2003

Der neue
Gesundheitspass
Ausgearbeitet innerhalb des Frauenpraktikums von
Martina Schmidt und Dörte Böttcher
Gliederung
 1.Definition des „Gesundheitspasses
1.1. Welche Daten sind darauf gespeichert?
1.2. Wie ist der technische Aufbau?
1.3. Was wird seine Einführung kosten?
 2.Wie laufen typische Prozesse im Gesundheitswesen
2.1.mit Hilfe des Gesundheitspasses ab?
2.2.ohne den Gesundheitspass ab?
 3.Welche Projekte gab und gibt es zu diesem Thema?
 4.Welche Infrastruktur wird für den Einsatz des Passes
benötigt?
 5.Wie ist die öffentliche Meinung? (pro und contra)
 6.Wie ist der aktuelle Stand der Bundesregierung?
 7.Gibt es ähnliche Karten im Ausland?
 8. Zusammenfassende Gegenüberstellung
1.Definition des Gesundheitspasses
1.1.Welche Daten sind darauf gespeichert?
 In verschiedene Fächer aufgeteilt:
 Arzneimittelfach = alle Arzneimittel des Patienten einschließlich
der Selbstmedikation, Eingabe durch Arzt, Apotheker und
Krankenhausarzt
 Notfallinformationen (europäischer Notfallausweis) = Name,
Anschrift, etc., ärztliche Angaben zum Gesundheitsstatus wie
Blutgruppe, Allergien, chronische Organleiden, Herzkrankheit,
Asthma, Diabetes u. s. w.
 Weitere Gesundheitsinformationen/-karten/-pässe =
Ergänzende Gesundheitsinformationen, Krankheitsbezogene
Sonderdaten, siehe OncoCard, DIABCARD, QuaSi-Niere,
DENTcard, DEFICARD, Impfpass, Röntgenpass
 Tresorfach (Blindfach auf Wunsch, z.B. bei Viagra, Methadon,
HIV-Medikamenten)
- nur ausnahmsweise Lesezugriff
- automatische Prüfung von Wechselwirkungen
- Warnmeldung für Arzt
 Elektronisches Rezept
→ ersetzt das Papier als Transportmedium, unterstützt ärztliche
Verordnungen durch Verbindung mit Arzneimitteldokumentationsund Informationssystemen
 Elektronischer Arztbrief = Transport von Arztbriefen,
Überweisungen und Einweisungen, Transport sonstiger
Arztmitteilungen, Daten weiterverwertbar ohne Medienbrüche
 Verweis-/Pointerfunktion
- Verweise und Verzeichnisse / Fundstellen bei erfolgten
Untersuchungen
- Hinweise auf patientenbezogene Spezialdaten auf Servern (z.B.
Röntgenuntersuchungen)
 Patientenaufzeichnungen / Zusatzangeben
- Fach für Eintragungen durch Patienten z.B. Patientenprotokolle
bei chronischen Krankheiten
- weitere Informationen für Notfälle
- Hinweise auf Vorhandensein von Patientenverfügung,
Organspendeausweis
 Versicherungsangaben
- Krankenversicherungsmitgliedschaft
- Online-Aktualisierung des Zuzahlungsstatus
- EU-Behandlungsberechtigung (E 111)
 1.2.Wie ist der technische Aufbau?
 verschiedene Modelle in Aussicht:
 Modell 1 - Daten auf dem Pass gespeichert
- Patient besitzt die Karte → Herr über seine Daten
- Speicher- oder Prozessorchipkarte
 Modell 2 - Daten werden nicht alle auf der Karte, sondern auf
zentralen Servern gespeichert
= Netzbasierter Informationsverbund auf einem Server
und von dort aus abgerufen
 Modell 3 - eine Übertragung der Daten über Leitungsnetze
- Daten werden nicht nur unmittelbar auf der Chipkarte
gespeichert, sondern auch auf Servern
→ Problem der begrenzten Speicherkapazität von
Chipkarten wird umgangen
Der Gesundheitspass ist also wahrscheinlich keine reine
Kartenlösung, sondern eine Kombination der beiden „reinen“
Lösungsansätze - Chipkarte bzw. Datenleitung.
Funktionsweise von Chipkarten:
a) reine Speicherchipkarten
Aufbau:



