ALLGEMEINMEDIZIN THEORIE UND AUFGABEN Dr. László ÁGH

ALLGEMEINMEDIZIN
THEORIE UND AUFGABEN
Dr. László ÁGH
Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin der
Semmelweis Universität Budapest,
Facharzt für Allgemeinmedizin
und Arbeitsmedizin,
Mitglied der Vereinigung der Hochschullehrer und
Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin in der BRD.
Definition des Fachgebietes
Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Allgemeinmedizin ist die Akut- und Langzeitbehandlung von
kranken
Menschen
mit
körperlichen
und
seelischen
Gesundheitsstörungen und die ärztliche Betreuung von Gesunden,
unabhängig von Alter und Geschlecht, unter besonderer
Berücksichtigung der Gesamtpersönlichkeit, der Familie und der
sozialen Umwelt.
Die Familienmedizin ist ein Teil der Allgemeinmedizin, sie umfaßt
die hausärztliche Behandlung und gesundheitliche Betreuung von Familien
oder Familien-ähnlichen Gruppen in somatischer, psychischer und sozialer
Hinsicht. Wesentliche Voraussetzung ist die Kenntnis der Beziehungen der
Familienmitglieder untereinander und zu ihrer Umwelt.
Funktionen des Allgemeinarztes
Primärärztliche Funktion (einschließlich Sieb- und Notfallfunktion)
Ärztliche Basisversorgung in der ersten Linie (primary medical care)
einschließlich des Aussiebens gefährlicher Krankheitszustände und
Notfallversorgung.
Haus- und familienärztliche Funktion
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Langzeitliche ärztliche Behandlung und Betreuung von
Patienten, unabhängig von Alter und Geschlecht, im häuslichen
Milieu und im Bereich der Familie (Familienmedizin).
Hausbesuchstätigkeit
Soziale Integrationsfunktion
Integration von allen Hilfen in die Behandlung des Patienten und
Vertretung
des
gesundheitlichen
Interesse
des
zu
Behandelnden.
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Gesundheitsbildungsfunktion
Umfassende Gesundheitsberatung und Gesundheitserziehung
des Patienten, einschließlich von Maßnahmen der Prophylaxe
und Rehabilitation.
Koordinationsfunktion Abstimmung aller Behandlungsmaßnahmen
aufeinander und die Beurteilung der Zumutbarkeit für den
Patienten.
Ökologische Funktion Hausärztliche Tätigkeit bei Fragen
gemeindenaher gesundheitsfördernder Maßnahmen.
Besonderheiten der Patienten-ArztBeziehung in der Allgemeinpraxis
Örtliche Identität der Lebensbereiche von Patient und Hausarzt,
Milieukenntnis.
Patient hat freie Arztwahl.
Langzeitbeobachtung (Erweiterung des anamnestischen Wissens über den
Patienten durch Beobachtung auch ohne direkten Kontakt – Erlebte
Anamnese).
Langzeitbetreuung (hausärztliche Betreuung von Gesunden und
Kranken über Jahre).
Langzeitbehandlung chronisch Kranker.
Ganztägige allgemeinärztliche Verfügbarkeit.
Ansprechbarkeit auch außerhalb der Sprechstunde.
Geringe Fluktuation bei Hausärzten.
Unterschiede zu Spezialisten in Klinik und Praxis (episodischkontinuierliche Betreuung, unstrukturierte Erwartung des Patienten –
gezielter ärztlicher Auftrag zur Kooperation). Unterschied zum Krankenhaus:
Nur
episodische
Betreuung
(z.B.
Kurzzeitbehandlungen,
Intensivtherapie).
Beratungsfunktion
Allgemeinärztliche Beratung
• Erstberatung – Folgeberatung – telefonische Beratung – Beratung Dritter.
• Das ärztliche Gespräch. – Verbale und nonverbale Kommunikation
(Gestik, Haltung, Mimik).
