PowerPoint-Präsentation - sozial-politik

Vorkommen, Ursachen und
Vermeidung von Pflegemängeln:
Prof. Dr. Günter Roth
Fachhochschule im DRK
Reinhäuser Landstrasse 19/21
37083 Göttingen
Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Thesen zum Ausgangsstand
 Dominanz der Institution, Struktur- und Prozessqualität u.
Funktionalismus
 Praxis, Empirismus u. ‚Mythos der Lebenswelt‘
 Korporatismus, Politikverflechtung, Formalismus u. Bürokratie
 Kaum Transparenz u. keine ‚Lobby‘ für Ältere/Pflegebedürftige
 Unterentwickelte Pflegeforschung in Deutschland
 Mangelhafte Methodenkenntnis, -entwicklung u. -anwendung
 Aktivismus und Moden
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Begriff der Pflege (WHO)
 Pflege nimmt einen gesellschaftlichen Auftrag wahr, das physische,
psychische und soziale Potential von Menschen oder Gruppen in ihrem
Umfeld zu bestimmen und zu verwirklichen.
 Dazu muss sie Funktionen aufbauen und erfüllen, welche die Gesundheit
fördern, erhalten und Krankheit verhindern.
 Zur Pflege gehört die Planung und Betreuung bei Krankheit und
Rehabilitation, und sie umfasst die physischen, psychischen und sozialen
Aspekte des Lebens in ihrer Auswirkung auf Gesundheit, Krankheit,
Behinderung und Sterben.
 Pflegende gewährleistet ferner, dass der einzelne und seine Gemeinschaft
gegebenenfalls in alle Aspekte der Gesundheitsversorgung einbezogen
werden, und sie unterstützen damit Selbstvertrauen und Selbstbestimmung.
 Pflegende arbeiten auch partnerschaftlich mit Angehörigen anderer, an der
Erbringung gesundheitlicher und ähnlicher Dienstleistungen beteiligten
Gruppen zusammen (vgl. Salvage 1993).
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Begriff der Qualität u. des QM
 Qualität als Gesamtheit von Merkmalen (u. Merkmalswerten) einer Einheit
bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu
erfüllen (vgl. DIN EN ISO 55350, DIN EN ISO 9000 ff.)
 Kurz: Qualität als realisierte Beschaffenheit einer Einheit (IST) bezüglich einer
Qualitätsforderung (SOLL)
 Qualitätsmanagement (QM)
 als ein auf die gesamte Organisation bezogenes Verfahren, das sich im Bemühen
um ständige Verbesserung an den legitimen Bedürfnissen der Bürger oder
Kunden orientiert.
 QM umfasst alle Tätigkeiten des Managements, die im Rahmen eines ‚Systems‘
u. einer ‚Qualitätspolitik‘ Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch
Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung,
Qualitätsmanagementdarlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen (DIN
EN ISO 8402).
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Qualitätsbegriff (Donabedian 1966)
Struktur
Institutionelle Rahmenbedingungen wie Bau, Organisation, Personal
Prozeß
Pflegetheorien, prozesse, -konzepte u. -handlungen
Ergebnis
Zustände und Wirkungen bei Pflegebedürftigen
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Hintergrund: Funktionales u. rationales Modell
 Rationales Modell der Problemlösung (‚Objektivismus‘):
 Soziales Problem  Diagnose/Assessment  wissenschaftlich-rationale
Lösung  professionelle Planung  Organisation  Leistung  Evaluation 
Problem ...
 Formale Organisation
 Spezialisiert, zweckrational, differenziert, planmäßig, geregelt, dauerhaft,
formalisiert, berechenbar, standardisiert, generalisiert, individualisiert ...
 Professionalität
 Wissenschaftliches Spezialwissen, professionelle Problemlösungskompetenz,
Expertentum u. Exklusivität, Berufsethos u. Habitus, gesellschaftliche
Verantwortung, Organisation, Selbstkontrolle u. Reputation ...
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Probleme des QM bei sozialen Diensten
 Einzelfallbezug und erschwerte Standardisierung
 Emotionalität und Komplexität
 Mitwirkung von Klienten (uno-actu-Prinzip)
 Unvollständige u. asymmetrische Information, externe Effekte,
free-rider-Probleme (Marktversagen)
 Unklare oder verzerrte Präferenzen der Klienten
 Zielkonflikte, multiple Interessen und Perspektiven
 Soziale Dienste als Vertrauensgüter
 Verzögerte u. erschwerte Erfolgsbewertung u. -kontrolle
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Kritik an Institutionen u. ‚rationale Mythen‘
 Kritik an Institutionen (Heime, Kliniken) als Ordnungs-, und
Herrschaftssysteme zur Kontrolle und ‚Normalisierung‘ (u.a.