alte Krankenversichertenkarte so aufgebaut
Kartentyp in seinem Aufbau recht einfach - enthält nur elektronischen
Speicher (EPROM, EEPROM oder RAM) auf den direkt zugegriffen
werden kann
es kann nur eine bestimmte Menge an Daten abgelegt und wieder
gelesen werden
b) Prozessorchipkarten (auch SmartCards)
Aufbau:


enthalten kompletten Computer bestehend aus: Prozessor, ROM
(EEPROM, EPROM) und RAM
außerdem noch einen Cryptochip, mit dem Verschlüsselungen und
Authentikationen ausgeführt werden können
 Speicher: Festwertspeicher für Programme und Daten sind
EPROMS und EEPROMS, daneben existieren noch einige
hundert Bytes an RAM
 physikalische Sicherheit: Speicher kann nicht mit
Elektronenmikroskopen ausgelesen werden - ferner praktisch
unmöglich einen in die Plastikkarte eingebetteten Chip
herauszulösen, ohne ihn dabei zu zerstören
 Zugriffslogik: Zugriff auf einzelne Datenbereiche wird geregelt
(Speicherschutz), kann festverdrahtet oder im Betriebssystem
implementiert sein
 Betriebssystem: elementares Betriebssystem zum Beispiel TCOS
1.2 oder 2.0 zuständig für Teile des Speicherschutzes, kann
Standardfunktionen anbieten - Hauptaufgabe ist Realisation der
Kommunikationsprotokolle
 Standardfunktionen sind u. a. : Kryptoverfahren, Kommunikationsund Authentifizierungsmethoden ( sollen Erstellung von
Chipkartenapplikationen erleichtern )
 1.3.Was wird die Einführung kosten?
 Kosten der Einführung: 550 Mio. €
280 Mio. € bei Ärzten
220 Mio. € bei Krankenkassen
45 Mio. € bei Apotheken
 Jährliche Betriebskosten: 75 Mio.
38 Mio. € bei Ärzten (Kommunikation, Abnutzung)
24 Mio. € bei Krankenkassen
13 Mio. € bei Apotheken
2.1.Typische Prozesse im Gesundheitswesen ohne den
Gesundheitspass
 Verordnung eines Medikaments  kaufen des Medikaments in
der Apotheke  Abrechnung zwischen Apotheke und
Krankenkasse:







Konsultation des Patienten in der Praxis des Hausarztes wegen akuter oder
chronischer Erkrankung
Befragung und Untersuchung des Patienten zieht die Verordnung eines
entsprechenden Medikaments nach sich
Arzt verordnet einen Wirkstoff (eine Vielzahl von Pharmaherstellern
produziert Medikamente mit gleichen Wirkstoffen zu völlig unterschiedlichen
Preisen); Arzt ist verpflichtet, beim Wirkstoff ein Produkt aus dem unteren
Preisdrittel zu wählen (tut er das nicht, darf die Apotheke den Austausch
entsprechend vornehmen )
die medikamentöse oder Heilmittel-Verordnung (Physiotherapie) erfolgt auf
entsprechenden Vordrucken (Rezepten), welche dann in der Apotheke / beim
Physiotherapeuten eingelöst werden
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren oder Erwachsene mit chronischen
Erkrankungen mit einem niedrigen Einkommen können auf Antrag bei der
Krankenkasse von der Medikamenten- und Heilmittelzuzahlung befreit werden
die Apotheke / der Physiotherapeut stellt der entsprechenden Krankenkasse
eine Rechnung über das Medikament / die Behandlung aus
wird diese Rechnung innerhalb von 10 Tagen nach Eingang bei der
Krankenkasse beglichen, erhält die Krankenkasse auf den für den
Versicherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis einen gesetzlich
festgelegten Abschlag
 Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt  Übermittlung des
Befundes:


