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AR-DRG-System: Kodierregeln Die ersten allgemeinen Kodierregeln Für das GR-DRG-System Rechtskräftig gültig erst ab Veröffentlichung der speziellen Kodierregeln Einzuführen sofort 1 P.Klein AR-DRG-System: Kodierregeln Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die bei der endgültigen Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus als hauptsächlicher Anlass für den stationären Aufenthalt erkannt wird. Beispiel: Patient kommt mit Kopfschmerzen, hat eine nicht OP-würdige intracerebrale Blutung und bekommt während des stationären Aufenthaltes seine Hypertonie und seinen neu aufgetretenen Zucker eingestellt. Hauptdiagnose: intracerebrale Blutung (cave: bei der I61ff. möglichst präzise die Lokalisation verschlüsseln) Nebendiagnosen: Hypertonie, Diabetes mell. 2 P.Klein AR-DRG-System: Kodierregeln Nebendiagnosen sind Komplikationen und Komorbiditäten, die während dieses stationären Aufenthaltes entweder: • Eine therapeutische Maßnahme erforderten • Eine diagnostische Maßnahme erforderten • Einen erhöhten Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderten. Diese Maßnahmen oder diese Leistungen müssen in der Akte dokumentiert sein! 3 P.Klein AR-DRG-System Kodierregeln Beispiel: Bei der Anamnese gibt die übergewichtige Patientin an, sie leide unter einer Struma und habe eine Fettstoffwechselstörung. Während des Aufenthaltes findet sich weder im OP-Bericht ein Hinweis auf einen erhöhten Aufwand durch die Adipositas (Lagerung? Subcutanpräparation?) noch in der Pflegedokumentation (Mobilisationsaufwand, Lagerung), die Patientin erhält keine Diät (weder Reduktionskost noch cholesterinarme Kost), die Struma ist weder mit Medikamenten eingestellt, noch hat der Anästhesist beim Intubieren Probleme dokumentiert: Fazit: keine der drei Diagnosen darf als Nebendiagnose eingetragen werden. 4 P.Klein Dokumentationsregeln Was ist die Hauptleistung? In Australien ist die Leistung die Hauptleistung, die für die Behandlung der Hauptdiagnose am wichtigsten war. Der Grouper wird bezüglich der Leistungen einen programmierten Algorithmus erhalten, der die Reihenfolge automatisch festlegt. Bis dahin sollten Sie darauf achten, dass die Hauptleistung für die Abrechnungsabteilung gekennzeichnet ist! Cave: Mehr als 30 Leistungen kann der Grouper später nicht verarbeiten. Also müssen Sie darauf achten, dass vor allem die „vermögenswirksamen“ Leistungen unter den ersten 30 Leistungen eingegeben sind. Die Dokumentation weiterer Leistungen dient der Transparenz und der differenzierten Kostenkalkulationen und ist daher ebenfalls wichtig. 5 P.Klein Dokumentationsregeln Zusatzzeichen: Die Zusatzzeichen A, Z und V sind nicht mehr erlaubt!! Möglichkeiten, dies zu ersetzen, gibt es ICD-10 Version 2.0 mannigfach (siehe weiteres). Die Seitenangabe ist extrem wichtig (L,R und B), da vor allem Verletzungen bds. (B) zu unterschiedlichen DRG´s führen können. 6 P.Klein Dokumentationsregeln Ein Schlüssel mit einem Ausrufezeichen kann keine Hauptdiagnose sein!! Cave: viele Schlüssel (vor allem im Z-Kapitel), die früher ein Ausrufezeichen hatten, können heute unbedenklich als Hauptdiagnose genommen werden. 