Postoperatives Fieber

Postoperatives Fieber
(Fieber auf der chirurgischen Abteilung)
Sebastiano A.G. Lava
RSE Burgdorf, März 2010
1
Inhalt
1.
Theorie
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
2
Fieber
Def.
Einteilung(en) (Zeit, Ursache)
Approach und Management
Postaggressionssyndrom
Fälle & “Der Fall” (Case report)
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Fieber
TNF-α, IFN-γ
3
Harrison’s,
17th edition
postop. Fieber

≥ 38,3°C



Epid.: häufig!


4
in den ersten 24h
> 24h, 2malig, > 6h auseinander
15% Op. in der 1.W;
30% aller hosp. Pat. im 1. Tag
Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009
Einteilung 1 (nach Zeit)

Immediat (Ops oder Std.)

Urs.











/!\ Hypotension, Ausschlag
heilt spontan, 2-3dd,
korreliert mit
(< 1W)
Pneumonia, aspiration, VAP
UTI
SSI
Katheter



SSI
ZVK
AB + Durchfall
TVT, LE
IPS
Anastomoseinsuff.
Intraabd. Abszess, Peritonitis
Pneumonie, LE, Lu-Empyem
Verspätet (> 4W (d.h. >1M))

Infektion




Viren
Parasiten
Bakterien
(verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.)
Non-infectious


5


Nosocomial infections!



Medi, Blut
Infektionen (preop.)
/!\ malign. Hypert.
Akut
Subakut (1W – 4 W)

Klinik:



LE
Phlebitis
frei adaptiert vom UpToDate (+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen)
Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös
1.
2.
3.
4.
5.
SSI
Pneumonie (v.a. VAP)
HWI
Katheter-assoziert
Viral
1. Nosocomial
2. Reaktivierung (CMV,
HSV)
3. Sinusitis, OMA, …
6. Bakt. Meningitis
7. Parotitis
8. Akalkulöse Cholezystitis
9.
Toxic Shock Syndrome
1. Medikamente
2. Hypertermia maligna
3. Inflammation (SS Infl.
without infection)
1. Seroma
2. Hematoma
4.
5.
6.
7.
8.
Pancreatitis
TVT, LE, fat embolism
Cardio. + Schlaganfall
TransfusionsReaktion
Endokrin
1. SD
2. Addison-Krise  CCS!
9. Atelektasis (?)
6
frei adaptiert vom UpToDate
Approach & Management
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Klinik !!!!
DD
 Verdachtsdiagnose
ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. …
 Diagnose (wahrscheinliche Dx)
Kausale Therapie / symptomatische Therapie
….
/!\: AB
7.
7
Paracet., NSAIDs
erneute klinische Evaluation
Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPH
1. Postagg. Stoffwechsel

Umsatz


Stresshormone  a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%)
Stoffwechsel

Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus  negative
Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose
2. Entzündungsmediatoren: SIRS

Fieber, Müdigkeit, Puls ↑
3. Aldosteron und ADH

H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie  (generalisierte) Ödeme
4. Gerinnung

Tc-Aggregation + Blutverlust  Thromboembolien
5. Infektabwehr

8
Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch
6. Vasokonstr.  Zentralisierung  Schock  Tod
Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58
Fieber vs
Postaggressionssyndrom II: Klinik
Klinik
 (Resorptions)Fieber,
Adynamie, Müdigkeit,
Puls, Atmung
 Appetitlosigkeit
 Durst
 Oligurie
 Verstimmung
1.Epidemiologie
Labor
 BSR, CRP ↑
 Lc ↑
 Anämie
 harnpflichtige Subst. ↑
 Na+ ↑, K+ ↓
 Glukose ↑
 Hyperbili.
- Beschwerdefrei
bis 1. postop. Tag
- Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag
9
- Dauer:
Tage - Wochen
Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58
2 Fälle

10
Typischer Fall
(bzw. 4 typische Fälle)

Interessanterer Fall
Typische Fälle
1.Pneumonie
1.
2.
3.
74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links,
 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf
63j ♂, Prostata-Hypertrophie  TUR-P,
2.HWI
Blasenkatheter,
 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente
Nierenlogen beidseits;
Urintest:Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++,
3.LE Lc-Zylinder
82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, exRaucherin (50py). Hüft-Prothese rx.
 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rx
4.Wunde – Infektion
D-Dimer: 562 μg/L
4.
11
42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie.
5.Katheter
7. postop. Tag,
– kommt
Infekt.in die Sprechstunde: seit 2
Tage 39,6°C.
Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235
Interessanter(er) Fall 

♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol)
T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg
Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL
CRP, Leber, BGA normal
CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis
(Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum)
Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis

 Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7







 idiopatische milde AP
 Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie
4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor
Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085
12
Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976
Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939
Interessanter(er) Fall 













13
3. Tag
Amylase↓ (159 IU/L)
Fieber ↑
Lc ↑ (12’300/μL)
CRP ↑ (31,3 mg/dL)
Leber, Niere, Lunge o.B.
 Th. Weiterfahren
Ǿ Verbesserung
7. Tag
CT
Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas  suggestiv für
Pankreas-Abszess
 perkutane Drainage schwierig  Laparotomie für Drainage 
vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb,
stinkend  Kulturen: E. choli
15. Tag: AT ad Haus
K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085
Take home message!
14
KISS – rule
“KISS better than KIDS…”
The 6 (7) W (+ 1 P)






Wind
(Pneumonia, LE?) 1 - xx
Water
(UTI?)
3-5
Wound
(SSI?)
5 - xx
Walking
(TVT, LE, …?)
1 - xx
Wires
(Katheter, …)
3 - xx
Wonder drugs + What we did?
1 - xx


15
AB, Heparine
Peritonitis
5 - xx
Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste
ABER….
Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht!


16
“die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn)
ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…)
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Sebastiano A.G. Lava
www.sebastianolava.ch