wenn ein Krankheitsbild allein durch den Hausarzt nicht aufgeklärt
werden kann, erfolgt eine Überweisung per entsprechendem Vordruck
zum Spezialisten  zur Zeit gesetzlich vorgeschrieben zum Radiologen
und zum Internisten / andere Überweisungen sind Kann-Bestimmungen
und dienen dem Informationsfluss bzw. der Klärung einer bestimmten
Fragestellung
im Idealfall erhält der Hausarzt vom Facharzt nach kompletter
Untersuchung des Patienten einen Befundbericht per Post zugeschickt
Die Behandlung eines Kassenpatienten (gesetzliche
Krankenversicherung) muss immer dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgen,
d.h. die Behandlung soll „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“
sein und darf nicht „optimal“ gestaltet werden. Zusätzliche
Untersuchungen werden im Allgemeinen von den Krankenkassen nicht
mehr bezahlt bzw. Verordnungen (Rezepte), die nach Ansicht der
gesetzlichen Krankenkassen unwirtschaftlich sind, müssen vom Arzt
zurückerstattet werden.


2.2.Typische Prozesse im Gesundheitswesen mit Hilfe des
Gesundheitspasses
- die Erstellung, Weiterleitung und Weiterverarbeitung der verordneten
Arzneimittel durch Informations- und Kommunikationstechnologie mit Hilfe
des elektronischen Rezeptes
Die Prozesse mit Gesundheitspass im Überblick
 3.Welche Projekte gab und gibt es zu diesem Thema?

DEFICARD
- dient zum Patienten-Management nach einer HerzschrittmacherImplantation
- wird durchgeführt von der Universität Hannover
 DentCard
- ist eine Hybridkarte
- umfasst: Patientendaten Röntgenbilder, Risikofaktoren, Zahnstatus,
Befunddokumentationen und Medikation
- Projekt findet im Raum Bühl statt, wo ca. 3000 von diesen Karten
ausgegeben wurden
 DIABCARD
- befasst sich mit chronischen Krankheiten (hauptsächlich Diabetes
Mellitus )
- bietet ein umfassendes Informationssystem zwischen dem
niedergelassenem Arzt, der Augenklinik, der chirurgischen Klinik und der
Diabetes-Ambulanz
- Datensatz: standardisierten Daten für Administration und Notfall,
standardisierte Diabetesdokumente in den Disziplinen Endokrinologie,
Ophthalmologie, diabetischer Fuß und Nephrologie

EuroMed CD
- ist ein Mini CD-System, welches folgende Kriterien erfüllt: komplettes
Darstellungsvermögen bei den medizinischen Informationen, maximale
Flexibilität für zukünftige Erweiterungen und Funktionen, höchstes
Ausmaß an Datensicherheit zu Gunsten des Patienten
- Daten werden einerseits in bestimmten
Zugangsberechtigungskategorien auf der CD gespeichert, andererseits
auf einem dezentralisierten Server gespeichert

OncoCard
- dient der Tumorverlaufsdokumentation durch eine Online Fortschreibung des Erkrankungsstatus
- kann: den Patienten identifizieren, pseudonymisieren, sichere
Verbindung zum zentralen Datenbankserver aufbauen, nochmalige
Einwilligung des Patienten bei jeder Dokumentation fordern
- es werden folgende Parameter und Sachverhalte erfasst:
Tumorlokalisation (C-Code), Histologie (M-Code), TNM - Status (incl.
Grading etc.), durchgeführte Therapie, dokumentierender Arzt sowie
lokales Tumorgeschehen, Einbruch in Nachbarorgane, Befall von
Lymphknoten, Metastasen, Tumormarker, allgemeiner Leistungszustand
und eine subjektive Beurteilung durch den Patienten

