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DRG: Verschlüsseln leicht gemacht Deutsche Kodierrichtlinien mit Tipps, Hinweisen und Kommentierungen. Stand 2009 von Albrecht Zaiss 7,. aktualisierte Auflage Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 7691 3416 2 Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG 138 Spezielle Kodierrichtlinien (11) Erfolgt die stationäre Kontrolluntersuchung wegen der Metastasen, wird wie bei der Behandlung von Metastasen kodiert, d.h. als Hauptdiagnose werden die Metastasen angegeben, der Primärtumor als Nebendiagnose. Vergleiche dazu Beispiel B02.11. c) Behandlung von Beschwerden und/oder anderen Krankheiten im Zusammenhang mit dem Malignom (12) Aufnahme nur zur Behandlung von Beschwerden und/oder anderen Krankheiten im Zusammenhang mit dem Malignom Werden bei einem Patienten mit bekanntem Malignom nur Beschwerden/Symptome oder andere Krankheiten durch das Malignom oder seine Therapie behandelt, ist die behandelte Beschwerde bzw. die behandelte Krankheit als Hauptdiagnose anzugeben. Das Malignom wird als Nebendiagnose angegeben. (DKR 0201f Auswahl und Reihenfolge der Kodes, 9. Abs.) "War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose zu wählen." (DKR 0201f Auswahl und Reihenfolge der Kodes, 3. Abs.) Beispiel B02.15 Bei einem Patienten mit Bronchialkarzinom und Hirnmetastasen führen die Hirnmetastasen zu Hirnblutungen. Es werden nur die Hirnblutungen behandelt. Hauptdiagnose: I61.1 Nebendiagnose(n): C34.0 C79.3 Prozeduren: 3-600 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge, Hauptbronchus Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute Arteriographie der intrakraniellen Gefäße 2 – Neubildungen 139 Beispiel B02.16 Ein Patient mit follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom erhält Chemotherapie. Wegen der durch die Chemotherapie verursachten Thrombozytopenie und seines schlechten Allgemeinzustandes (vor allem Tumorkachexie) wird er stationär aufgenommen. Er erhält 2 (Pool-)Thrombozytenkonzentrate und parenterale Ernährung. Hauptdiagnose: D69.58 Nebendiagnose(n): C82.2 R64 Prozedur(en): 8-800.b1 Sonstige sekundäre Thrombozytopenie, nicht als transfusionsrefraktär bezeichnet Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom, großzellig, follikulär Kachexie 2 Thrombozytenkonzentrate Anmerkung: Die parenterale Ernährung kann nur dann mit dem OPS-Kode 8-016 kodiert werden, wenn es sich um die medizinische Hauptbehandlung handelt. Parenterale Ernährung als Nebenbehandlung kann nicht kodiert werden. Aufnahme wegen Fieber bzw. Infekt in Neutropenie (Entwicklung) Sepsis ? Ja Nein Infektfocus ? Ja HD: Sepsis ND: SIRS Neutropenie evtl. D90 Immunsuppression Malignom HD: Infekt ND: dto. Nein antibiotische antivirale Therapie? antimykotische Nein Ja HD: A49.9 Bakterieller Infekt oder B34.9 Virusinfektion oder B49 Mykose ND: dto. HD: R50.- Fieber ND: dto. Abbildung 2-2: Aufnahme wegen Fieber/Infekt in Neutropenie 140 Spezielle Kodierrichtlinien Viele Patienten entwickeln nach Chemotherapie eine therapieinduzierte (nicht vermeidbare) Neutropenie, auf deren Boden sich leicht Infektionen entwickeln können. Fieber in Neutropenie oder Infekt in Neutropenie sind deshalb häufig Anlass für eine Wiederaufnahme bei Malignompatienten. Wird ein Patient mit Sepsis in Neutropenie aufgenommen, ist als Hauptdiagnose ein Kode für die Sepsis anzugeben. Die Neutropenie ist mit einem Kode aus D70.1- Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie als Nebendiagnose anzugeben (siehe DKR 0103f Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie). Weitere Nebendiagnosen sind ein Kode aus R65.-! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS) (siehe DKR 0103f), ein Kode für das Malignom und eventuell D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen. Die Sepsis wird auch dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn der Patient mit Fieber in Neutropenie als Symptom einer drohenden Sepsis aufgenommen wird und sich erst im Laufe des stationären Aufenthalts die Sepsis manifestiert. Wird ein Patient wegen eines lokalisierbaren Infekts (z.B. eine Bronchopneumonie) in Neutropenie aufgenommen, ist der Infekt so spezifisch wie möglich als Hauptdiagnose anzugeben. Die Nebendiagnosen werden wie oben angegeben kodiert. Wird ein Patient mit Fieber in Neutropenie aufgenommen und es kann kein Infektfokus festgestellt werden, der Erreger ist jedoch bekannt (oder wird vermutet) und wird entsprechend medikamentös behandelt, so ist der Infekt so spezifisch wie möglich mit einem Kode aus A49.- Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation oder B34.