AV-Überleitungsstörungen

FORTBILDUNG
AV-Überleitungsstörungen
Interventionelle vs medikamentöse
Interventionen
AV-Überleitungsstörungen sind Folge einer Leitungsverzögerung
im Atrium, im AV-Knoten selbst oder im His-Purkinje-System.
Sie werden in AV-Block verschiedenen Grades eingeteilt, die unterschiedliche therapeutische Vorgehen erfordern. Im vorliegenden Artikel werden die verschiedenen Überleitungsstörungen
und das jeweilige therapeutische Vorgehen vorgestellt.
Prof. Dr.
r. med. Paul Erne
Luzern
Bradykarde AV-Überleitungsstörungen
PD Dr. med.
d. Ric
Richard Kobza
Der AV-Block wird eingeteilt in AV-Block ersten, zweiten und dritten Grades.
l Der AV-Block I° ist kein Block im eigentlichen Sinn, sondern eine
Leitungsverzögerung im AV-Knoten, sodass es zu einem verlänchen kann
k
gerten PQ-Intervall kommt. Bei jungen Menschen
dies
rde kürzlich
kürz
physiologischerweise beobachtet werden, so wurde
eine
tellun
PQ-Zeit-Verlängerung in 0.8% der Schweizer Stellungspfl
ichtigen beobachtet (1).
l Der AV-Block II° manifestiert sich mit P-Wellen, die nicht auf
uch
die Ventrikel übergeleitet werden. Man unterscheidet Typ I, auch
Mobitz-I oder Wenckebach-Block genannt und Typ II, auch mit
Mobitz-II-Block bezeichnet.
l Der AV-Block III° ist dadurch charakterisiert, dass die Überleirbrochen ist.
tung vom Vorhof auf die Ventrikel komplett unterbrochen
Die genannten Blockierungen sind Folge einer Leitungsverzögerung im Atrium, im AV-Knoten selbst oder im His-Purkinoten selbst
selb eine bessere
je-System. Da eine Blockierung im AV-Knoten
Prognose als eine subnodale Blockierung hat, ist die Determinieckierung wicht
rung der Lokalisation und des Typs der Blockierung
wichtig: Vagasage führen
n zu einer stärke
le Manöver wie die Carotissinus-Massage
stärkeren
erung und
un Atropin
n und körperAV-Blockierung bei nodaler Blockierung
n eine subnodale L
sverzögeliche Anstrengung verschlechtern
Leitungsverzögerung (Tab. 1).
Luzern
EKG-Merkmale:
AV-Block I°
derspiegel die AV-Überleitungszeit
-Überleitungszeit und wird
w
Das PQ-Intervall wiederspiegelt
-Welle bis zum Be
QRS-Komplex gevom Anfang der P-Welle
Beginn dess QRS-Komplexes
onsgemäss muss dieses Intervalll bei einem
ein
messen. Definitionsgemäss
AVls 200 ms sein.
Block I° länger als
p I (Wenckebach)
(W
AV-Block II° Typ
-Intervall verlängert sich kontinuierlich von Schlag zu
• Das PQ-Intervall
QRS-Komplex
Schlagg bis zu einem Ausfall eines QRS-Komplexes
grediente Verkürzung de
• Progrediente
des RR-Intervalls
use im Anschluss an die block
• Pause
blockierte P-Welle
V-Block II Typ II (Mobitz II) (Abbildung
(Abbild
AV-Block
1)
• Sinusrhythmus mit konstanten PP-Inte
PP-Intervallen
• Konstante PQ-Intervalle vor dem unerwarteten Ausfall einer
P-Wellen-Überlei
P-Wellen-Überleitung
auf die Kammer
ause nach der bl
• Die Pause
blockierten P-Welle entspricht dem DoppelP-Intervalls
ten eines PP-Intervalls
der informierte arzt _ 12_ 2012
V-Block III°
AV-Block
lständiger Ausfall der Überleitung von P-Wellen auf
• Es besteht vollständiger
die Ventrikel, was zu einer komp
kompletten AV-Dissoziation führt.
naler Ersatzrhythmus
E
• Liegt ein AV-junktionaler
vor, besteht ein
schmaler QRS-Komplex mi
mit einer Frequenz von 40–50/Min vor.
