QZ_AIT_IOD - Praxis für Nuklearmedizin
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Autoimmunthyreoiditis Iodid ein Risikofaktor? Priv. - Doz. Dr. med. M. Zimny Praxis für Nuklearmedizin, Hanau 88 µg/l (gesamt) 128 µg/l Schulkindern 84% Hashimoto / atrophische Thyreoiditis Erstbeschreibung 1912 durch Dr. Hakura Hashimoto, Assistent der chirurgischen Universitätsklinik in Kiushiu, Japan: Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderungen der Schilddrüse (Struma lymphomatosa) Archiv für klinische Chirurgie: 1912;97: 219ff Pathogenese genetische Prädisposition – gehäuftes familiäres Auftreten – erhöhte Anfälligkeit bei Polymorphismen der Gene für MHC-HLA D(R3) und CTLA4 externe Faktoren – Stress, Rauchen, Medikamente (Interferon, Amiodarone, Lithium), Iodexzess SD-Bestandteile als Antigen – thyreoidale Peroxidase, Thyreoglobulin, TSH-Rezeptor, Natrium Iodid-Symporter Epidemiologie Prävalenz TPO-AK / Tg-AK 10 30% bei erwachsenen Frauen in England und Wales, höhere Prävalenz mit zunehmenden Alter (Prentice 1990) Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern / Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f 1:2,7 (Kabelitz 2003) TPO/Tg-AK > 100 U/ml (n=35827 1996-2006) 25 20 16,4 12,8 15 % alle w m 14,4 9,3 10 5 3,6 0 <1 0 10 bis 20 20 -40 Alter 40 -60 >6 0 Hashimoto - Struma (Struma lymphomatosa) atrophische Thyreoiditis Antikörper-Status 100 80 60 TPO-AK(+) nur Tg-AK(+) 40 20 0 AK(+) lat. hypo hypo Sonographie Kollektiv n=35827 Anteil Volumen (rel.) (Anteil < 50%) Echotextur echoarm AK erhöht 14% 89% (17%) 52% TSH > 3,5 U/ml 20(2,8)% 76% (28%) 82% hypothyreot 3(0,4)% 90% (27%) 93% Autoimmunthyreoiditis und Iod ? häufigeres Antreffen einer AIT in SD-Resektaten nach Verbesserung der Iodversorgung in den USA In vielen Tiermodellen ist eine Autoimmunthyreoiditis durch Iodgaben auslösbar Tg ist ein Antigen für die Entwicklung einer AIT bei Mäusen (Hutchings 1992) Iod erhöht die Antigenität des Tg (Barin 2005) Problem tierexperimenteller Studien: es werden Tiere mit genetischer Disposition untersucht epidemiologische Daten: • Effekte einer verbesserten /besseren Jodversorgung in epidemiologischen Studien uneinheitlich: Zunahme AK-Prävalenz in Griechenland (Zois 2003) passagere Zunahme in Marokko (Zimmermann 2003) Abnahme der AK-Prävalenz in Sri Lanka (Mazziotti 2003) keine signifikant höhere Rate AK+ in Gebieten mit schlechter/mittlerer/guter Iodversorgung (China, Gao 2004) sign. höhere Rate AK+ in Gebieten mit besserer Iodversorgung nur bei Pers. > 60Jahre (Dänemark, Pedersen 2003) pospektive Daten: unter 500µg/die Iodid Rate erhöhter SD-AK 6/31 Pat. (unter T4 0/31) subklinische Hypothyeose bei 4/6 Normalisierung der Stoffwechsellage nach Iodkarenz prospektive Daten: bei 7/40 Pat. unter 250µg Iodid subklinische Hypothyrese SD-AK nicht ansteigend! bei 3/7 Normalisierung nach Iodkarenz prospektive Daten: retrospektive Daten: unter Strumaprophylaxe mit 200µg/die Iodid kein Anstieg