Goffman Foucault, Illich)
 Institutionen orientieren sich an institutionellen Zielen, Normen
und Umwelten u. koppeln sich von Aufgaben, Problemen und
Bedürfnissen von Klienten ab
 Institutionen sind symbolisch aufgeladen u. überleben trotz
Dysfunktion (‚rationale Mythen‘) (Weick, Meyer/Scott)
 Antiinstitutionelle Selbsthilfebewegung, ‚ambulant vor stationär‘
 Forderung diffuser ‚Ganzheitlichkeit u. Lebensweltorientierung‘
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Analytisches
Modell
Kontextvariablen
Rechtliche u. institutionelle
Regulierung Finanzierung u. Steuerung
Fach- u. Berufsverbände
Problemkonstruktion Normen Werte Methoden
Organisationelle
Ziele Strukturen Mitglieder/Stakeholder Funktionen
Ressourcen
Soziale u. kulturelle
Werte, Normen, Strukturen, Funktionen
Pflegekraft
Qualifikation/Kompetenz
Werte Einstellungen Normen
Motivation Engagement
Ziele Interessen
Rollen Status Habitus
Körperlich-geistige Disposition
Alter, Geschlecht, Biographie
Symbolisches Ökonomisches
Kulturelles u. Soziales Kapital
Interaktion/Prozesse
Pflegebedürftige
1: Zustands-, Ressourcen- u.
Problemerkennung
2. Bedarfs- u. Zielbestimmung
3. Maßnahmenplanung
4. Durchführung
5. Dokumentation
6. Evaluation
Körperlich-geistige
Disposition
Werte Einstellungen Normen
Motivation Engagement
Ziele Interessen
Rollen Status Habitus
Alter Geschlecht Biographie
Symbolisches Ökonomisches
Kulturelles Soziales Kapital
Ergebnisqualität
Angehörige
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
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Zielsetzung der ‚NRW-Studie‘
 Systematische Informationen zur Pflegequalität in NRW
 Schwerpunkte bei der Prozess- und Ergebnisqualität
 Vergleich NRW mit Deutschland und internationalen Befunden
 Ursachenanalyse von Pflegemängeln
 Nach Risikogruppen, häuslicher und stationärer Pflege, Trägertypen
 Handlungsempfehlungen
 Verbesserung der Pflegepraxis
 Prävention von Pflegemängeln
 Rechtliche Rahmenbedingungen
(Garms-Homolová/Roth 2004)
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Untersuchungsansatz (‚NRW-Studie‘)
 Rahmenbedingungen
 Mangelhafte Datenlage v.a. zur Ergebnisqualität
 enger finanzieller und zeitlicher Rahmen (ca. 25 Tsd. €, 8 Monate)
 Literaturanalyse
 Ca. 200 Titel ausgewählt (nur empirische)
 Empirische Erhebung
 Analyse der Pflegeprozesse und der Ergebnisqualität
 Resident Assessment Instrument (RAI) u. Dokumentenanalysen
 ‚Stationär‘: 141 Pb. in 10 Heimen im Abstand v. 2 Monaten (2004)
 Ambulant: 122 Pb in 17 Diensten zu einem Zeitpunkt (Mai 2004)
(Garms-Homolová/Roth 2004)
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Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
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Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003)
 Fachkraftquote
ca. 50% in Pflegeheimen
Ca. 62% in ambulanten Pflegediensten (erhebliche Streuung)
 Vollzeitbeschäftigung
42,4% der Beschäftigten in Pflegeheimen
29% d. Beschäftigten in Pflegediensten (in NRW etwas weniger
Fach- u. Vollz.kr.)