E
• Liegt ein ventrikulärer Ersatzrhythmus
vor, sind die QRS-KomFreq
plexe breit und die Frequenz
liegt bei 20–40/Min.
Therapeutisches
hes Vorgehen
AV
AV-Block
I°
AV-Bl
AV-Blockierungen I° sind prognostisch nicht bedeutend und bedürfen keiner spezifischen Therapie (3). Auch bei Vorhandensein
der Kombination
Kom
eines AV-Blocks I° mit einem bifaszikulären Block
st die W
ist
Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Blockierung zu
einem AV-Block III° niedrig, sodass bei asymptomatischen Patienten ei
eine prophylaktische Herzschrittmacherimplantation nicht indizi
diziert ist.
TAB. 1
Pharmakologische Intervention
zur Lokalisationsdiagnostik von AV-Blockierungen
Intervention
AV-Leitung
Subnodale Leitung
Atropin
Verbesserung
Verschlechterung
Körperliche Belastung
Verbesserung
Verschlechterung
Carotissinus-Massage
Verschlechterung
Verbesserung
TAB. 2
Differentialdiagnose der Schmalkomplextachykardie
Differentialdiagnose der Schmalkomplextachykardie
l Sinustachykardie
l Atriale Tachykardie
l Vorhofflattern
l Vorhofflimmern
l AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
l Orthodrome AV-Reentry-Tachykardie bei akzessorischer Bahn
23
FORTBILDUNG
ABB. 2
Schema, das den Beginn einer AV-Knoten-Reentryen-Reentryxtrasystole zeigt
Tachykardie mittels einer atrialen Extrasystole
Abb. 1: EKG mit AV-Block II° Mobitz II mit 2:1-Überleitung
A. Bei Sinusrhythmus
mus erreicht der atriale Impuls das His-Bündel über den schnellen Leitungsweg (fast pathway =FP). B. Eine atriale Extrasystole wird über den
ngsweg (slow pathway = SF) auf
au das His-Bündel
el geleitet,
g
langsamen Leitungsweg
da der
sweg aufgrund der längeren Refraktärzeit noch
noc blockiert
b
schnelle Leitungsweg
ist, was zu
lichen Verlängerung des PQ-Intervalls führt. C. Eine noch
n
einer plötzlichen
früher einfalale Extrasystole mit langsamer Überleitung über den langsamen Leitungslende atriale
n eine Kreiserregung mit retrograder Leitung über den
d fast pathway initiieweg kann
NRT = AV-Knoten-Reentry-Tachykardie).
AV-Knotenren (AVNRT
nomm werden, da derr natürliche Verlauf
V
nommen
meistens eine ProgresSy
sion der Symptome
zeigt.
Tachykarde
hykarde AV-Überleitungsstörungen
AV-Überleit
Abb. 3: EKG mit Schmalkomplextachykardie bei AV-Knoten-Reentryoten-ReentryTachykardie. Im vergrösserten Ausschnitt der Ableitung
ng V1 zeig
zeigen sich
retrograde P-Wellen, die teilweise im QRS-Komplex versteck
versteckt sind und
so zur typischen pseudo R-Welle, auch R’ genanntt führen
AV-Block II° Typ I (Wenckebach)
Die Prognose ist bei Patienten ohnee organische Her
Herzerkrankung
nkung
nten, sofern sie asymptomatisch
asymp
h
gut und bedarf bei diesen Patienten,
sind, keinerlei Therapie.
krankung besteht, ist die PrognoWenn eine strukturelle Herzerkrankung
n Herzerkrankung. Eine Inse abhängig von der zugrundeliegenden
mplantat
ht nur dann, wenn eine
dikation zur Pacemaker-Implantation
besteht
on Synkopen oder
od
bradykardiebedingte Symptomatik im Sinne von
Präsynkopen besteht..