Health Professional Card
-ist ein elektronischer Identitäts- und Berufsausweis im
Gesundheitswesen
- bietet: Datensicherheit unter Benutzerkontrolle bei maximaler
Bequemlichkeit; starke kryptographische Funktionen: Verschlüsselung,
Signatur, Authentisierung; Integration in medizinische IT -Systeme
und telemedizinische Projekte- allgemeine » Health Professional «
-Daten: Titel, Vorname, Familienname, Public Key für Authentikation,
Private Key für Authentikation, Public Key für Signaturprüfung und
Session Key Verschlüsselung, Private Key für Signaturerzeugung und
Session Key Entschlüsselung, Gültigkeitsbeginn des Zertifikats,
Gültigkeitsende des Zertifikats, Algorithm Identifier, Versionsnummer
des Zertifikats, Seriennummer des Zertifikats
- ergänzende »Health Professional«-Daten (optional): Name der
Institution bzw. des Arbeitgebers, Adresse der Arbeitsstelle,
Telefonnummer, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse, Art der
Berufsausübung, Rolle in der Berufsausübung, betrieblicher Status,
Class Keys, Codeliste Ärzte, Codeliste Apotheker, Codeliste Hebammen

Hessen
- Entwicklung der servergestützen Internationalen Digitalen
Patientenakte
- stellt Träger -und Kommunikationsplattform für Patientendaten von
unterschiedlichen Institutionen des Gesundheitsbereiches dar
- digitale Prozessketten sollen aufgebaut werden, um die Verknüpfung
von Daten vollständig heterogener Informationsgeber zu erreichen/ dem
Patienten einen Zugriff auf Behandlungsdaten und Befunde zu
ermöglichen
- erfordert neben der Ausrichtung auf die standortunabhängige
Verfügbarkeit klinischer Daten die strenge Beachtung der Datensicherheit

Schleswig-Holstein
- Elektronischer Patientenausweis / erweiterte
Krankenversicherungskarte
- im Rahmen der “Gesundheitsinitiative Schleswig- Holstein” wird als ein
Leitprojekt ein elektronischer Patientenausweis ("Gesundheitskarte
Schleswig-Holstein") entwickelt
- soll als Krankenversicherungskarte mit erweiterter Funktionalität
(Notfalldaten und weitere unveränderliche Daten) in einer Modellregion
eingesetzt werden
- 1. Phase (Laborphase) = grundlegenden Notfalldaten (Blutgruppe,
Allergien, Vorerkrankungen, Voroperationen /Implantate, Tetanusimpfung)
- 2. Phase = um die aktuelle Medikation ergänzt werden, weshalb dann
auch die Einbeziehung von Apotheken erforderlich und geplant ist
 4.Welche Infrastruktur wird für den Einsatz benötigt?
- Basisdienste wie Lesebestätigung, Verzeichnisdienste etc.
(Praxissoftware, Krankenhaussoftware, Handlesegerät für den
Notfall, sowie Öffnen der serverbasierten elektronischen
Patientenakte)
- Standardisierte Protokolle für den Datenaustausch /
Interoperabilität der Systeme
- In Deutschland wie auch international wird die ungeschützte
elektronische Übermittlung von individuellen Patientendaten über
öffentliche Netze wie das Internet nicht akzeptiert→ hochsichere
Verschlüsselungsverfahren unter Anwendung so genannter harter
Kryptographie notwendig → Zertifikat- und Verzeichnisdienste,
d.h. eine „Public Key Infrastruktur“ („PKI“) wird dafür benötigt
- Wesentliche Vorgaben bilden „Qualifizierte elektronische
Signaturen“ und asymmetrische Verschlüsselung nach einem vom
BSI zugelassenen Verfahren
- Einsatz der genannten Verfahren zum Ersatz der Schriftform
setzt eine Anpassung der im Gesundheitswesen geltenden
Gesetze und Vorschriften voraus (diese Anpassung wird derzeit
auf Bundesebene vorbereitet)
 5. Wie ist die öffentliche Meinung?
 Contra:

Prof. Dr. Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer
- es dürfe nicht sein, dass die elektronische Krankenakte zur
außerärztlichen Beratung freigegeben wird
- Gesundheitsdaten gehörten zu den sensibelsten Daten des Menschen
überhaupt
- Konzept eines multifunktionalen Gesundheitspasses ist in seiner
Zielsetzung sicher diskussionswürdig
 Datenschutzbeauftragte
- warnen vor zentralem elektronischem Patientenaktenregister
- es sei das ureigenste Recht des Patienten selbst zu entscheiden, wem
er seine sensibelsten Daten anvertraut und in welchem Umfang er das tut
- dieses Recht würde durch eine Vorlagepflicht beseitigt werden, die mit
der Einführung eines solchen Passes zu befürchten wäre
- derart umfassendes Register stelle auch unabhängig von einer
Vorlagepflicht ein viel zu hohes Gefährdungspotenzial für einen
Missbrauch dieser Krankheitsdaten dar
- lehnen einen Patientenpass nicht grundsätzlich ab, jedoch müsse
Freiwilligkeit der Verwendung überhaupt und im Einzelfall gewährleistet
sein


Krankenversichertenverband VKVD
- enormes Missbrauchspotenzial durch eventuellen Zugriff unberechtigter
Dritter ( etwa von Versicherungen, Polizei oder Arbeitgeber )
- Patient auch bei legaler Nutzung der gespeicherten Daten zum
"herumgeschubsten“ Objekt des Gesundheitssystems degradiert
→unmündiger Bürger
- auch Kontrolle über Ärzte vergrößere sich, die gezwungen sind nur
Maßnahmen zu wählen, die wirtschaftlich unangreifbar sind und nicht die
Gefahr von Regressen bergen → im Sinne des Patienten sei dies nicht
- führe zum totalen Überwachungssystem, in dem die Freiheitsrechte des
Bürgers auf der Strecke bleiben
 Zahnärzte
- laut dem Sozialgesetzbuch sind einzelne Kassen überhaupt nicht befugt
persönliche Patientendaten zu sammeln
- Kosten in Milliardenhöhe
- Datenschutz faktisch nicht mehr gesichert
 Bündnis 90/Grüne
- Gefahr des „gläsernen Patienten“
 Pro:
 Apotheker
- zeigt automatisch Gegenanzeigen / Wechselwirkungen mit allen
anderen Medikamenten an
- Übersicht über Medikamente, die vom Patienten ständig
eingenommen werden (gerade bei älteren Patienten, die dann
in der Apotheke vergessen haben, was sie nehmen)
 6.Wie ist der aktuelle Stand der Bundesregierung?
 04.07.03 – Einstieg in Konsensverhandlungen
Ziel = Eckpunkte einer gemeinsamen Reform zu finden
(Gespräche über Gesundheitsreform gehen in 2.Runde)
 Weiteres Vorgehen
• Diskussion mit Experten und Verbandsvertretern
• Diskussion mit der Industrie
• Festlegung der Eckpunkte
• Rechtsgrundlagen für Modellversuche schaffen
• Durchführung von regionalen Modellversuchen
• Auswertung der Modellversuche
• Schrittweise flächendeckende Einführung
 September – Gesetzesentwurf im Bundestag einbringen
 7.Gibt es ähnliche Karten im Ausland?
 Niederösterreich
- ab 25.10.2000 Gesundheitspass eingeführt
→ vermerkt Blutgruppe, Allergien, Impftermine,
Vorsorgeuntersuchungen, Notfallinformationen
- "Vorsorgewegweiser“ eingebaut - jeder Passbesitzer hat somit
die Möglichkeit zu erkennen, welche vorsorgemedizinische
Maßnahme ab welchem Alter und in welchem Maße sinnvoll
erscheint.
 Frankreich
- in Frankreich geborene Kinder bekommen einen
Gesundheitspass (Carnet de Santé), der alle medizinischen Daten
von der Geburt bis zum Erwachsenenalter enthält
- Menschen, die in Frankreich leben möchten, sollten
Informationen über ihre bisherige Krankengeschichte mitbringen
 Auch in den USA und der Tschechischen Republik laufen
Projekte mit solchen Karten, die dort jedoch teilweise zusätzlich
soziale Vorteile anbieten


