Der Vortrag als PowerPoint-Präsentation

Institut Mensch, Ethik und Wissenschaft
Friedrichshainer Gespräch am 21.2009
Verpflichtung der Sozialversicherungsträger
zur Koordination, Kooperation sowie zur Konvergenz der
Rehabilitationsleistungen
am Beispiel der Gesetzlichen Krankenversicherung
- Anspruch und Wirklichkeit -
Harry Fuchs, Düsseldorf
Gliederung
• Hintergrund und Zielsetzung
• Einordnung und Methodik
• Gliederung der Arbeit
- Behindertenrecht im Kontext des deutschen
Sozialrechts
- Umsetzung des Anspruchs auf Teilhabe nach
dem SGB IX am Beispiel der GKV
- Institutionelle Barrieren und Perspektiven
ihrer Überwindung
Hintergrund und Zielsetzung
• Schnittstellenprobleme sind so alt wie das gegliederte Sozialleistungssystem
selbst. Sozialpolitisch werden seit über 30 Jahren insbesondere die
Schnittstellen Akutversorgung/ Rehabilitation und Akutversorgung/Pflege
/Rehabilitation thematisiert
• Ende der 80er Jahre befassten sich große Studien der
Gesundheitssystemanalyse mit den Problemen an der Schnittstelle von
Akutversorgung und Rehabilitation (u.a. Badura, Rapse, Schwartz)
• Als Ursache der Schnittstellenprobleme wurden „sozialrechtlich fixierte oder
traditionelle träger- und einrichtungsbezogene Abschottungen“ als Folge des
gegliederten Systems der sozialen Sicherung identifiziert
• Gefordert wurde (u.a.) eine Integration von Akut- und Rehabilitationsversorgung (so noch Arnold 2000), aber auch Abbau der Versäulung durch
Gesamtverantwortung, mehr Patientenmanagement, einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung
Sachverständigenrat 1995
Der Sachverständigenrat griff im Sondergutachten die Vorschläge
der Studien teilweise auf und empfahl die Fortentwicklung der
Rehabilitation im Sozialversicherungssystem u.a. durch
• verbesserte Harmonisierung und Koordination der Leistungen
in normativer und faktischer Hinsicht mit dem Ziel
• die Nahtlosigkeit und Kontinuität der Versorgungskette von
Prävention, Akutversorgung, Rehabilitation und Nachsorge
sicherzustellen und dazu
• strukturell bedingte Probleme bei der Zuweisung von
Leistungspflichten und –zuständigkeiten sowie
• die in den verschiedene Gesetzen gebrauchten Begriffe und
Abgrenzungskriterien zu bereinigen
Das Neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX)
•
•
•
•
greift sowohl Empfehlungen des SVR wie auch Teile der
Vorschläge der Studien auf:
Kooperation und Koordination der Träger sowie Konvergenz
der Leistungen ist ein Kernziel. Die Schnittstellenprobleme
sollen u.a. durch vielfältige gesetzliche Bindungen des
Ermessens der Träger bei der Gestaltung ihrer Verfahren
und gemeinsame Empfehlungen beseitigt und einheitliche
Leistungen aus einer Hand erreicht werden
Das Teilhabemanagement des SGB IX entspricht der
Forderung des SVR nach einer Gesamtverantwortung
Das Wunsch- und Wahlrecht stärkt die Eigenverantwortung
und Selbstbestimmung der Betroffenen.
Die Mitwirkungsrechte der Leistungserbringer und der
Betroffenen sowie ihrer Organisationen sind Elemente
begrenzter Staatlichkeit im entwickelten Wohlfahrtsstaat
(DRIS)
Wirkungen des SGB IX
• Nach der Zielsetzung des SGB IX müssten die
durch die Versorgungsstrukturstudien belegten
Schnittstellenprobleme weitgehend beseitigt
worden sein
• Die Akteure des Rehabilitationsgeschehens
beklagen sieben Jahre nach Inkrafttreten des
SGB IX weiterhin diese Schnittstellenprobleme
Ziel der Untersuchung
• Am Beispiel der GKV wird analysiert wie die Träger die mit
dem SGB IX geschaffenen Rahmenbedingungen zur
Überwindung der Schnittstellenprobleme umsetzen
• Zentrale These:
Seit Inkrafttreten des SGB IX sind nicht mehr die
strukturellen Probleme des gegliederten Systems, sondern
das Handeln der institutionellen Akteure und deren
Interessen Ursache der fortbestehenden
Schnittstellenprobleme
Einordnung und Methodik
• Es handelt sich um eine Arbeit mit einem multidisziplinären Ansatz, die
wissenschaftssystematisch der Rechtstatsachenforschung zuzuordnen ist,
rechtssoziologischen Charakter hat und verwaltungswissenschaftliche
Elemente aufweist.