Pflegestatistik nach SGB XI (www.destatis.de)
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Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003)
 ‚Personalschlüssel‘
 Im Mittel 26 Pflegebedürftige / 10 Pflegekräfte in Pflegeheimen (Streuung von 17
bis über 40) (in D u. NRW ähnlich)
 Je Bewohner sind innerhalb von 14 Tagen 14 Mitarbeiter tätig (NRW)
 In ambulanten Diensten im Mittel 4 Pflegekräfte pro Pb und Monat, z.T. auch 15
und mehr Kräfte (D)
 Pflegesätze (Pflegeheime)
 608 – 2.000 € in Stufe I (Pflegeversicherung zahlt bis zu 1.023€)
 760 – 2.281 € in Stufe II (Pflegeversicherung zahlt bis zu 1.279 €)
 1.369 – 3.042 € in Stufe III (Pflegeversicherung zahlt i.d.R. bis zu 1.432 €)
 --> ‚Bruttostundensatz‘ = ca. 25 €
 (bei ca. 105 Min. Pflegeleistungen (Stufe I) und ca. 158 Min. (Stufe III) (darunter je 50 Min. mittelbarer Aufwand, v.a.
für hauswirtschaftliche Versorgung und Arbeitsbesprechungen) (n. Wingenfeld/Schnabel 2002)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003)
 Größe
Im Mittel ca. 82 Plätze (NRW) 66 Plätze (D)
Ca. 42 Pflegebedürftige / Dienst
 Einzelzimmeranteil
NRW fast 50% Einzelzimmeranteil, in D 47%
 Trägerschaft
Pflegeheime: 55% NPO, 37% Profit, 7% Öffentlich
Pflegedienste: 55% Profit, 43% NPO, 2% Öffentlich
Aber: Weit geringere Größe der Profit-Einrichtungen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
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Mängel der Prozessqualität
 ca. 50 % der stationären und ca. 2/3 der ambulanten
Einrichtungen haben z.T. eklatante Mängel bei
Pflegedokumentation und –prozess (MDK 2004, Heimaufsicht 2005)
 533 Pflegekräfte in 107 ambulanten Pflegediensten sehen primär
Organisation und Koordination, Pflegeplanung
und -dokumentation als problematisch (Roth 2001: 271 ff.)
 Ca. 50% der Dokumentationen in Pflegeheimen erfasst keine
Angaben zu
Ressourcen und Fähigkeiten, Biographie, Hör- und Sehfähigkeit,
Hautzustand, kognitiver Zustand, Planungen und Pflegeverläufen,
Medikamenteneinnahme, Lagerung (Garms-Homolová/Roth 2004)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Mängel der Pflegedokumentation in Heimen (NRW)
 Fußprobleme waren nur bei ca. 13 % der Fälle bekannt
 Mund- und Zahnstatus war nur bei 23 % bekannt, dokumentiert bei 6%
 Hinweise auf ein Delir waren in acht Fällen bekannt, nie dokumentiert
 Umherirren oder Wandern (15-mal bekannt, nur viermal dokumentiert)
 Harnwegsinfekt (bekannt in 3 Fällen, dokumentiert nur einmal)
 Schwindel und Gewichtsverlust (in weniger als 50% der Fälle dokumentiert)
 Schmerzen (in 40 Fällen bekannt, jedoch nur 8mal dokumentiert)
 Psychopharmaka (erscheint in der Dokumentation in 44% der Fälle).
Garms-Homolova/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
20
Mängel der Pflegedokumentation in NRW (ambulant)
Problembereich
Deliranzeichen, akute Verwirrtheit
Depression
Umherirren
Harnwegsinfekt
Schwindel
Schmerzen
Sturz innerhalb der letzten 90 Tage
Sturzrisiko
Gewichtsverlust
Zu geringe Nahrungsaufnahme
Zu geringe Flüssigkeitsaufnahme
Mundprobleme
Hautprobleme
Veränderung der sozialen Aktivitäten
Isolation (Klientin verbringt die meiste Zeit alleine)
Einnahme von Antidepressiva
Einnahme von Diuretika
Dokumentiert wird (nur) jeder
7.Fall
4.Fall
3.Fall
2.Fall
4,5. Fall
7.Fall
2. Fall
3.Fall
3,4. Fall
4. Fall
2,4. Fall
6. Fall
1,7. Fall
7,5. Fall
6,6. Fall
Jeder Fall
(N=122)
Jeder Fall
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
21
Mängel der Pflegeplanung (NRW)
 Nur ca. 50% der dokumentierten Befunde finden sich auch in den
Zielen, Maßnahmenwahl und Evaluationsergebnissen
 Z.B.: stationär:
Hinweise auf ein Delir, Gleichgewicht, Umherirren oder Wandern,
Flüssigkeits- u. Nahrungsaufnahme, Gewicht, Fußprobleme,
Psychopharmakaeinnahme, Wachzeit am Tag / in der Nacht
 Z.B.: Ambulant:
z.B. Veränderung der sozialen Aktivitäten, ehemalige Stürze und zu
geringe Nahrungs- sowie Flüssigkeitsaufnahme
(Garms-Homolova/Roth 2004)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Mängel der Pflegeprozesse (NRW)
 Alter der Pflegeplanung
Stationär:
Im Mittel 4,5 Monate, bis zu 28 Monate, 15% neun Monate
Ambulant
Im Mittel 6,6 Monats; bis zu 22 Monate, 20% 7- 12 Monate, 10% >12
Monate
 Entgegen den Erwartungen werden mit wachsenden
gesundheitlichen Beeinträchtigungen Pflegeplanungen eher
seltener aktualisiert!