• Kontaktaufnahme – Problemwahrnehmung – Problemidentifizierung –
patientengemäße Interpretation.
• Entscheidung und Verlaufskontrolle
• Anleitung zur Durchführung von Therapieformen zu Hause.
• Hilfen zur Selbsthilfe und Familienhilfe.
• Sicherstellung der Hauskrankenpflege
• Deutung von Präsentiersymptomen bei Erstkontakt.
Wertung von Therapieversagen
•Gesundheitsberatung
Ärztliches Gespräch
Das ärztliche Gespräch ist die Unterredung zwischen Arzt und
Patienten in der täglichen Praxis, so wie sie von jedem Arzt ohne tiefen
psychologische Prätention oder Ausbildung geführt werden kann.
Die Persönlichkeit des Patienten
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Warum hat der Kranke heute den Hausarzt aufgesucht?
Was erwartet der Kranke?
Wie faßt der Kranke seine Krankheit auf.
Welche Auswirkungen wird die Krankheit auf seinen Lebensplan und seine
Familie haben?
Ist anzunehmen, daß der Kranke die Therapie einhält?
Die Persönlichkeit des Hausarztes
• Wirkung der Individualität des Hausarztes auf die Patientenbeziehung. –
Empathie – Vertrauen – Übernahme der Verantwortung –
Zuverlässigkeit.
• Zuhören können. Patient befragen, gezielt untersuchen.
• Beobachtung, Langzeiterfahrung.
• Gesundheit – Befindungsstörung – prämorbider Zustand –
Krankheit.
• Liegt eine Erkrankung vor? Sind Anzeichen auffällig?
• Problem des Patienten bewerten.
• Befindungsstörungen: Störung des somatischen oder psychischen
Wohlbefindens, wodurch sich der Patient in seiner Erlebnis-,
Handlungs- und Kontaktfähigkeit beeinträchtigt fühlt oder Krankheit
befürchtet.
• Schwere Krankheitsverläufe aus Bagatellanlässen so früh wie möglich
zu erkennen.
• Unterschätzung des Schweregrades. Übertherapie von
Bagatellerkrankungen.
• Häufigkeitsverteilung von Krankheiten im Sektor der primärärztlichen
Versorgung.
• Fälleverteilungsregel der häufigsten akuten und chronischen
Krankheiten.
Methoden der allgemeinmedizinischer
Diagnostik
• Anamnese beim Erstkontakt
Erstkontakt zwischen Patient und Arzt
Offenheit für alle gesundheitlichen Probleme
Interpretation der Empfindungen des Patienten
Einschätzen der Individualität des Patienten
• Anamnesetypen in der Allgemeinpraxis
• Situationsanamnese benötigt nur Informationen und Hinweise für
die gegebene Patientensituation
• Erlebte Anamnese (biographische Anamnese) ist die Sammlung
von Patientendaten und
• Patienteninformationen durch Langzeitbeobachtung und
Langzeitbetreuung
• Gezielte Anamnese benötigt nur Hinweise und Informationen zu
der augenblicklichen Krankensituation
• Allgemeinärztliche Vorfelddiagnostik
• Diagnostik an der Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit.
Frühstadien
von
Erkrankungen
(Unwohlsein,
Leistungsminderung, erhöhte Temperatur, Übelkeit, Herzrasen).
• Früherkennung anwendbar gefährlicher Krankheitsverläufen.
• Prävention somatischer Fixierung.
• Wirtschaftlichkeit in der Diagnostik durch gezieltes Vorgehen
• Diagnostische Entscheidungszwang in der Allgemeinpraxis
Wahrnehmung
von
Befindensstörungen,
Beschwerden,
Verhalten.Welches Problem hat der Patient? Eingrenzung des
Problems. Ist die Person überhaupt krank?
• Leitsymptomklassifizierung (Braun).
Klassifizierung: Organisch – psychisch – sozial – genetisch –
akut – chronisch leicht – schwer.
• Abwartendes Offenlassen der Diagnose: Zeitweiliger Verzicht auf
eine weitergehende Diagnostik, um durch Verlaufsbeobachtung
eine Klärung herbeizuführen
Der diagnostische Weg in der
Allgemeinpraxis -- Diagnose-Arten
• Zwang
zur
diagnostischen,
prognostischen,
therapeutischen Sofortentscheidung
Handelt es sich um eine gefährliche Krankheit?
Ist eine erweiterte Untersuchung notwendig?
Muß der Patient überwiesen werden? – An wen?
Muß der Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden? – In
welches?
Diagnostischer Entscheidungszwang: Notfall-, Problempatient ohne
Diagnose,
Problempatient beim Hausbesuch. – Zeitfaktor.
Begrenzte diagnostische Sicherheit
Deutung aus Kenntnis der Patientenpersönlichkeit.
Häufigkeitsverteilung von Krankheiten. – Fälleverteilung (Regel
über die Verteilung
von Krankheitshäufigkeiten in der
Allgemeinpraxis. (Braun))
•Situations- oder Blickdiagnose
Situationsdiagnose ist die szenische Information, die durch den
Gesamteindruck mit oder ohne Untersuchung zu einer ärztlichen
Handlung führt. Die Situationsdiagnose erlaubt nur symptomatische
Therapie, also nicht spezifisch für ein Krankheitsbild, sondern im Sinne
des abwartenden Offenhaltens des Krankheitsverlaufes.
•Bestands- oder Artdiagnose: ist die endgültige Krankheitsbezeichnung.
HINTERFRAGEN!
•Verdachtsdiagnose : Die Verdachtsdiagnose berücksichtigt verschiedene
Krankheitsbilder, wobei eine Zuordnung der Zeitdimension unterliegt.
•Differentialdiagnose: Die Differentialdiagnose vergleicht Krankheitsbilder mit
gleichwertigen Symptomen und hervorstechenden Leitsymptomen.
•Fehldiagnose:
Die
Fehldiagnose
beinhaltet
die
falsche
Krankheitsbeschreibung und Krankheitsbezeichnung.
•Fälleverteilungsgesetz: Regel über die Verteilung von Krankheitshäufigkeiten
in einer Allgemeinpraxis (Braun).
•Langzeitbetreuung: Hausärztliche Begleitung von Gesunden und Kranken
über Jahre.
•Therapieverzicht: Unterlassung oder Abbau therapeutischer Maßnahmen im
Interesse des Patienten.
“Der vertrauliche, beruhigende, herzliche Kontakt mit dem Arzt, der Trost und die
Anteilnahme, die langen, entspannten Gespräche … verschwinden allmählich
aus der medizinischen Praxis, und dies mag sich einmal als äußerst großer
Verlust erweisen …. Wenn ich heute Medizinstudent oder eben beginnender
Assistenzarzt in einem Krankenhaus wäre, würde ich mir um diesen Aspekt
meiner Zukunft mehr Sorgen machen als um alles andere.”
Lewis Thomas,M.D.
“The Youngest Science:
Notes of a Medicine Watcher”
“Ich hatte nie des Geldes wegen eine Praxis: es wäre mir unmöglich gewesen.Aber
die eigentlichen Besuche bei den Patienten, zu allen Zeiten und unter allen
Beidingungen, das Zurechtkommen mit den intimsten Umständen ihres
Lebens, wenn sie auf die Welt kommen, wenn sie sterben, zu sehen, wie sie
sterben, zu sehen, wie sie wieder gesund werden, nachdem sie krank waren,
das alles hat mich immer fasziniert.”
William Carlos Williams,M.D.
“Autobiography”
Hausbesuchstätigkeit des
Allgemeinarztes
• Der Besuch eines Arztes bei einem Kranken aus diagnostischen,
therapeutischen oder prophylaktischen Gründen in dessen Wohnung
oder Unterkunft, wenn er wegen seiner Erkrankung oder seines
Allgemeinzustandes nicht in der Lage ist, den Arzt aufzusuchen.
