Elektrokardiographische Veränderungen und die Bedeutung von
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Universität zu Lübeck Direktor: Prof. Dr. med. Heribert Schunkert in Kooperation mit den Segeberger Kliniken Elektrokardiographische Veränderungen und die Bedeutung von QRS-Fragmentation bei Patienten mit manifester chronischer Herzinsuffizienz Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Universität zu Lübeck - Aus der Medizinischen Fakultät - Vorgelegt von Martin Romeyke aus Neustadt in Holstein Lübeck 2015 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis .................................................................................................... I Abbildungsverzeichnis ........................................................................................... III Tabellenverzeichnis ............................................................................................... IV 1. Einleitung ........................................................................................................ 5 1.1. Grundlagen der Herzinsuffizienz ............................................................ 5 1.1.1. Definition und Pathophysiologie der Herzinsuffizienz ......................... 5 1.1.2. Epidemiologie der Herzinsuffizienz ..................................................... 6 1.1.3. Einteilung der Herzinsuffizienz............................................................ 6 1.1.4. Prognose der Herzinsuffizienz ............................................................ 8 1.1.5. Klinik der Herzinsuffizienz ................................................................... 9 1.2. Therapie und Behandlungsziele der Herzinsuffizienz .......................... 10 1.2.1. Kausale Therapie.............................................................................. 11 1.2.2. Nichtmedikamentöse Therapie- und Verhaltensempfehlungen ........ 11 1.2.3. Pharmakotherapie ............................................................................ 12 1.3. Diagnostik der Herzinsuffizienz ............................................................ 12 1.3.1. Die Echokardiographie ..................................................................... 12 1.3.2. Die Elektrokardiographie .................................................................. 13 2. 3. 1.3.2.1. Grundlagen der Elektrokardiographie ........................................ 13 1.3.2.2. Auswertung und Interpretation des Standard-EKGs .................. 14 1.3.2.3. Elektrokardiographie und Herzinsuffizienz ................................. 15 1.3.2.4 QRS-Fragmentationen (fQRS) ................................................... 16 Material und Methoden.................................................................................. 19 2.1. Studiendesign ...................................................................................... 19 2.2. Durchführung der Studie ...................................................................... 21 2.3. Validität der telemedizinisch erhobenen Daten .................................... 23 2.4. Auswertung der Studie ......................................................................... 24 2.5. Literarische Kontrollgruppe .................................................................. 24 Darstellung der Ergebnisse ........................................................................... 26 3.1. Charakteristika der Probanden ............................................................ 26 3.2. EKG-Befunde und QRS-Fragmentationen ........................................... 27 3.3. Daten der Literaturrecherche ............................................................... 32 I 4. Diskussion der Ergebnisse ............................................................................ 35 4.1. Charakteristika der Probanden ............................................................ 35 4.1.1. Altersdurchschnitt ............................................................................. 35 4.1.2. Geschlechterverteilung ..................................................................... 35 4.1.3. NYHA-Stadien-Verteilung ................................................................. 36 4.2. Pathologische EKG-Befunde bei Herzinsuffizienz ............................... 36 4.2.1. Rhythmusstörungen.......................................................................... 38 4.2.2. Erregungsleitungsstörungen ............................................................. 38 4.2.3. Schädigungs-/Infarktzeichen ............................................................ 39 4.3. QRS-Fragmentationen ......................................................................... 41 4.3.1. QRS-Fragmentation und Ejektionsfraktion ....................................... 43 4.3.2. QRS-Fragmentation und ventrikuläre Hypertrophie .......................... 43 4.3.3. QRS-Fragmentation und koronare Herzerkrankung/Hypertonie ....... 44 4.3.4. QRS-Fragmentation und NYHA-Stadien-Einteilung.......................... 45 4.3.5. QRS-Fragmentationen und die Summe der Risikofaktoren .............. 46 5 4.4. Praktische Anwendbarkeit.................................................................... 46 4.5. Limitationen der Studie ........................................................................ 46 Zusammenfassung und Ausblick .................................................................. 48 Literaturverzeichnis .............................................................................................. 50 Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................... V Danksagung ......................................................................................................... VII Lebenslauf ........................................................................................................... VIII II Abbildungsverzeichnis Abbildung : Normalform u. dazugehörige Zeiten eines EKGs herzgesunder Patienten bei bipolarer Ableitung ........................... Abbildung : Typische QRS-Fragmenationen in einem telemedizinisch erfassten EKG ...................................................................................... Abbildung : Telemedizinisches Prinzip.................................................................. Abbildung : Alters- und Geschlechterverteilung der Patienten- und der Beobachtungsgruppe ......................................................................... Abbildung : NYHA-Stadien-Verteilung der Patientengruppe .......................... Abbildung : EKG-Befunde der Patienten- und der Beobachtungsgruppe........ Abbildung : Signifikant unterschiedlich häufige EKG-Merkmale in der Patienten- und in der Beobachtungsgruppe ................................... Abbildung : fQRS in der Patienten- und der Beobachtungsgruppe ................. Abbildung : Mittelwertunterschied der EF bei Patienten mit/ohne fQRS ........ Abbildung : Häufigkeit von fQRS bei Patienten mit/ohne koronare r Herzerkrankung ................................................................................ Abbildung : Mittelwertunterschied der Summe von Risikofaktoren bei Patienten mit/ohne fQRS Befund .................................................... III Tabellenverzeichnis Tabelle : NYHA-Stadien ...................................................................................... 7 Tabelle : ACC/AHA-Stadien ................................................................................ 8 Tabelle : Klinische Zeichen bei Rechts- und bei Linksherzstauung.................... 10 Tabelle : Framingham-Kriterien f(r die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz .................................................................................. 10 Tabelle 5: Die häufigsten EKG-Abnormalitäten bei herzerkrankten Patienten und ihre möglichen Ursachen ............................................................. 16 Tabelle : Einschlusskriterien/ Ausschlusskriterien/ Abbruchkriterien der Patientengruppe .................................................................................. 20 Tabelle : Erhobene und mit EKG-Befund verglichene Patientendaten ............... 21 Tabelle : Patientenmerkmale und ihre Abhängigkeit von fQRS ......................... 29 Tabelle : Patientengruppe: ventrikuläre Hypertrophien unterteilt und die Häufigkeit von fQRS ........................................................................... 30 Tabelle : Studien aus der Literatur von Tabelle : Studien aus der Literatur zu fQRS bei herzgesunden Patienten .......... 34 - zu fQRS bei HI ..................... 33 IV 1. Einleitung 1.1. Grundlagen der Herzinsuffizienz 1.1.1. Definition und Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist die Unfähigkeit des Herzens, trotz eines ausreichenden venösen Blutangebots und unter Einsatz von Kompensationsmechanismen, den gesamten Organismus, seinen Bedürfnissen entsprechend, mit Blut zu versorgen (Schmidt et al., 2010). Es handelt sich dabei um ein stark komplexes Syndrom, dem verschiedenste Ursachen zu Grunde liegen können, die eine physiologische Füllung oder Entleerung des Herzens stören (McMurray et al., 2012, Erdmann et al., 2003). Man unterscheidet grundlegend zwischen akuter und chronischer Herzinsuffizienz: Die akute Herzinsuffizienz entwickelt sich aus einer dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz oder als Folge einer hypertensiven Herzinsuffizienz, eines Lungenödems, eines kardiogenen Schocks, einer Rechtsherzinsuffizienz oder eines akuten Koronarsyndroms (Hoppe et al., 2008). Die häufigste direkte/kardiale Ursache der chronischen Herzinsuffizienz ist die koronare Herzerkrankung (Werner et al., 2003) mit konsekutivem Herzmuskelzelluntergang und einer in der Folge mehr oder weniger umschreibbaren Pumpfunktionsstörung. Deutlich seltener sind hingegen primäre oder sekundäre Kardiomyopathien mit globaler Einschränkung der Pumpfunktion. Zu nennen wären hier vor allem Herzklappenerkrankungen, sowie entzündliche oder toxische Ursachen der kardialen Dysfunktion. Die häufigste extrakardiale Ursache der chronischen Herzinsuffizienz ist die arterielle Hypertonie (Erdmann et al., 2003). Weitere, jedoch seltenere Ursachen sind Kardiomyopathie (z.B. dilatativ, hypertroph, restriktiv), Vitien (z.B. Aorten- und Mitralklappenfehler), Perikarderkrankungen (Perikarderguß, Perikardkonstriktion), Infektionen (z.B. virale Myokarditis), Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperthyreose, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus), toxische Wirkungen (z.B. Chemotherapeutika, Drogen, Alkohol) sowie Herzrhythmusstörungen (bradykard / tachykard, arrhythmisch). 5 Die Bestimmung der Ursache der Herzinsuffizienz ist oft schwierig, da Risikofaktoren lange Latenz- bzw. Induktionszeiten besitzen und oft miteinander korrelieren. Darüber hinaus beruhen verschiedene Risikofaktoren auf ein und demselben Pathomechanismus (Erdmann et al., 2003). 1.1.2. Epidemiologie der Herzinsuffizienz Die chronische Herzinsuffizienz zählt heute zu den häufigsten internistischen Folgeerkrankungen und ist eine führende Ursache für Morbidität und Mortalität in den Industriestaaten. In Europa sind mehr als 10 Millionen Menschen betroffen, wobei eine vergleichbar große Patientengruppe vorhanden ist, die systolische kardiale Dysfunktion ohne Herzinsuffizienzsymptome aufweist (Hoppe et al., 2005). Die Inzidenz und die Prävalenz sind dabei alters- und geschlechtsabhängig: Ungefähr 90% aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind über 50 Jahre alt (Werner et al., 2003), und Männer sind 1,5 mal häufiger betroffen als Frauen (Hoppe et al., 2005). 