(Mobi II)
AV-Block II° Typ II (Mobitz
er intermittierender Blockierung mit symptoBei permanenter oder
dykardie besteht die Indikation zur Pac
matischer Bradykardie
Pacemaker-Implantation (2). Da der AV-Block II° Typ II (Mobitz II) häufig in
mpletten AV-Block mit ssynkopalen Ereignissen übergeht,
einen kompletten
uch bei asymptomatischen Pat
besteht auch
Patienten eine relative Indikatiu Schrittmacherimplantation.
on zu
-Block III°
AV-Block
ei symptomatischen Patienten mit AV-B
Bei
AV-Block III° ist die Indikation zurr Schrittmacherim
Schrittmacherimplantation gegeben. Aber auch bei asympn Patienten mit erworbenem AV-Block III° sollte eine
tomatischen
mplantation aus prognostischen Gründen vorgeSchrittmacherimplantation
24
Neben akzessorischen
essorischen atriove
atrioventrikulären Leitungsbahnen sind AVy-Tachykard (AVNRT) die häufigste Ursache paKnoten-Reentry-Tachykardien
rox
ntrik
roxysmaler supraventrikulärer
Tachykardien. Diese manifestieren
sich im EKG als Schm
Schmalkomplextachykardien. Von Schmalkomplextachy
plextachykardien sprechen wir, wenn die Herzfrequenz über 100/
Min liegt und im EKG eine QRS-Breits < 120 ms gemessen wird.
Die Differ
erentialdiagnose von Schmalkomplextachykardien ist in
elle 2 aufgelistet.
a
Tabelle
Patien
Patienten
mit Schmalkomplextachykardien klagen üblicherweise über
üb Palpitationen, Schwindel, Atemnot oder Angstzustände.
Da die Tachykardien paroxysmal auftreten, ist es häufig schwierig
ein Anfalls-EKG
A
zu schreiben. Insofern ist die korrekte Anamneseerhebung von wichtigster Bedeutung. Wenn der Patient über ein
Herzrasen berichtet, das plötzlich beginnt und ebenfalls plötzlich
aufhört, das Herzrasen dabei regelmässig ist, dann liegt mit grosser
Wahrscheinlichkeit eine AVNRT oder eine orthodrome AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) bei akzessorischer Bahn vor. Bei typischer
Anamnese und bedeutsamer Symptomatik darf durchaus die Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung im Hinblick auf
eine Radiofrequenz-Ablation gestellt werden (4).
Mechanismus AVNRT
Die AVNRT ist die häufigste Form der regelmässigen supraventrikulären Tachykardie. Bei Patienten mit AVNRT besteht eine funktionale Dualität des AV-Knotens mit einer langsamen und einer
schnellen Bahn als pathophysiologische Basis einer Kreiserregung
innerhalb des AV-Knotens. Diese Patienten haben zwei funktionelle
und anatomische atrionodale Leitungswege mit verschieden langen
Refraktärzeiten. Bei einer AVNRT zirkuliert der elektrische Impuls
im AV-Knoten und aktiviert die Ventrikel antegrad und die Vorhöfe retrograd. Es werden drei Typen von AVNRTs unterschieden:
12_ 2012 _ der informierte arzt
FORTBILDUNG
slow-fast (typisch), fast-slow (atypisch) und slow-slow (atypisch).
Initiierung der typischen Form der AVNRT siehe Abb. 2. Aufgrund
der langsamen antegraden und der schnellen retrogarden Leitung
erfolgen die atriale und die ventrikuläre Aktivierung simultan, sodass die retrograden P-Wellen teilweise oder komplett im QRSKomplex verborgen sind (Abb. 3).
Akutbehandlung der Schmalkomplextachykardie
Die EKG-Aufzeichnung einer SVT Episode ist absolut essentiell
für eine adäquate Diagnostik und Therapie. Ziel der Akuttherapie
ist eine schnelle Konversion in Sinusrhythmus. Ist der Patient hämodynamisch instabil, so sollte sofort eine elektrische Konversion
durchgeführt werden. Wird bei Patienten mit instabiler Hämodynamik und noch erhaltenem Bewusstsein eine Kardioversion erforderlich, sollte eine sedierende Prämedikation (zum Beispiel mit
Midazolam) erfolgen.