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Besuchsarten
Notwendigkeit aus der Sicht des Kranken
Dringlichkeit
Objektive Gegebenheiten für den Hausbesuch
Rechtliche Notwendigkeiten
Erfassen der Gesamtsituation und der aktuellen Problematik.
Entscheidungszwänge
Besonderheiten bei der Kontaktaufnahme bei Hausbesuchen unter
Berücksichtigung des
sozialen Umfeldes
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit
Einweisung zur Zwangsunterbringung in der Klinik
Feststellung des Todes
Organisation der Besuchstätigkeit
Notwendige Ausrüstung
Zentraler Notfalldienst
Hausärztliche Versorgung
• Gezielte Sofortmaßnahmen bei gehunfähigen Patienten
aller Fachgebiete
• Langzeitbehandlung – Langzeitbetreuung alter
Menschen
• Fortsetzung hausärztlicher Behandlung nach
Klinikentlassung
• Betreuung und Behandlung unheilbarer Kranker
• Begleitung und Betreuung des Sterbenden zu Hause
• Mitbetreuung der Angehörigen
• Wichtig: Begrenzte diagnostische Sicherheit und
therapeutische Möglichkeiten
Allgemeinärztlicher Denk- und
Entscheidungsprozeß
Schwerpunkte des Lehrprogrammes sind die Besonderheiten des
Faches:
Die
Mehrdimensionalität
des
Krankseins
mit
seinen
medizinischen, psychischen und sozialen Aspekten, die
praktischen Gesichtspunkte der Arzt-Patienten-Beziehung, die
Algorythmen zur Diagnostik und Therapie, der Begriff
„Abwartendes Offenlassen” oder das „Fällenverteilungsgesetz”
nach R.N.Braun, die Hausbesuchsprogramme mit Lehrärzten, die
Hauskrankenpflege, die Langzeitbetreuung chronisch kranker
und/oder alter Menschen, überhaupt die spezielle Denk- und
Arbeitsmethoden der Allgemeinmedizin.
Weitere berufstheoretische Besonderheiten, die unsere Tätigkeit von
anderen klinischen Fachdisziplinen unterscheiden sind z.B.: die
hausärztliche
Primärversorgung
oder
der
primäre
Entscheidungszwang in der Frontzone der Medizin.
Wichtige Rolle hat der Allgemeinarzt mit seiner syntheseherstellenden
Funktion in der heutigen, durch die Spezialisten zerrissenen und zersplitterten
Medizin. Diese Lernziele können wir am besten im Praxisalltag in der
Hausarztpraxis erreichen
Gerade der Allgemeinarzt muß sich darauf besinnen, daß er eigentlich "Doktor"
ist, von "docere", lehren.
Der Facharzt für Allgemeinmedizin muß sich nicht vor den übrigen Organund Methodenspezialisten verstecken. Er hat sich im Unterschied zu
diesen lediglich nicht auf Organe oder Methoden spezialisiert, sondern
auf den ganzen Menschen, in dessen gewohntem Umfeld.
Und hier erwächst dem Allgemeinarzt neben seiner integrierenden horizontalen
Kompetenz auch eine spezifische vertikale Kompetenz. Er ist der, von dem sein
Patient sagt:
"Er hat sich nicht auf etwas spezialisiert, sondern er hat sich auf mich
spezialisert, auf mich und mein Haus." Er ist eben der Arzt des "ganzen
Hauses" seines Patienten; der Vertraute, der Wegbegleiter von der Wiege bis
zur Bahre, latros charites.
„Wann immer ich an den Tod erinnert werde - und das geschieht täglich -,
denke ich an meinen eigenen, und das treibt mich an, noch härter zu arbeiten.”