von SD-AK, keine Änderung der Funktionslage unter 1,5mg/Woche geringer Anstieg TPO-AK, keine Änderung der Funktionslage unter 200µg/die Iodid bei AIT keine Änderung der Funktionslage (n=15) Patienten Kollektiv A: 100-200 µg Iodid/die für im Median 33 Monate (2-122, n=168, w:m=1,8:1) Kollektiv B: 7501500µg Iodid/Woche für im Median 37 Monate (4-120, n=82, w:m=1,6:1) Kollektiv C: unbehandelte Kindern / Jugendliche (n=3067, Kontrollkollektiv, w:m=2,1:1) Zimny M. V173 Ergebnisse positive TPO-/Tg-AK unter Iodid-Medikation vs. unbehandelte Pat., Unterschiede nicht signifikant* relative Häufigkeit (%) 15 9,9 10 7,1 5 3,5 0 100-200µg/d Zimny M. V173 750-1500µg/w Kontrolle *Fisher‘s exakter Vierfelder-Test Ergebnisse 100-200 µg/die 750-1500 µg/Woche Kontrolle weiblich 6/8 (75%) 8/9 (89%) 84% Dauer bis AK+ 20 Mo 34 Mo (Median) n.s. TPO-AK >500 mU/l 2/8 (25%) 2/9 (22%) 42% lat. hypothyreot 7/8 (88%) 4/9 (44%) 16%** morphologische Veränderungen 5/8 6/9 P<0,001 Zimny M. V173 Schlußfolgerung ausreichende Iodzufuhr essentiell für SD und SD-Funktion Iodmangel in Deutschland fast beseitigt Prävalenz iodmangelbedingter SDVeränderungen in Deutschland noch hoch Schlußfolgerung höhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus, Effekte bis 200µg/die wohl nur gering AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt wahrscheinlich unverändert bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis kann Iodid zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion führen eingeschränkte thyreoidale Reserve Konsequenzen zusätzliche Iodzufuhr bei Unterkollektiven (prädisponierte Pers., SW) bis 200µg/die weiterhin empfehlenswert keine zusätzliche Iodzufuhr, evtl. Iodkarenz bei manifester Autoimmunthyreoiditis positive SD-AK ohne AIT keine Kontraindikation für Iodmedikation (in Kombination mit T4) bei Knoten/Struma Hashimoto-Thyreoiditis - familiäre Häufung Labor: TSH 6,53 mU/l fT3 8,2 pmol/l fT4 16,9 pmol/l TPO-AK 4420 U/ml Tg-AK 355 U/ml Labor: TSH 5,58 mU/l fT3 6,6 pmol/l fT4 21,3 pmol/l TPO-AK 4229 U/ml Tg-AK 601 U/ml Autoimmunthyreoiditis und Iod ? höhere Prävelenz von SD-AK bei besserer Iodversorgung nur bei älteren Pat. (Pedersen 2003) Verdreifachung der AK-Prävalenz nach Beseitigung eines endem. Iodmangels in Gr. (Zois 2003) nur transiente Zunahme der SD-AK nach Beseitigung eines endem. Iodmangels in Marokko (Zimmermann 2003) Diagnostik juveniler Diabetes atrophische Gastritis M. Addison (+ juv. DM + HT • Anamnese juvenile rheumatoide = polyglanduläres Arthritis – familiäre DispositionAutoimmunsyndrom II) Sklerodermie – andere Autoimmunerkrankungen Zoeliakie – klinische Sjögren SyndromSymptome Syndrom der • Hyper-/Hypothyreose, Globusgefühl,Ovarien idiopathische Urticaria polyzystischen Haarausfall, Zyklusstörungen.... Vitiligo Colitis ulcerosa – Schwangerschaft / Z.n. Partus systemischer Lupus Down Syndrom – bei Kindern Entwicklungsverzögerung erythematodes Hashimoto Enzephalitis Hintergrund: Auslösen