Die Therapie einer hämodynamisch stabilen Schmalkomplextachykardie stellt dagegen die Domäne der medikamentösen Behandlung dar, jedoch sollte vor Einsatz von Medikamenten primär ein
vagales Manöver (wie Karotismassage oder Valsalva-Pressversuch)
versucht werden. Ist die vagale Stimulation nicht erfolgreich, so wird
die Gabe von Adenosin empfohlen (6 bis 18 mg i.v. als Bolus). Die
ng oder BlockieWirkung von Adenosin liegt in einer Verlangsamung
ekunden Bei eirung der AV-Knoten-Überleitung von wenigen Sekunden.
is 95% der Fällee
ner Dosis von 12 bis 18 mg Adenosin kann in 90 bis
reine Terminierung erreicht werden, sofern es sich bei der Tachykarnadie nicht um Vorhofflimmern oder Vorhofflattern handelt. Alternaamil
tiv oder bei sofort erneut auftretender Tachykardie kann Verapamil
i.v. verabreicht werden. Konnte medikamentös keine Konversion erreicht werden, so soll eine Elektrokonversion durchgeführt werden.
Langzeitbehandlung der AV-Knoten-Reentry-Tachykardien
Prinzipiell besteht bei der Rezidivprophylaxe die Möglichkeit der
er, Kalziumantagomedikamentösen Therapie. Es können Betablocker,
rhythmika eingesetzt
nisten (z.B. Verapamil) oder Klasse IC-Antiarrhythmika
ab primär die
werden. Bei rezidivierenden Tachykardien wird aber
d der langsame
langsa LeitungsKatheterablation empfohlen (5). Dabei wird
rale Erfolg der Ablation
weg des AV-Knotens abladiert. Der prozedurale
liegt über 95%. In der Literatur ist derr ko
komplettee AV-Block mit eigst Komplikation,
kation, jedoch
nem Vorkommen von etwa 1% die häufigste
änden sogar als tiefer
ti
geschätzt
darf das Risiko in erfahrenen Händen
eingeschätzt
rfolgreicher Ablation liegt
lie bei 3–7%.
7%.
werden. Die Rezdivrate nach erfolgreicher
Prof. Dr. med. Paul Erne
Herzzentrum Luzern, Luzerner Kantonsspital,
Luzern
pital, 6000 Luze
[email protected]
PD Dr. med. Richard
d Kobza
Leitender Arzt und Stv. Chefarzt Kardiologie
Herzzentrum Luzern,
Luzern
rn, Luzerner Kantonsspital, 6000 Lu
[email protected]
s.ch
der informierte arzt _ 12_ 2012
Abb. 4: Katheterlabor des Luzerner Kantonsspitals,
nton
wo Radiofrequenz-Ablationen durchgefü
durchgeführt werden
Literatur:
1. Kobza R, Cuculi F, Abächerli
bächerli R, Toggweiler
Toggweile S, Suter Y, Frey F, Schmid JJ, Erne P.
Twelve-lead electrocardiography
graphy in the young: Physiologic and pathologic abnormalit
malities. Heart Rhythm. 2012 Aug 28.
28
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n KA,
KA Swerdlow CD, Olshansky B, Al-Khatib SM,
Beshai JF, M
McComb JM, Nielsen
en JC, Philpott JM, Shen WK. HRS/ACCF expert
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H
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–8
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Blomström-Lundqvist
dq
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Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guideliCard
nes ffor the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive
summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493–531
summ
Take-Home Message
Tak
◆ Bei symptomatischen AV-Blockierungen sollen, sofern möglich, in
erster Linie die bradykardisierenden Medikamente reduziert werden,
in zweiter Linie eine Schrittmacherimplantation erwogen werden
◆ Bei asymptomatischen Patienten mit erworbenem AV-Block III° oder
AV Block II Typ Mobitz soll eine Schrittmacherimplantation aus prognostischen Gründen erwogen werden, da der natürliche Verlauf meistens eine Progression der Symptome zeigt
◆ Patienten mit paroxysmalen Tachykardien sollten über vagale Manöver
(wie Karotismassage oder Valsalva-Pressversuch) instruiert werden
◆ Bei häufigem Auftreten von paroxysmalen Schmalkomplextachykardien
trotz medikamentöser Behandlung soll die Möglichkeit einer elektrophysiologischen Untersuchung geprüft werden. Das Scheitern dieser
medikamentösen Therapie ist keine Voraussetzung für ein elektrophysiologisches Vorgehen, das auch primär durchgeführt werden darf
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