1.1.3. Einteilung der Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz kann entweder die linke oder die rechte Herzhälfte oder beide Herzhälften gleichmäßig betreffen. Dementsprechend wird die Herzinsuffizienz folgendermaßen eingeteilt in Linksherzinsuffizienz (akut oder chronisch), Rechtsherzinsuffizienz (akut oder chronisch), Biventrikuläre Herzinsuffizienz (meist chronisch). Weiterhin wird zwischen systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz unterschieden: Bei der systolischen Herzinsuffizienz ist das Herz z.B. durch Engstellen in den Herzkranzgefäßen schlechter durchblutet und die Pumpfunktion entsprechend eingeschränkt; es handelt sich um eine Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion (EF; <40%). Bei der diastolischen Herzinsuffizienz ist die Durchblutung zwar normal, jedoch ist der Herzmuskel nur eingeschränkt dehnbar, so dass das Herz nicht ausreichend mit Blut gefüllt werden kann (Relaxationsstörung, ComplianceStörung) und es zu einem Rückstau des Blutes in die Lunge kommt, was ursächlich für das Leitsymptom, die Atemnot, ist; es handelt sich um eine Herzinsuffizienz mit normaler EF (>50%) (Erdmann et al., 2003). 6 Für die Einteilung der Herzinsuffizienz nach dem Schweregrad und der Progredienz gibt es zwei gebräuchliche Klassifikationen. Die meistverwendete ist die NYHAKlassifikation (Dolgin, 1994), die nach dem funktionellen Schweregrad der Herzinsuffizienz unterscheidet. Sie beruht im Wesentlichen auf der Feststellung, wie viel Anstrengung erforderlich ist, um Herzinsuffizienzsymptome auszulösen (Tabelle 1). NYHA-Stadium Subjektive Beschwerden bei HI I Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastung II Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung III Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung IV Beschwerden in Ruhe Tabelle : NYHA-Stadien Seltener wird die ACC/AHA-Klassifikation (American Heart Association Classification) angewandt (Hunt et al., 2009; Ammar et al., 2008). Sie ist auf die NYHAKlassifikation übertragbar. Die ACC/AHA-Klassifikation unterscheidet nach Entstehung und Progredienz der Erkrankung und wird je nach Stadium der entsprechenden Therapie empfohlen (Tabelle 2). ACC/AHA -Stadium Patientencharakteristika Stadium A umfasst Patienten, die noch nie Symptome der HI aufwiesen, die jedoch ein hohes Herzinsuffizienz-Risiko A haben, da Faktoren vorliegen (Hypertonie, KHK…), die stark mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind. Es liegt keine strukturelle Herzerkrankung vor. Stadium B bezeichnet eine strukturelle Herzerkrankung (linksventrikuläre Hypertrophie u./o. Dilatation, Hypokontrak- B tilität, Infarktnarben …), die eng mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher aber keine Herzinsuffizienzsymptome erkennen lässt. C C umfasst Patienten mit früheren oder derzeitigen Herzinsuffizienzsymptomen bei struktureller Herzerkrankung. 7 Stadium D bezeichnet eine fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere Herzinsuffizienzsymptome trotz Ruhe und maximaler medikamentöser Therapie. Sie D macht eine spezielle Therapie erforderlich (z.B. Herztransplantation, intravenöse Inotropika, assist device). Tabelle : ACC/AHA-Stadien Häufig wird ein Missverhältnis zwischen Symptomen und Schwere der Herzinsuffizienz beobachtet. 1.1.4. Prognose der Herzinsuffizienz Die Drei-Jahres-Mortalität liegt bei ungefähr 60%. Wenn ein Patient mit der Diagnose „Herzinsuffizienz“ ins Krankenhaus eingewiesen wird, besteht eine 25%ige Chance, dass er innerhalb von zwölf Wochen rehospitalisiert wird. Die Hälfte aller Herzinsuffizienz-Patienten stirbt an einem plötzlichem Herztod (Werner et al., 2003). Laut epidemiologischer Analysen ist die Prognose bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion günstiger als bei systolischer Dysfunktion; dennoch ist sie im Vergleich mit Herzgesunden deutlich reduziert (Gustafsson et al., 2003). Aus der Literatur sind folgende Prognose-Verschlechternde Faktoren bei Herzinsuffizienz bekannt (Kenchaiah et al., 2007; McDonagh et al., 2004): Body Mass Index (Adipositas), Niereninsuffizienz (hohes Kreatinin), Hohe Konzentration von B–Type- natriuretischen Peptiden, Bluthochdruck, hohes Alter, Diabetes mellitus, vorausgegangene Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz mit niedriger Ejektionsfraktion, Herzinsuffizienz mit hoher Herzfrequenz, Anämie, EKG–Veränderungen wie z.B. Schenkelblöcke, Arrhythmien, path. Q–Zacken, geringe Bewegung, 8 Nikotinmissbrauch, Schlafapnoe, männliches Geschlecht und Hypercholesterinämie. 1.1.5. Klinik der Herzinsuffizienz Die klassischen Symptome der Herzinsuffizienz werden durch an anderen Organen auftretende sekundäre Veränderungen verursacht. So führt eine pulmonale Stauung zu Atemnot, in Folge verminderter Nierenperfusion kommt es zu Salz- und Wasserretention, und eine Minderperfusion der Skelettmuskulatur führt zu Leistungsminderung. Die Herzinsuffizienz wird heutzutage als eine eigenständige Erkrankung behandelt, deren Verlauf chronisch progressiv ist (Böhm, 2001). Die Symptome, die sich hauptsächlich durch Stauungszeichen im großen und kleinen Kreislauf (Verminderung der Blutversorgung der Kreislaufperipherie, Herzvergrößerung, Tachykardie und Zyanose) zu erkennen geben, treten häufig erst sehr spät durch Dekompensation des Herzens auf. Nachfolgend, in Tabelle 3, sind die klinischen Zeichen bei Rechts- und bei Linksherzstauung zusammengefasst (Sheikhzadeh, 2008): Rechtsherz–Stauung Linksherz–Stauung Gewichtszunahme Schnelle Ermüdbarkeit Pos. abdom. Jugular Reflux Atemnot (Belastungs- bis Ruhedyspnoe) Hoher ZVD Tachykardie Prätibiale Ödeme Rasselgeräusche über der Lunge Periphere Zyanose 3. oder 4. Herzton, mesodiastolischer Galopp Zunahme der Nykturie Kleine Blutdruckamplitude: Diastole ↑ Systole↓ Trikuspidalinsuffizienz Röntgen Thorax: PVC, PAH-Zeichen Ödeme Pathologischer Valsalva-Test Hepatosplenomegalie Pulsus alterans Pleura-Perikard–Erguss Schnelle Ermüdbarkeit Anasarka Atemnot (Belastungs- bis Ruhedyspnoe) Katastrophe Katastrophe Dilutionale Hyponaträmie Akute Linksherzdekompensation 9 Diuretika-resistente Herzinsuffizienz Lungenödem PAH PVCI Tabelle : Klinische Zeichen bei Rechts- und bei Linksherzstauung Die Framingham-, Duke- und Boston-Kriterien sind nicht/ non-invasive Marker zur klinischen Diagnose der Herzinsuffizienz. Nachfolgend, in Tabelle 4, sind die Framingham-Kriterien für die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz zusammengefasst (Rihal et al., 1995). Kriterien 1. Ordnung Kriterien 2. Ordnung Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Unterschenkelödeme Halsvenenstauung oder Orthopnoe Nächtlicher Husten Pulmonale Rasselgeräusche Belastungsdyspnoe Kardiomegalie Hepatomegalie Akutes Lungenödem Pleuraergüsse Dritter Herzton Tachykardie (> 120/min) Erhöhter zentraler Venendruck(> 16cmH2O) Auf weniger als 1/3 des Maximums verminderte Vitalkapazität Zirkulationszeit > 25 Sek. Hepatojugulärer Reflux Gewichtsabnahme über 4,5 kg in 5 Tagen unter Herzinsuffizienztherapie Für die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz müssen zwei Kriterien erster Ordnung oder ein Kriterium erster Ordnung und zwei Kriterien zweiter Ordnung vorhanden sein. Tabelle : 1.2. Framingham-Kriterien f(r die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz Therapie und Behandlungsziele der Herzinsuffizienz Ziel der heutigen Therapie ist es, die Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten zu steigern (Werner et al., 2003). Dabei werden als allgemeine Behandlungsziele definiert (McMurray et al., 2012; Hoppe et al., 2005; Kindermann et al., 2002): Prognoseverbesserung, 10 Senkung der Hospitalisationsrate, Progressionshemmung (Remodeling und Dilatation hemmen), Besserung der Lebensqualität, Günstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer eventuell vorliegenden Komorbidität. Entsprechend den Therapieempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (Hoppe et al., 2005), bestehen die drei Therapiesäulen aus der kausalen, der nichtmedikamentösen und der medikamentösen Therapie. Dabei sollten zunächst kausale Therapieansätze (operativ, katheterinterventionell, medikamentös) ausgeschöpft werden, um die Ursache einer Herzinsuffizienz zu beseitigen. 1.2.1. Kausale Therapie Als wichtigste Ansätze der kausalen Therapie zählen (Lasek et al., 2007; Muth et al., 2006): Therapie einer arteriellen oder einer pulmonalen Hypertonie; Revaskularisation bei koronarer Herzkrankheit und Reduktion ihrer Risikofaktoren; Therapie einer Myokarditis oder Kardiomyopathie; Therapie einer Herzrhythmusstörung; operative Therapie (Aneurysmektomie, Mitralklappenchirurgie, Herz-Transplantation, partielle Ventrikulektomie (Batista-Operation), Kardiomyoplastie, Stammzelltherapie, Kardiales Unterstützungsnetz (Corcap)); Ventrikuläre Assist–Systeme (Unterstützungssysteme)/Kunstherz. 1.2.2. Nichtmedikamentöse Therapie- und Verhaltensempfehlungen Patienten mit Herzinsuffizienz sollten folgende Verhaltensempfehlungen berücksichtigen, um für diese Erkrankung Risiken bergende Faktoren zu minimieren (Hoppe et al., 2005): Gewichtsreduktion, begrenzte Kochsalzzufuhr, maßvolle Flüssigkeitszufuhr, begrenzten Alkoholkonsum, Nikotinkarenz, moderates körperliches Ausdauertraining, sowie Meiden von Reisen in große Höhen sowie in heißes oder feuchtes Klima. 11 1.2.3. Pharmakotherapie ACE–Inhibitoren und Betablocker verlängern nachweislich die Lebensdauer (Lasek et al., 2007; Erdmann et al., 2003), und sie gelten deshalb als Eckpfeiler der medikamentösen Therapie von Herzerkrankungen. Des Weiteren werden Diuretika, Aldosteron-Antagonisten, AT1–Rezeptor–Blocker, Herzglykoside, Vasodilatantien, positiv inotrope Substanzen (außer Herzglykoside), Statine, Antikoagulantien und Antiarrhythmika eingesetzt (Hoppe et al., 2005). 1.3. Diagnostik der Herzinsuffizienz Anamnese und klinische Untersuchung (Auskultation von Herz/Lunge, Ödeme etc.) lassen häufig eine Herzinsuffizienz feststellen und erlauben auch in der Regel eine klare differentialdiagnostische Abgrenzung. Die Sicherstellung der Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz erfolgt in Form eines EKGs, einer Echokardiographie sowie Laboruntersuchungen mit der Bestimmung spezifische Biomarker. Zusätzliche Informationen über das Ausmaß der Erkrankung können ein Röntgenbild (Thorax in zwei Ebenen), Belastungstests (= Spiroergometrie), Langzeit–EKG und Blutdruck– Registrierung sowie die Koronarangiographie (als Goldstandard der KHK– Diagnostik/Koronarstatuserhebung) liefern (McMurray et al., 2012; Erdmann et al., 2003). Bei spezieller Fragestellung können auch nuklearmedizinische Verfahren, Magnetresonanztomographie, Lungenfunktionsprüfung und Schlafapnoe-Diagnostik zum Einsatz kommen (Werner et al., 2003). 1.3.1. Die Echokardiographie Die wichtigste weiterführende diagnostische Untersuchung bei einer Herzinsuffizienz ist die zweidimensionale Echokardiographie mit Doppler-Flussmessungen. Sie dient dem Ziel, Veränderungen am Herzmuskel und an den Herzklappen zu erkennen. Mit der Echokardiographie lassen sich außerdem systolische von diastolischen Funktionsstörungen des linken Ventrikels abgrenzen (Hoppe et al., 2005; Swedberg et al., 2005). Systolische Dysfunktion: 12 Ermittlung der Auswurffraktion (oder Ejektionsfraktion, EF) der linken Herzkammer. Im Allgemeinen wird eine EF über 55% als normal, zwischen 55 und 44% als leichte, von 45 bis 30% als mittelgradige und unter 30% als schwere systolische Dysfunktion eingestuft. Diastolische Dysfunktion: Die Doppler-Echokardiographie ermittelt das Schlagvolumen, das Herz-Zeit-Volumen und das transmitrale Geschwindigkeitsprofil des Blutflusses während der Diastole. Ventrikuläre Funktionsstörungen können mit klinischen und ohne klinische Zeichen der Herzinsuffizienz auftreten. Sie gelten als Vorstufen der klinisch manifesten Erkrankung. 