ZNS-Infektionen
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ZNS-Infektionen Meningitis purulente bakterielle Meningitis: • ausgeprägte klinische Symptomatik sowie deutliche Liquorveränderungen. • Zellzahl über 1000/l, vorwiegend granulozytär. • Gesamteiweiß- und Laktaterhöhung. apurulente bakterielle Meningitis: • klinische Symptomatik heterogen und vom Erreger abhängig • im Liquor geringe Zellzahlerhöhung, buntes Zellbild. • Gesamteiweiß und Laktat erhöht. Virusmeningitis (aseptische Meningitis): • klinische Befunde sind nicht sehr ausgeprägt • Liquorveränderungen sind gering, initial granulozytäre nach dem 2. Krankheitstag mononukleäre Pleozytose mit max. 1000 Zellen/l. • Gesamteinweiß- und Laktaterhöhung gering. Enzephalitis bakterielle Enzephalitis: • mit ausgeprägten Syndromen, z.B. Neurosyphilis, Neuroborreliose, Neurotuberkulose, septische Herdenzephalitis Virusenzephalitis: • keine charakteristischen Syndrome • klinisch meist nicht so ausgeprägt, im Liquor mäßige Pleozytose 50 - 500 mononukleäre Zellen/l (Ausnahme HSV Enzephalitis) • Man unterscheidet direkt erregerbedingte akute/subakute Enzephalitiden, immunpathogenetisch bedingte postinfektiöse Enzephalomyelitis , langsam progredienter slow virus infection des ZNS und chronisch degenerative ZNS Erkrankung mutmaßlich viraler Genese. Diagnostik • Material – Liquor • Liquorgewinnung immer vor Therapiebeginn, • Liquor streng steril und unblutig punktieren, – Blutkultur • Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis – Rachen- und Rektalabstriche • bei Verdacht auf eine Enterovirusinfektion – Liquor/Serum Paar • Zum Nachweis einer akuten Infektion • Zum Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper • Zum Nachweis einer signifikanten Antikörperveränderung ist eine Verlaufskontrolle sinnvoll. Bakterielle Meningitis: • Direktpräparat (Gramfärbung und Methylenblaufärbung) • Erregeranzucht • Erregernachweis mittels Antigen-Schnelltest • PCR • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper bei Infektionen mit Borrelien oder Treponemen • Interpretation: – Der eindeutige Erregernachweis ist beweisend für eine Infektion. – Bei Patienten mit liegendem Shunt ist eine Shuntinfektion nicht von einer ZNS-Infektion abzugrenzen. Virusmeningitis / Enzephalitis: • Erregernachweis mit der PCR • Virusanzucht (Deckglaskulturen, Dauer 48 h) • Sensitivität der PCR und der Virusanzucht nicht ausreichend! Diagnostisches Fenster ist klein! Misslungener Erregernachweis schließt nichts aus! • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper (erst ab 2. Kalenderwoche positiv) • Interpretation: – Virusnachweis oder Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper ist beweisend für eine Infektion (cave: polyklonale Stimulation). Intrathekale Immunglobulinproduktion Nachweis intrathekaler Antikörper • REIBER-Quotient: Liquor-IgG / Serum IgG > 0,69 Liquor-Albumin / Serum-Albumin – Der Reiber-Quotient > 0,69 spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine eigenständige intrathekale Antikörperproduktion. – normal: 0,003 – cave: Schrankenstörung Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 1 Neisseria meningitidis • gramnegative Diplokokken, verschiedene Serotypen, • Epidemiologie: 2002: 780 Erkrankungen, in 52% Kinder < 15 a • Virulenzfaktoren: Polysaccharidkapsel, Lipooligosaccharid, Adhärenzpili, Oberflächenproteine Opa, Opc, IgAProtease, Cytochromoxidase • Pathogenese: – Adhäsion, – dann Penetration durch Epithel in den Kreislauf, – Sepsis!, – Überwindung der Blut-Hirn-Schranke