7 P.Klein Dokumentationsregeln Das Kreuz+ Stern* System: Die mit einem Kreuz versehenen Diagnosen geben immer die Ätiologie an und sind die Primärdiagnose, also als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Sie sollten ergänzt werden durch eine Sterndiagnose, die die Manifestation angibt. Beispiel: Die Rötelnencephalitis ist ätiologisch als B06.0+ zu verschlüsseln = „Röteln mit neurologischen Komplikationen“. Dazu sollte die G05.1* verschlüsselt werden = „Encephalitis, Myelitis und Encephalomyelitis bei andernorts klassifizierten Viruserkrankungen“ 8 P.Klein Dokumentationsregeln Das Kreuz+ Stern* System: In der Regel steht im Katalog die Sterndiagnose schon hinter der Kreuzdiagnose und umgekehrt. Sie sollten diese Zweifachdokumentationen in Ihren abteilungsinternen Hitlisten aufführen. Manchmal finden Sie hinter einer Sterndiagnose keine Kreuzdiagnose. Dann dürfen (besser: müssen) Sie die Ätiologie selbst finden und verschlüsseln (Sterndiagnosen können keine Hauptdiagnosen sein!!!) 9 P.Klein Dokumentationsregeln Es gibt Schlüssel, die nur dreistellig verschlüsselt werden können (z.B. MS =G35 oder Parkinson = G20). Achten Sie darauf, dass Ihr EDV-System diese dreistelligen Schlüssel akzeptiert und sie nicht „vervollständigt“. Dies kann hinterher in der Groupersoftware zu erheblichen Problemen führen. Achten Sie aber auch darauf, diese Schlüssel nicht vierstellig zu dokumentieren, es überfordert den Grouper. 10 P.Klein Dokumentationsregeln Es gibt Schlüssel, die jetzt fünfstellig eingegeben werden müssen. Dies sollten Sie unbedingt tun. Wichtige Beispiele: Diabetes mellitus immer 5 Stellen Commotio und SHT 5 Stellen Hirnverletzungen mit Blutungen 5 Stellen Leukämien immer mit 5. Stelle 0 = „ohne Angabe einer Remission“ oder 1 = „in Remission“ Hämangiome immer 5. Stelle Verletzungen fast immer 5. Stelle (Unfallchirurgen aufwachen!) Querschnittsyndrome fast immer 5. Stelle Leistenhernien immer 5. Stelle: 0=ohne Rezididvangabe 1=Recidiv Arbeiten Sie für Ihr Fachgebiet eigene Handbücher aus, damit alle einheitlich richtig verschlüsseln 11 P.Klein Dokumentationsregeln Da der Zusatz „Zustand nach“ weggefallen ist, müssen Sie auf die Möglichkeiten des ICD-10 in der neuen Version achten: Ist zum Beispiel noch Tumorgewebe nach einer Operation vorhanden, so wird der Tumor auch als Diagnose verschlüsselt. Ist der Tumor in sano entfernt, aber der Patient hat noch Beschwerden, so werden diese Beschwerden verschlüsselt (z.B. Lymphödem nach Mastektomie I97.2 oder Verlust eines Beines oberhalb des Knies Z89.6). Bei Beschwerdefreiheit wird nach Z85ff. Die „bösartige Erkrankung in der Anamnese“ verschlüsselt. 12 P.Klein Dokumentationsregeln Folgezustände können nur verschlüsselt werden, wenn sie behandlungsrelevant waren. Zum Beispiel: I69.1 = Folgen intracerebrale Blutung B91 = Folgen Poliomyelitis Sie können keine Hauptdiagnosen sein, sondern die akute Erkrankung muss immer die Hauptdiagnose sein., der Folgezustand ist die Nebenerkrankung (in diesem Falle sind Symptome oft als Hauptdiagnose zu verschlüsseln). 13 P.Klein Dokumentationsregeln Wenn Sie sich anbahnende Erkankungen durch die stationäre Behandlung verhindern können, so können Sie sie auch nicht verschlüsseln. Beispiel: Ein Patient wird mit drohender Vorfußgangrän eingewiesen, Sie können diese aber Dank Antibiose verhindern. Also I70.23 = AVK mit Ulcus und nicht I70.24 = AVK mit Gangrän 14 P.Klein Dokumentationsregeln Verdachtsdiagnosen: Hier gibt es neue Möglichkeiten nach dem Kapitel Z03ff., da Sie hier den Ausschluss bestimmter Erkrankungen verschlüsseln können (z.B. Z03.4 = Ausschluss Herzinfarkt, Z03.1 = Ausschluss Malignom). Können Sie eine Diagnose nicht mit endgültiger Sicherheit sichern, sie bleibt aber die wahrscheinlichste, so können Sie sie auch als Hauptdiagnose verschlüsseln. Verlegen Sie einen Patienten mit einer Verdachtsdiagnose, dann geben Sie die Verdachtsdiagnose als Hauptdiagnose an. Behandeln Sie eine Verdachtsdiagnose, die sich später nicht bestätigt, so wird diese ebenfalls als gesicherte Hauptdiagnose angegeben. (Beispiel: Meningitis, diese wird behandelt, hat sich dann aber nicht bestätigt) 15 P.Klein Dokumentationsregeln Psychosomatische Erkrankungen: Ergeben sich Hinweise auf eine psychosomatische Erkrankung, so wird diese mit der F54 verschlüsselt, zusätzlich zu den Symptomen oder den somatischen Erkrankungen. Ursachenverschlüsselung: Wichtig ist die präzise Verschlüsselung der Ursachen einer Erkrankung. Wenn irgend möglich sollte der Keim verschlüsselt werden (sollte die Kultur noch nicht zurück sein, können Sie den wahrscheinlichsten Keim verschlüsseln), gleiches gilt für die Histologie. 