1.3.2. Die Elektrokardiographie Seit der Entwicklung des EKGs durch Willem Einthoven im Jahre 1903 ist dieses in der kardiologischen Diagnostik unentbehrlich. Das EKG ist mittlerweile durch viele Weiterentwicklungen einfach, leicht, jederzeit und beliebig oft durchführbar, der materielle und personelle Aufwand gering und die diagnostischen Möglichkeiten außerdem sehr vielfältig (Kligfield et al., 2007; Sauer et al., 2005). Die drei wesentlichen Durchführungsformen sind das Ruhe-, das Belastungs- und das Langzeit–EKG. Mit Hilfe des EKGs kann man auch über extrakardiale Einflüsse Erkenntnisse gewinnen, wie z.B. über Einflüsse vegetativer Art, über Stoffwechselstörungen, hormonelle Störungen, Elektrolytveränderungen, Vergiftungen und Arzneimittelintoxikationen (z.B. Digitalis) (Erdmann et al., 2003). 1.3.2.1. Grundlagen der Elektrokardiographie Entsprechend der anatomischen Anordnung und der Funktion des spezialisierten Erregungsleitungssystems des Herzens wird das Herz von seiner Basis in Richtung auf seine Herzspitze hin elektrisch erregt (Schmidt et al., 2010). Die Isopotentiallinien verbinden Orte mit gleichem elektrischen Potential, sie machen es möglich, dass die im Herzen entstehenden Potentialdifferenzen und der Integralvektor an der Körperoberfläche abgeleitet werden können. Die Bedingungen der äußeren Ableitungen sind standardisiert (Schmidt et al., 2010). Somit entsteht eine zweidimensionale Kurve (Potential vs. Zeit), mit der daraus resultierenden Summe der elektrischen Summationsvektoren (siehe Abbildung 1). 13 Abbildung : Normalform u. dazugehörige Zeiten eines EKGs herzgesunder Patienten mit bipolarer Ableitung 1 Folgende Ausschläge lassen sich im EKG bestimmen: P-Welle: Erregungsausbreitung der Vorhöfe. QRS-Komplex: Erregungsausbreitung an den Kammern. T-Welle: Erregungsrückbildung in den Ventrikeln. U-Welle: Erregungsrückbildung, ist aber nicht immer sichtbar (Überlappungssignal). Zur genauen Diagnostik sind wenigstens zwölf Ableitungen erforderlich, sechs Extremitätenableitungen (nach Einthoven und nach Goldberg), sowie sechs Brustwandableitungen (nach Wilson). Zusätzliche Ableitungen sind nur bei spezieller Fragestellung nötig (Renz-Polster et al., 2004). 1.3.2.2. Auswertung und Interpretation des Standard-EKGs Aus den Leitungs- und Erregungszeiten lassen sich oftmals Erregungsleitungsstörungen als Ausdruck einer Herzmuskelschädigung erkennen. Des Weiteren sollte die Beurteilung der Formen der P- und T-Wellen, der PQ- und ST-Strecken und des QRS-Komplexes erfolgen. Zur standardisierten Auswertung eines EKGs gehören außerdem die Betrachtung von Rhythmus (Herzschlagfolge), Herzfrequenz (Herzaktionen pro Minute) und Lagetyp (überdrehter Linkstyp, Linkstyp, Indifferenztyp, Steiltyp, Rechtstyp und überdrehter Rechtstyp) (Renz-Polster et al., 2004). Die Beurtei- 1 Renz-Polster et al., 2004. 14 lung sollte unter Einbeziehung anamnestischer und klinischer Daten und - wenn vorhanden – in Verbindung mit früheren EKGs (Verlauf) erfolgen (Erdmann et al., 2003). EKG-Auffälligkeiten können Hinweise auf Erkrankungen des Patienten geben. Doch sind sie kein Beweis, da das EKG elektrische Phänomene reflektiert, die durch verschiedenste Faktoren beeinflusst werden können und somit Abnormalitäten im EKG auch bei herzgesunden Patienten auftreten können (Schmidt et al., 2010). 1.3.2.3. Elektrokardiographie und Herzinsuffizienz Im Falle eines normalen EKGs ist eine linksventrikuläre, systolische Dysfunktion eher unwahrscheinlich (<10%) und sollte die Diagnose „Herzinsuffizienz“ hinterfragen. Umgekehrt ist das EKG bei Vorliegen einer signifikanten Herzinsuffizienz fast immer anormal. Veränderungen im EKG können auf mögliche Ursachen einer Herzinsuffizienz hindeuten. Ein auffälliges EKG beweist jedoch noch nicht das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, sondern sollte weitere Untersuchungen nach sich ziehen (Welch, 2001; Braunwald et al., 1998). Die nachfolgende Tabelle 5 fasst die häufigsten EKGAbnormalitäten bei herzerkrankten Patienten und Ihre möglichen Ursachen zusammen (Dickstein et al., 2008): Abnormalität Ursachen Sinus Tachykardie Dekompensierter HF, Anämie, Fieber, Hyperthyroidismus Sinus Bradykardie Beta-Blocker, Digoxin, Antiarrhythmikum Hypothyroidismus, Sinusknotensyndrom Atriale Tachykardie/ Vorhofflimmern/ Vorhofflat- Hyperthyroidismus, Infektion, Mitralklappen- tern erkrankungen, Dekompensierter HF, Infarkt Ventrikuläre Arrhythmie Ischämie, Infarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, DigitalisÜberdosis Ischämie/ Infarkt Koronare Herzerkrankung Q-Wellen Infarkt, Hypertrophe Kardiomyopathie LBBB, Vorerregungssyndrom LV- Hypertrophie Hypertension, Aortenklappenerkrankung, Hypertrophe Kardiomyopathie AV- Block Infarkt, Medikamentenintoxikation, Myokarditis, Sarkoidose, Borreliose 15 Mikrovoltage Übergewicht, Emphysem, Perikarderguss, Amyloidose, QRS-Länge:120 ms von LBBB Morphologie Elektrische und mechanische Dysynchronizität Tabelle 5: Die häufigsten EKG-Abnormalitäten bei herzerkrankten Patienten und ihre möglichen Ursachen 2 1.3.2.4 QRS-Fragmentationen (fQRS) Eine QRS-Fragmentation ist definiert durch das Auftreten einer zusätzlichen R-Zacke oder durch das Auftreten einer Kerbe am Tiefpunkt der S-Zacke (notched S) oder durch das Auftreten eines größeren „R“ in zwei Ableitungen, die ein und demselben koronaren Versorgungsgebiet zuzuordnen sind. Es ist definitionsgemäß darauf zu achten, dass die QRS-Dauer kleiner als 120 ms beträgt. Eine QRS-Fragmentation kann mit oder ohne Q-Zacke verlaufen. Auszuschließen sind typische, komplette Schenkelblöcke (QRS-Dauer ≥ 120 ms) und inkomplette Rechtsschenkelblöcke (Das et al., 2006). Bei im Jahr 1985 an Hasenherzen vorgenommenen Herzinfarktstudien wurden erstmalig EKG-Fragmentationen beschrieben und durch Heilungsprozesse im Infarktgebiet begründet. Die Neuorientierung der Herzmuskelzellen und nicht leitende Lücken im Infarktgebiet, die zu langsamer und inhomogener Ausbreitung des Erregungspotentials führen, sind ursächlich für diese EKG-Erscheinung (Gardner, 1985). Nachfolgend sind in Abbildung 2 verschiedene Morphologien fragmentierter QRS-Komplexe dargestellt: Abbildung : Typische QRS-Fragmentationen in einem telemedizinisch erfassten EKG 3 1.4. 2 3 Zusammenfassung und Aufgabenstellung Quelle: Dickstein et al., 2008. Quelle: Michael und Das, 2006. 16 Die Herzinsuffizienz, d.h. die Unfähigkeit eines schwachen Herzens, den Organismus trotz ausreichenden Blutangebots seinen Bedürfnissen entsprechend mit genügend Blut zu versorgen (MacMurray et al., 2012; Schmidt et al., 2010), zählt zu den häufigsten internistischen Diagnosen; sie geht mit einer Vielzahl von Komorbidäten einher und beeinträchtigt in hohem Maße die Lebensqualität (Archana und Gray, 2002). Die chronische Herzinsuffizienz steht in Deutschland und anderen Industriestaaten an der Spitze der Todesursachenstatistik und gilt als Volkskrankheit. Sie ist die einzige kardiovaskuläre Krankheit, deren Prävalenz (Cleland et al., 2001), Hospitalisierungszeit (McMurray und Stewart, 2000) und Mortalität (Massie und Shah, 1996) weltweit kontinuierlich zunehmen. Eine vollständige Heilung ist also nur in Ausnahmefällen möglich (Weber, 2008). Diagnostik- und Therapieentscheidungen der Herzinsuffizienz erlauben kein einfaches Routinevorgehen und stellen somit hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte: Trotz moderner Diagnoseverfahren, wie beispielsweise der Echokardiographie oder der Magnetresonanztomographie, ist aufgrund der oft vieldeutigen Symptomatiken der Herzinsuffizienz diese auch heute noch nur schwer als solche zu identifizieren (Schunkert und Weil, 2005). Deshalb muss das Bewusstsein der Ärzte wesentlich geschärft werden, um beim Vorhandensein auch einfacher klinischer Kriterien dem Verdacht auf Herzinsuffizienz nachzugehen. Die Aufzeichnung eines EKGs gehört bei Verdacht auf Herzinsuffizienz zur Standarddiagnostik, denn beim Vorhandensein einer Herzschwäche sind oft EKG– Veränderungen festzustellen. Allerdings können Häufigkeit und prognostische Bedeutung der bei vielen herzinsuffizienten Patienten auftretenden Abnormalitäten sehr unterschiedlich sein. Auch wenn der prädikative Wert der EKG-Abnormalitäten bei der Diagnosestellung als umstritten gilt, so kann dennoch davon ausgegangen werden, dass sie einen prognostischen Wert für die Herzinsuffizienz haben (Weber, 2008). Zum Einen möchte ich in der vorliegenden Arbeit erneut untersuchen, welche EKGAbnormalitäten bei chronischer Herzinsuffizienz festzustellen sind, und diese mit aktuellen Leitlinien vergleichen. Zum Anderen, auf der Grundlage basierend, dass die chronische Herzinsuffizienz mit einer geometrischen Veränderung des Ventrikels, wie beispielsweise nach einem 17 Infarkt mit Dilatation und Hypertrophie (Erdmann et al., 2003) einhergeht, möchte ich untersuchen, ob die beobachtete Ventrikelgeometrieveränderung auch die intraventrikuläre Reizleitung, in Form von QRS-Fragmentationen, tangiert und ob sich eine Korrelation zwischen QRS-Fragmentationen und dem Schweregrad der HI feststellen lässt. Für die vorliegende Arbeit ergeben sich somit drei zentrale Forschungsfragen: Welche EKG-Veränderungen sind bei chronischer Herzinsuffizienz zu beobachten? Treten QRS-Fragmentationen im EKG gehäuft bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz auf? Können QRS-Fragmentationen im EKG einen Hinweis auf den Schweregrad der Herzinsuffizienz geben? Zur Beantwortung dieser Fragestellungen wird anschließend in Kapitel 2 eine empirische Untersuchung durchgeführt, deren Ergebnisse in Kapitel 3 dargestellt und in Kapitel 4 im Hinblick auf die Beantwortung der Fragen diskutiert wird. Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung und einem Ausblick in Kapitel 5. 18 2. Material und Methoden 2.1. Studiendesign Das Studiendesign der vorliegenden epidemiologischen Untersuchung entspricht dem einer retrospektiven Datenanalyse. Die primäre Gewinnung der detaillierten, validierten klinischen Daten der Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz fand im Rahmen eines vor dem Beginn unserer Studie in den Segeberger Kliniken absolvierten Krankenhausaufenthaltes statt. Mit dem Einverständnis der Patienten und der Segeberger Kliniken wurden uns diese Daten freundlicherweise zur Verfügung gestellt. Nach dem Krankenhausaufenthalt wurden die herzinsuffizienten Patienten sowie ihre behandelnden Ärzte und Kardiologen über die mögliche telemedizinische Weiterbetreuung mittels Anzeigen in lokalen Zeitschriften, über das Informationsblatt der gesetzlichen Krankenversicherung und auf Informationsveranstaltungen informiert. Bei Interesse seitens der Patienten an einer telemedizinischen Weiterbetreuung wurden diese in einem ausführlichen Vorgespräch im Beisein ihrer Ärzte über Inhalt und Durchführung einer solchen aufgeklärt und um ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme ersucht. Anschließend wurden die Patienten nach folgenden Einschlusskriterien gescreent: Das wesentliche Einschlusskriterium der Patientengruppe für die Teilnahme an dieser Studie war das Vorhandensein der chronischen Linksherzinsuffizienz (definiert nach NYHA); das wesentliche Ausschlusskriterium war die Unfähigkeit zur Bedienung der Geräte; wesentliches Abbruchkriterium waren der Tod und die Non-Compliance der Patienten. Die nachfolgende Tabelle 6 zeigt detailliert die in unserer Studie festgelegten Einschluss-, Ausschluss- und Abbruchkriterien. Einschlusskriterien - Nachweisbare chronische Linksherzinsuffizienz mit einer reduzierten Herzleistung, EF kleiner als 40% - Zustand nach ICD 150.12 Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei stärkerer Belastung, NYHA II - Zustand nach ICD 150.13 Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung, NYHA III - Zustand nach ICD 150.14 Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe, NYHA IV - Zustand nach ICD 50.9 Globalinsuffizienz, auch bei Dekompensation - Einverständnis des Patienten und des behandelnden Hausarztes 19 Ausschlusskriterien - Behinderung, Unfähigkeit die Geräte zu bedienen Abbruchkriterien - Zurückziehen der Einwilligungserklärung des Patienten - Non-Compliance des Patienten - Patient verzogen - Tod aus nichtkardialer Ursache Tabelle : Einschlusskriterien/ Ausschlusskriterien/ Abbruchkriterien der Patientengruppe Es wurden insgesamt 300 Patienten rekrutiert, von denen 77 Patienten (25,66%) den Abbruchkriterien entsprachen und 223 Patienten die Einschlusskriterien der Studie erfüllten. Die Patienten, die den Einschlusskriterien entsprachen, wurden dann jeweils über einen Zeitraum von 12 Monaten telemedizinisch überwacht. Nach Abschluss der zwölfmonatigen Studie wurde den Patienten, jeweils auf eigene Kosten, eine telemedizinische Weiterbetreuung angeboten. Für die vorliegende Studie konnten auf diese Art und Weise über einen Zeitraum vom 20.05.2005 bis zum 14.07.2008, EKG-Daten herzinsuffizienter Patienten gesammelt und ausgewertet werden. In der vorliegenden Studie wurde immer jeweils das erste von uns aufgezeichnete EKG des Patienten in der Datenanalyse verwendet. Zusätzlich zu den erhaltenen EKG-Daten der herzinsuffizienten Patienten konnten 150 EKG-Daten, die innerhalb eines Zeitraums von drei Wochen anfielen(23.04. 