8. Zusammenfassende Gegenüberstellung von
pro und contra
pro
contra
- Mehrfachuntersuchungen
werden vermieden
- eventueller Missbrauch der
- Wechselwirkungen von
Medikamenten schnell
erkannt
- technischer Aufwand der
Einführung zu hoch
- Einsparungen im Gesundheitswesen
- Wirtschaftliche Aspekte
werden wichtiger als
gesundheitliche
gespeicherten Daten
Quellenverzeichnis
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www.gesundheitspass.at
www.apotheke.com/gesundheitspass
www.medworld.de/service/gesundheitspaesse/
gesundheitspass_diabetes.htm
www.diabetes-news.de/info/gesundheitspass_diabetes.htm
www.multimedica.de/public/fachportal/
allgemeinmedizin/050/news_719.html
www.chip.de/news/ c_news_10258239.html?tid1=9240&tid2=0 - 46k www.heise.de/newsticker/data/wst-06.03.02-003/ - 19k
www.baden-wuerttemberg.datenschutz.de/pressemitteilungen/ pmgesundheitspass.html - 3k –
www.bfd.bund.de/information/tb19/node190.html
www.telematik-institut.org/presse_und_medien/online_medien/
2002/www_wormser-zeitung_de_15_11.html - 12k
www.palmos-software.de/medicplaner/index.shtml - 21k - 20. Aug. 2003
www.ringer.co.at/Gesgem/gebrauchsanweisung.htm - 10k
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www.brandenburg.de/land/lfdbbg/presse/2001/gespass.htm
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www.bundesregierung.de/Nachrichten/Artikel,434.71130/Bundesgesundheitsministerin-Sc.htm
www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/forschung/2305_2308.cfm
www.bmgs.bund.de/deu/gra/aktuelles/reden/bmgs/index_2843.cfm
www.bmgs.bund.de/download/broschueren/a408.pdf
www.1aroman-netz.de/ Haghiri-Yahya-Tarantino-Vom-Plastik-zurChipkarte-3446212493.html
www.logosec.de/icceinf.htm
www.b-angel.com/chiptec.html
www.sozialgesetzbuch.de
bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/inhalt.html
Unsere Suchstrategie
 a) über Suchmaschine www.google.de
Suchbegriffe: Gesundheitspass
Vergleich Gesundheitspass Chipkarte
Gesundheit Telematik
 --- größte und bekannteste Suchmaschine / nach
Aufgabenstellung Suchbegriffe variiert -- b) auf den Internetseiten der Bundesregierung und des
Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung
--- wegen Quellenangabe in der Aufgabenstellung / offizielle Seite
 c) Recherche zu Aufgabe 1 auf den Internetseiten der großen
Krankenkassen (TK, AOK, DAK, BKK, Barmer) und der
kassenärztlichen Bundesvereinigung
--- weil an dem ganzen Prozess beteiligt ---
 d) Recherche zu Aufgabe 1 auf den Internetseiten der großen
Tageszeitungen / Magazine (Mitteldeutsche Zeitung, Süddeutsche
Zeitung, Welt, Zeit, FAZ, Spiegel, Stern, Focus) und
Fernsehsender (mdr, ARD, ZDF, n-tv)
--- Seite der Medien -- e) Suchmaschinen www.metacrawler.de, www.lycos.de
--- nutzen anderer Suchmaschinen -> evtl. andere Ergebnisse --→ erstes Sichten und Vorsortieren der Ergebnisse
→ Zusammenstellung der Ergebnisse nach den vorgegebenen
Gliederungspunkten
 f) letzte Recherchen über die Suchmaschine www.google.de und
den Suchbegriff: „Chipkarte Aufbau“
--- das, was noch gefehlt hat -- g) letzte Recherchen die Suchmaschine www.google.de und den
Suchbegriff: „Sozialgesetzbuch“ sowie daraufhin auf den
Internetseiten von www.sozialgesetzbuch.de und
bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/inhalt.html
--- zu typischen Prozessen im Gesundheitswesen, wie sie heute
ablaufen ---