ungehemmte Vermehrung im Liquor, • LOS-Freisetzung provoziert Sepsis, Schock, DIC, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom • Diagnose: • • – Liquor: schneller Transport, u.U. Abimpfen in BK-Flaschen, Mikroskopie, Anzucht – Blutkultur Therapie: – erst Cephalosporine 4. Gen., – wenn Erreger bekannt: Penicillin G Prophylaxe – Impfung: gegen Serotyp A und C, nicht gegen B (in Deutschland häufigster Erreger mit 62%, C: 32%) – Patienten strikt isolieren, Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe (Kontaktpersonen) Sanierung Keimträger – Meldepflicht! Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 2 Streptococcus pneumoniae – • Virulenzfaktoren – • • – ambulant erworbene Lobärpneumonie – eitrige Meningitis, Haubenmeningitis (eher des Erwachsenen) – Otitis media – Ulcus serpens corneae – eitrige Konjunktivitis – OPSI (overwhelming post splenectomy infection syndrome) Diagnose Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur Therapie – • Kapsel, IgAse, Pneumolysin, Hyaluronidase Klinik – • grampositive Diplokokken, lanzettförmig, zahlreiche Serotypen, empfindlich Penicillin G, Makrolide, cave: Resistenzentwicklungen (importierte Infektionen aus Spanien, Italien, Ungarn) Prophylaxe – Impfung • Polysaccharidvaccine (23valent), Konjugatvaccine (7-valent) • Personen über 60 Jahre, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung (chron. Erkrankungen, Immundefizienz, Asplenie, Immunsuppression) Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 3 • H. influenzae – zarte, gramnegative Stäbchen, Serotypen a – f – Virulenzfaktoren: • Kapsel, Endotoxin, Penicillinase, IgAse – Klinik: • • • • Pneumonie Otitis media Meningitis Epiglottitis – Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest (Typ b-Kapsel), Kultur • Besonderheiten: bekapselte Stämme Typ b besonders virulent, Wachstumsfaktoren Hämin (X), NAD/NADP (V) Ammenphänomen – Therapie: • Aminopenicillin, • Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe bei Meningitis, zur Sanierung von Keimträgern – Prophylaxe • Impfung: Hib Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 4 • B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae) – grampositive Kettenkokken, – Virulenzfaktoren: • CAMP-Faktor, u.U. Kapsel, C5a-Peptidase – Klinik: • perinatal erworbene Infektion, Meningitis und Enzephalitis des Neugeborenen, – Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur – Therapie: • Penicillin G oder Ampicillin – Prophylaxe: • Screening der Mütter in der Schwangerschaft, • ggf. Prophylaxe mit Ampicillin Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 5 • Listeria monocytogenes – grampositive Stäbchen, anthropozoonotisch, 7 Arten, 13 Serogruppen – Virulenzfaktoren: • Listeriolysin, Invasine, Heat-Shock-Protein, Beweglichkeit – Pathogenese: • Intrazelluläres Wachstum bei 37°C, Phagozytose durch Makrophagen, Listeriolysin ermöglicht Evasion aus Phagolysosom, Immunescape durch intrazelluläre Vermehrung, durch Aktinakkumulation Penetration von Nachbarzellen • nach 4 Tagen beginnt T-Zell-getriggerte Elimination • bei Störungen (Tumor, Schwangerschaft): klinisch manifest (Granulome) – Diagnose: • Anzucht, • Serologie trägt zur Diagnoise der akuten Infektion nichts bei! • Anreicherung bei 4°C (Käse im Kühlschrank) – Therapie: • Ampicillin, (+ Gentamicin) Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 1 Mycobacterium tuberculosis – säurefeste Stäbchen, grampositiv, Mykolsäuren in Zellwand, relativ unempfindlich – Pathogenese: – – – • Phagozytose • intrazelluläre