2009 bis zum 13.05.2009) für eine Beobachtungsgruppe gesammelt werden. Diese EKG-Daten unterlagen keinen spezifischen Selektionskriterien und stammen von Patienten, die sich erstmalig mit unklaren Thoraxbeschwerden in einer kardiologischen Praxis vorgestellt hatten. Die Beobachtungsgruppe entspricht somit nicht einer Gruppe herzgesunder Patienten, was die direkte Vergleichbarkeit mit unserer Gruppe herzinsuffizienter Patienten einengt. Wir entschieden uns absichtlich für solch ein Kollektiv, um herauszufinden wie häufig fQRS in einer Krankenhauspopulation vorkommt bei denen die Entscheidung für eine weitergehende Diagnostik häufig durch das EKG mitbestimmt wird. Weitere Untersuchungen diesbezüglich sind geplant. In unserer Studie dienen uns diese EKG-Daten, die keine weiteren Informationen über die Beobachtungsgruppe beinhalten, der Gegenüberstellung mit den Herzinsuffizienz-EKG-Daten. Die beobachteten EKG-Veränderungen der Patientengruppe werden auf eine positive oder eine negative Korrelation zu den dokumentierten Patientenmerkmalen untersucht. 20 Die Untersuchung wurde nach schriftlicher Einverständniserklärung aller Studienteilnehmer durchgeführt und von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck geprüft und genehmigt, Aktenzeichen: 14-104. 2.2. Durchführung der Studie Zu Beginn der Studie wurden zunächst die vorhandenen Informationen und Daten der Patientengruppe mittels eines standardisierten Frage-/ Untersuchungs-/ Befundbogens erfasst. Dieser beinhaltete: Allgemeine Patientendaten, klinische Angaben, Vorerkrankungen, EF und Ätiologie der Herzinsuffizienz. Im Anschluss ausgewertet und mit dem ersten, von uns via Telemedizin aufgezeichneten, EKG-Befund verglichen, nachstehend folgen, tabellarisch aufgelistet, die erfassten Patientendaten (Tabelle 7): Alter, Klinische Untersuchung: Geschlecht, Herzfrequenz, Blutdruck, Größe, gestaute Halsvenen, Ödeme, Gewicht Ascitis, Auskultationsbefund -Atemnot bei leichter/ HI linksventrikulär, mittlerer/schwerer Belastung rechtsventrikulär, -Nykturie biventrikulär, diastolisch Akute Linksherzdekompensation Labor: Cl, Na, K, Creatinin, Harnstoff, CRP, In der Vorgeschichte bekannt Hb, Hct Komorbiditäten: Diabetes, PAVK, Carotisstenose, Ätiologie: KHK, Infarkt, art. Hypertonie, Klap- Niereninsuffizienz, COPD, Sonstige penerkrankung, Kardiomyopathie Hämodynamische Parameter: Medikamente: Diuretika, ACE-Hemmer, ATI-Hemmer, Betablocker, Aldactone, Digitalis, Sonstige Röntgen: Thorax Tabelle : EF, LV-Druck, Aortendruck, letzter Herzkatheter, oder Echographie, falls stattgefunden NYHA-Klassifikation I - IV Erhobene und mit EKG-Befund verglichene Patientendaten Für die telemedizinische Betreuung wurde jeder teilnehmende Patient mit einem Tele-EKG-Recorder(Modell CG-7100; Card Guard Scientific Surfival Ltd., Rehovot, Israel) sowie einer Waage, einem Blutdruck- und Puls-Messgerät ausgestattet. Hierfür wurden den Teilnehmern nicht nur detaillierte Gebrauchsanweisungen zur Verfügung gestellt, sondern sie erhielten vielmehr eine ausführliche persönliche Einführung über 21 den Zweck und den Gebrauch der jeweiligen Geräte durch medizinisches Personal im häuslichen Umfeld, in dem das Equipment installiert und seine Verwendung geübt wurde, denn insbesondere das Anlegen der 12-Kanal-EKG-Elektroden musste ausführlich geübt werden. Das EKG wurde über drei externe (Klebe-)Elektroden und mittels einer auf der Geräterückseite integrierten Knopfelektrode abgeleitet. Aufgezeichnet wurde in drei Phasen an drei unterschiedlichen Stellen auf dem Thorax. Der TeleEKG-Recorder leitete in einer Geschwindigkeit von 25 mm/s und einer Empfindlichkeit von 10mm/ 1 mV das komplette 12-Kanal-EKG ab. Die 12 Ableitungen können in dem verwendeten Tele-EKG-Recorder beliebig lange gespeichert werden. Die Übertragung erfolgt durch ein handelsübliches Telefon mittels eines modulierten Tonfrequenzsignales an den Computer in der Studienzentrale und wird dort auf Normalpapier ausgedruckt. Bei Abbruch oder bei einer Störung konnte die Übertragung wiederholt werden. Zugleich waren bei Problemen jeglicher Art jederzeit eine telefonische Rückmeldung und Beratung bei den Mitarbeitern im telemedizinischen Zentrum möglich. Somit war jeder Patient in der Lage, die Geräte selbständig zu bedienen und die Daten telemedizinisch an das „Call Center“ zu übertragen. Dieses telemedizinische Prinzip ist zur Verdeutlichung dieses Vorgehens überblickshaft in Abbildung 3 dargestellt. Abbildung : Telemedizinisches Prinzip4 Zur Datengenerierung, deren durchgeführte Analysen nach den nationalen und internationalen Kriterien der AHA/ACCF/HRS-Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram erfolgten, wurde bei den Patienten einmal 4 Quelle: Cleland et al., 2005. 22 pro Woche ein 12-Kanal-EKG per Telefon erhoben und von einem erfahrenen Kardiologen ausgewertet. Alle weiteren Daten, die neben dem EKG-Erstbefund, im Verlauf der telemedizinischen Betreuung erfasst worden sind, wurden in der vorliegenden Studie nicht berücksichtigt. 2.3. Validität der telemedizinisch erhobenen Daten Wie zuvor beschrieben wurden die EKG-Daten der Patientengruppe via Telemedizin aufgezeichnet, was heute aufgrund des Fortschritts in der Telekommunikation problemlos möglich ist, also auch bei chronisch kardial erkrankten Menschen unabhängig von der Entfernung von einem medizinischen „Call Center“ (Schwaab et al., 2005). Schwab et al. hat 2005, sowie 2006 die Telemedizin in den Segeberger Kliniken, mit dem auch in unserer Studie verwendeten mobilen 12-Kanal-Tele-EKG-Recorder (Card Guard- Modell CG 7100), in zwei „randomisierten“ multizentrischen Studien validiert. Die in unserer Studien verwendeten, selbst abgeleiteten und telefonisch übertragenen 12-Kanal-EKG-Daten, wurden auf die gleich Methode wie bei Schwab et al. 2005 und 2006 erhoben. Die Umsetzung, die Akzeptanz bei den Patienten und die hieraus resultierenden Möglichkeiten dieser engmaschigen Nachsorge konnten eindrucksvoll demonstriert werden. Gleichzeitige Studien auf dem Gebiet des Telemanagements bei chronischer Herzinsuffizienz bestätigten mit ihren Ergebnissen unsere Erfahrung (Cleland et al., 2005; Bolz et al., 2005; ). Einer der größten Erfolge bestand darin, dass die Mortalitätsrate in den Studien um 45% gesenkt werden konnte (bei normaler Nachbehandlung nur eine Reduzierung um 29%). Ebenso wurde die Rehospitalisierungsrate bei einer 450 Tage dauernden Nachbeobachtung um 42% gesenkt (bei normaler Nachbehandlung erfolgte bislang nur eine Reduzierung um 36%). Auch die Lebensqualität der telemedizinisch kontrollierten Gruppe erwies sich als deutlich verbessert und positiv beeinflusst (Cleland et al., 2005; Zugck et al.2005; Heinen-Kammerer et al., 2006). 23 2.4. Auswertung der Studie Für die Auswertung der erhobenen Daten wurde neben der grundlegenden Verwendung von „Microsoft Office Word 2003“ und „Microsoft Office Excel 2003“ vor allem die Statistiksoftware „IBM SPSS Statistics 20“ (SPSS Inc. An BM Company, Chicago, IL) für Windows verwendet. Hiermit wurden zur Ermittlung von Mittelwertsunterschieden t-Tests, U-Tests, χ²-Tests sowie exakte Fisher-Tests durchgeführt und die erhaltene Irrtumswahrscheinlichkeit direkt mit dem festgelegten Signifikanzniveau verglichen. Für eine Interpretation der Ergebnisse ist die festgelegte Irrtumswahrscheinlichkeit wie folgt: p-Wert ≤ 0,05 = signifikantes Ergebnis; p-Wert ≤ 0,01 = sehr signifikantes Ergebnis und p-Wert ≤ 0,001= höchst signifikantes Ergebnis. Des Weiteren wurde der Korrelationskoeffizient zwischen zwei Merkmalen einer Gruppe getestet, um das Maß für den Grad des linearen Zusammenhangs festzustellen, mit Angabe der Werte zwischen -1 (je mehr, desto weniger) bis +1 (je mehr, desto mehr). 2.5. Literarische Kontrollgruppe Abschließend erfolgte eine Literaturrecherche, um unsere Ergebnisse mit den Daten aus der Literatur zum Thema fQRS bei chronischer Herzinsuffizienz, sowie fQRS in der Normalbevölkerung gegenüberzustellen. Die Recherche erfolgte durch eine systematische Suche bei der medizinischen online Datenbank „pubmed“. Hierbei konnten zum Suchbegriff „fQRS“ 128 Artikel und zum Suchbegriff „QRS Fragmentation“ 66 Artikel, im Zeitraum vom 01.01.2005 bis 31.12.2014, gefunden werden. Es wurden nur Studien zum Thema fQRS bei chronischer Herzinsuffizienz einbezogen, die folgende Kriterien erfüllten: a) fQRS Nachweis in zwei Ableitungen, die ein und demselben koronaren Versorgungsgebiet zuzuordnen sind, b) Teilnehmerzahl 100 und größer, c) nur veröffentlichte Studien, d) Unterteilung in fQRS positive/ negative Gruppen, e) Angabe der EF, f) Angabe von Alter/ Geschlecht, g) Ursache der Herzinsuffizienz: ICM, DCM, NIDCM, oder KHK. Da mehrere qualitativ hochwertige Studien keine Angaben zur NYHA-Klassifikation und zu linksventrikulären Veränderungen machten, erfolgten diese Angaben optional. Studien zur fQRS in der Normalbevölkerung existieren nur sehr wenige, so dass als Einschlusskriterien in unserer Literaturrecherche die Veröffentlichung der Studie, die 24 Angabe der Patientenzahl, die Angabe der fQRS-Häufigkeit, sowie die Angabe von Alter und Geschlecht definiert werden. Auf die zuvor genannte Art konnten 10 Studien zur fQRS bei herzinsuffizienten Patienten, sowie 4 Studien zur fQRS bei herzgesunden Patienten selektiert und tabellarisch dargestellt werden. Um die Qualität der ausgesuchten Studien zu beurteilen, erfolgte die methodologische Einschätzung nach der „Newcastle-Ottawa Scale“( www.ohri.ca). Bei dieser Skala wird zur Beurteilung in drei Gruppen kategorisiert und Punkte vergeben: 0-4 Punkte je nach Auswahl der untersuchten Studienpopulation; 0-2 Punkte für die Vergleichbarkeit der untersuchten Gruppen; 0-3 Punkte für die Erhebung und Darstellung der Ergebnisse. Als Bestwert können 9 von 9 Punkten vergeben werden. 25 3. Darstellung der Ergebnisse 3.1. Charakteristika der Probanden Hinsichtlich der Altersgruppen zeigt sich in der Patientengruppe ein Mittelwert von 72,12 Jahren bzw. einem Median von 73, wobei der Mindestwert bei 45 Jahren liegt und der älteste Patient 92 Jahre alt ist. Die Beobachtungsgruppe erweist sich als jünger mit einer größeren Spannbreite von 16 bis 89 Jahren, wobei der Durchschnitt 58,41 Jahre alt ist mit einem Median von 59. In der Patientengruppe sind das männliche Geschlecht mit 163 (73,1%) und das weibliche mit 60 (26,9%) Patienten vertreten, sie zählt also mehr als doppelt so viele Männer wie Frauen. In der Beobachtungsgruppe sind das männliche Geschlecht mit 81 (54%) und das weibliche mit 69 (46%) Patienten vertreten, hier ist die Geschlechterverteilung sehr viel ausgeglichener als in der Patientengruppe. Abbildung 4 stellt diese Ergebnisse im Überblick dar: Abbildung : Alters- und Geschlechterverteilung der Patienten- und der Beobachtungsgruppe 5 Bezüglich der Ätiologie der chronischen Herzinsuffizienz bei der Patientengruppe konnten wir in zwei Dritteln der Fälle eine KHK dokumentieren, die in 83% kombiniert mit der arteriellen Hypertonie auftrat. Infarkte in der Vorgeschichte bei bekannter KHK ließen sich in 52% der Fälle feststellen. Seltener als verantwortlich für die Entstehung der chronischen Herzinsuffizienz zeigten sich isolierte Hypertonien mit Herzklappendefekten mit 10% und Kardiomypathien mit 9%. Hinsichtlich der Verteilung der NYHA-Stadien konnten die 223 Patienten zu 8,5% in NYHA I, zu 40,5% in NYHA II, zu 38,5% in NYHA III und zu 12,5% in NYHA IV eingeteilt werden; nachstehende 5 Quelle: Eigene Darstellung. 