Sie basiert
• auf Wissenschaftlichen Kenntnissen auf dem Gebiet der Rechts-,
Rehabilitations-, Sozial-, Verwaltungs- und Organisationswissenschaften
sowie
• auf der Kenntnis der offiziellen wie inoffiziellen politischen
Entscheidungsabläufe, langjährigen Erfahrungen in den Institutionen
sowie vielfältigen Erkenntnissen aus Begegnungen in der politischen
Verwaltung, in Verbänden, Selbsthilfeorganisationen, der
Versorgungspraxis und mit den Betroffenen.
Gliederung der Arbeit
• Teil 1
Behindertenrecht im Kontext des deutschen
Sozialrechts
• Teil 2
Umsetzung des Anspruchs auf Teilhabe
nach dem SGB IX am Beispiel der GKV
• Teil 3
Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer
Überwindung
Teil 1: Behindertenrecht im Kontext des
deutschen Sozialrechts
• Schnittstellenprobleme in der Rehabilitationsforschung
- Studien der Versorgungsstrukturforschung Ende 8oer
- Sachverständigenrat Sondergutachten 1995
• Rechtliche Rahmenbedingungen zur Überwindung von
Schnittstellenproblemen
- Rehabilitations-Angleichungsgesetz 1974
- Erstes Sozialgesetzbuch 1975
- Gesundheitsreform 2000
- Neuntes Sozialgesetzbuch 2001
- GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz/Gesundheitsreform 2007
- Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008
Teil 1: Behindertenrecht im Kontext des
deutschen Sozialrechts
Sozialgesetze zwischen Anspruch und Wirklichkeit
• Übergreifendes Recht auf Teilhabe
• Teilhaberechte pflegebedürftiger Menschen
• Anwendungsbereich des SGB IX
• Bedarfsgerechte, teilhabeorientierte und wirksame
Versorgung (§§ 2a, SGB V, 10, 27 SGB IX
• Schnittstellenprobleme beim Leistungszugang
- Teilhabe/Versorgungsmanagement
• Schnittstellenprobleme bei der Leistungserbringung
- Integrierte Versorgung/Persönliches Budget
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Analyse und Erörterung der Probleme bei der Umsetzung des
SGB IX am Beispiel der GKV in 13 Kapiteln aus den
Bereichen
• Rechtsanspruch auf medizinische Rehabilitation der GKV
• Leistungserschließung
• einzelner Leistungsarten
• Leistungserbringungsrecht
Nach einer Skizze der Praxis der Krankenkassen wird auf der
Basis der vorangestellten Rechtslage analysiert, inwieweit
die Praxis der GKV davon abweicht und bewertet, wie
Probleme durch Anwendung des geltenden Rechts vermieden
werden können.
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 1:Rechtsanspruch auf Leistungen der medizinischen
Rehabilitation in der GKV
• Eigenständiger, auf die Integration behinderter Menschen
ausgerichteter Anspruch durch die Gesundheitsreform
2000
• Unverändert krankheitsorientierter Ansatz der GKV
• Geltung der Bestimmungen des SGB IX in der GKV
- Leistungsvoraussetzunge
- Teilhabe- statt Rehabilitationsbedürftigkeit
- Bedarfsorientierung
- wirksame und wirtschaftliche Leistungserbringung
• Adaptionsprobleme des BSG
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 2: Versorgungs-/Teilhabemanagement
• Versorgungsmanagement nach dem SGB V
- Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement
- Aufgabe der Leistungserbringer
- Gestaltung des Versorgungsmanagements
- Gestaltung im Rahmen zwei- und dreiseitiger Verträge
- Wirksamkeit und Wirkung des V-Managements
• Versorgungsmanagement nach Landesrecht
• Schnittstelle Krankenhaus/Pflege
• Schnittstelle Akutversorgung/Rehabilitation
• Divergenz der zuständigen Ministerien BMG/BMAS
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 3: Feststellung des individuellen funktionsbezogenen
Leistungsbedarfs
• Nichtbeachtung des § 8 SGB IX
• Feststellung des individuellen funktionsbezogenen
Leistungsbedarfs - § 10 SGB IX
• Feststellung durch Sachverständige §§ 14 SGB IX/275
SGB V
- Begutachtungspflicht des MDK
- Beratungspflicht des MDK
- Verordnungsrechte der vertragsärztlichen Versorgung
- Begutachtungsrichtlinie Vorsorge- und Reha des MDK
• Mangelnde ICF- und Teilhabeorientierung
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 4: Wunschrecht des Versicherten
• Verfassungsrechtliche Grundlagen
• Element der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
• Individualisierung § 33 SGB I (eigenverantwortliche
Gestaltung der Lebensumstände und Selbstbestimmung)
• Wunschrecht nach § 9 Abs. 1 SGB IX
• Wunschrecht nach der Gesundheitsreform 2007
• Auseinanderentwicklung des Teilhaberechts
• Erstattung selbstbeschaffter Leistungen - § 15 SGB IX
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 5: Rechtsanspruch auf geriatrische Rehabilitation
• Regelungsabsichten der Bundesregierung
• Identifizierung des Reha-Bedarfs/“Geriatrischer Patient“
• Orientierung an Teilhabezielen
• Geriatrische Reha – Reha vor Pflege
• Feststellung des geriatrischen Reha-Bedarfs
• Verantwortung für Gegenstand, Umfang und Qualität der geriatrischen
Rehabilitation
• Leistungsformen der geriatrischen Rehabilitation