Vermehrung (in Makrophagen) • zelluläre Immunreaktion für Verlauf entscheidend, klassische granulomatöse Entzündung • durch Streuung (bei Abwehrschwäche, Reaktivierung) u.a. tuberkulöse Meningitis Klinik: • basale Meningitis, cave: Hirnnerven, Kleinhirn • Liquor: eiweißreich (Spinngewebe-Gerinnsel), mäßig lymphozytär, glukosearm, xanthochrom Therapie: • Tuberkulostatika (vierfach-Kombination) • Intermittierend • unter Aufsicht Prophylaxe: • Schutzimpfung: BCG (in Deutschland nicht empfohlen) Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 2 Treponema pallidum – Schraubenbakterien, nicht anzüchtbar, empfindlich – Klinik: zyklische Allgemeininfektion (Lues / Syphilis) • Primärstadium: Ulcus durum • Sekundärium: Lues-Exanthem, Generalisation • Tertiärstadium: (in 33%) – spezifischer Organbefall („Affe unter den Krankheiten“) – u.a. Aortitis – Neurosyphilis: progressive Paralyse, Tabes dorsales – Diagnose: • serologische Stufendiagnostik) – spezifisch: Suchtest + Bestätigung (TPPA, FTA-Abs., Blot) – „Aktivität“: Cardiolipin-AK = VDRL, Therapiekontrolle – Therapie: • Penicillin G (Kurzzeitinfusion) Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 3 Borrelia burgdorferi (sensu lato) – Schraubenbakterien • – Virulenzfaktoren: • – – – – in Europa 3 humanpathogene Spezies (B. burgdorferi senso stricto, B. garinii, B. afzelii) Gewebsinvasion, Beweglichkeit? Pathogenese: • von Zecken (Ixodes ricinus, endemisch) übertragen • Ansiedlung an Inokulationsstelle, später hämatogene Streuung, perivaskuläre Infiltrate, Klinik verläuft in 3 Stadien: • Erythema chronicum migrans (nicht in allen Fällen!) • Polymeningoradikulitis Garin-Bujadoux-Bannwart (Facialisparese) • später auch Enzephalomyelitis Diagnose: • Liquor: lymphozytäre Pleozytose, intrathekale AK-Produktion (AK-Index prüfen), • Serum: serologische Stufendiagnostik (Screening: ELISA, Bestätigung: Immuno-Blot) • ggf. PCR aus Hautproben oder Liquor Therapie: • Doxycyclin, Aminopenicilline, • Ceftriaxon bei Neuroborreliose (über 2-3 Wochen i.v.) Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 1 Tollwut – Rhabdoviridae, Gattung Lysssavirus, 7 Spezies – Epidemiologie: • Übertragung durch Füchse, Marder u.a. Wildtieren (Fledermäuse!) • sylvatische versus urbane Tollwut (ducht Hunde) – Pathogenese: • • • • Biss lokale Vermehrung axonale Streuung Befall des ZNS-, Speicheldrüsen, Tränendrüsen (terminal) – Klinik: • 3 Stadien (Prodromal, Exzitation, Paralyse / wilde versus stille Wut), Hydrophobie – Diagnose: • intra vitam (IFT Hautbiopsie Nacken, Tupfproben Hornhaut) • Hirnproben: – – – – Negri-Körperchen (DIF) PCR Anzucht Neutralisationstests – Prophylaxe: • Impfung: aktiv, • passiv • siehe STIKO, neue Empfehlung nach Tanspantationszwischenfall Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 2 Enteroviren – Poliomyelitis-Virus – Pathogenese: – – – • fäkal-oral übertragen, jedoch auch über Gegenstände, Fliegen, • Befall alpha-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarkes • Pyknose + mononukleäres Infiltrat Klinik: • generalisierende zyklische Erkrankung • auch Meningen, Haut, Myokard befallen • Verlauf in 95% inapparent • 4 % abortiv • 1 % klassisch Diagnose: • leicht anzüchtbar aus Stuhl, Rachen • CPE auf Zellinien Therapie: • – Prophylaxe: • – syptomatisch Impfung: – Lebend-Impfstoff: Sabin, monovalent, trivalent (Impfling kontagiös) in Deutschland nicht mehr empfohlen – Totimpfstoff Salk (trivalent) andere neurotrope Enteroviren: • Cosackieviren, • ECHO-Viren, • Enterovirus 71 Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 3 Mumpsvirus: – Paramyxovirus – Pathogenese: • Tröpfcheninfektion • Generalisation in virämischer Phase, • Befall der Parotitis, aber auch des ZNS, der Nieren, des Pankreas, der Hoden, Nebenhoden, Ovarien (drüsiges Gewebe!) • Meningitis bei Kindern unter 10 Jahren, – Diagnose: • Serologie: HHT, KBR, ELISA • Anzucht in Zellkultur – Prophylaxe: • Impfung: MMR Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 4 Flaviviren • • – Gelbfiebervirus – Denguevirus Serotypen 1 – 4 – japanisches B-Enzephalitis-Virus – West-Nile-Virus – St.-Luis-Enzephalitis-Virus – FSME Epidemiologie: – 0,5 bis 7 / Mill in D, (SHK, SOK und HBN seit 2004) – endemisch auch in Tschechien, Rußland, Österreich Pathogenese: – • • Zeckenstich (Ixodes ricinus) Klinik: – in 20 - 30% symptomatisch (Kopf-, Gliederschmerzen) – in 10 % Meningitis bzw. Meningoenzephalitis – in 1 % letal Diagnose: – Serologie in Serum und Liquor (IgM und Titerverlauf) • – • Methoden: ELISA PCR Prophylaxe: – Impfung: • aktiv: Totimpfstoff, • passiv: prophylaktisch postexpositionell bis 4 d nach Zeckenstich (umstritten) Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 5 HSV Typen I und II – – – – – Epidemiologie: • Enzephalitis Inzidenz 5 / 1 Mill in D • Durchseuchung HSV I: 75-95% , HSV II: 15% Pathogenese: • Persistenz in sensorischen Ganglienzellen • bei Reaktivierung Befall von Epithelzellen • Ausbreitung in Nachbarzellen, • Rekurrenz (asymptomatisch) • Rekrudeszens (symptomatisch) Klinik: • Herpesencephalitis durch HSV I (primär oder reaktiv) • hohe Letalität (Temporallappen, unabhängig vom Immunstatus) • Herpesmeningitis durch HSV II Diagnose: • Serologie • Virusnachweis (kleines diagnostisches Fenster!) – Anzucht – PCR Therapie: • Aciclovir Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 6 VZV: – – Klinik: • Primärinfektion: Windpocken, die folgenlos heilen (in 95% apparent) • als Komplikation: Enzephalitis (Inzidenz 2 / 1 Mio) bzw. Pneumonie • cave: frühe Schwangerschaft (bis 20. Wo), Geburtsperiode (-7 bis +2 Tage) Prophylaxe: • aktive Impfung seit 2004 empfohlen (Lebendimpfstoff) CMV: – – – Klinik: • Übertragung durch engen Körperkontakt, Transplantation etc. • Inzidenz statusabhängig Pathogenese: • Infektion im Oropharynx, • Persistenz im RES, Lunge, Niere, Lymphozyten u.a., „Eulenaugen“ = Einschlußkörperchen, Klinik: • als opportunistische Infektion • Enzephalitis • Meningitis • Retinitis, • Polyradikulitis EBV: – Klinik: • – – „kissing disease“, infektiöse Mononukleose, „Morbus Pfeiffer“ Pathogenese: • zunächst Befall des Oropharynx, später der Lymphknoten • auch des ZNS, B-Zell-Tropismus (polyklonale B-Zellaktivierung), • u.U. Exprimierung von Neoantigenen provoziert T-Zell-Antwort (Mononukleose) Diagnose • Zellbild (10% atypische lymphoide Zellen, monozytenähnlich) • Serologie: – Paul-Bunnell-Reaktion (unspezifische heterophile AK agglutinieren Schafterythrozyten) – ELISA (IgM und IgG), Immunoblot (auch IgA) • PCR • Zellkultur Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 7 Masernvirus • • • • Pathogenese: – Tröpfcheninfektion, hochkontangiös – zunächst Befall des Respirationstraktes – dann Generalisation (u.a. Haut) gefürchtete Komplikationen: – Otitis media – Masernpneumonie – nach 1 Woche: Masernenzephalitis mit hoher Letalität – als defektes Virus Persistenz in Gehirnzellen, hier: lymphozytäre Perivaskulitis mit Spätsyndrom: SSPE (subakute sklerosierende Panencephalitis) nach 5 - 8 a, immer tödlich Diagnose: – Serologie in Serum und Liquor, Titeranstieg in