26 Abbildung 5 veranschaulicht diese Zusammensetzung. Für die Beobachtungsgruppe existieren keine Daten der NYHA-Stadien. Abbildung : NYHA-Stadien-Verteilung der Patientengruppe 6 3.2. EKG-Befunde und QRS-Fragmentationen Weiterhin wurden die EKG-Daten sowohl der Patienten- als auch der Beobachtungsgruppe ausgewertet. Wie in der nachstehenden Abbildung 6 zu erkennen, wurden bei 89,24% der Mitglieder der Patientengruppe EKG-Abnormalitäten und nur zu 10,76% ein EKG-Normalbefund festgestellt. Bei der Beobachtungsgruppe war zu 57,33% das EKG ein Normalbefund und zu 42,67% waren Abnormalitäten im EKG zu finden. Abbildung : EKG-Befunde der Patienten- und der Beobachtungsgruppe 7 Nachdem sowohl in der Patienten- als auch in der Beobachtungsgruppe eine hohe Anzahl an Abnormalitäten festgestellt worden ist, werden diese auf signifikante Unterschiede weiter untersucht. Diese untersuchten pathologischen EKG-Merkmale 6 Quelle: Eigene Darstellung. 7 Quelle: Eigene Darstellung. 27 sind hinsichtlich ihres Vorkommens in Prozent in der jeweiligen Gruppe, sofern signifikant, in Abbildung 7 dargestellt. Abbildung : Signifikant unterschiedlich häufige EKG-Merkmale in der Patienten- und der Beobachtungsgruppe 8 Wie in der nachstehenden Abbildung 8 zu sehen, wurden in der Patientengruppe bei 53 Patienten (23,8%) und in der Beobachtungsgruppe bei 20 Patienten (13,3%) fQRS- Komplexe dokumentiert. Es konnte ein signifikanter Gruppenunterschied hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von QRS-Fragmentationen (fQRS) zwischen den Gruppen (χ²-Test, p = 0,013) festgestellt werden. Die Chance auf eine QRSFragmentation ist in der Gruppe der herzinsuffizienten Patienten doppelt so hoch wie in der Beobachtungsgruppe (Odds-Ratio (OR) = 2,03 95 %). Abbildung : fQRS in der Patienten- und der Beobachtungsgruppe 9 Weiterhin wurden die erhobenen Merkmale der Patientengruppe auf signifikante Abhängigkeiten von fQRS untersucht. Nachstehende Tabelle 8 zeigt die untersuchten 8 Quelle: Eigene Darstellung. 9 Quelle: Eigene Darstellung. 28 Merkmale, sowie das dazu dokumentierte fQRS-Auftreten, signifikante Ergebnisse wurden durch Kennzeichnung mit einem * hervorgehoben. fQRS Untersuchte Merkmale der p- Wert Patientengruppe ja nein Klinik: NYHA 53 170 0,268 1.Gemessene EF 53 170 0,003* EKG: Sinusrhythmus + 43 129 0,427 EKG: Sinusarrhythmie+ 0 7 0,202 EKG: Vorhofflimmern + 11 38 0,806 EKG: absolute Arrhythmie + 11 42 0,555 EKG: Herzfrequenz ↓↑ 5 24 0,648 EKG: pathologische Herzachse 2 1 0,141 EKG: AV- Block + 2 13 0,530 EKG: Infarktzeichen+ 18 44 0,252 EKG: inkompletter Schenkelblock+ 16 39 0,214 EKG: kompletter Schenkelblock+ 6 13 0,347 2.EKG: ventrikuläre Hypertrophie+ 14 12 <0,001* EKG: Niedervoltage+ 1 5 >0,999 EKG: ERBST+ 11 36 0,948 Positive Anamnese: Herzklappendefekt 6 36 0,109 3.Positive Anamnese: KHK 21 117 <0,001* Positive Anamnese: Infarkt 22 70 0,966 4.Positive Anamnese: art.Hypertonus 14 101 <0,001* Positive Anamnese: Kardiomyopathien 7 30 0,448 Tabelle : Patientenmerkmale und ihre Abhängigkeit von fQRS In Hinblick auf die Ejektionsfraktion zeigt die deskriptive Statistik ähnliche Mittelwerte, die jedoch in ihrer Spannbreite bei Patienten mit QRS-Fragmentation (fQRS) geringer ausgeprägt sind als bei Patienten ohne fQRS. Die 170 Patienten ohne fQRS zeigen im Mittelwert eine Ejektionsfraktion von 39,69%, die 53 Patienten mit fQRS im Mittelwert eine Ejektionsfraktion von 34,06% (Abbildung 9). Die Ejektionsfraktion ist 29 in der Gruppe der Patienten mit QRS-Fragmentation sogar signifikant niedriger (UTest, p = 0,003). Abbildung : Mittelwertunterschied der EF bei Patienten mit/ohne fQRS 10 In Bezug auf die ventrikuläre Hypertrophie wurde zwischen linksventrikulärer, rechtsventrikulärer und biventrikulärer Hypertrophie unterschieden. Die Häufigkeit der dokumentierten Ventrikelhypertrophien mit und ohne Auftreten von fQRS zeigt Tabelle 9 im Überblick: QRS-Fragmentation Ventrikelhypertrophie Anzahl gesamt keine linksventrikulär 197 18 158 10 55,60% 8 44,40% rechtsventrikulär 5 1 20,00% 4 80,00% biventrikulär 3 1 33,30% 2 66,70% Ja 26 12 46,20% 14 53,80% Nein 197 158 80,20% 39 19,80% gesamt 223 170 76,20% 53 23,80% Tabelle : Während Nein (n, %) 80,20% 39 Ja (n, %) 19,80% Patientengruppe: ventrikuläre Hypertrophien unterteilt und die Häufigkeit von fQRS 53,8% aller Patienten mit Ventrikelhypertrophie auch QRS- Fragmentationen zeigen, ist dies nur bei 19,8% der Patienten ohne Ventrikelhypertrophie der Fall. Es zeigt sich statistisch eine signifikante Abhängigkeit zwischen Ventrikelhypertrophie und der QRS-Fragmentation (Exakter Fisher-Test, p<0,001). 10 Quelle: Eigene Darstellung. 30 Bei Patienten mit koronaren bzw. ohne koronare Herzerkrankungen (KHK) lässt sich statistisch eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Anamnese der KHK und der QRS-Fragmentation (χ²-Test, p < 0,001) nachweisen. Dabei ist bei anamnestisch bekannter koronarer Herzerkrankung bei über 80% der Patienten keine QRSFragmentation zu verzeichnen, bei Patienten ohne bekannte KHK lediglich knapp über 60%. Die Differenzen zeigt Abbildung 10: Abbildung : Häufigkeit von fQRS bei Patienten mit/ohne koronare r Herzerkrankung 11 Ähnlich zeigen sich die Ergebnisse hinsichtlich der Abhängigkeit zwischen der Anamnese des arteriellen Hypertonus und der QRS-Fragmentation, welche sich ebenfalls als statistisch signifikant erweist (χ²-Test, p < 0,001). Ist der arterielle Hypertonus anamnestisch nicht bekannt, weisen zwar immerhin 63,9% der 108 Patienten keine QRS-Fragmentation auf, und 36,1% tun es; ist er bekannt, was auf 115 der Patienten zutrifft, weisen 101 keine QRS-Fragmentation auf (87,8%), und lediglich 14 (12,2%) weisen eine auf. Nachfolgend wurde zudem untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen der Anzahl vorhandener Komorbiditäten/Risikofaktoren (RF) und dem Auftreten von fQRS besteht. Als Komorbiditäten/Risikofaktoren wurden die folgenden in diese Untersuchung mit einbezogen: NYHA III oder IV, EF < 40 %, kein Sinusrhythmus, Frequenz tachykard oder bradykard, pathologische Herzachse, AV- Block vorhanden, EKG mit Infarktzeichen, inkomplette und komplette Schenkelblöcke, EKG mit Ventrikelhypertrophiezeichen, Niedervoltage-EKG, EKG mit ERBST, positive KHK-Anamnese, positive Infarkt-Anamnese, vorhandener arterieller Hypertonus, vorhandener Herzklappendefekt sowie vorhandene Kardiomyopathie. Statistisch lässt sich keine signifikan11 Quelle: Eigene Darstellung. 31 te Abhängigkeit zwischen der Anzahl der vorhandenen Komorbiditä- ten/Risikofaktoren (RF), die wir untersucht haben, und dem Auftreten von QRSFragmentationen (U-Test, p = 0,175) nachweisen; dennoch konnten im Median fünf Risikofaktoren bei QRS-Fragmentation und sechs Risikofaktoren ohne QRSFragmentation ermittelt werden, wie Abbildung 11 darstellt: Abbildung 3.3. : Mittelwertunterschied der Summe von Risikofaktoren bei Patienten mit/ohne fQRS-Befund 12 Daten der Literaturrecherche Die nachfolgende Tabelle 10 zeigt zehn Studien aus der Literatur zu fQRS bei Herzinsuffizienz. Je nach Studie und untersuchte Population zeigte sich eine Auftretenswahrscheinlichkeit für fQRS zwischen 20 bis 52 %. Das durchschnittliche Alter der untersuchten Patienten liegt bei 60 Jahren, nur die Studie von Yusuf et al untersucht deutlich jüngere Patienten. In sechs Studien sind die fQRS positiven Patienten jünger und in drei Studien älter als die fQRS negativen Gruppen. Die Geschlechterverteilung zeigt, dass in allen Studien mehr Männer als Frauen untersucht wurden, bei Das et al von 2009 waren es sogar 91% männliche Patienten. Bezüglich der Ejektionsfraktion ist in 9 Studien diese in der fQRS positiven Gruppe erniedrigt. Aussagen zur NYHA-Klassifikation und fQRS werden in 4 Studien gemacht. In den Studien von Ozcan et al. und Yusuf et al. zeigt sich dabei, dass in den NYHA-Klassen III und IV fQRS positive Patienten öfter vorkommen, als fQRS negative Patienten. Der Hypertonus tritt in 7 Studien gehäuft bei fQRS positiven Patienten im Vergleich zu fQRS negativen Patienten auf. Untersuchungen in den Studien bezüglich linksventrikulärer Veränderungen konnten in 8 Studien bei fQRS positiven Patienten im Vergleich zu fQRS negativen Patienten ein erhöhtes linksventrikuläres Volumen, einen vergrößer12 Quelle: Eigene Darstellung. 32 ten linksventrikulären Diameter, eine vergrößerte linksventrikuläre Wanddicke oder Masse nachweisen. Parameter -Studie - & Jahr -Studienqualität n. NOS Das 2006 7/9 Land & Zeitspanne der Datenerhebung Urs. der HI Studienteilnehmer & (wie viele FQRS + in %) Alter je fQRS +/- M/W in % EF je fQRS +/Befund in % NYHAKlass. & fQRS +/-, in % HT & fQRS +/– in % LVH & fQRS + USA 6/2003 - 7/2004 KHK & MI 479(35) 58/59 59/41 52/63 -o- 69/62 -o- 64/61 LV-Volu e ↑ Aussage zu FQRS: Marker für alte MI, Sensitivität & neg. Vorhersagewert vs. Q- a e ↑ Mahenthiran 2007 6/9 USA -o- Das 2010 8/9 USA 1/2002 - 12/2005 KHK 409(38) 57/58 52/48 55/ 64 -o- Aussage zu FQRS: Assoziation mit myokardialen Narben & kardialer funktioneller Abnormalität KHK & DCM 361(23) 61/62 91/9 27/31 I:6/3 II:63/74 III:29/20 IV:2/3 66/75 -o- Aussage zu FQRS: Marker für zukünftige kardiale arrhythmische Ereignisse. Yan 2012 6/9 China KHK 176(31) 68/68 82/18 52/59 -o55/68 LV-Diameter -o& Volu e ↑ Aussage zu FQRS: Assoziation mit linksventrikulärer Dysfunktion & für zukünftige kardiale Ereignisse. Cetin 2012 7/9 Türkei 4/2010-12/2010 Pei 2012 7/9 China 7/2005-12/2009 KHK 353(33) 61/58 70/30 51/61 -o- 64/59 LV-Diameter & Volu e ↑ Aussage zu FQRS: Assoziation mit erhöhten CRP-Werten, QRS- Dauer↑, systolis he LV-Dysfu ktio ↑ DCM 572(20) 57/59 78/22 32/61 ICM 998(22) 66/59 79/21 44/ 61 II:17/0 III:42/0 IV:41/0 II:67/0 III:23/0 IV:11/0 29/24 LV-Dia eter↑ 60/24 LV-Dia eter↑ Aussage zu FQRS: gehäuft in Ableitung II, III, aVF, Assoziation mit plötzlichem Herztod und nicht plötzlichem Herztod Ozcan 2013 8/9 Türkei 2005-2009 ICM & DCM 227(50) 63/65 70/30 26/27 II:27/46 III:47/44 IV:25/10 48/56 LV-Masse↑ 46/48 60/40 22/24 II:27/36 III-IV: 23/14 -o- LV-Dia eter ↑ Aussage zu FQRS: NYHA & Ster li hkeit ↑ Yusuf 2013 6/9 Indien 2012 NIDCM 100(50) Aussage zu FQRS: Marker für elektrische Dyssynchronie Ozdemir 2013 6/9 Türkei KHK 261(52) 63/59 53/47 56/64 3/2012-2/2013 Aussage zu FQRS: Assoziation mit kardialer Ischämie und Infarkten. -o- 68/64 LV-Wa ddi ke ↑ Wang 2014 6/9 USA -o- -o- 86/78 LV-Volu e ↑ KHK 238(32) 64/64 50/50 58/58 Aussage zu FQRS: Keine Korrelation zu kardialem Narbengewebe, MACE & allgemeine Sterblichkeitsrate NOS: Newcastle-Ottawa Scale, -o-: keine Angaben in der Studie , MACE: major cardiac adverse event (= kombinierter Endpunkt aus Tod, Herzi farkt, Ka erfli er / Kreislaufstillsta d, Rea i atio u d deko pe sierte Herzi suffizie z), ↑: erhöht/vergrößert Tabelle : Studien aus der Literatur von - zu fQRS bei HI In nachfolgender Tabelle 11 sind aus 4 Studien Daten zum Auftreten von fQRS bei herzgesunden Patienten zusammengefasst worden. Die Auftretenswahrscheinlich33 keit von fQRS beträgt in den Studien zwischen 5 bis 19 %. Das durchschnittliche Alter der untersuchten Patienten ist in 3 Studien zwischen 30 bis 40 Jahren und bei Pei et al bei 59 Jahren. Die Geschlechterverteilung ist in zwei Studien weitestgehend ausgeglichen und in zwei Studien einmal zum männlichen und einmal zum weiblichen Geschlecht ungleich verschoben. Auffälligkeiten zur Ejektionsfraktion oder zum Hypertonus hinsichtlich des Auftretens von fQRS konnten nicht festgestellt werden. Zeitpunkt der Datenerhebung Land Studiengröße (FQRS +in %) Alter im Ø, ggf. fQRS +/- M/W in % EF im Ø HT fQRS in % Studienqualität n. NOS Yuce 2010 3/2009-8/2009 Türkei 97(6) 38 27/73 68 -o- 6/9 Zhang 2011 -oChina 1500(5) 37 47/53 -o-o5/9 Häufigeres Vorkommen: in Ableitung II, III, aVF, bei älteren Patienten, beim männlichem Geschlecht, bei längerem PR/RR I ter all, ei „ ide QRS“. Ass. zu Li ks ers hie u g der Herza hse, kei e Ass. zu yokardialer Fi rose feststellbar. Pei 2012 07/2005-12/2009 Parameter Studie & Jahr Keine Korrelation zw. fQRS und dokumentierten Parametern bei herzgesunden Patienten feststellbar. China 822(16) 59 78/22 61 24 7/9 Keine Korrelation zw. fQRS und dokumentierten Parametern bei herzgesunden Patienten feststellbar. Terho 1966-1972 Finnland 8277(19) 45/44 52/48 -0-06/9 2012 FQRS spiegelt kleine intraventrikuläre Überleitungsdefekte wieder und ist gehäuft in Ableitung II, III, aVF zu finden. Es ist II keine erhöhte Sterblichkeitsrate bei herzgesunden Patienten nachweisbar. NOS: Newcastle-Ottawa Scale, -o-: keine Angaben in der Studie , Ass: Assoziation, Ø: im Durchschnitt Tabelle : Studien aus der Literatur zu fQRS bei herzgesunden Patienten Auf Basis dieser umfassenden Ergebnisdarstellung können diese im nachfolgenden Kapitel diskutiert werden. 