Lehmann - Evangelische Akademie Tutzing
Werbung
Schmerz - Herausforderung für die Therapie Evangelische Akademie Tutzing, 5.3.2006 Die Verbesserung der Schmerztherapie in Deutschland als medizinische und politische Aufgabe Klaus A. Lehmann Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universität zu Köln Wie gut ist „Schmerztherapie“ in Deutschland und muss sie verbessert werden ? Verbesserung der Schmerztherapie Arzneimittel in Deutschland Eintragungen in der Roten Liste 2005 Analgetika / Antirheumatika 606 Antibiotika / Antiinfektiva 526 Psychopharmaka 450 Dermatika 396 Magen-Darm-Mittel 365 Antitussiva / Expectorantia 258 Verbesserung der Schmerztherapie Arzneimittel in Deutschland Häufigste Verordnungen (alle Medikamentengruppen) Rang Präparat Verordnungen in Mio. 2 Paracetamol-ratiopharm 4,7 3 Voltaren / -Migräne 4,6 5 Voltaren Emulgel / Schmerzgel 4,5 6 Diclofenac-ratiopharm 4,1 16 Diclac 2,8 Böger und Schmidt, Arzneiverordnungsreport 2003 Verbesserung der Schmerztherapie Konsultierte Ärzte Personen mit anhaltenden Schmerzen % Allgemeinmediziner 48 Orthopäden 40 Internisten 17 Rheumatologen Neurologen nach Chrubasik et al. (1998) 1 7 andere Ärzte 10 Selbstbehandlung, Heilpraktiker 35 0 10 20 30 40 50 60 Verbesserung der Schmerztherapie Hilferufe (1) Es geht um meinen 78-jährigen Vater, der seit Jahren an Osteoporose leidet in ihrer schlimmsten Form. Zwei Rückenwirbel waren schon gebrochen - 3 Tage nach Rentenbeginn. Das Problem ist, dass er die ständigen Schmerzen einfach nicht mehr aushalten kann. Alle Medikamente, die er bisher zur Schmerzlinderung erhalten hat, schlagen fehl. Entweder die Nebenwirkungen sind derartig groß, dass die Medikamente abgesetzt werden müssen, oder ihre Wirkung lässt bereits nach wenigen Wochen wieder nach. Alle Versuche, ein geeignetes Mittel für ihn zu finden, sind bis heute erfolglos geblieben. Nun hat sich mein Vater entschlossen, eine Schmerzklinik aufzusuchen, da die ambulanten Therapien - auch bei einer Schmerztherapeutin - keinerlei Wirkungen zeigten. ... Die ständigen Fehlschläge haben ihn nun an einen Punkt der Mutlosigkeit gebracht, die ihm und mir wirklich fremd sind. Er ist hoffnungslos, wie er selbst sagt. Die Schmerzen verhindern auch, dass er innerhalb der Wohnung ein relativ normales Leben führen kann, da sein ganzes Leben, jeder Tag, immer wieder von großen Schmerzattacken unterbrochen wird. Inzwischen sind schon 5-minütige Telefonate ohne unterdrückte Schmerzenslaute von ihm nicht mehr möglich. Wie soll das ein Mensch aushalten? Epidemiologie und Auswirkungen Verbesserung der Schmerztherapie Körperliche Beschwerden in der deutschen Bevölkerung aus der Liste der 10 häufigsten Nennungen (n=2182, 18-60 Jahre, „erhebliche“ oder „starke“ Beschwerden) • • • • Kopfschmerzen Rückenschmerzen Nacken- und Schulterschmerzen Glieder- und Gelenkschmerzen Schumacher und Brähler, Schmerz 13:375 (1999) Verbesserung der Schmerztherapie Bundesgesundheitssurvey (1997 bis 1999) Schmerz-Items aus dem SF-36 Fragebogen % keine sehr leicht leicht Schmerzstärke mäßig stark sehr stark sehr ziemlich mäßig gar nicht ein bisschen Einschränkung Verbesserung der Schmerztherapie The economic burden of back pain in the UK N. Maniadakis, A. Gray: Pain 84:95-103 (2000) production losses 86,7% 10668 million British pounds in 1998 General cost distribution 1632 health care cost 13,3% Verbesserung der Schmerztherapie Prävalenz chronischer Schmerzen USA 1990: 8,1% daraus geschätzt für BRD: 5 Mio. Patienten Karlsruhe 1998 (1304 Erwachsene, 18-80 Jahre): 10% mit schweren Dauerschmerzen, 1,7% mit unerträglichen Dauerschmerzen Schätzung für Verschlimmerungstendenz (BRD 1999): 600 Tsd. Patienten Verbesserung der Schmerztherapie Hilferufe (2) .. wurde bei meiner Schwiegermutter im Brustbereich ein pickeliger Ausschlag festgestellt, der jedoch zu spät erst als Herpes zoster erkannt wurde. Der Ausschlag heilte nach ca. 3 Wochen ab, doch blieb der Schmerz und entwickelte sich zu einer postzosterischen Neuralgie. Seither haben wir verschiedenste Schmerzmittel und Therapien der Schulmedizin wie auch der Homöopathie erprobt, u.a. Aclovir, Akupunktur, TENS, doch zeigte sich gar keine oder nur sehr geringe Reaktionen. Meine Schwiegermutter erscheint zunehmend depressiv. Sie zeigt für positive wie auch für negative Ereignisse in ihrer Umgebung zunehmend geringeres Interesse, sie ist nur selten noch dazu zu bewegen, ihre Liegestatt zu verlassen und - soweit es ihre durch die lange Zeit des Ruhens geschwächte Muskulatur zulässt - für einige Minuten außer Haus „an die frische Luft“ zu gehen. ... Ich wende mich in der Hoffnung an Sie, dass Sie weiterhelfen können. Unser vorrangiges Interesse gilt neueren Entwicklungen im Bereich der Schmerzbekämpfung. Anschriften von Ärzten und Kliniken, die sich der Erforschung und Erprobung von Medikamenten zur Bekämpfung der Schmerzen widmen usw. Sodann sind wir aber auch sehr dankbar für Hinweise, wie der sich stetig steigernden Depression begegnet werden kann, ob es Therapien oder gar Kliniken gibt bzw. wie im familiären Rahmen Hilfe geleistet werden kann. Wer kann helfen ? Verbesserung der Schmerztherapie Pain Education in Europe EFIC Chapter Questionnaire 2001 10 number of Chapters responding 8 not at all in some schools in many schools in all schools 6 4 2 0 Do special pain-related curricula exist at Medical Schools? Verbesserung der Schmerztherapie Pain Education in Europe EFIC Chapter Questionnaire 2001 8 7 number of Chapters responding 6 5 4 3 not at all in some schools in many schools in all schools 2 1 0 Are pain related topics taught at Medical School? Verbesserung der Schmerztherapie Pain Education in Europe EFIC Chapter Questionnaire 2001 7 number of Chapters responding 6 5 not at all in some schools in many schools in all schools 4 3 2 1 0 Are pain related topics asked in medical students' examination? Verbesserung der Schmerztherapie Pain Education in Europe EFIC Chapter Questionnaire 2001 10 number of Chapters responding 8 not at all in some schools in many schools in all schools 6 4 2 0 Are suitable teachers available for pain topics at Medical Schools? Verbesserung der Schmerztherapie Weiterbildung zum Facharzt Weiterbildungsordnung Außer im Fachgebiet Anästhesie sind schmerztherapeutische Weiterbildungsinhalte in keiner anderen medizinischen Disziplin in einem Ausmaß vorgesehen, die eine vernünftige Versorgung im niedergelassenen Bereich gewährleisten könnte. Wo derartige Weiterbildungsinhalte existieren, ist in der täglichen Praxis (selbst in der Anästhesie) nicht gewährleistet, dass diese während der Weiterbildungszeit systematisch vermittelt und im Rahmen der mündlichen Facharztprüfung überprüft werden. Allzu häufig werden schmerztherapeutische Kenntnisse lediglich durch die pharmazeutische bzw. medizintechnische Industrie in eigenen Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen angeboten. Verbesserung der Schmerztherapie Pain Education in Europe EFIC Chapter Questionnaire 2001 anaesthesiology rheumatology oncology special degrees available, issued by Government or Medical Boards: 3 countries; issued by Medical Associations: 4 countries neurology family practice orthopaedics number of Chapters responding surgery 0 2 4 6 8 10 12 14 Which specialities teach pain-related topics during Postgradual Education? Verbesserung der Schmerztherapie Spezielle Kenntnisse Schmerztherapievereinbarung, Zusatzbezeichnung Die 1994 eingeführte sog. Schmerztherapievereinbarung ist ein Vertragswerk zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und den Krankenkassen, in der eine besondere Vergütung für die Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten und die Modalitäten für die Aufnahme in dieses Vertragswerk festgelegt sind. Besondere KV-Kommissionen prüfen die Antragsteller nach eigenen Richtlinien, die sich vorwiegend an den sog. Algesiologiezertifikaten von schmerztherapeutischen Vereinigungen orientieren. 1996 wurde vom Deutschen Ärztetag eine Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verabschiedet, die auf eine gemeinsame Initiative von schmerztherapeutischen Vereinigungen zurückging. Ihr Erwerb ist an den Nachweis theoretischer Kenntnisse und praktischer Erfahrungen gebunden; sie ermöglicht die öffentliche Bekanntgabe der erworbenen und von der Ärztekammer geprüften Kenntnisse. Bisher ist der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ keine Voraussetzung für die Beteiligung an der Schmerztherapievereinbarung. Verbesserung der Schmerztherapie Hilferufe (3) Ich bin 56 Jahre alt. Seit März bin ich nach einem Verkehrsunfall arbeitsunfähig. Bei diesem Unfall (während der Arbeitszeit) erlitt ich ein Schleudertrauma, Nervenverletzungen u.a. Da die Schmerzen unerträglich waren, wurde ich im Mai / Juni stationär behandelt. Dort wurde mir gesagt, dass die Schmerzen chronisch wären und dass ich in eine Schmerzklinik eingewiesen werden sollte. Im Oktober hat die Berufsgenossenschaft die Behandlung für beendet erklärt mit der Begründung, dass diese Schmerzen auf Vorerkrankungen zurückzuführen sind. Daraufhin hat mein Hausarzt bei der Krankenkasse einen Antrag zur Aufnahme in eine Schmerzklinik gestellt. Dieser wurde zwar befürwortet, aber im Hinblick auf eine evtl. Erwerbsunfähigkeit an die BfA weitergeleitet. Diese genehmigte zwar eine Kur, aber keine Schmerztherapie. Angeblich belegt die BfA keine Schmerzkliniken. Verbesserung der Schmerztherapie Verbesserung der Schmerztherapie Tatbestand Die Klägerin ist Fachärztin für Anästhesie mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“. Sie beantragte die Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten Behandlung gesetzlich Krankenversicherter für Konsiliaruntersuchungen sowie die Ermächtigung für die Durchführung besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf dem Gebiete der Schmerztherapie auf Überweisung von Fachärzten für Chirurgie, Orthopädie, Neurologie und Rheumatologie. Dieser Antrag wurde vom Zulassungsausschuss der KV mit dem Hinweis auf eine ausreichende Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte (und 7 Anästhesisten und Allgemeinärzte, die an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmen) abgelehnt. Das Gericht bemängelt, dass es für die schmerztherapeutische Versorgung keine nachvollziehbare Bedarfsplanung gebe. Aus den vorliegenden epidemiologischen Daten resultiere für den Großraum Köln, dass etwa 16.250 Personen schmerztherapeutisch versorgt werden müssten, d.h. pro Praxis der 10 Ärzte mit Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung 1.625 Patienten. Die Wartezeiten in den entsprechenden Einrichtungen betrügen aber bekanntlich etwa 2 bis 6 Monate. „Selbst wenn man diese Zahlen als unsicher ansieht, bedeutet es doch, dass selbst die Hälfte der durch diese Bedarfsrechnung ermittelten Ärzte für die spezielle Schmerztherapie im Planungsbereich Köln nicht zur Verfügung steht.“ Mythen Verbesserung der Schmerztherapie • Wahnsinn oder Selbstmord ist das häufige Ende unglücklicher Morphinisten. • Man hüte sich vor Opiumgenuss wie vor jedem anderen Gift! • Halten wir uns also frei von Stoffen..., die so oft den Tod beschleunigen. Dr. A. Fischer-Dückelmann: Die Frau als Hausärztin (1908) Verbesserung der Schmerztherapie Schmerzintensität bei gastrointestinalen Tumoren 610 Tumorpatienten, Schmerzambulanz Universität Köln keine vor Therapie leicht erste Kontrolle mäßig stark sehr stark max. vorstellbar ohne Angabe 3 28 5 28 16 24 33 10 30 3 11 0 2 7 % Verbesserung der Schmerztherapie Schmerzintensität sterbender Tumorpatienten 160 Tumorpatienten, Schmerzambulanz Universität Köln 46 ohne Angabe 65 keine 28 leichte 15 mäßige 6 starke sehr starke 0 Verbesserung der Schmerztherapie Präfinale Morphindosen 160 Tumorpatienten, Schmerzambulanz Universität Köln 35 % oral parenteral 30 25 20 15 10 5 mg/d 0 15-60 61-120 121-180 181-240 241-300 301-360 Verbesserung der Schmerztherapie Das WHO-Stufenschema zur Tumorschmerzbehandlung hat sich außerordentlich bewährt. Psychische Abhängigkeit („Sucht“) tritt bei sachgemäßer Anwendung praktisch nicht auf. Das Konzept wird nun immer häufiger auch zur Behandlung sog. nicht-maligner Schmerzen eingesetzt. Dies impliziert die Verordnung von Morphinderivaten z.B. zur Behandlung von Rückenschmerz oder bei Schmerzen infolge rheumatischer Erkrankungen. Wissenschaftliche Belege für die Eignung von Opioiden zur Behandlung von NichtTumorschmerzen sind derzeit noch widersprüchlich. Rechtliche Aspekte Verbesserung der Schmerztherapie K. Kutzer, Richter am Bundesgerichtshof (1) .. Das Recht wird nicht länger hinnehmen können, dass Patienten schwersten Schmerzen nur deshalb ausgeliefert sind, weil der behandelnde Arzt aus Unwissenheit, Selbstüberschätzung oder Bequemlichkeit die Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung .. nicht ausschöpft. .... Daher ist jeder Arzt verpflichtet, sich auf diesem Gebiet .. fortzubilden und sich über moderne Verfahren der Schmerzbehandlung umfassend zu unterrichten. Er muss sie entweder selbst beherrschen oder so viel von ihnen verstehen, dass er den Schmerzkranken an einen geeigneten Spezialisten oder eine fachkundige Einrichtung überweisen kann. Schmerz 5:53-55, 1991 Verbesserung der Schmerztherapie K. Kutzer, Richter am Bundesgerichtshof (2) .. Es ist nicht Aufgabe von Rechtsprechung und Rechtswissenschaft, curriculare Forderungen zu einer entsprechenden Aus- und Fortbildung der Ärzteschaft zu stellen; wohl aber ist es ihre Sache, rechtliche Konsequenzen für den Fall des Fehlens vermittelbarer schmerztherapeutischer Konsequenzen anzudrohen und auszusprechen. Denn der Patient hat einen Rechtsanspruch darauf, dass ein Arzt alle heute möglichen Verfahren der Linderung schwerster und chronischer Schmerzen zum Vorteil des Kranken ausschöpft. .. Eine rechtswidrige Körperverletzung begeht der Arzt, der in vermeidbarer Weise Schmerzen verursacht oder verschlimmert, deren Entstehen nicht vorbeugt oder sie nicht oder nicht lege artis beseitigt. .. Es ist daher als rechtswidrige Körperverletzung zu beurteilen, wenn trotz schmerztherapeutischer Indikation Morphine nicht, nicht in ausreichender Menge oder nicht kunstgerecht, insbesondere nicht in regelmäßigen Abständen vor der Wiederkehr der Schmerzen .. appliziert und dadurch schwerste Schmerzzustände nicht verhindert werden. Festschrift Hannskarl Salger, 1995 Verbesserung der Schmerztherapie Der Kieler Mordprozess (1) Augenscheinlich gesunde 88-jährige Patientin, die nach einer Mittagsmahlzeit abdominelle Beschwerden entwickelt. Ein hinzugezogener Internist diagnostiziert ambulant ein Pankreas-Karzinom mit offensichtlich infauster Prognose; man entscheidet sich auf Wunsch der Patientin gegen eine Krankenhauseinweisung und für eine häusliche Pflege. Die Patientin verschlechtert sich innerhalb weniger Tage dramatisch, erbricht, aspiriert, entwickelt ein Lungenödem, muss endotracheal abgesaugt werden: hierzu ist eine Analgosedierung mit Pethidin (DolantinR) erforderlich. Nach 300-450 mg Pethidin innerhalb 2 Tagen verstirbt die Frau an einer inkarzerierten paraösophagealen Gleithernie. Die behandelnde Anästhesistin wird nach einem mehrjährigen spektakulären Verfahren verurteilt, aktive Sterbehilfe begangen zu haben. Eine durch die Verteidigung angestrebte Revision beim Bundesgerichtshof führt zur Neuaufnahme des Verfahrens in einer anderen Stadt, bei dem die Angeklagte freigesprochen wird. Verbesserung der Schmerztherapie Der Kieler Mordprozess (2) .. Eine absolute Grenze für jede Schmerzbehandlung setzt die Vorschrift des § 216 des Strafgesetzbuches über Tötung auf Verlangen. Aktive Tötung als Mittel der Schmerzbeseitigung ist dem Arzt auch dann verboten, wenn der Leidende ausdrücklich und ernsthaft darum bittet. Anders ist die Rechtslage, wenn die schmerzlindernde Medikation das Leben des Todkranken verkürzen kann und der Arzt dies bei der Behandlung als unbeabsichtigtes, aber unvermeidbares Risiko in Kauf nimmt. .. Denn die Ermöglichung eines Todes in Würde und Schmerzfreiheit unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten ist ein höherwertiges Rechtsgut als die Aussicht, unter schwersten Schmerzen noch einige Tage länger leben zu müssen. Verbesserung der Schmerztherapie Pressemitteilung (1) 15.02.2006 DGSS-Präsident verurteilt Hamburger Sterbehilfe-Vorstoß Prof. Dr. Michael Zenz, Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, hat den Vorstoß des Hamburger Justizsenators Roger Kusch (CDU), Sterbehilfe in Deutschland zu legalisieren, scharf verurteilt. Roger Kusch plant, nach einem gescheiterten Vorstoß für die legalisierte Sterbehilfe nun einen Gesetzesentwurf zur Legalisierung der begrenzten Sterbehilfe einzureichen. Sie solle zulässig sein, wenn der Patient über 18 Jahre alt ist, ein dokumentiertes Beratungsgespräch mit einem Arzt über den zu erwartenden Krankheitsverlauf und Alternativen zum Sterben hatte und sein Wunsch nach Sterbehilfe notariell beurkundet ist. „Das ist eine unsägliche Idee von einem Politiker, dessen Partei auch noch ‚christlich’ in Namen trägt“, sagte Zenz. Grund für den vielfachen Wunsch nach Sterbehilfe sei nachgewiesenermaßen eine mangelnde palliativmedizinische Versorgung, von der gerade Hamburg besonders betroffen ist, so Zenz. „Kuschs politische Aufgabe ist es nicht, nach Alternativen für die Versäumnisse in der Palliativmedizin zu suchen, sondern diese Versäumnisse zu beseitigen“, sagte der Schmerzspezialist. Verbesserung der Schmerztherapie Deutsches Ärzteblatt 2006 Palliativmedizin Eine Palliativ-Behandlung kommt in Betracht, wenn das Grundleiden nicht mehr geheilt werden kann und dessen quälende Symptome unterdrückt werden müssen. Ihr Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität des Kranken, nicht dessen Lebensverlängerung. Ausblick Verbesserung der Schmerztherapie Wer trägt die Schuld an der Misere ? Politik: Approbationsordnung, Ausstattung der Universitäten, Positivliste Krankenkassen: Wettbewerb mit unseriöser Werbung, fehlende Repressalien Verbesserung der Schmerztherapie Wer trägt die Schuld an der Misere ? Politik: Approbationsordnung, Ausstattung der Universitäten, Positivliste Krankenkassen: Wettbewerb mit unseriöser Werbung, fehlende Repressalien Pharmaindustrie, Apotheken: Marketing, fehlende (oder sogar falsche) Beratung Verbesserung der Schmerztherapie Pressemitteilung (2) 07.12.2005 Starke Schmerzmittel für den Notfall: nur in jeder 5. Notdienst-Apotheke ! Tumorschmerzpatienten müssen zu lange warten Nicht einmal jede 5. Apotheke in NRW hält im Notdienst stark wirksame Schmerzmittel z.B. gegen Akutschmerzen bei Tumorpatienten bereit. Zu diesem Ergebnis führte eine telefonische Befragung bei 74 zufällig ausgewählten Notdienstapotheken, die das Palliativnetz Bochum im November 2005 durchführte. „Für einen Tumorpatienten ist die Tatsache, dass ein notwendiges Schmerzmittel erst in 24 Stunden besorgt wird, wirklich unerträglich“, kommentiert Prof. Dr. Michael Zenz, Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS), und mit Blick auf vorgeschlagene Änderungen der Regeln zur Vorratshaltung der Apotheken: Ich wünsche keinem Politiker, dass er eine solche Verordnung einmal selber kennen lernt.“ Verbesserung der Schmerztherapie Wer trägt die Schuld an der Misere ? Politik: Approbationsordnung, Ausstattung der Universitäten, Positivliste Krankenkassen: unseriöse Werbung, fehlende Repressalien Pharmaindustrie, Apotheken: Marketing, fehlende (oder sogar falsche) Beratung Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen: weit verbreitete Unkenntnis der Notlage, Besitzstandwahrung Fachgesellschaften: Abhängigkeit von Sponsoren, Pressemitteilungen Verbesserung der Schmerztherapie Pressemitteilung (3) 05.11.2002 Zusatzbezeichnungen (spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin, suchtmedizinische Versorgung ….) Haben Sie nicht langsam auch die Nase voll, von den Super-Spezialisten, die uns gegen teures Geld das beibringen wollen, was wir seit Jahren selbstverständlich tun? Wir brauchen landesweit engagierte Mitglieder, die den „Super-Spezialisten“ sagen, wie die Realität aussieht. Melden Sie sich zu Wort, gehen Sie in Selbsthilfegruppen, nehmen Sie an den Öffentlichkeitsveranstaltungen teil! aus einem Aufruf an die Mitglieder des Hausärzteverbandes, vom Vorsitzender des Saarländischen Hausärzteverbandes e.V. Verbesserung der Schmerztherapie Wer trägt die Schuld an der Misere ? Politik: Approbationsordnung, Ausstattung der Universitäten, Positivliste Krankenkassen: unseriöse Werbung, fehlende Repressalien Pharmaindustrie, Apotheken: Marketing, fehlende (oder sogar falsche) Beratung Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen: weit verbreitete Unkenntnis der Notlage, Besitzstandwahrung Fachgesellschaften: Abhängigkeit von Sponsoren, Pressearbeit wichtiger als Mitglieder Wir Ärzte: mangelnde Einsicht („das machen wir doch schon immer …“): Wo haben wir den Umgang mit Schmerz gelernt ? Verbesserung der Schmerztherapie Pressemitteilung (4) Schmerzen, Spezielle Schmerztherapie und der Facharzt zum Blutabnehmen - offener Brief an eine Ärztekammer „Und eine letzte Frage, speziell an Sie, verehrte Kollegin, die bei der letzten Abstimmung in der Kammerversammlung argwöhnte, wenn man die „Spezielle Schmerztherapie“ einführe, stünde als nächstes der Facharzt zum Blutabnehmen zur Diskussion: glauben Sie inzwischen nicht vielleicht auch, dass derartige Überlegungen ein bisschen an der Realität vorbeigehen?“ K.A. Lehmann (2001)
