche/ ständiges Händewaschen etc) Wichtige Lebensumstände in dieser Zeit ( z.B. Einstieg ins Berufsleben/ Veränderungen in der Partnerschaft oder Familie/ finanzielle Sorgen etc) Hat Ihnen jemand geraten, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben? O Nein O Ja und zwar (Mehrfachnennungen OK) O Eltern O Partnerin/ Partner O Ärztin/ Arzt O Bekannte/ Bekannter O Sonstige _________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 18 Bogen zur Lebensgeschichte Für wie schwerwiegend halten Sie Ihre Beschwerden bzw. Problematik? O leicht störend O mittelschwer O sehr schwer O extrem schwer O vollkommen unerträglich Wie lange Ihrer Meinung nach könnte Ihre Therapie dauern? ____________________ Wenn Sie sich noch einmal in unser erstes Gespräch hineinversetzen: Wie fühlten Sie sich mir gegenüber während des Gesprächs? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie war Ihr Eindruck von mir, was glauben Sie, bin ich für ein Mensch? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Körperliches/Medizinisches Nennen Sie bitte frühere ernsthafte Erkrankungen (z.B. Gehirnerschütterung), die ambulant behandelt wurden und geben Sie Ihr damaliges Alter an: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Geben Sie bitte Ihre Krankenhausaufenthalte an (nicht psychotherapeutische Vorbehandlungen): Alter Anlass des Krankenhausaufentalts Dauer der stationären Behandlung www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 19 Bogen zur Lebensgeschichte Bitte führen Sie in der Tabelle (falls zutreffend) Fehlgeburten und Abtreibungen auf. Wie häufig waren Sie innerhalb des letzten Jahres wegen organischer Untersuchungen beim Arzt? O überhaupt nicht O bis zu fünf mal O bis zu 10 mal O bis zu 20 mal O häufiger Welche Diagnosen wurden vergeben? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Sind Ihnen Erkrankungen bekannt, die mit Ihrer momentanen Störung nicht in Verbindung stehen: O Nein O Ja und zwar ________________________________________________ Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich? _______________________ Halten Sie dies für ausreichend? Beschreiben Sie stichpunktartig, wie Sie sich ernähren: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Welche Sportarten führen Sie wie häufig aus? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie viel der Folgenden konsumieren Sie täglich? Kaffee ________________________________________________ Alkohol ________________________________________________ Nikotin ________________________________________________ Süßigkeiten ________________________________________________ Nehmen oder nahmen Sie Benzodiazepine (Valium, Tavor, Lorazepam etc) ein? O Nein O Ja, folgende und in folgendem Zeitraum ____________________________________________________________________________________ Nehmen oder nahmen Sie Drogen (z.B. Cannabis, Ecstasy, Speed, Kokain, Heroin etc) ein? www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 20 Bogen zur Lebensgeschichte O Nein O Ja, folgende und in folgendem Zeitraum ____________________________________________________________________________________ Ihre Körpergröße und Ihr aktuelles Gewicht: _________________________________________________ Erleben Sie sich momentan als O zu leicht O zu schwer O gerade richtig Zur Menstruation Alter bei Ihrer ersten Periode: Waren Sie darauf vorbereitet oder kam es als Schockerlebnis? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sind die Perioden regelmäßig? _____________ Dauer der Periode: ___________________________ Haben Sie Schmerzen? ________________________________________________________________ Beeinflusst die Periode Ihre Stimmung? __________________________________________________ Selbstbeschreibung Ergänzen Sie bitte die folgenden Sätze: Ich bin ein Mensch, der _________________________________________________________________ Während meines ganzen Lebens ________________________________________________________ Seit meiner Kindheit ___________________________________________________________________ Eine der Sachen auf die ich stolz bin _____________________________________________________ Es fällt mir schwer zuzugeben, __________________________________________________________ Eines der Dinge, die ich nicht vergeben kann ______________________________________________ Unter anderem fühle ich mich schuldig, weil ______________________________________________ Hätte ich weniger Sorgen um mein Ansehen, würde ich ________________________________________ Eine der Arten, wie Andere mir weh tun, ist _________________________________________________ Nach Außen versuche ich den Eindruck zu vermitteln, dass ____________________________________ Wenn ich mehr Mut hätte, würde ich ______________________________________________________ Was mich beim Erwachsenwerden störte, ist ______________________________________________ Ein Weg, wie ich mir selber helfen könnte, es aber nicht tue, ist ________________________________ Wenn ich die Kontrolle über mich verliere, dann ______________________________________________ Was mich am meisten an mir stört ________________________________________________________ www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de 21 Bogen zur Lebensgeschichte Mit meinem Problem gelingt es mir _____________________________________________________ Wie glauben Sie, würden Sie positiv und negativ beschrieben werden, von: Ihrer besten Freundin/ Ihrem besten Freund? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Ihrem ärgsten Feind oder von jemandem, der Sie nicht mag? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie würden Sie sich selbst beschreiben? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Therapieziele Was erhoffen Sie sich von der Therapie? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wie hoch schätzen Sie die Chancen ein, diese Ziele zu erreichen? _______________________________ Wer oder was könnte dabei inwiefern hilfreich sein? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wer oder was könnte dabei inwiefern hinderlich sein? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was möchten Sie in Ihren Beziehungen zu anderen Menschen verändern? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Welche persönlichen Eigenschaften sollte Ihrer Meinung nach ein Therapeut haben? www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de Bogen zur Lebensgeschichte 22 ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Was verstehen Sie unter Psychotherapie? Was kann diese für Sie leisten? O Anleitung zur Bewältigung meiner Probleme O sich selbst besser kennenlernen O Vermittlung von Ratschlägen O man macht mich wieder gesund O Komplexe analysieren lassen O zu lernen, eigene störende Verhaltensweisen zu ändern O Hilfe, sich selbst zu helfen O darüber hinaus: Gibt es Informationen, die noch wichtig sind, um Sie besser zu verstehen? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Vielen Dank für die Anstrengung, die Sie auf sich genommen haben! Vielleicht möchten Sie eine Kopie vom Bogen machen, bevor Sie ihn abgeben. www.psychotherapie-muenchen-innenstadt.de