einer AIT durch Jod-Exzeß im Tierexperiment Anstieg der AK-Konzentrationen / lymph. Infiltrat bei hohen Iodgaben (Papanastasiou 2000, Kahaly 1998) Effekte einer verbesserten Jodversorgung in epidemiologischen Studien uneinheitlich: Zunahme AK-Prävalenz in Griechenland (Zois 2003) passagere Zunahme in Marokko (Zimmermann 2003) Abnahme der AK-Prävalenz in Sri Lanka (Mazziotti 2003) Zimny M. V173 SD-Hormonsubstitution bei Euthyreose Rationale: Bei der TPO-vermittelten Jodisation der Tg-Moleküle entsteht H2O2 zytotoxisch Reduktion der TPO-AK nach 12-15 Monaten L-T4-Therapie (Padberg, Thyroid 2001, Aksoy, Endocr J 2005) suppressive L-T4-Therapie effektiver als nicht-suppressive L-T4-Therapie (Zimny, Nuklearmedizin 2004) Beispiel: Alter: TSH: fT3: fT4: TPO-AK: Tg-Ak: 10 Jahre 3,57 mU/l 5,8 pmol/l 19,3 pmol/l < 100 mU/l < 100 mU/l Alter: TSH: fT3: fT4: TPO-AK: Tg-Ak: Zimny M. V173 12 Jahre 9,81 mU/l 5,9 pmol/l 14,5 pmol/l 168 mU/l < 100 mU/l vor Iodid-Medikation nach 14 Mo. unter 200µg Iodid Patienten: Indikation der Iodmedikation relative Häufigkeit (%) 80 71 60 40 18 20 3 8 0 Prophylaxe Zimny M. V173 Struma Knoten TSH erhöht Therapie Hormonsubstitution Ausgleich der Fehlfunktion bei (lat.) Hypothyreose Hormonsubstitution bei Euthyreose ? Selen ? Iodkarenz ? 16 14,8 14 12 10 8 6 Rate AK+(%) 5 4 2 0 200µg/die Meng 1999 500µg/die 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 Rate AK+(%) 0 T4 Kahaly 1998 500µg/die Autoimmunthyreoiditis und Iod ? Anstieg der Tg-AK und lymphozytären Infiltration nach i.m. Injektion von iodiertem Öl (Papanastasiou 2000) häufigere Entwicklung einer AIT unter Iodgabe (500µg) als unter T4, Rückgang der AK-Konz. nach Iodkarenz (Kahaly 1998) stimulieren transiente Expression von HLA Antigen (DR, MHC Klasse II ) durch Thyreozyten oder Antigen-präsentierende Zellen Wie beginnt derAutoimmunprozess? intrathyreoidale TLymphozyten, z.B. bei unspez. Zellnekrose, virale Infekte keine T-Zell Proliferation wegen fehlender Co-Stimulans (B7, CD80) bei Thyreozyten oder Hemmung von B7 durch Bindung an CTLA-4 bei APC = periphere Toleranz spätere Proliferation aktivierter T-Zellen nach Antigen-Präsentation ohne Co-Stimulans (B7, CD80) Weetman 2003 atrophische Thyreoiditis - Verlauf 07/95 Labor: TSH 36,76 mU/l fT3 5,3 pmol/l fT4 11,3 pmol/l TPO-AK 2291 U/ml Tg-AK 93 U/ml 02/06 (unter 75µg LT4) Labor: TSH 1,00 mU/l fT3 4,9 pmol/l fT4 16,8 pmol/l TPO-AK 195 U/ml Tg-AK - U/ml Ergebnisse Häufigkeit [%] 20 n.s.* 14 15 10 9 10 6 5 4 6 4 5 4 0 0 <= 5 J 100-200µg Iodid/d Zimny M. V173 510 10 J -1 4 14 J 750-1500µg Iodid/w -1 8 J Kontrollen *Fisher‘s exakter Vierfelder-Test Zusammenfassung Prävalenz eines positiven AK-Status 7,1% im Kollektiv unbehandelter Patienten. Zunehmende Häufigkeit nach der Pubertät Kein signifikanter Effekt einer Iodid-Medikation mit 100-200µg/Tag bzw. 750-1500µg/Woche bei Kindern / Jugendlichen meist nur moderate AK-Erhöhung im behandelten Kollektiv aber häufiger TSH Zimny M. V173