 Dabei ist fast die Hälfte der Klienten klinisch instabil, komplex u.
risikoreich!
Garms-Homolova/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
23
Kontrolle der Dokumentation in der ambulanten Pflege (D)
45%
40%
40,4%
35%
30%
29,5%
25%
20%
15%
15,9%
10%
5%
0%
3,0%
täglich
4,6%
4,6%
wöchentlich alle zwei bis
drei Wochen
2,0%
einmal im
einmal im
einmal im
einmal im
Monat
Quartal
halben Jahr
Jahr
(N = 302)
Quelle: Roth 2001
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Ernährungszustand von Pflegeheimbewohnern in
NRW u. Sachsen (Anteile in %)
60,0
50,0
(nn=141)
ns = 195
Mangelernährung BMI < 21
Norm BMI = 22-30
exzessive Adipositas BMI >= 31
51,2
46,8
43,5
43,2
40,0
30,0
20,0
9,9
5,3
10,0
0,0
NRW
Sachsen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
Quelle: Garms-Homolova/Roth 2004
26
Mangelernährung etc.
 Mangelernährung bei institutionalisierten Pflegebedürftigen laut
internationalen Studien bei 20 - 50 %
 Probleme bei Prozessen der Ernährungs- und
Flüssigkeitsversorgung
bei 37 % der Pflegebedürftigen im ambulanten Sektor (MDK 2004: 10)
und bei 41 % der Bewohner in Pflegeheimen (ebd.: 13)
 ‚nicht angemessene Pflegezustände’ in ca. 20% der stationären
und ca. 10% der ambulanten Einrichtungen (MDS 2004: 9, 12)
 In Schleswig-Holstein wurde bei 1/3 der Pflegebedürftigen
‚Pflegeschäden‘ gefunden (z.B. Dekubitus, Kontrakturen und
Mangelernährung) (LT-Drs. SH 15/972: 6)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
27
Schmerzen
 Schmerzen (oft chronische) werden oft nicht erkannt (‚das
Alter...‘) u. nicht adäquat behandelt
 fast die Hälfte der Klientinnen in Pflegeheimen in NRW haben
Schmerzen, gut 20 % mit täglichen mittleren bis intensiven
Schmerzen (ähnliche Werte bei ambulant Versorgten)
 laut internationalen Studien haben 40-80% der Pflegebedürftigen
Schmerzen (je nach Setting, höhere Werte in Heimen) (GarmsHomolova/Roth 2004)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
28
Medikamente
 Nur ca. 4% hatten keine Medikation in den letzten sieben Tagen;
etwa ein Drittel blieb unter 5 Medikamenten
 Ca. 50% konsumierten 5 bis 8 Medikamente, jede Fünfte nahm
mehr als 8 Medikamente ein (ähnliche Werte in Pflegeheimen u.
ambulanten Pflegediensten)
 61 % der Klientinnen in Pflegeheimen nahmen täglich
Psychopharmaka, nur 24 % mit psychiatrischer Diagnose
 Boschek et al. (2003) fanden bei 50% der Pflegeheimbewohner
sedierende Medikamentationen
 Medikamenteneinnahme korreliert nicht mit Pflegeaufwand u.
wird oft mangelhaft kontrolliert (s.u.) (Garms-Homolova/Roth 2004)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
29
Hautprobleme u. Dekubitus
 Prävalenz v. Dekubitus variiert stark je nach Risikogruppe,
Versorgungsform u. Region (Mittelwerte lt. Studien bei ca. 1215%)
Hohe Werte in Pflegeheimen u. geriatr. Kliniken (bis ca. 40 %)
Prävalenz in Pflegeheimen in NRW bei 10%, in Sachsen 17% der Pb
In ambulanten Pflegediensten in NRW ca. 50% der Pb mit
Hautproblemen, ca. 27% hatten Druck- u. Staugeschwüre
 Ursachen sind Immobilität, Inaktivität, Inkontinenz, Demenz,
unzureichende Ernährung, mangelhafte Lagerung u. Mobilisation
 Patienten mit Druckgeschwüren haben eine höhere Mortalität als
vergleichbare Personen ohne Druckgeschwüre
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
30
Inkontinenz
 Urininkontinenz
 Vergleichswerte anderer Studien liegen bei 50-70%
 63%-71% (NRW) und 51-64% (Sachsen) der Pflegeheimbewohnerinnen
(gelegentlich, regelmäßig oder dauerhaft)
 ‚nur‘ 34,4% (NRW) in ambulanten Pflegediensten
 Darminkontinenz
 50,4% (NRW) und 54,4% (Sachsen) der Pflegeheimbewohnerinnen
 ‚nur‘ 24% (NRW) in ambulanten Pflegediensten
 Beide Arten von Inkontinenz korrelieren hoch positiv mit Einschränkungen
der ADL und mit solchen der Mobilität sowie dem Ausmaß an Fremdhilfe, so
dass ein Teil der Probleme auch Ausdruck mangelnder Hilfen darstellt
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
31
Harninkontinenz in Pflegeheimen in NRW u. in Sachsen
49,7
50
45
40
39,7
35
30
25
20
15
10
23,4
22,0
meist kontinent
gelegentlich bis häufig inkontinent
(fast) dauernd inkontinent
12,1
8,2
5
0
NRW
Sachsen
(N=144)
(N=195)
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
32
Stuhlinkontinenz in Pflegeheimen in NRW u. in Sachsen
50
42,1
36,9
40
meist kontinent
30
gelegentlich bis häufig
inkontinent
20
13,5
12,3
10,6
7,2
10
0
(fast) dauernd inkontinent
NRW
Sachsen
(N=144)
(N=195)
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
33
Prävalenz von Stürzen in NRW und in Sachsen (Anteile in %)
11,3
12,0
10,6
10,0
Sturz in letzten 30 Tagen
8,0
5,7
6,0
5,6
5,0
5,1
4,0
1,5
2,0
0,7
Sturz in letzten 31-180
Tagen
Oberschenkelhalsfraktur
andere Frakturen in den
letzten 180 Tagen
0,0
NRW
(N=144)
Sachsen
(N=195)
Hochgerechnet würden rund 33% der Pflegebedürftigen im Jahr stürzen
(über 50% im ambulanten Bereich)
Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
34
Mangelnde Aktivierung
 Rehabilitationspotentiale
 34,8% der Pb in Pflegeheimen (NRW) wäre in der Lage, bei genügend Zeit und
Anleitung wesentliche ADL auszuführen
 10-14% (für einzelne Bereiche 26-32%) der Pb im ambulanten Bereich
 Begrenzte Angebote
 Z.B. Pflegeheime: 75 % der Pflegebedürftigen hatten kein pflegerisches Training
der Beweglichkeit in den letzten sieben Tagen
 Z.B. Ambulante Pflege: 59 % der Klienten kamen seltener als einmal wöchentlich
nach draußen; 2/3 hatten weniger als 2 Std. Bewegung/Beschäftigung innerhalb
v. 3 Tagen
 Hintergrund
 Einschätzung der psychischen und geistigen Verfassung; mit wachsenden
Einschränkungen werden Hilfsangebote eingeschränkt (Garms-Homolová/Roth
2004)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
35
Versorgung statt Aktivierung
 Eine an Versorgungsabläufen sowie institutionellen Zielen
orientierte Verrichtung u. vollständige Übernahme (76% des
Zeitaufwandes) dominiert
 Weniger Anleitung, Unterstützung oder Rehabilitation (13% des
Zeitaufwandes)
 Hilfen sind im Durchschnitt sehr knapp bemessen:
83 Min./Bewohner täglich an unmittelbarer Pflege u. Betreuung
50 Min. für mittelbare Leistungen, u.a. Hauswirtschaft, ca. 25 Min.
pro Bewohner u. Tag für Besprechungen, Dokumentation, Planung
u. Koordination etc.
Wingenfeld/Schnabel 2002
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
36
Gewalt in der Altenpflege I
 Strukturelle u. institutionelle Gewalt (‚Totale Institution‘ Goffman)
 Leben der ‚Insassen’ findet ‚total‘ in der Institution und getrennt von dem des
Personals statt
 Dominanz der Institution u. ihrer Regeln (Effizienz, Strukturerhaltung, Herrschaft)
 offene oder latente regulierende Zugriffe auf die Insassen und deren Körper,
persönlicher Rechte u. der Selbstbestimmung (Raum und Zeit, Essen, Kleidung,
Aktivitäten usw.) Paternalismus, Bevormundung usw. bis hin zum ‚idealen‘
(rechtzeitigen u. gefassten) Sterben
 Die Folge ist v.a. Rückzug, Konformität, Lethargie und Ritualismus, weniger
Rebellion und Innovation
 Etwa doppelt so hohe Sterblichkeit in Pflegeheimen (unter statistischer
Kontrolle von Erkrankungen) (USA, übertragbar auf D)
Garms-Homolová/Roth 2004
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
37
Gewalt in der Altenpflege II
 70% der Pflegekräfte in Pflegeheimen haben im vergangenen Jahr min. eine
gewalttätige Handlung oder Unterlassung gegenüber Bewohnern verübt, die
mittlere Häufigkeit lag bei 37 Handlungen/Unterlassungen
 1/4-1/3 der Pflegekräfte bestätigen physische Misshandlungen für sich oder
andere
 Etwa 50% - 2/3 bejahen psychische Aggressionen oder Anschreien oder
diverse Formen der pflegerischen Vernachlässigung etc., z.B.:
 Bewohner nicht rechtzeitig umlagern, Ignorieren oder warten lassen, nicht aus
dem Bett holen, nicht ins Freie bringen, nicht waschen oder rasieren,
Schamgefühle verletzen, Missachten der Privatsphäre, absichtliches Ärgern und
zur Arbeitseinsparung fixieren, festhalten oder Windeln anlegen
 Sehr häufig werden paternalistische oder infantilisierende Handlungen o.
Haltungen von Pflegekräften geg. Pflegebedürftigen berichtet
Garms-Homolová/Roth 2004, v.a. n. Görgen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
38
Gewalt in der Altenpflege III
 Unangemessene Freiheitseinschränkungen bejahen zwischen ca.
5-28% der Pflegekräfte als eigene oder beobachtete Handlungen
 Freiheitseinschränkende Maßnahmen liegen in D bei 10%-45%
der Pflegeheimbewohner
 Begründung mit gerontopsychiatrischen Befunden, Sturzgefahr,
Desorientierung und Selbstgefährdung, trotzdem bekannter
adverser Wirkung von Fixierungen.
 Gewalthandlungen werden in der häuslichen Umgebung deutlich
seltener, nämlich zwischen 5 und 15 %, angegeben (Dunkelfeld?)
Garms-Homolová/Roth 2004, v.a. n. Görgen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
39
Gewalt in der Altenpflege IV
 Gewalt ist in Pflegebeziehungen ein wechselseitiges Phänomen mit einer
großen Dunkelziffer, v.a. im häuslichen u. familiären Bereich, so dass sowohl
Tabus als auch Skandale ‚programmiert‘ sind
 80% der Pflegekräfte in Pflegeheimen in Hessen berichten, dass sie im letzten
Jahr min. einmal Opfer von Gewalt vonseiten der Bewohner wurden
 73% berichteten über psychische, 71% über verbale Aggression, 16% über
sexuelle Belästigungen
 Gewalt wird als Reaktion auf aggressives Verhalten von Klienten, als
notwendiger Teil der Pflegehandlung oder als unabsichtliche Handlung
‚erklärt‘
 ‚Normalisierung‘ aggressiven Verhaltens, das z.T. als legitim oder
unvermeidbar sowie in kontrollierender oder erzieherischer Absicht
dargestellt wird (Görgen 2003)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
40
Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
41
Ausgewählte Ursachen v. Pflegemängeln
 Je stärker die erlebte Arbeitsbelastung, desto größer ist die
Wahrscheinlichkeit für Gewalthandlungen u. mangelhafte Pflege
Je größer die Zahl an verwirrten, inkontinenten,
bettlägerigen, auf Rollstuhl angewiesenen Bewohnern pro
examinierte Kraft, desto mehr berichtete Fälle pflegerischer
u. psychosozialer Vernachlässigung.
Je stärker die erlebte Arbeitsbelastung, desto größer die
Gesamtzahl selbstberichteter Delikte.
Hinzu kommen individuelle Täteraspekte, mangelnde
Problembewältigungskompetenzen, Qualifikationsdefizite
und unreflektierte Konflikte
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
42
Selbsteinschätzung zu Ursachen
der Mängel im ambulanten Pflegedienst
19,8%
Personalmangel
18,5%
Zeitmangel/Zeitdruck
17,2%
Kommunikation/Planung/Org.
Kompetenz/Führung PDL
15,0%
Kosten-/Wirtschaftlichkeitsdruck
15,0%
Motivation/Konzentration der MA
13,7%
Qualifikation/Fachwissen der MA
13,7%
5,3%
Personalwechsel/Fluktuation
schlechte Bezahlung
4,0%
(N = 227)
Quelle: Roth 2001
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
43
Personalmangel u. Arbeitsüberlastung
 Qualitätsdefizite sind z.T. auf finanzielle oder personelle Engpässe
zurückzuführen (s.o. ‚Bruttostundensatz = 25 € in Pflegeheimen)
 46% der Altenpflegerinnen und Altenpfleger gaben ein monatliches
Nettoeinkommen zwischen 900 und 1500 € an; ein gutes Drittel hatte unter
oder nur knapp über 750 € (Mikrozensus 2002, www.destatis.de)
 Auch in der ambulanten Pflege, wo die Zufriedenheit im Beruf höher und das
Belastungserleben geringer als in Pflegeheimen ist, kann von einer latenten
Unzufriedenheit u. von Überlastungsphänomenen ausgegangen werden:
 27 % der Pflegekräfte in ambulanten Diensten sehen für sich und 55% für die
Kolleginnen eine Arbeitsüberlastung
 Als Folge der Arbeitsüberlastung sagen 29 %, dass Kolleginnen ‚Ihren Frust
an den Pflegebedürftigen auslassen‘; 45 % der antwortenden Beschäftigten
attestieren ihren Kolleginnen eine geringe Motivation und 40 % schlechte
Laune bei der Arbeit (Roth 2001)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
44
Qualifikationsmängel
 Aber: Qualitätsmängel und Qualifikationsmängel bestehen weitgehend
unabhängig und ungeachtet des Einsatzes formell qualifizierter Personen
(Fachkräfte)
 Unverständnis für die Risiken der Pflege und die Bedeutung von
‚Dokumentation’ oder ‚Planung’ und ‚Messung’ und die intuitive
Vorgehensweise wird z.T. unter dem Mythos der ‚Ganzheitlichkeit‘ einer
geplanten Pflege vorgezogen
 Generell bestehen bei Pflegekräften enorme Lücken im Wissen u.
Fähigkeiten, sowohl hinsichtlich medizinisch-pflegerischer als auch anderer,
etwa soziologischer oder betriebswirtschaftlicher Managementaspekte
 Schwachstellen liegen vielfach in der Aufbau und Ablauforganisation sowie
beim Fachwissen und Bewusstsein der Mitarbeiter
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Strukturelle Ursachen von Pflegemängeln
 Fehlende Anreize für positive Pflegewirkungen
 gesetzliche Bestimmungen und die Kostenerstattung folgen dem Konzept der
leistenden und verwahrenden und nicht der präventiven oder rehabilitativen
Pflege
 Schwerpunkt der (eher seltenen) Kontrollen liegt auf der Erledigung der
anstehenden Verrichtungen, nicht auf dem Ergebnis der Tätigkeit Pflege
 Mangelnde soziale Integration und Kontrolle durch...
 Familie, Öffentlichkeit, Pflegeeinrichtungen u. staatliche Institutionen.
 Je weniger soziale Kontrollen stattfinden, desto häufiger und schwerer sind
Pflegemängel (vgl. Mitchell/Shortell 1997; Garms-Homolová/Roth 2004)
 Negatives Altersbild u. soziale Einstellungen/Werte
 Die übermächtige gesellschaftlich-kulturelle Prägung im Sinne eines negativen,
an Defiziten ausgerichteten Altersbildes führt zu einem Teufelskreis der
Überversorgung, Infantilisierung usw. (Baltes/Wahl 1996)
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Ausgewählte Ursachen v. Pflegemängeln
 Je stärker die Beeinträchtigungen u. der Pflegebedarf, desto häufiger treten
adverse Effekte oder Pflegemängel auf
 Je beeinträchtigter z.B. die Leistungsfähigkeit von Pflegeheimbewohnern,
desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, nicht angemessen ernährt zu
werden.
 Auch Inkontinenz korreliert stark positiv mit dem ADL-Score, d.h. mit
Einschränkungen in diesen Bereichen und mit Einschränkungen der
Mobilität.