Facharzt für Innere und AllgemeinmedizinEin neues gebiet – ein neues Fach?
Prof.Dr.Heinz Harald Abholz
Der 106. Deutsche Ärztetag hat in Köln den
»Rostocker Kompromiss« festgeschrieben:
Künftig wird die primärärztliche Versorgung durch den
einheitlich fünfjährig curricular weitergebildeten Facharzt für
Innere und Allgemeinmedizin geleistet.
Das Fach Allgemeinmedizin hat seine identitätsstiftenden
Charakteristika jüngst neu definiert
(DEGAM-Kongress 2002, Koblenz).
Die breite Zuständigkeit, die Spezifität des
diagnostischen und therapeutischen Ansatzes, bei
dem medizinische, psychische und sozio-kulturelle
Aspekte des Krankseins berücksichtigt werden,
sowie die Dauer und Kontinuität der
Patientenversorgung zeichnen die Allgemeinmedizin
als das Fach des Generalisten aus. Sie umfasst das
Kranksein ebenso wie das Gesundsein; die
Vorgehensweise ist gleichermaßen personen- und
krankheitsbezogen. Das Versorgungsspektrum
reicht dabei von der Prävention bis zur palliativen
Begleitung unheilbar Kranker.
Der hausärztliche Internist hat in der
Vergangenheit einen wesentlichen Teil
der hier beschriebenen Aufgaben nach
weitgehend gleichen
Gesetzmäßigkeiten erfüllt. Das
Moment der breiten Zuständigkeit des
Generalisten machte jedoch einen
wesentlichen Unterschied im
Versorgungsauftrag aus. Dennoch ist
die Nähe zwischen hausärztlichem
Internist und Allgemeinarzt immer
erkennbar gewesen.
Inhalte allgemeinmedizinischer Tätigkeit - eine
Wochenanalyse in 25 bundesdeutschen
Praxen
V.Braun - Universitätsklinikum Charité
Zusammenfassung
Um die Notwendigkeit von geeigneten
Weiterbildungsinhalten zu untersuchen, wurde im
November 2002 eine Analyse
allgemeinmedizinischer Tätigkeiten in 25 Praxen aus
dem bundesdeutschen Raum erstellt. Dabei ordnete
man zur Darstellung des Versorgungsspektrums
einzelne Betreuungsanlässe den verschiedenen
Fachgebieten zu.
Abbildung 1 zeigt, dass bei
den 6428 Patienten 9614
Beratungsanlässe bestanden,
die unterschiedliche
Qualifikationen erforderten.
Die Listung der einzelnen
Krankheitsbilder und ihrer
Zugehörigkeit zu
verschiedenen Fachgebieten
bringt einen Anteil von 38,5 %
internistischer Fälle. Danach
folgen in einer Häufigkeit von
13,9 % orthopädische
Erkrankungen. Die
beschriebene
Wochenübersicht gibt die
Möglichkeit, die Anteile des
Tätigkeitsspektrums des
Facharztes für
Allgemeinmedizin im Umriss
zu beschreiben.
• Nach der neuen Weiterbildungsordnung mit
einerseits dem »Facharzt für Innere und
Allgemeinmedizin« und andererseits dem »Facharzt
für Innere Medizin/Gastroenterologie« etc. werden
die Fächer Innere Medizin und Allgemeinmedizin als
jeweils eigenes Konzept weiterbestehen.
• Als Versorgungsstruktur wird es zukünftig jedoch nur
noch die jeweiligen internistischen Schwerpunkte
einerseits und das Fach des Generalisten mit einem
verstärkten internistischen Weiterbildungsanteil
andererseits geben.
• Der Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin wird
im ambulanten Bereich - wie bisher - als Hausarzt
tätig sein. Er wird aber auch als Generalist im
stationären Bereich, insbesondere in kleineren und
mittelgroßen Krankenhäusern (Grund- und
Regelversorgung) fungieren.