16 P.Klein Dokumentationsregeln Die sehr häufig benutzten Schlüssel: „n.n.bez.“ oder „sonstige“ (meist 4.Stelle 8 oder 9) sind bei den Hauptdiagnosen ein Indikator für schlampige und unpräzise Verschlüsselung, schlimmer noch, von ungenaue Diagnostik und Therapie. Sie sollten, wenn irgend möglich, vermieden werden. Sie sollten niemals im zweistelligen Prozentbereich liegen, sondern langfristig unter 5%. 17 P.Klein Dokumentationsregeln Symptomverschlüsselung: Achten Sie darauf, dass möglichst keine Symptome als Hauptdiagnose verschlüsselt werden. In der Regel sollten Sie ja während des stationären Aufenthaltes herausbekommen, was die Ursache für die Symptome ist. Beispiel1 : Patient kommt mit erstmaligem cerebralem Krampfanfall und hat dann einen Hirntumor: Verschlüsselt wird nur der Hirntumor!!! Beispiel 2: Patient kommt mit Krämpfen bei bekanntem Hirntumor Verschlüsselt als HD: Krampfanfall als ND Hirntumor Symptome werden nur verschlüsselt, wenn sie deutliche Behandlungsrelevanz hatten 18 P.Klein Dokumentationsregeln Akute Exacerbation einer chronischen Erkrankung: Die akute Exacerbation ist immer die Hauptdiagnose, die chronische Erkrankung immer die Nebendiagnose. Beispiel 1: akute hämatogene Exacerbation einer chronischen Osteomyelitis mit Fistel: Die M86.0 = akute Exacerbation ist die Hauptdiagnose und die M86.4 = chron. Osteomyelitis mit Fistel ist die Nebendiagnose Beispiel 2: akute Pankreatitis K85 (HD) bei bekannter alkoholbedingter chronischen Pankreatitis K86.0 (ND) 19 P.Klein Dokumentationsregeln Ärztliche Beobachtung bei Verdachtsfällen: Schließen Sie während eines stationären Aufentehaltes eine Erkrankung nur aus, ohne sie zu behandeln, so wählen Sie die Diagnosen unter Z03 ff. Dabei bietet sich vor allem die Diagnose Z03.1 = Ausschluss Malignom an. Diese Patienten sollten vorrangig und zügig diagnostiziert werden, da in der Regel niedrig dotierte DRG´s die Folge sind. Sie sollten einen klaren Diagnostikplan am Aufnahmetag erstellen (Facharztkontakt!) und sich nicht verzetteln. In Australien war dies die Revolution nach Einführung der DRG´s: Aufnahmeuntersuchung immer durch Facharzt! 20 P.Klein Dokumentationsregeln Wurde ein Patient für eine geplante Maßnahme aufgenommen, die dann nicht durchgeführt werden konnte, ist die Z53 als Nebendiagnose zu verschlüsseln (cave: möglichst selten benutzen! Besser prästationäre Planung, da diese im System extra bezahlt werden wird) Beispiel 1: Pat. mit chron. Tonsillitis wird zur Tonsillektomie aufgenommen, die wegen OP-Saal-Knappheit nicht durchgeführt werden kann: HD: J35.0 ND: Z53 Beispiel 2: Pat. mit chron. Tonsillitis wird zur Tonsillektomie aufgenommen, die wegen Herzinsuff. nicht durchgeführt werden kann. HD: J35.0 ND: I50.1, Z53 21 P.Klein Akten-Dokumentationsregeln Leistungsverschlüsselung: Im neuen OPS-301 stehen 23000 Leistungsschlüssel zur Verfügung. Hier kann man unterscheiden zwischen Leistungen, die direkten Einfluss auf die DRG´s und damit auf die Erlöse nehmen (die sogenannten „vermögenswirksamen Leistungen“) und zwischen Leistungen, die zunächst keine direkte Erlösauswirkung haben werden. Wichtig