 Mit wachsenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Pb. werden
Planungen seltener aktualisiert und die Eintragungen jüngeren Datums
finden sich bei stabileren Klientinnen, entgegen den Erwartungen
 Besonders gefährdet für Pflegemängel sind ältere pflegebedürftige Frauen,
wogegen Einflüsse ökon. Ungleichheit bisher nicht nachgewiesen (aber auch
kaum untersucht) wurden
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Übersicht
 Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund
 Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW
 Ergebnisse
Strukturqualität
Prozessqualität
Ergebnisqualität
 Ursachen u. Hintergründe
 Empfehlungen
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Empfehlungen I
 Subjektorientierte Förderung der Pflegeversorgung
(Investitionskosten) zur Förderung des Qualitätswettbewerbs (§ 8
SGB XI)
 Forderung einer kleinräumigen, überschaubaren Versorgung ist
v.a. in NRW nach wie vor aktuell
 Der Anteil der Einzelzimmer sollte weiter gesteigert werden
 Weiterentwicklung und Ausbau der Qualitätskontrollen d. MDK u.
Heimaufsicht (Einsatz des RAI wie in den USA)
 Veröffentlichung einrichtungsbezogener Daten aus
Qualitätsprüfungen (wie i.d. USA), zur Herstellung von
Markttransparenz, u. -gerechtigkeit
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Empfehlungen II
 Förderung guter Einrichtungen (etwa durch Gütesiegel und Prämien) (z.B. bei
Rehabilitationserfolgen, Verbesserungen der ADL oder gutem
Morbiditätsquoten bei vergleichbaren Risikogruppen)
 Unterstützung der Lösung bekannter Koordinationsprobleme und ‚perverser
Anreize‘ in den öffentlichen Leistungen (v.a. zwischen SGB V und XI bei
Rehabilitation)
 So sollte eine Vereinigung von Kranken- und Pflegeversicherung, min. aber die
Harmonisierung von Finanzausgleich und Wettbewerbsstrukturen von Krankenund Pflegeversicherung im Rahmen einer ‚großen Gesundheitsreform‘
 Unterstützung der Einführung personengebundener Budgets je nach
individuellem Pflegebedarf, basierend auf einem regelmäßigen Assessment
anstelle sektoral getrennter Budgets und Einführung von Case-Management
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Empfehlungen III
 Verbesserungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung (z.B. im
Assessment und der Qualitätssicherung) für Pflegeberufe unter
Mitwirkung aller Beteiligter (z.B. mit Begleitung in
Landespflegeausschuss u. Pflegekonferenzen)
 Alle Curricula sollten im Hinblick auf die empirische
Pflegeforschung und insbesondere um Methoden des
Assessments sowie des Case Managements erweitert werden.
 Last not least sollte die Ausweitung empirischer Forschungen in
der Pflege vom Land gefördert werden. Geboten ist insbesondere
die weiter zu entwickelnde standardisierte Messung der
Ergebnisqualität
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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Literatur
 Garms-Homolová, V./Roth, G. (2004): Vorkommen, Ursachen und Vermeidung von Pflegemängeln, Bericht im
Auftrag der Enquete-Kommission ‚Situation u. Zukunft der Pflege in NRW’ im Landtag von Nordrhein-Westfalen,
Göttingen/Berlin (http://www.landtag.nrw.de)
 Görgen, T./Kreuzer, A./Nägele, B./Krause, S. (2002): Gewalt gegen Ältere im persönlichen Nahraum
Wissenschaftliche Begleitung und Evaluation eines Modellprojektes im Auftrag des Bundesministeriums für
Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ, Schriftenreihe), Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln.
 Görgen, T. (2003): Misshandlung, Vernachlässigung und unangemessene Formen der Freiheitseinschränkung in
der stationären Altenpflege (Manuskript), Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen, Hannover.
 Goffman, E. (1973): Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen,
Frankfurt/M.: Suhrkamp.
 MDK (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.) (2004): Qualität in der ambulanten und
stationären Pflege. 1. Bericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. nach §
118 Abs. 4 SGB XI.
 Mitchell, P.H./Shortell, S.M. (1997): Adverse outcomes and variations in organization of care delivery, Medical
Care, Vol. 35, No. 11, S. 19-32.
 Roth, G. (2001): Qualitätsmängel und Regelungsdefizite der Qualitätssicherung in der ambulanten Pflege –
Nationale und internationale Befunde (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und
Jugend, Bd. 226), Stuttgart: Kohlhammer.
 Wingenfeld, K./Schnabel, E., (2002): Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen
(Eine Untersuchung im Auftrag des Landespfegeausschusses Nordrhein-Westfalen), Eigenverlag, Düsseldorf.
Günter Roth, Präsentation Pflegemängel
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