KBR, HHT, IgM im ELISA, – bei SSPE hohe IgG-Titer Prophylaxe: – Impfung MMR Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 8 HIV – • • Pathogenese: – latente Infektion durch in Wirtsgenom integriertes Provirus – CD4-Zell-Verlust mit resultierender Abwehrschwäche – opportunistische Infektionen, Neoplasien – HIV infiziert Mikrogliazellen und Neurozyten – (HIV-Enzephalopathie) Diagnose – – • Retrovirus Serologie: • Suchtest (ELISA) nach 4-6 Wochen positiv, • Bestätigung mit 2. Methode (Immunoblot), Virusnachweis: • Antigen-Nachweis, • PCR • Viruslast (quantitative PCR) Therapie: – HAART (System von antiretroviralen Substanzen: • RTI (Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.: Ziduvudin (AZT) • NNRTI (Nicht Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.:Nevirapin • PI (Proteinase-Inhibitoren) z.B.: Saquinavir • Fusionshemmer: Enfuvirtide Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 9 JCVirus • Papovavirus • Pathogenese: – Durchseuchung im Kindesalter 70 - 100% – bei Immunsupression kommt es zur Reaktivierung • Klinik: – progressive multifokale Leukenzephalopathie (schnell progrediente Demenz, Erblindung, Paralyse) – 5 - 8 % der AIDS Patienten sterben daran • Diagnose: – PCR – (Zellkultur) – (Serologie) Pilze als Erreger von ZNS-Infektionen Coccidioides immitis – obligath pathogen – in Amerika verbreitet – dimorpher Pilz – in 95% Lungenbefall, 1% disseminiert: Knochen, Meningen Candida albicans/ spp. • • – physiologisch im oberen Respirationstrakt – Lungenbefall und Befall anderer Organe, einschl. Gehirn und Auge bei Abwehrschwäche – nach Generalisation durch z.B. Immunschwäche nichteitrige Meningitis Diagnose: – Mikroskopie – Anzucht – Antigen-Nachweis – Serologie, Therapie: – Flucytosin, Ampho B, Fluconazol (Resistenz bei C. glabrata, C. krusei) Cryptococcus neoformans – Sproßpilz, Polysaccharidkapsel – Katecholaminverwertung (Phenoloxidase) – Tropismus zum Gehirn?, Lungenbefall meist unbemerkt – bei HIV ZNS-Befall – lympho-monozytäre Entzündung der Meningen, reaktionslose Pilzkolonie im Gehirn, AIDS-definierend Aspergillus spp. • Fadenpilze • Virulenz: • Pathogenese: – – Elastase, Kollagenase etc. – ubiquitär vorkommend – Aspergillom in Kavitäten, Kavernen oder NNH – invasive Aspergillose bei Immungeschwächten – Schädigung durch Allergiepotential,, • Klinik: • Diagnose: – • A. fumigatus, A. niger, A. flavus, Schmerz, Hämoptysen – Kultur – Mirkoskopie – Antigen-Nachweis – engmaschige Serologie Therapie – operativ, Amphotericin B + Flucytosin – Itraconazol, Caspofungin, Voriconazol Protozoen als Erreger von ZNS-Infektionen Amöben – – – Naegleria: via Lamina cribrosa → Meningoencephalitis Hartmanella, E. histolytica (Hirnabszess) Toxoplasma gondii – Pränatale Enzephalitis • • • – – postnatale Infektion bei Immunsuppression: Reaktivierung → Meningoenzephalitis • • • – charakteristische Rundherd fokale Krämpfe neurologische Ausfällle Diagnose: • • – pränatale Form Hydrocephalus internus intrazerebrale Verkalkungen Chorioretinitis, Serologie (ELISA) bei HIV schwierig, u.U. PCR Therapie: • Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure, Clindamycin Plasmodien – Plasmodium falciparum • • • • – VD bei Reiseanamnese FUO zerebrale Malaria durch Sequestration parasitierter Erythrozyten (= Zytoadherenz) rezeptorvermittelt an Endothelzellen Diagnose: • • • „dicker Tropfen“, Ausstrich Antigen-Schnelltest (Serologie) Trypanosomen – T. brucei (gambiense, rhodesiense) • – Übertragung durch Glossina-Arten (Tsetse) Schlafkrankheit • Reiseanamnese,