- Viruserkrankung nicht näher bezeichneter Lokalisation oder B49 nicht näher bezeichnete Mykose als Hauptdiagnose anzugeben. Die Nebendiagnosen werden wie oben angegeben kodiert. Andere Probleme als Aufnahmeanlässe können Abstoßung nach Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation oder Graft-versus-host-Krankheit (GvHD) sein. Die Kodierung dieser Situationen ist im Abschnitt h) „Wiederaufnahme nach Transplantation wegen anderer Probleme oder Rezidiv“ beschrieben. Handelt es sich bei dem ICD-Kode für das Problem jedoch um einen SternSchlüssel, muss der zugehörige (Kreuz-)Schlüssel (Ätiologie der Komplikation) als Hauptdiagnose angegeben werden, die Komplikation (SternSchlüssel) selbst kann dann nur als Nebendiagnose angegeben werden (siehe DKR D012f Mehrfachkodierung, Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: „Kreuz-Stern-System“). 2 – Neubildungen 141 Beispiel B02.17 Ein Patient mit Tumor des II. Hirnnerven wird wegen multipler Hirnnervenlähmungen behandelt. Hauptdiagnose: C72.3† Nebendiagnose(n): G53.3* Bösartige Neubildung des N. opticus [II. Hirnnerv] Multiple Hirnnervenlähmungen bei Neubildungen Beispiel B02.18 Ein Patient mit bekannten Metastasen der Wirbelsäule bei Prostatakarzinom wird mit einer pathologischen Kompressionsfraktur im Lumbalbereich aufgenommen. Es wird ausschließlich die Wirbelkörperkompression behandelt. Hauptdiagnose: C79.5† Nebendiagnose(n): M49.56* C61 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes Wirbelkörperkompression bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, Lumbalbereich Bösartige Neubildung der Prostata Beispiele für Stern-Kodes in Kombination mit Neubildungen D63.0* G13.0* G13.1* G53.3* G55.0* G63.1* G73.1* G73.2* G94.1* J91* M36.0* M36.1* M49.5-* Anämie bei Neubildungen (C00 – D48†) Paraneoplastische Neuromyopathie und Neuropathie Karzinomatöse Neuromyopathie (C00 – C97†) Sensorische paraneoplastische Neuropathie, Typ Denny-Brown (C00 – D48†) Sonstige Systematrophien, vorwiegend das Zentralnervensystem betreffend, bei Neubildungen Paraneoplastische limbische Enzephalopathie (C00 – D47†) Multiple Hirnnervenlähmungen bei Neubildungen (C00 – D48†) Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus bei Neubildungen (C00 – D48†) Polyneuropathie bei Neubildungen (C00 – D48†) Lambert-Eaton-Syndrom (C80†) Sonstige Myastheniesyndrome bei Neubildungen (C00 – D48†) Hydrozephalus bei Neubildungen (C00 – D48†) Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten Dermatomyositis-Polymyositis bei Neubildungen (C00 – D48†) Arthropathie bei Neubildungen (C00 – D48†) Arthropathie bei: • bösartiger Histiozytose (C96.1†) • Leukämie (C91 – C95†) • Plasmozytom (C90.0-†) Wirbelkörperkompression bei anderenorts klassifizierten Krankheiten Wirbelfraktur infolge von Metastasen (C79.5†) ../.. 142 Spezielle Kodierrichtlinien ../.. (Fortsetzung) M82.0-* M90.5M90.6-* M90.7-* N08.1* N16.1* Osteoporose bei Plasmozytom (C90.0-†) Knochennekrose bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten Osteodystrophia deformans bei Neubildungen (C00 – D48†) Osteodystrophia deformans bei bösartiger Neubildung des Knochens (C40-C41†) Knochenfraktur bei Neubildungen (C00 – D48†) Glomeruläre Krankheiten bei Neubildungen Glomeruläre Krankheiten bei: • Plasmozytom [Multiples Myelom] (C90.0-†) • Makroglobulinämie Waldenström (C88.0-†) Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten bei Neubildungen Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten bei: • Leukämie (C91 – C95†) • Lymphom (C81 – C85†, C96.- †) • Plasmozytom [Multiples Myelom] (C90.0-†) Tabelle 2-2: Stern-Kodes in Kombination mit Neubildungen d) Nachsorgeuntersuchung (13) Nachsorgeuntersuchung, kein Tumor nachweisbar Kommt der Patient nach Abschluss der Therapie zur Nachsorgeuntersuchung und es wird kein Malignom gefunden, wird ein Kode aus Z08.- Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung als Hauptdiagnose angegeben. Ein Kode aus Z85.- Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese wird als Nebendiagnose angegeben, da sie erhöhten Aufwand (die Nachsorgeuntersuchung) verursacht hat (siehe DKR 0209d Malignom in der Eigenanamnese). Beispiel B02.19 Die Behandlung eines Patienten mit Rektumkarzinom (Resektion mit anschließender Bestrahlung) ist abgeschlossen. Nach 3 Monaten kommt er zur Nachsorgeuntersuchung. Es wird ein MRT des Abdomens durchgeführt, das weder ein Rezidiv noch Metastasen erkennen lässt. Hauptdiagnose: Z08.7 Nebendiagnose(n): Z85.0 Prozedur(en): 3-600 Nachuntersuchung nach Kombinationstherapie wegen bösartiger Neubildung Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane in der Eigenanamnese Native Magnetresonanztomographie des Abdomens