34 4. Diskussion der Ergebnisse 4.1. Charakteristika der Probanden 4.1.1. Altersdurchschnitt Die in der vorliegenden Studie ausgewählte Patientengruppe wies einen Altersdurchschnitt von 73 Jahren auf, die herangezogene Beobachtungsgruppe zeigte einen Altersdurchschnitt von 59 Jahren. Die Literaturgruppe der herzinsuffizienten Patienten zeigt teilweise ähnliche Altersdurchschnitte, wobei häufig ein etwas jüngeres Patientenkollektiv untersucht wurde. Die Literaturgruppe der herzgesunden Patienten ist bei Pei et al. im Durchschnitt ebenfalls, wie unsere Beobachtungsgruppe 59 Jahre. Die 3 weiteren Literaturgruppen der herzgesunden Patienten haben ein deutlich jüngeres Patientenkollektiv untersucht. Auch im Vergleich zu Patienten anderer Studien zum Thema Herzinsuffizienz wie z. B. der prospektiven Kohorten-Studie aus Würzburg (Steinmann, 2009), wiesen einen Altersdurchschnitt von 73 Jahren auf, und der Fakt, dass 90% aller Patienten mit einer Herzinsuffizienz über 50 Jahre (Werner et al., 2003) alt waren, bekräftigt, dass die gewählten Gruppen bezüglich des Alters repräsentativ für die gegebene Fragestellung waren. Die Differenz im Durchschnittsalter zwischen den Gruppen erklärt sich rein statistisch durch zunehmende Wahrscheinlichkeit des Auftretens der chronischen Herzinsuffizienz mit steigendem Alter (Neumann und Biermann, 2009; Cowie et al., 1999; Ho et al., 1993;). 4.1.2. Geschlechterverteilung Zwischen den Gruppen bestand im Übrigen ein deutlicher Unterschied in der Geschlechterverteilung. Die Patientengruppe bestand aus 73% männlicher und 27% weiblicher Patienten, während die Beobachtungsgruppe aus 54% männlicher und 46% weiblicher Probanden bestand. Ähnliche Konstellationen der Geschlechterverteilungen waren in der Literaturgruppe bei den herzinsuffizienten und herzgesunden Patienten zu finden. Je nach Studie und Altersdurchschnitt der untersuchten Patienten mit Herzinsuffizienz sind unterschiedliche Geschlechterverteilungen vorzufinden. Diese variieren zwischen 40,2% und 53% weiblicher Patienten (Steinmann, 2009; O’Connor et al., 2005; MacIntyre et al., 2000; Ho et al., 1993). Bei der EPIC-Studie der Region Potsdam beispielsweise betrug die Inzidenz der symptomatischen Herz35 insuffizienz in Deutschland nach 8,5 Jahren Follow Up für ein Alter über 65 Jahren für das weibliche Geschlecht 25,6% und für das männliche Geschlecht 42,2%. Dies ist tendenziell ähnlich den in dieser Studie erhaltenen Ergebnissen und kann deshalb ebenso als repräsentativ gelten. Allgemein lässt sich festhalten, dass Männer von einer Herzinsuffizienz häufiger betroffen sind und dass mit zunehmendem Alter jedoch die chronische Herzinsuffizienz verstärkt bei Frauen anzutreffen ist (Hoppe et al., 2005). Einen Geschlechterunterschied in der Häufigkeit von dem Auftreten von fQRS ist nicht nachweisbar 4.1.3. NYHA-Stadien-Verteilung Die Patientengruppe bestand zum größten Teil aus Patienten der Stadien NYHA II (40,5%) und III (38,5%). Vergleicht man die NYHA-Stadien-Verteilung mit denen der Patienten des MONICA/KORA-Projektes Augsburg aus dem Jahr 1994/95 (Löwel et al., 2005) oder mit der prospektiven Kohorten-Studie aus Würzburg (Steinmann 2009), so erhält man ein ähnliches Verteilungsmuster. Diesbezüglich ist aber anzumerken, dass in den letzten zwanzig Jahren durch Optimierung der Therapie der akuten sowie der chronischen Herzinsuffizienz eine deutliche Verlagerung von damals noch vor allem NYHA III und IV zu, heute II und III stattgefunden hat. 4.2. Pathologische EKG-Befunde bei Herzinsuffizienz Schon viele Autoren haben sich mit dem Thema „EKG-Veränderungen bei Herzinsuffizienz“ beschäftigt. Obwohl es keine spezifischen Veränderungen gibt, die eine Herzinsuffizienz beweisen, sind bei fast jeder ausgeprägten chronischen Herzinsuffizienz pathologische Veränderungen im EKG zu finden, die Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie geben. Pathologische EKG-Veränderungen als Kriterium für die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz haben jedoch nur einen niedrigen positiven prädiktiven Wert (Hoppe et al., 2005). Häufig anzutreffende Veränderungen sind: Erregungsrückbildungsstörungen, Erregungsausbreitungsstörungen, LV- Hypertrophie-Zeichen, Q-Zacken und Rhythmusstörungen. Ein komplett unauffälliges EKG ist bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz äußerst selten (Mant et al., 2010; Hunt et al., 2009; Remme und Swedberg, 2002). Charles Fisch empfahl schon 1983, pathologische EKG-Befunde bei herzgesunden/klinisch gesunden Patienten niemals 36 isoliert zu betrachten, sondern immer nur im Zusammenhang mit klinischen und laborchemischen Daten, was heute längst in den Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verankert steht. In der vorliegenden Studie wiesen 89% der chronisch herzkranken Patienten pathologische EKG-Befunde auf, die einem Fachmann entsprechend Hinweise auf eine bestehende Herzinsuffizienz geben oder, bei bekannter chronischer Herzinsuffizienz mit neu aufgetretenen pathologischen EKG-Veränderungen als ein Zeichen für das Voranschreiten/ die Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz, zu interpretieren sind. Die Sensitivität des EKGs, eine chronische Herzinsuffizienz festzustellen, ist bekanntermaßen sehr hoch, was auch die Ergebnisse unserer Patientengruppe zeigen, die Spezifität andererseits ist eher gering, denn auch die Beobachtungsgruppe zeigte zu einem hohen Anteil (57%) pathologische EKG-Befunde. Dieser Befund ist zu relativieren, da unsere Beobachtungsgruppe nicht einer Gruppe herzgesunder Patienten entsprach. Wie die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien es vorsehen, zeigt auch unsere Studie, dass ein alleiniger pathologischer EKG-Befund zur Sicherung der Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz nicht ausreicht, sondern dass im Verlauf, bei vor allem entsprechender Klinik, weitere kardiale Untersuchungen (v. a. Echokardiographie) zeitnah folgen sollten. Trotz der geringen Spezifität ist das Routine-EKG aus dem Klinikalltag nicht zu verdrängen, da es einfach und schnell wertvolle Hinweise für die Entscheidung, ob weitere diagnostische Maßnahmen notwendig sind, gibt. Entsprechend positioniert die ESC in ihren Richtlinien für die Diagnose, beziehungsweise für den Ausschluss einer chronischen Herzinsuffizienz, das EKG auf die gleiche Stufe wie den NT-Pro-BNP-Test und die Echokardiographie. Die in unserer Studie detektierten pathologischen EKG-Befunde der Patientengruppe entsprechen im Wesentlichen den Befunden, die laut ESC-Richtlinie (2008) bei einer Herzinsuffizienz vorzufinden sind. Lediglich das signifikant häufigere Auftreten einer pathologischen Herzachse in der Beobachtungsgruppe (14%) im Vergleich zur Patientengruppe (5,3%) erscheint kontrovers. Jedoch könnte dies als Zeichen einer Kompensation im Sinne eines unerkannten und untherapierten Frühstadiums einer Herzinsuffizienz angesehen werden. 37 Anschließend sollen einige interessante pathologische EKG-Befunde, die signifikant unterschiedlich häufig in der Patienten- und der Beobachtungsgruppe auftraten, diskutiert werden. 4.2.1. Rhythmusstörungen Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung im klinischen Alltag, die bei 0,4 bis 2 Prozent der Bevölkerung vorkommt (Salzer, Karolyi und Spitzer, 2008). Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens je nach NYHA-Stadium zwischen 10 und 80%. Sie wird mit einer linksventrikulären Dysfunktion in Verbindung gebrachte und geht mit einer erhöhten Mortalität einher. Auch das Vorhofflimmern gehört zu den wichtigen komorbiden Faktoren bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und verschlechtert ihre Prognose, was sich durch erhöhte Hospitalisations- und Mortalitätsraten nachweisen lässt(Khand et al., 2001). Die Bedeutung von Rhythmusstörungen für die Ausbildung einer Herzinsuffizienz ist jedoch derzeit noch größtenteils unbewiesen. In den Leitlinien zur Herzinsuffizienz (Hunt et al., 2009; Dickstein et al., 2008) wird diesbezüglich empfohlen, im EKG besonders auf Bradykardien, Tachykardien, Extrasystolen und Vorhofflimmern zu achten und diese in der Therapie zu berücksichtigen. Es waren Rhythmusstörungen auch bei der Patientengruppe vorzufinden. Die häufigsten waren Vorhofflimmern (22%), Tachykardien (8,1%) und absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (23,8%). Die aus herzgesunden bzw. noch nicht fortgeschritten herzkranken Patienten bestehende Beobachtungsgruppe zeigte ein deutlich niedrigeres Vorkommen dieser Veränderungen, nämlich mit jeweils 1,3% Vorhofflimmern, Tachykardien und absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Diese Veränderungen sollten bei chronischer Herzinsuffizienz als zusätzliche diagnostische Marker bzw. als Marker einer Progredienz genutzt und, aufgrund der möglichen Komplikationen, schnellst möglich in der Therapie berücksichtigt werden. 4.2.2. Erregungsleitungsstörungen Mehrere Studien (z.B. Kashani, 2005) stellten fest, dass intraventrikuläre Reizleitungsstörungen hinsichtlich der Prognose bei chronischer Herzinsuffizienz aussage38 kräftig sind und beachtet werden sollten. Auch die Leitlinien zur Herzinsuffizienz (Hunt et al., 2009; Dickstein et al., 2008) empfehlen, im EKG besonders auf Leitungsstörungen (Schenkelblöcke und AV-Blockierungen) zu achten und diese in der Therapie zu berücksichtigen. Die Prävalenz eines Schenkelblocks, bei dem die elektrische Erregungsweiterleitung vom AV-Knoten in die rechte oder in die linke Herzkammer gestört ist, hängt von der untersuchten Population ab und variiert je nach Studie sehr. Gertsch et al. (1974) fanden unter 5000 Patienten einen Rechtsschenkelblock (RSB) bei 1,62% und einen Linksschenkelblock (LSB) bei 0,74% der Patienten. Hesse et al. (2001) fanden unter 7073 Patienten bei 3% einen RSB, bei 2% einen LSB. Ostrander et al. (1965) fanden bei Ihren Patienten eine Prävalenz für Schenkelblöcke von 2,4. Bei 15 - 27% der Herzinsuffizienzpatienten fanden Hawkins et al. (2006) einen Linksschenkelblock im EKG. In allen Studien stellt man eine altersabhängige Zunahme der Schenkelblöcke fest, vor allem eine Zunahme des RSB. Ursachen dafür sind rein spekulativ. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigten für das Auftreten von Schenkelblöcken eine Häufigkeit von 8,5% bei der Patientengruppe und von 1,3% bei der Beobachtungsgruppe. Unsere Beobachtungsgruppe ist am ehesten mit den Ergebnissen von Gertsch et al. (1974) vergleichbar, die insgesamt 2% Schenkelblöcke vorfanden. Derzeit wird als Ursache der Schenkelblöcke eine Fibrose des Reizleitungssystems angenommen (Gertsch, 2008), ebenso muss aber auch davon ausgegangen werden, dass ggf. bei der untersuchten Beobachtungsgruppe derzeit noch nicht entdeckte kardiale Erkrankungen als Ursache vorlagen. Ein AV-Block, eine Erregungsleitungsstörung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern, wurde bei 6,7% der Patienten und bei 2% der Beobachtungsgruppe gefunden. Weitere Reizleitungsstörungen sind fQRS, auf die jedoch zu einem späteren Zeitpunkt der Diskussion (4.3) eingegangen werden soll. 4.2.3. Schädigungs-/Infarktzeichen Der Herzinfarkt, welcher einer der häufigsten Ursachen der chronische Herzinsuffizienz ist, zeigt im EKG häufig Auffälligkeiten verschiedenster Art: Verletzungsströme, abnorme Depolarisationen, QRS-Abnormalitäten, Arrhythmien und, infolge geänder39 ter Herzgeometrie, einen neuen Herzlagetyp (Roskamm et al., 2004). In 50% der Fälle, bei gesichertem Infarkt, sind jedoch auch keine oder nur unspezifische EKGVeränderungen vorhanden (Werner et al., 2003). Die EKG-Diagnose eines alten Infarktes ist meist sehr schwer und z. T. bei fehlender Dokumentation unmöglich. Die definitive Diagnose eines alten Infarktes hängt von dem Vorhandensein einer pathologischen Q-Zacke ab (Braunwald et al., 1998). Die Sensitivität ist relativ gering, da häufig keine Q-Zacken bei transmuralen Infarkten zu finden sind, andererseits ist die Spezifität wiederum relativ hoch. Ältere Übersichtsarbeiten zu Infarkten zeigten eine Inzidenz für Q-Zacken-Infarkte von 15 bis 29% (Roos und Dunning, 1978), neuere Arbeiten zeigen einen Rückgang durch verbesserte sowie frühzeitigere Lysetherapie und Koronarinterventionen. Prognostisch gesehen, gehen mit QZacken-Infarkten erhöhte Mortalität und, sofern noch nicht vorhanden, Prävalenz für die Entwicklung von Herzinsuffizienz einher (Birnbaum und Chetrit, 1997). Die DEGAM-Leitlinien (Muth et al., 2006) empfehlen, Schädigungs-/Infarktzeichen zu beachten und entsprechend in der Therapie zu berücksichtigen. Die EKG-Befunde der Patienten ließen uns bei 27,8% der Fälle vermuten, es müsse in der Vergangenheit ein Herzinfarkt stattgefunden haben Tatsächlich konnten wir aus der Krankengeschichte der Patienten bei 41,2% von ihnen einen vorausgegangenen Infarkt eruieren, wobei nach Abgleich mit den dazugehörigen EKG-Befunden nur noch 52,2% der EKGs Residuen eines abgelaufenen Infarktes aufzeigen konnten (STEMI). Hingegen konnten wir bei 47,8% mit aus der Vorgeschichte bekanntem Infarkt keine Anzeichen von Infarkt im EKG mehr finden, was für einen früheren nichttransmuralen Infarkt spricht (NSTEMI). Unsere Studie zeigt damit ähnliche Ergebnisse wie in der zuvor benannten Literatur auf. In der Gegenüberstellung zu unserer Beobachtungsgruppe war eine deutliche Differenz erkennbar, nur 4% wiesen dort Infarktzeichen im EKG auf. 40 4.3. QRS-Fragmentationen Das Hauptziel dieser Arbeit war es, festzustellen ob ein Zusammenhang zwischen QRS-Fragmentationen (fQRS) und Herzinsuffizienz besteht und ob dieser eventuell einen Rückschluss auf den Schweregrad der Erkrankung zulässt. Die Übersichtsarbeit von Chatterjee et al. (2010) zeigt die wichtigsten hinsichtlich fQRS bei Herzerkrankungen durchgeführten Studien auf und unterstreicht die Bedeutung dieses neuen Markers für kardiovaskuläre Erkrankungen. QRS-Fragmentationen werden interpretiert als Reizleitungsstörung oder inhomogene Erregung des Ventrikels, die bei fortgeschrittener koronarer Herzerkrankung durch Myokardnarben oder Ischämie verursacht werden (Okutucu und Oto, 2010; Das und Zipes, 2009; Mahenthiran et al., 2007). QRS-Fragmentationen zeigen im Vergleich zu Q- Zacken eine höhere Sensitivität für die Detektion regionaler Perfusionsstörungen, wobei sich die höchste Sensitivität beim kombinierten Auftreten beider EKG-Zeichen nachweisen ließ (Michael et al., 2007; Das et al., 2006;). Das et al. (2007) konnten aufzeigen, dass bei Patienten mit bekannter oder vermuteter KHK im Falle des Vorhandenseins von fQRS ein höheres Risiko für einen ungünstigeren Verlauf der Erkrankung besteht als ohne sie. Pietrasik et al. (2007) zeigten, dass das Risiko für weitere kardiale Ereignisse nach Myokardinfarkt zusätzlich erhöht ist, wenn transiente Q-Zacke im EKG mit fQRS auftreten. QRS-Fragmentationen sind zudem assoziiert mit Rhythmusstörungen. So stellen verschiedene Studien Verbindungen zu ventrikulären Tachykardien (Oeff et al., 1997), ventrikulären Arrhythmien (Stroink et al., 1999), Brugada Syndrom und Kammerflimmern (Das und Zipes, 2009) fest. Vergleichsstudien von fQRS zur QRSDauer hinsichtlich zukünftiger kardialer Ereignisse (MI, plötzlicher Herztod und maligne Herzrhythmusstörungen), stellen QRS-Fragmentationen als unabhängigen Prognosemarker fest (Korhonen und Husa, 2010; Das et al., 2007; Mahenthiran et al., 2007). 41 Untersuchungen bei strukturellen Herzerkrankungen zeigen gehäuftes Auftreten von fQRS im EKG. So wurde ein Zusammenhang zwischen fQRS und arrhythmogener rechtsventrikulärer Dysplasie (Peters et al., 2008) und linksventrikulärem Aneurysma (Reddy et al., 2006) gezeigt. Maehara et al. (1999) wiesen bei Patienten mit idiopathischer Kardiomyopathie nach, dass die Anzahl der Maxima im fQRS-Komplex sowie die Dauer des fQRS-Komplexes sich invers zur EF verhalten. Weitere Untersuchungen von Homsi (2008) zu infiltrativen Myokarderkrankungen wie der Sarkoidose (Homsi et al., 2008), von Basaran et al. (2010) zu intraventrikulärer systolischer Dyssynchronie und subendokardialer Fibrose, von Yuce und Davutoglu (2010) zu fQRS bei Mitralstenose mit erniedrigter EF, pulmonaler Hypertension und schlechten NYHA-Klassen unterstreichen die Bedeutung von fQRS bei strukturellen Herzerkrankungen. Aufgrund der Bedeutung für zukünftige arrhythmische Ereignisse sollte fQRS als Kriterium zur Entscheidung für die prophylaktische Implantation eines Schrittmachers berücksichtigt werden (Korhonen et al., 2006). QRS-Fragmentationen nun als universellen Marker oder als „Talisman“, wie Jose (Jose und Krishnan, 2009) ihn bezeichnet, zu nutzen, scheint nicht angebracht, denn einige Studien empfehlen die fQRS nicht als prognostischen Marker für zukünftige arrhythmische oder generelle kardiale Ereignisse. Cheema et al. (2010), die 842 Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion untersuchten, stellten bei 32,5% der Patienten eine fQRS fest, konnten jedoch keine signifikanten Korrelationen feststellen. Darüber hinaus konnten auch Studien in der Allgemeinbevölkerung kein erhöhtes Risiko für zukünftige kardiale Ereignisse beim Vorhandensein von fQRS nachweisen (Macalpin, 2010; Shibasaki und Masaki, 2002). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zu fQRS bei herzinsuffizienten Patienten zeigten, dass QRS- Fragmentationen signifikant häufiger bei der Patientengruppe als bei der Beobachtungsgruppe auftraten. Vergleicht man die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von fQRS in den Studien aus der Literaturrecherche zeigt sich auch hier ein wesentlich häufigeres Vorkommen von fQRS bei herzinsuffizienten Patienten als bei den herzgesunden Patienten. Dieser Befund ist wahrscheinlich am ehesten durch ein Konglomerat an Veränderungen - wie Myokardnarben, Fibrose, Ischämie bei 42 KHK und durch eine geänderte Ventrikelgeometrie bei herzinsuffizienten Patienten zu erklären, die zu einer anormalen Reizleitung am Herzen führen, die sich im EKG als fQRS widerspiegelt. Da diese Abweichungen in keinem Falle, oder nicht in diesem Maße an einem herzgesunden Patienten stattgefunden haben, war diese Differenz zwischen den Gruppen zu erwarten. Die Untersuchungen, die die Dokumentation von Patientenmerkmalen und das Vorhandensein von fQRS betrafen zeigten verschiedene signifikante Abhängigkeiten, auf die nachfolgend näher eingegangen werden soll. 4.3.1. QRS-Fragmentation und Ejektionsfraktion Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen fQRS und der Ejektionsfraktion. Diesbezüglich zeigten die Daten, dass bei nachweisbarer fQRS im EKG die EF sich als niedriger herausstellt als bei Patienten ohne fQRS. In 9 von 10 Studien der Literaturrecherche wurde ebenfalls eine erniedrigte Ejektionsfraktion bei den fQRS positiven Patienten dokumentiert. Die dokumentierten Patientenmerkmale spiegeln allgemein herzkranke Patienten wider, sodass fQRS eher als ein genereller Marker für eine verminderte Herzleistung anzusehen ist, die sich in der EF messen und nachweisen lässt. Bedenkt man nun, wodurch fQRS bis jetzt nachweislich erklärt werden, ist dieser festgestellte Zusammenhang nachvollziehbar. Als Konsequenz ist zu empfehlen, fQRS als Zeichen für eine eher fortgeschrittene Herzinsuffizienz anzusehen gegenüber herzkranken Patienten, die im EKG keine fQRS aufweisen. 4.3.2. QRS-Fragmentation und ventrikuläre Hypertrophie Ein wichtiger Prädiktor für das Auftreten einer Herzinsuffizienz ist eine linksventrikuläre Hypertrophie (McKee et al. ,1971). Nach Daten der Framingham-Studie (McKee et al., 1971) war die chronische Drucküberlastung des linken Ventrikels durch arterielle Hypertonie, die bei einem Viertel der Patienten häufigste Ursache von Herzinsuffizienz. In der älteren Population wird sogar von bis zu 68% ausgegangen (Yamasaki et al., 2003). In den Leitlinien zur Herzinsuffizienz (Hunt et al., 2009; Dickstein et al., 43 2008) wird diesbezüglich empfohlen im EKG besonders auf Anzeichen von Hypertrophie zu achten und sie in der Therapie zu berücksichtigen. Die vorliegende Studie konnte bei unserer Patientengruppe ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang zwischen fQRS und der ventrikulären Hypertrophie aufzeigen. Bestätigend zu diesen Ergebnissen wird in 8 von 10 Studien aus unserer Literaturrecherche ein Zusammenhang zwischen fQRS und einem veränderten linken Ventrikel(erhöhtes LV-Volumen, erhöhter LV-Diameter, vergrößerte LV-Masse/ Wanddicke) dokumentiert. Diese Ergebnisse heben hervor, dass fQRS nicht nur durch Narben und Ischämie verursacht werden, sondern auch durch eine geänderte Ventrikelgeometrie, die gehäuft bei herzinsuffizienten Patienten vorzufinden ist und mit einer entsprechend veränderten Reizleitung zum Auftreten von fQRS führt. 4.3.3. QRS-Fragmentation und koronare Herzerkrankung/Hypertonie Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die häufigste Ursache für eine Herzinsuffizienz (Werner et al., 2003), und die arterielle Hypertonie kommt bei 55% der chronisch herzinsuffizienten Patienten vor (Braunstein et al., 2003). In der vorliegenden Studie zeigen sich ähnliche Ergebnisse in der Patientengruppe; so konnte als häufigste Ursache die KHK mit 66% dokumentiert werden, und bei 51% der Patientengruppe lag eine arterielle Hypertonie vor. Unsere Untersuchungen bezüglich einer bestehenden Korrelation zwischen fQRS und der KHK sowie bezüglich fQRS und arterieller Hypertonie konnten einen umgekehrten Bezug zwischen den Parametern feststellen. In drei Studien unserer Literaturrecherche zeigte sich ebenfalls eine ähnliche Tendenz, sodass fQRS positive Patienten weniger eine Hypertonie als fQRS negative Patienten aufweisen. Diese Ergebnisse unserer Studie sind zunächst verwunderlich, da wir erwarteten, dass fQRS, als EKG-Zeichen für Narbengewebe im Myokard, doch mit der KHK und der arteriellen Hypertonie, als Auslöser für später folgende ischämische Veränderungen am Herzen, positiv korrelieren sollte. Schaut man sich nun die untersuchte Patientengruppe genauer an, befinden sich die meisten Patienten im NYHA-Stadium II und III medikamentös gut eingestellt, sodass 44 zu erwarten ist, dass der myokardiale Schaden in diesem Stadium noch relativ gering ausfällt oder noch gar nicht mit Narbenbildung im Myokard begonnen hat . Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass die Untersuchungen diesbezüglich nicht nur an Patienten mit KHK und arterieller Hypertonie als Auslöser für die chronische Herzinsuffizienz durchgeführt worden sind, sondern dass ebenfalls bei einem erheblichen Anteil der Patienten andere Ursachen der Herzerkrankung vorlagen . Grundsätzlich zeigt sich diesbezüglich auch Möglichweise zeigen unsere Ergebnisse auf, dass der angenommene Pathomechanismus für die Entstehung von fQRS komplexer ist als angenommen oder noch nicht vollständig verstanden ist. Entsprechend ist es rückblickend erklärbar, dass unsere Studie diesbezüglich Ergebnisse reproduziert hat, die derzeit unlogisch erscheinen. Deshalb wäre es sinnvoll, weiterführende Untersuchungen mit einem darauf abgestimmten Patientenkollektiv durchzuführen. 4.3.4. QRS-Fragmentation und NYHA-Stadien-Einteilung Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten von QRSFragmentationen und der NYHA-Stadien-Einteilung festgestellt werden. Das mag an dem recht inhomogenen Patientenkollektiv (Zustand nach MI, nur KHK oder Hypertonie) liegen. Das Patientenkollektiv in der vorliegenden Studie war bezüglich seiner Erkrankung eher gut kardial kompensiert, so dass wir eine Korrelation nicht ausschließen möchten. Die NYHA-Stadien-Einteilung erfolgte subjektiv und kann von Arzt zu Arzt und je nach Kenntnisstand/Interpretation des klinischen Befundes unterschiedlich ausfallen. Darüber hinaus ist anzumerken, dass die Gruppenzusammensetzung ungünstig für eine diesbezügliche Aussage war, da die untersuchten Patienten hauptsächlich zu den Gruppen NYHA II und III gehörten und nur wenige Patienten für NYHA I und IV für die statistische Auswertung zur Verfügung standen. Auch in den Studien der Literaturrecherche konnte nur bei Ozcan et al. und Yusuf et al. ein Zusammenhang zwischen fQRS und einer schlechteren NYHA-Klassifikation gesehen werden, was unsere Interpretation bestätigt. 45 4.3.5. QRS-Fragmentationen und die Summe der Risikofaktoren Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass das Auftreten von QRS-Fragmentationen nicht von der Summe der vorhandenen Risikofaktoren abhängt. Die untersuchten Risikofaktoren beinhalteten dabei auch die signifikant in Zusammenhang mit QRSFragmentationen stehenden Risikofaktoren. Dieser Tatbestand deutet darauf hin, dass die einzelnen Risikofaktoren nicht getrennt voneinander betrachtet werden können und eventuell ähnliche Wirkungen haben wie jene, die zur Entstehung von QRSFragmentationen führen. Diesbezüglich ist auch zu empfehlen, weitere Untersuchungen einzuleiten. 4.4. Praktische Anwendbarkeit Fast jedem Hausarzt steht ein 12-Kanal-EKG-Messgerät zur Verfügung, so dass die meisten Ärzte EKG-Anomalien sowie auch die von uns speziell untersuchten fQRS im EKG detektieren könnten. EKG-Anomalien sind zu fast 90% bei den chronisch herzkranken Patienten, die an dieser Studie teilnahmen, zu finden und geben dem Untersuchenden schnell, einfach und vor allem kostengünstig Hinweise auf das Vorliegen einer Herzerkrankung und z. T. auch auf die Ursache und den Schweregrad. Die speziell in dieser Studie im EKG untersuchten QRS-Fragmentationen bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz können und sollten als weiteres EKG-Zeichen genutzt werden, das geeignet ist fortgeschrittene und sich weiter verschlechternde Herzinsuffizienzen festzustellen. 4.5. Limitationen der Studie Folgende Einschränkungen dieser Studie erfordern Berücksichtigung: Eine geringe Patientenzahl, die die Kriterien NYHA I und IV sowie EF ≤ 20 erfüllten, führte zur Senkung der Aussagekraft der in diesen Gruppen erzielten Ergebnisse. Die Beobachtungsgruppe entsprach unselektierten Patienten einer allgemeinen Krankenhauspopulation mit eventuell hier und da bestehender, jedoch unentdeckter Herzinsuffizienz oder koronarer Herzerkrankung entsprach. Möglicherweise vorhandene Erkrankungen könnten Einfluss auf den EKG-Befund und damit auf die Ergebnisse haben. Jedoch kann davon ausgegangen werden, dass sich unter den Probanden der Beobachtungsgruppe, da sie in der kardialen Klinik vorstellig geworden 46 waren, überdurchschnittlich viele Probanden mit kardialen Problemen befanden. Dieser nahe liegende Tatbestand hätte jedoch einen eher bestärkenden Effekt auf die erlangten Ergebnisse. In dieser Arbeit wurden keine BNP- (brain natriuretic peptide) und Pro-BNP-Werte ermittelt, die als Marker für die kardiale Verschlechterung gelten und die zur Bestimmung des Schweregrades und zum überwachen des Therapieverlaufs der Herzinsuffizienz geeignet sind. Die Literaturrecherche hat gezeigt, dass mehrere Studien zur NYHA-Klassifikation oder auch zu linksventrikulären Veränderungen, in Bezug auf das Vorkommen von fQRS keine Aussagen gemacht haben, was die Vergleichbarkeit und Aussagekraft entsprechend mindert. 47 5 Zusammenfassung und Ausblick Die chronische Herzinsuffizienz gehört zu den häufigsten Erkrankungen des höheren Lebensalters und ist eine der wichtigsten Todesursachen in den Industrienationen. Die Qualität der durchgeführten Studien wird auf der „Newcastle-Ottawa Scale“ mit 6 von 9 Punkten bewertet. Sie befindet sich damit auf einem vergleichbaren Niveau, wie 5 publizierte Studien aus der Literaturrecherche zum Thema fQRS bei chronischer Herzinsuffizienz. Es wurde der Einsatz des EKGs als nützliches Hilfsmittel bei allen Entscheidungen in Bezug auf Diagnose, Therapie und Kontrolle des Heilungsverlaufs im Umgang mit chronisch herzinsuffizienten Patienten untersucht. Die vorliegende Arbeit konnte einige signifikante Unterschiede in der Häufigkeit pathologischer EKG-Befunde zwischen chronisch herzkranken Patienten und relativ herzgesunden Patienten zeigen. Vordergründig waren dabei Infarktzeichen, Rhythmus- und Erregungsleitstörungen und QRS-Fragmentationen. Diese bei herzinsuffizienten Patienten festgestellten EKG-Veränderungen stehen in keinem Widerspruch zu der aktuellen Leitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz (Dickstein et al., 2008). Es wurde gezeigt, dass das Auftreten von QRS-Fragmentationen nicht von der Summe der vorhandenen Risikofaktoren abhängt. Es zeigte sich bei unseren Ergebnissen, dass QRS-Fragmentationen signifikant seltener bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder mit arterieller Hypertonie auftreten. Ein Zusammenhang zwischen QRS-Fragmentation und der NYHA-Stadien konnte nicht festgestellt werden. QRS-Fragmentationen konnten jedoch signifikant häufiger bei herzinsuffizienten Patienten festgestellt werden, sie treten in der Gegenüberstellung zu der Beobachtungsgruppe nahezu doppelt so oft bei herzkranken Patienten auf. Es zeigt sich diesbezüglich auch in den Studien unserer Literaturrecherche ein deutlich vermehrtes Vorkommen von QRS-Fragmentationen bei herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu herzgesunden Patienten. Darüber hinaus konnte festgestellt werden, dass bei Vorliegen von QRS-Fragmentationen im EKG bei herzinsuffizienten Patienten die Ejektionsfraktion im Vergleich zu Patienten ohne QRS-Fragmentationen signifikant reduziert war und eine Hypertrophie signifikant häufiger auftrat. Diese Ergebnisse 48 weisen darauf hin, dass QRS- Fragmentationen als Verlaufsparameter bei chronischer Herzinsuffizienz und bei Neuauftreten als Zeichen einer Progredienz gewertet werden könnten und bei der Beurteilung des Schweregrades einer chronischen Herzerkrankung berücksichtigt werden sollten. Die vorliegende Arbeit liefert somit erste Hinweise darauf, dass QRS- Fragmentationen als genereller Verlaufsparameter bei chronischer Herzinsuffizienz und bei Neuauftreten als Zeichen einer Progredienz gewertet werden können. Um die Aussagekraft von QRS-Fragmentationen zur Beurteilung einer chronischen Herzerkrankung zu validieren, wäre es denkbar, in zukünftigen Studien die Auftretenswahrscheinlichkeit von QRS-Fragmentationen im Zusammenhang mit BNPPlasmakonzentrationen zu untersuchen. Auch der Zusammenhang von QRSFragmentation, koronarer Herzerkrankung und Hypertonie sowie die Korrelation von fQRS und NYHA-Einteilung sollten weiter untersucht werden. 49 Literaturverzeichnis 1. 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LVH linksventrikuläre Hypertrophie DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie MACE major cardiac adverse event MI Myokardinfarkt d.h. das heisst m/w männlich/ weiblich DCM dilated Cardiomyopathy MONICA EEG Elektroenzephalographie monitoring trends and determinants in cardiovascular disease EF Ejektionsfraktion ms Millisekunde EKG Elektrokardiogramm n Anzahl EMG Elektromyographie NICE National Institute for Clinical Excellence ERBST Erregungsrückbildungsstörung NIDCM non-ischemic dilated cardiomyopathy EPIC European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition NOS Newcastle-Ottawa Scale NYHA New York Heart ciation Classification ESC European Society of Cardiology O2 Sauerstoff et al. et alii o.J. ohne Jahr Asso- V OR Odds Ratio p Wahrscheinlichkeit P-Welle Erregungsausbreitung im EKG PVC(I) Premature Ventricular Contraction PAH pulmonal arterieller Hypertonus path. pathologisch QRS Q-, R-, S-Zacke als Ausschlag im EKG Q-wave im pathologischen Sinne: EKG Zeichen für stattgehabte Infarkte RF Risikofaktoren RSB Rechtsschenkelblock s Sekunde SM Schrittmacher SPSS Statistical Package for the Social Sciences T-Welle Erregungsrückbildung im EKG U-Welle Erregungsrückbildung im EKG v.a. vor allem vs. versus z.B. zum Beispiel z.T. zum Teil ZVD zentraler Venendruck VI Danksagung Ich bedanke mich herzlich bei meinem Betreuer, Herrn Prof. Dr. med. A. Sheikhzadeh, für die Überlassung des Themas und die fachliche Betreuung während der Studie sowie die geduldige, hilfsbereite Art bei der Fertigstellung der Arbeit. Ebenfalls bedanke ich mich für die studienkundige Hilfe von Frau Tiegs, Mitarbeiterin der Telemedizin, die mir zu jeder Zeit zu Studienfragen Rede und Antwort gestanden hat. Ich bedanke mich bei der Geschäftsleitung der Segeberger Kliniken, die diese Studie in Ihrer Durchführung unterstützt haben. Mein Dank geht an die Leitung und an die Mitarbeiter der kardiologischen Abteilung der Segeberger Kliniken, die die Erfassung der Daten durchgeführt und mir somit auch erst eine Auswertung des Datenmaterials ermöglicht haben. Vielen Dank auch den Patienten der Studie, durch deren Daten diese wissenschaftliche Studie erst ermöglicht worden ist. Ich bedanke mich herzlich bei meiner Familie, insbesondere meinen Eltern, meiner Ehefrau, Bettina Romeyke und meinen Kindern Lilly-Lou und Ferdinand für die große, vor allem moralische Unterstützung während der gesamten Zeit. VII Lebenslauf Martin Romeyke Hoppenhof 8 23730 Neustadt in Holstein 26.07.1980 geboren in Grevesmühlen, Mecklenburg, als Sohn des Tierarztes Dr. Detlev Romeyke und seiner Ehefrau, der Kinderärztin Brigitte Romeyke, geb. Oldenburg 1980 – 1995 Kindheit in Grevesmühlen 1987-1995 Schulbesuch in Grevesmühlen 1995-1999 Sportgymnasium in Schwerin (Leistungssport Boxen) 09/1999-7/2000 Bundeswehrdienst als Panzergrenadier in Bad Segeberg 01/2001-01/2002 Auslandsaufenthalt: Walt Disney World Orlando/Florida 02/2002-06/2002 Australienrundreise (“willing workers on organic farms”) 10/2002-12/2008 Medizinstudiums an der Christian-AlbrechtsUniversität zu Kiel 2006-2008 Erste-Hilfe-Ausbilder bei Concura 04/2009-10/2010 Assistenzarzt in der Asklepios Klinik, Bad Schwartau (orthopädische Rehabilitationsklinik, Dr. Messer) 07/2010 Geburt meiner Tochter Lilly-Lou Romeyke 10-2010-07/2012 Assistenzarzt in den Schön-Klinken, Neustadt in Holstein (Wirbelsäulenchirurgie, Prof. Dr. Halm, PD. Dr. Quante) 10/2011 11/2012-10/2014 Geburt meines Sohnes Ferdinand Romeyke Assistenzarzt in den Schön-Klinken, Neustadt in Holstein (Chirurgie u. Unfallchirurgie, Prof. Dr. Schimmelpenning) Seit 11/2014 Assistenzarzt in den Schön-Klinken, Neustadt in Holstein (Orthopädie, Prof. Dr. Dufek und Dr. Westphal) VIII