weil erlöswirksam: Plasmapheresen, Dialysen, Endoskopien, PEG´s, Bronchoskopien Biopsien, Drainagen, Spülungen, CT´s, NMR´s, Nuklearmedizinische Untersuchungen, Angiographien, Stenteinlagen, Ballondilatationen Strahlentherapie, Chemotherapie, Beatmungen, Tracheostomien, Beatmungsstunden Intubationen bei Kindern unter 16 Jahren 22 P.Klein Akten-Dokumentationsregeln Leistungsdokumentation: Die Hauptleistung ist die Leistung, die für die Hauptdiagnose behandlungsrelevant war bzw. von allen dokumentierten Leistungen während des Aufenthaltes die mit der höchsten Ressourcenbindung war. Sie sollte an erster Stelle stehen oder gekennzeichnet sein. Versuchen Sie, möglichst nie die Operationen mit „sonstige“ oder „n.n.bez“ zu benutzen. Es gibt fast immer einen spezifischen Code. Wenn nicht, sprechen Sie die Ausnahmen in der Abteilung fest ab! 23 P.Klein Dokumentationsregeln Mehrfache durchführte Leistungen werden auch mehrfach kodiert. Ausnahmen: Biopsien in einer Sitzung Bei Operationen, die bds. erfolgen mit zwei Schnitten (Hernien, Varizen, etc.), werden diese Codes auch zweimal verschlüsselt. Dies gilt nicht für Angiografien, die von einem Zugang aus stattfinden. 24 P.Klein Akten-Dokumentationsregeln Nur einmal unter Angabe des Datums und der Uhrzeit der ersten Leistung werden folgende Leistungen verschlüsselt: Applikation von Med. oder Nahrung (cave: nur Neugeborene oder als Krankenhaushauptleistung) (8-01ff) Spülungen (8-17ff), Chemotherapie (8-54ff), Lagerungsbehandlung (8-390), Rehabilitative Therapie (8-55 bis 8-57ff), Elektrostimulation (8-63 bis 8-65ff), mechanische Unterstützung der Atmung (8-71ff), Sauerstoff beim Neugeborenen (8-720), Gabe von Blut und Blutprodukten (8-800ff und 8-81ff), Schmerztherapie (8-91ff), Therapie von Stimm-, Sprech-, Schluck- und Hörstörungen (9-30ff), Psychotherapie (9-40ff) 25 P.Klein AR-DRG-System Kodierregeln: Nicht zu dokumentieren sind: Gipsverbände, Verbände überhaupt (außer bei Verbrennungen), Kardioplegie, Kardiotokographie, medikamentöse Therapie bis auf Chemotherapie, Echokardiographie, Ruhe- und LZ-EKG, Belastungs-EKG, LZ-RR, Legen einer Magensonde, Legen eines transurethralen Blasenkatheters, subcutane Medikamentengabe, Blutentnahme, Aufnahme- und Kontrolluntersuchungen, Visiten, Konsiliaruntersuchungen, konventionelles Röntgen incl. Mammographie, LuFu, BGA, Spiroergometrie, CO-Diffusion, Atemgasanalyse, Sonographien (außer Doppler-, Duplex- und Endosonographie) 26 P.Klein AR-DRG-System Kodierregeln: Beatmungsstunden werden in tatsächlichen und genauen Stunden (bei Mehrfachintubationen werden die Stunden addiert) angegeben. Außerdem die OPS-Ziffern 8-718.0 Beatmung bis 24 Stunden 8-718.1 Beatmung 24h-96 h 8-718.2 Beatmung über 96 h Hinzu kommt der Intubationsmodus, in der Regel 8-701 Einfache endotracheale Intubation 8-704 Intubation mit Doppellumentubus 5-311ff. Unterschiedliche Tracheostomieverfahren 27 P.Klein Dokumentation Auf Intensiv- und Überwachungseinheiten dokumentieren Sie (wenn es nicht die Komponente einer anderen Prozedur wie Narkose oder Beatmung ist • • • • • • • • • • • • 8-853.0 intermittierende Hämofiltration 8-853.0 kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration 8-831.0 ZVK-Legen 8-831.1 Lagekorrektur ZVK 8-831.2 Wechsel ZVK 8-831.3 Entfernung ZVK ohne bakteriolog. Probeentnahme 8-831.4 Entfernung ZVK mit bakteriolog. Probeentnahme 8-832.0 Einlage Pulmonaliskatheter 8-832.1 Lagekorrektur 8-832.2 Wechsel Pulmonaliskatheter 8-832.3 Entfernung PK ohne bakteriolog. Probeentnahme 8-832.4 Entfernung PK mit bakteriolog. Probeentnahme 28 P.Klein Konsequenzen für die EDV • • • • • • 1-204.0 1-204.1 1-204.2 1-204.5 8-151ff. 8-920 • • • • • 8-922 8-940 8-941 8-944 8-950 Messung Hirndruck Messung des lumbalen Liquordruckes lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme Liquorentnahme aus einem liegenden Katheter Therapeutische perkutane Punktion des ZNS EEG-Monitoring (mindestens 2 Kanäle) für mehr als 24 h Monitoring intracranieller Druck (kontinuierlich) kontinuierliches EKG-Monitoring Monitoring ZVD Monitoring RR Monitoring Nierenfunktion (Einfuhr/Ausfuhr; Stundendiurese) 29 P.Klein Konsequenzen für die EDV Auch außerhalb der Intensivstationen sollten Sie dokumentieren: • Transfusion von Blut (8-800ff.), wobei das Datum der ersten Konserve dokumentiert wird (+Uhrzeit) und anschließend die OPSZiffer für die gesamte Anzahl an Konserven während des spezifischen stationären Aufenthaltes • Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen (s.o.) • Chemotherapie i.v. (8-540.1 plus ICD Z51.1) • Kombinierte Chemotherapie (8-540.4 plus ICD Z51.1) • 8-540.3 Füllung und Wartung einer implantierbaren Infusionspumpe oder eines Reservoirs Instill. von zytotox. Materialien und Immunmodulatoren • 8-541.0 intrathekal • 8-541.1 intracerebral • 8-52ff. Strahlentherapie 30 P.Klein Dokumentation Lassen Sie durch die Radiologie verschlüsseln: • CT´s (3-200ff.)., NMR´s (3-80ff.), Arteriographien (3-60ff.), Szintigraphie • Interventionen (Stents, lokale Lysen, Ballondilatationen, etc. 8-836ff.) • Sollten Sie in den Radiologen keine „Verschlüsselungsfans“ finden, verschlüsseln Sie selbst. Sondenernährung und IV-Ernährung werden nur beim Neugeborenen (bis 4 Wochen nach dem berechneten Geburtstermin) verschlüsselt oder, wenn es die Hauptleistung der Krankenhausbehandlung ist. 31 P.Klein Dokumentation Im OP gibt es unglaublich viele wichtige Zusatzschlüssel: 5-983: Reoperation 5-984: mikrochirurgische Technik (Lupenbrille oder Mikroskop) 5-985: Lasertechnik 5-986: MIC (falls nicht im speziellen OP-Code enthalten) 5-987: Anwendung eines OP-Roboters 5-988: Anwendung eines Navigationssystemes 5-995: nicht vollendete OP (falls kein spezifischer Schlüssel vorhanden) 32 P.Klein Dokumentation 5-981: zusätzlich zu verschlüsseln bei Mehrfachverletzten Zusatz bei Polytraumatisierten (niemals im ICD-10 als T07 verschlüsseln!!!!!!): 5-982.0: nur OP´s am Bewegungsapparat 5-982.1: OP´s am Bewegungsapparat und an Organen des Bauch- und Thoraxraumes 5-982.2: OP´s am Bewegungsapparat und an Organen des Bauch- und Thoraxraumes und am ZNS 5-982.x: Sonstige (z.B. ZNS und Bewegungsapparat) 5-982.y: n.n.bez. (besser nie benutzen, ist unprofessionell) 33 P.Klein Dokumentation Angaben zum Transplantat: 5-930.0: autogen 5-930.1: syngen 5-930.2: allogen 5-930.3: xenogen 5-930.4: alloplastisch 34 P.Klein Dokumentation • Drängen Sie auf eine Dienstanweisung in Ihrem Hause, dass sämtliche Konsiliarärzte die gefundenen Nebendiagnosen mit Behandlungsrelevanz im ICD-10 auf dem Konsilschein eintragen. • Achten Sie in Ihrem eigenen Interesse darauf, dass auf dem Entlassungsschein die Ziffern lesbar sind (!!!!!) • Achten Sie darauf, dass die Entlassart eingetragen ist (hat Erlösrelevanz) Beispiel: Verlegt ins Heim ist eine Entlassung und keine Verlegung!, gestorben ist Entlassart 7, normale Entlassung ist andere Ziffer als gegen ärztlichen Rat entlassen, etc.) 35 P.Klein Dokumentation Oscar Wilde: „Als ich klein war, glaubte ich, Geld sei das Wichtigste im Leben. Heute, da ich älter bin, weiß ich Es stimmt!“ Die Kodierung im Krankenhaus ist der Schlüssel zum leistungsgerechten Entgelt. 36 P.Klein Dokumentation Nach Professor Timmermann (früher St. Gallen, jetzt Vorstand deutsche Bank) gilt das SNS-Prinzip „Schaffa, net schwätza!“ 37 P.Klein