(ambulant, aufsuchend, Pers. Budget, Frührehabilitation,
integrierte Versorgung
• Ausführung in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 6: Frührehabilitation
• Gegenstand und Zielsetzung der Frührehabilitation
• Leistungsrechtliche Einordnung
• Nicht allein Aufgabe des Krankenhauses
• Keine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes
• Kein Gegenstand von KH-Planung und –finanzierung
• Sicherstellungsauftrag nach § 19 SGB IX wird ignoriert
• Finanzierung der frührehabilitativen Leistungen im KH
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 7: Die Bedeutung des SGB IX für die Frühförderung am Beispiel
der konduktiven Förderung zerebral geschädigter Kinder nach der
Methode Petö
• Rechtliche Rahmenbedingungen bis 30.6.2001
• Anerkennung einer Therapiemethode im Rahmen der
Krankenbehandlung bzw. der medizinischen Rehabilitation bis
30.6.2001
• Einordnung der Methode Petö als solche der Krankenbehandlung
oder der medizinischen Rehabilitation
- Studie Weber/Rochel
- Studie Blank/von Voss
• Auswirkungen des SGB IX auf die Frühförderung
• Rechte der Selbsthilfeorganisationen
• Keine Zuständigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses für die
Frühförderung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 8: Vater-Mutter-Kind-Rehabilitation
• Kinderrehabilitation der GKV
• Vorsorgeleistungen der GKV für Kinder- und Jugendliche
• Vater-Mutter-Kind-Kuren, Definition MGW/BAR
• Auswirkungen des SGB IX auf die Rehabilitation von
Kindern und Jugendlichen
• Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007
• Keine Vater-Mutter-Kind-Leistungen der GRV
• Schnittstellenprobleme zwischen Kranken- und
Rentenversicherung
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 9: Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen
Rehabilitation
• Hilfsmittel als Leistung der med. Reha nach dem SGB IX
• Geltung des SGB IX im Bereich des SGB V
• Hilfsmittel als Leistungen der med. Reha der GKV
• Anwendung des § 33 SGB V unter Beachtung des SGB IX
• Umfang der Hilfsmittel als Leistungen zur med. Reha der
GKV
• Gesetzgebungsverfahren zur Gesundheitsreform 2007
- Abhängigkeit von der Fähigkeit zur Teilhabe
• Verfahrens- und Leistungserbringungsrecht
• Mangelnde Adaption des SGB IX durch das BSG
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 10: Medizinische Rehabilitation und Integrierte Versorgung
• Integrierte Versorgung als Projekt der Reformpolitik zu Gunsten von
Menschen mit Teilhaberisiken
• Verhältnis von Integrierter Versorgung und Pers. Budget
• Integrierte Versorgung und med. Rehabilitation nach der
Gesundheitsreform 2000
• Keine Inkorporation der medizinischen Rehabilitation
• Unterschiedliche Rahmenbedingungen für Akutversorgung und
medizinische Rehabilitation
• Integrierte Versorgung und Versorgungsstrukturrecht der
Rehabilitation
• Entwicklung von integrierten Versorgungsprojekten
• Kooperation, Koordination und Konvergenz im Rahmen IV,
insbesondere Schnittstelle zur GRV
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 11: Ausführung von Sozialleistungen als Persönliches
Budget
• Persönliches Budget Sozialleistungen aus einer Hand
• Persönliches Budget - Instrument zur Ausübung der
Selbstbestimmung
• Budgetfähige Leistungen
- Restriktionen durch die Träger der GKV
- Irritationen durch das BMG im Bereich des SGB XI
• Feststellung des individuellen Budgetbedarfs
• Zielvereinbarung
• Verfahren nach der BudgetV
• Verweigerungshaltung der GKV
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 12: GKV-WSG zur Qualitätssicherung und
Zertifizierung
• Änderung des Rehabilitationsrechts durch das GKV-WSG
• Qualitätssicherung in Rehabilitationseinrichtungen
- Einerseits Weitgehende Beseitigung von Divergenzen
zum SGB IX,andererseits ohne Grund weiterhin Öffnung
für abweichende Verfahren der GKV
- Klarstellung zur Kostentragung
• Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
• Zertifizierung des QS-Managements
- schwieriger Koordinations- und Kooperationsprozess
Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche
Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV
Kapitel 13: Eignung einer Rehabilitationseinrichtung/
Zertifizierung nach dem GKV-WSG
• Ausführung ausschließlich in geeigneten
Rehabilitationseinrichtungen
• Kündigung des Versorgungsvertrages bei nicht
vorhandener Zertifizierung des internen QS-Managements
• Vom Kontext des SGB IX abweichende rechtsgestaltung
durch das BMG
Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung –
ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit
• Die Arbeit belegt, dass die Ursachen für die in der
Praxis vorhandenen Probleme nicht
systembedingt, sondern durch die Art der
Anwendung – z.T. Nichtanwendung – des
Rehabilitations- und Teilhaberecht, d.h., durch das
Handeln der Träger der GKV und nicht durch das
gegliederte System an sich begründet sind.
• Sie bestätigt eine weitgehend übereinstimmende
Beurteilung des SVR in seinem Jahresgutachten
2000/2001
Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung
– ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit
Ursächlich für dieses Ergebnis sind
• Divergenzen auf der Ebene der Gesetzgebung und der für die jeweiligen
Gesetzeswerke zuständigen Ministerien
• das institutionelle Eigenleben der GKV sowie spezifische Interessen der
Träger und der für sie Handelnden
• kein wahrnehmbares Gegengewicht der Selbstverwaltung
• die nicht wirksame Kontrollfunktion der Aufsichtsbehörden, die dieses
handeln entweder nicht zum Gegenstand der Prüfungen machen oder
sich zur Vermeidung eigenen Aufwands der Auffassung der Träger
anschließen
• die Rechtsprechung, die das SGB IX nach sieben Jahren ebenfalls erst
marginal adaptiert hat
• die unzureichende Ausschöpfung der den Betroffenenorganisationen
eingeräumten Handlungs-, Gestaltungs- und Mitwirkungsmöglichkeiten
• die nicht vorhandene Öffentlichkeit, sodass kein Druck auf die
Handelnden entsteht, ihr Verhalten zu ändern.
Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung
– ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit
• Nach dem organisationstheoretischen Erklärungsansatz für das
beschriebene Handeln der Träger der GKV sind diese nicht mehr durch
den Idealtypus von Bürokratie nach Max Weber geprägt, bei dem die
Leistungsfähigkeit der Organisationsform mit Hilfe von Aufgabenverteilung und sachlicher Aufgabenerfüllung aufrecht erhalten wurde.
• Die organisatorische Wirklichkeit der GKV ist am ehesten mit dem
Erklärungsansatz des Neo-Institutionalismus zu beschreiben, der
darauf basiert, dass Organisationen in ihren sichtbaren Prozessen
Konformität mit Regeln demonstrieren, die sich an Erwartungen aus der
Umwelt orientieren, und sich ihre Legitimität unabhängig davon sichern,
welche Ergebnisse diese Prozesse zeitigen. Die GKV bezieht ihre
Legitimität nicht mehr allein aus dem für sie geltenden Regelwerk,
sondern daneben auch aus ihrer Umwelt, in der sie ihren gesetzlichen
Auftrag erfüllt (z.B. Wettbewerb, Eigeninteressen der Handelnden usw.)
Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung
– ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit
Ausblick
• Der Deutsche Bundestag mach in seiner Entschließung zum Bericht der
Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen 2004 ebenfalls
die Rehabilitationsträger für die Defizite verantwortlich.
• Handlungsbedarf wird insbesondere hinsichtlich der weiteren Stärkung
der Kooperation, der Koordination und der Konvergenz gesehen.
• Die Träger stehen danach in einer gemeinsamen Verantwortung mit
dem Bund, den Ländern und den Gemeinden, hierfür die
Voraussetzungen in den Strukturen wie auch in der tatsächlichen
Leistungserbringung zu schaffen.
• Mit Blick auf die unverändert fast täglich wahrzunehmende und auch
öffentlich bestätigte Verweigerungshaltung der Träger (Zitat „Die
gesetzlichen Anreize zum Beitragswettbewerb verhindern die
Durchführung des ansonsten geltenden Rechts“) werden diese ihre vom
Parlament gesehene Verantwortung für die Durchführung des
geltenden Rechts kaum wahrnehmen.
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit !