Vertiefungstext ADHS
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2 Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS Die Kernsymptome der ADHS sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität – alle möglichen zu diagnostizierenden ADHSSubtypen beziehen sich auf diese Kernsymptome. Dabei wurde mehrfach empirisch nachgewiesen, dass die Unaufmerksamkeit abzugrenzen ist von der Hyperaktivität-Impulsivität (Nigg et al. 2002). Das bedeutet, dass Unaufmerksamkeit ein singuläres Konstrukt darzustellen scheint, während Hyperaktivität und Impulsivität fast immer gekoppelt, d. h. gemeinsam, auftreten. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen Annahmen zu den Subtypen der ADHS wieder. Die drei Kernsymptome der ADHS, die unterschiedlichen Möglichkeiten ADHS zu diagnostizieren sowie die Subtypen der ADHS werden in diesem Kapitel behandelt. 2.1 Kernsymptome 2.1.1 Unaufmerksamkeit Die Unaufmerksamkeit zeigt sich in vielen Bereichen: zu Hause, in der Schule und im Umgang mit Gleichaltrigen. Kinder mit ADHS sind also häufig unkonzentriert und haben somit Schwierigkeiten beim Spiel oder beim Folgen des Unterrichtsgeschehens. Sie machen oft Flüchtigkeitsfehler und können Anweisungen und Instruktionen nur schlecht folgen. Eine weitere Auffälligkeit im Zusammenhang mit der Unaufmerksamkeit ist die Vergesslichkeit von Kindern mit ADHS: verlorene Turnbeutel, vergessene Schirme und verschwundene Federmäppchen gehören zum Alltag dieser Kinder. Zudem lassen sich Kinder mit ADHS oft durch äußere Reize ablenken: Wenn es gerade das Ziel bzw. die Aufgabe ist, sich auf die morgige Klausur vorzubereiten, und der beste Freund an der Tür klingelt, gelingt es Kindern mit ADHS nur schwer, diesen Reiz (in diesem Beispiel der Freund) zu unterdrücken und sich weiter auf die Aufgabe zu konzentrieren ( Kapitel 8 zu Selbstregulation). Flüchtigkeitsfehler Vergesslichkeit Ablenkbarkeit Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München 22 Geschichte, Symptome, Abgrenzung 2.1.2 Zappeln Hyperaktivität Die motorische Überaktivität ist wohl das am leichtesten zu erkennende Merkmal der Kinder mit ADHS: Übermäßiges Zappeln mit Händen und Füßen, Herumrutschen auf dem Stuhl, Herumlaufen und Klettern gehören dazu. Insgesamt ist es so, dass Kinder mit ADHS sich nicht ruhig verhalten können, wenn es von ihnen verlangt wird. Beispielsweise im Unterricht oder beim Anstehen in einer Schlange. Die Kinder wirken somit häufig wie „getrieben“. 2.1.3 Impulsivität Kinder mit ADHS platzen häufig mit Antworten oder Fragen heraus, wenn dies gerade unangemessen ist. Sie können nur schwer abwarten, bis sie an der Reihe sind und unterbrechen andere häufiger als Kinder ohne ADHS. 2.2 Stärken und Ressourcen der Kinder mit ADHS In einer eigenen nicht-publizierten Befragung von Eltern und Lehrern konnten wir folgende Stärken der Kinder mit ADHS feststellen: zzAusgeprägter Gerechtigkeitssinn, zzKreativität, zzHarmoniebedürfnis, zzNicht-nachtragend-Sein . Dies deckt sich mit Einschätzungen von Lauth und Naumann (2009) – als positive Seiten der Kinder mit ADHS listen diese Autoren auf: zzSpontaneität, zzSinn für Situationskomik, zzIdeenreichtum und Kreativität, zzkörperliche Fitness und Spaß an Bewegung, zzGespür für soziale Fairness, zzkratzbürstiger Charme . Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS 2.3 Diagnosesysteme und Subtypen Eine ADHS-Diagnose kann entweder nach dem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen) oder der ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) vorgenommen werden. In Deutschland werden Diagnosen nach der ICD erstellt – in wissenschaftlichen Arbeiten werden allerdings häufig DSM-Diagnosen verwendet. Das DSM ist ein Klassifikationssystem psychischer Störungen der American Psychiatric Association. Die erste Auflage erschien im Jahr 1952 – mittlerweile gibt es auch entsprechende Publikationen in anderen Sprachen weltweit. Die aktuelle deutsche Version aus dem Jahr 2003 heißt DSM-IV TR (Text Revision). Die ICD ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für Diagnosen und wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle deutsche Ausgabe aus dem Jahr 2010 lautet ICD-10-GM (German Modification). DSM ICD Tab. 2.1: Geschichte der ADHS-Diagnosen nach DSM und ICD DSM­Diagnosen 1980 DSM-III ICD­Diagnosen Attention Deficit 1965 ICD-8 Disorder 1987 DSM-III-R Attention Deficit 1975 Hyper-activity Disorder ICD-9 1994 DSM-IV ICD-10 2.3.1 Attention Deficit 1991 Hyper-activity Disorder Hyperkinetisches Syndrom der Kindheit Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters mit Entwicklungsrückstand / mit Störung des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung ADHS-Subtypen nach dem DSM Laut DSM können drei Subtypen der ADHS unterschieden werden: Kinder mit einer ADHS vorwiegend unaufmerksamen Subtyps, Kinder mit ADHS vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Subtyps und Kinder mit ADHS des Mischtyps. Im DSM werden die Subtypen also anhand der Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivi- Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München 23 24 Geschichte, Symptome, Abgrenzung tät unterteilt (Abb. 2.1). Ein wichtiges Diagnosekriterium für alle Subtypen ist der frühe Beginn der Störung (vor dem 7. Lebensjahr). Diagnosen nach DSM-IV-TR Unaufmerksamkeit Hyperaktivität / Impulsivität ADHS Mischtypus Abb. 2.1: ADHSSubtypen nach dem DSM Unaufmerksamkeit Hyperaktivität / Impulsivität ADHS vorwiegend unaufmerksam ADHS vorwiegend hyperaktiv / impulsiv ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps Träumer Dieser Subtyp wurde mit Veröffentlichung des DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) eingeführt. Kinder mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps werden oft als „Träumerinnen“ oder „Träumer“ bezeichnet. Eltern und Lehrer berichten häufig, dass die Kinder zu Hause oder im Unterricht abwesend und mit den Gedanken ganz woanders zu sein scheinen, wichtige Informationen nicht wahrnehmen und im Vergleich zu anderen Kindern wesentlich langsamer sind. Es gibt Hinweise darauf, dass dieser Subtyp in klinischen Stichproben weniger häufig und in nicht klinischen Stichproben häufiger ist als die anderen Subtypen der ADHS. Vermutlich hängt dies damit zusammen, dass die Kinder mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps weniger auffallen als Kinder, die zusätzliche Merkmale von Hyperaktivität und Impulsivität aufweisen. Aus diesem Grund ist eine gezielte Diagnostik dieses Subtyps von großer Bedeutung ( Kapitel 11). ADHS dieses Subtyps tritt häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf ( Kapitel 6). Ein weiterer wichtiger Unterschied zu den anderen beiden Subtypen der ADHS sind die komorbiden Störungen ( Kapitel 3). Kinder Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS mit ADHS des vorwiegend unaufmerksamen Subtyps zeigen weniger externalisierende (z. B. aggressive) komorbide Symptome, leiden jedoch häufiger an Lernstörungen wie zum Beispiel Lese-Rechtschreibstörungen. om,10Jahre,ADHSdesvorwiegendunaufmerksamenSubtyps T Tom ist ein ruhiger und friedlicher Junge. Als Kleinkind war er zwar häufig quengelig und schnell gereizt, aber trotzdem war mit ihm immer gut auszukommen. Im Kindergarten ist er recht gut mit den anderen Kindern zurechtgekommen, auch wenn er meistens allein gespielt hat und bei den Tobespielen der Jungs nicht mitmachen wollte. In der Grundschule hatte er keine größeren Schwierigkeiten – er fiel aber auch nicht durch übermäßig gute Leistungen auf. Meistens schaute er verträumt aus dem Fenster und so wunderte es seine Lehrerin auch nicht, dass er oft wichtige Informationen und Instruktionen verpasste. Seine Vergesslichkeit war ein weiteres Problem: Ständig ließ Tom wichtige Dinge zu Hause liegen oder vergaß seinen Turnbeutel, seinen Schirm etc. in der Schule. Nun steht der Übergang von der Grundschule in eine weiterführende Schule an und es treten die ersten größeren Probleme auf: Toms Klassenlehrerin hält ihn prinzipiell für geeignet, ein Gymnasium zu besuchen; viele seiner weiteren Lehrer haben jedoch Bedenken, ob er den Gymnasialstoff bewältigen kann: Aus ihrer Sicht scheint Tom kognitiv nicht in der Lage dafür zu sein. Die Eltern sind ratlos und wenden sich an einen Schulpsychologen, der eine Gymnasialeignung aufgrund eines Intelligenztests sowie eine ADHS feststellt. ADHS des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Subtyps Auch dieser Subtyp wurde 1994 im DSM-IV eingeführt, da in empirischen Studien festgestellt wurde, dass ein kleiner Prozentsatz der Kinder mit ADHS lediglich Hyperaktivitäts- und Impulsivitätssymptome aufweist, aber keine Zeichen der Unaufmerksamkeit zeigt. Dieser Subtyp wird häufiger im jüngeren Alter festgestellt (Kindergarten, Grundschule), weshalb angenommen wurde, dass ADHS des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Subtyps ein Vorläufer des ADHS-Mischtyps ist. Hierzu ist aber weitere Forschung unbedingt notwendig. In eigenen Untersuchungen konnten wir in Übereinstimmung mit obiger Theorie feststellen, dass bei Kindern im Vorschulalter die Symptome Hyperaktivität und Impulsivität häufiger sind (Merkt / Gawrilow 2011). Bezüglich komorbider Störungen scheint dieser Subtyp dem ADHS-Mischtypus sehr ähnlich zu sein. Die Kinder zeigen also Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München 25 26 Geschichte, Symptome, Abgrenzung häufig externalisierende Störungen (z. B. oppositionelles Trotzverhalten). Empirisch und klinisch ist dieser Subtyp jedoch wesentlich seltener nachzuweisen als die anderen beiden Subtypen (Lahey et al. 2005): ADHS-Mischtypus und ADHS – vorwiegend unaufmerksamer Subtyp werden öfter diagnostiziert als ADHS – vorwiegend hyperaktiv impulsiver Subtyp. ADHS-Mischtyp Kinder mit ADHS des Mischtyps sind sowohl unaufmerksam als auch hyperaktiv-impulsiv. Diese Kinder haben sowohl zu Hause, in der Schule als auch in sozialen Beziehungen enorme Schwierigkeiten: Sie scheinen nicht zuzuhören, können sich nicht länger auf eine Aufgabe oder Interaktion konzentrieren, zappeln herum und stören bzw. ärgern damit ihre Eltern und Klassenkameraden. 2.3.2 ADHS-Subtypen nach der ICD Laut der ICD können folgende Subtypen der ADHS diagnostiziert werden: einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung, hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens und Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität. Wichtig ist in der ICD der frühe Beginn der Störung, d. h. vor dem 6. Lebensjahr. In der ICD wird auf die aktuell unbefriedigende Situation der Untergliederung der ADHS hingewiesen – als wesentliche Gliederungsmerkmale werden das Vorhandensein bzw. Nicht-Vorhandensein von Aggressivität, Delinquenz und dissozialem Verhalten herangezogen (Abb 2.2). Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung Dieser Subtyp soll diagnostiziert werden, wenn Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität-Impulsivität vorliegen. Jedoch dürfen keine Symptome der Störung des Sozialverhaltens erkennbar sein: Beispielsweise dürfen die Kinder kein dissoziales, aggressives oder aufsässiges Verhalten an den Tag legen. Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Kinder, die eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens aufweisen, sind unaufmerksam, hyperaktiv und impulsiv sowie gleichzeitig aggressiv. Sie zeigen also neben den typischen ADHS-Symptomen auch Symptome einer Störung des Sozialverhaltens und damit ein andauerndes und wiederkehrendes Muster dissozialen, aggressiven und aufmüpfigen Verhaltens. Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS 27 Diagnosen nach ICD-10-GM Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Einfache Aufmerksamkeits- & Hyperaktivitätsstörung Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Störung des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Unaufmerksamkeit Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität Abb. 2.2: ADHSSubtypen nach der ICD Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität Kinder, die nur unaufmerksam, aber nicht hyperaktiv-impulsiv sind, können in der aktuellen ICD wie folgt diagnostiziert werden: Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn in Kindheit und Jugend. Auch hier zeigt sich, dass in der ICD (anders als im DSM) die ADHS nach dem Vorhandensein einer Störung des Sozialverhaltens und nicht entlang der Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität gegliedert wird. ADHSundEmotionserkennung Die Fähigkeit, Emotionen in der Stimme und im Gesichtsausdruck anderer Menschen zu erkennen, ist eine Schlüsselfähigkeit im Bereich sozialer Interaktion. Aus diesem Grund wird das Erkennen von Emotionen bei psychiatrisch erkrankten Patienten seit langem erforscht. Es wurde beispielsweise beobachtet, dass autistische Kinder Probleme haben, in der Stimme und im Ge- Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München 28 Geschichte, Symptome, Abgrenzung sichtsausdruck anderer Menschen Emotionen zu erkennen. In sozialen Situationen (d. h. in der direkten Interaktion mit anderen Menschen) zeigen autistische Kinder ebenfalls diese Schwierigkeiten. Untersuchungen zu den Grundemotionen (Angst, Ekel, Freude, Trauer, Wut und Überraschung) konnten ähnliche Defizite in der Emotionserkennung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS feststellen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit ADHS negative Emotionen überinterpretieren, was dazu führt, dass ADHS-Betroffene vermeintliche und tatsächliche Wut häufiger bei ihrem Interaktionspartner erkennen (Cadesky et al. 2000). In den meisten vorhandenen Untersuchungen wird dieses Problem in Zusammenhang mit defizitären exekutiven Funktionen und defizitärer Selbstregulation gebracht: Vermutlich wird dieses Problem der Emotionserkennung durch eine mangelhafte Selbstregulation verursacht. Die Probleme bei der Emotionserkennung könnten möglicherweise auch erklären, warum ADHS-Betroffene Schwierigkeiten in sozialen Interaktionen zeigen. Bislang ist jedoch noch nicht nachgewiesen, ob dieser kausale Zusammenhang existiert. 2.4 Spezifische Kriterien für eine Diagnose der ADHS im Erwachsenenalter Viele der bisher benannten ADHS-typischen Probleme sind sehr spezifisch für Kinder und Jugendliche. ADHS gibt es jedoch auch bei Erwachsenen ( Kapitel 10). Eine ADHS bei Erwachsenen hat ein gänzlich anderes Erscheinungsbild als eine ADHS bei Kindern. zzAufmerksamkeitsstörung: das Unvermögen, Gesprächen aufmerksam und konzentriert zu folgen, eine erhöhte Ablenkbarkeit (irrelevante Stimuli können nicht gefiltert werden) und Vergesslichkeit (z . B . häufiges Verlieren von Alltagsgegenständen wie Autoschlüssel oder Brieftasche) . zzMotorische Hyperaktivität: innere Unruhe, „Nervosität“ (im Sinne eines Unvermögens, sich entspannen zu können), Unfähigkeit, sitzende Tätigkeiten durchzuhalten (z . B . am Tisch still zu sitzen, Spielfilme im Fernsehen anzusehen, Zeitung zu lesen), stets „auf dem Sprung“ sein . Bei Inaktivität treten gehäuft dysphorische, depressive Stimmungslagen auf . Aufmerksamkeitsstörung und motorische Hyperaktivität müssen noch immer vorliegen (somit wird mit diesen Kriterien nur der kombinierte Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München Kernsymptome, Stärken und Subtypen der ADHS Typ gemäß DSM-IV-TR diagnostiziert), zusätzlich müssen mindestens zwei weitere der folgenden Aspekte erfüllt sein: zzAffektlabilität: der Wechsel zwischen normaler bzw . niedergeschlagener Stimmung und leichter Erregung (mit einer Dauer von einigen Minuten bis maximal einigen Tagen); die niedergeschlagene Stimmungslage wird von den Betroffenen häufig als Unzufriedenheit oder Langeweile beschrieben . zzDesorganisiertes Verhalten: unzureichend strukturierte, geplante und organisierte Aktivitäten; diese Desorganisation wird im Zusammenhang mit der Arbeit, der Haushaltsführung oder mit schulischen Aufgaben berichtet . Aufgaben werden häufig nicht zu Ende gebracht, die Patienten wechseln planlos von einer Aufgabe zur nächsten und lassen ein gewisses „Haftenbleiben“ vermissen . Unsystematische Problemstrategien liegen vor, weiterhin finden sich Schwierigkeiten in der zeitlichen Organisation und die Unfähigkeit, Zeitpläne oder Termine einzuhalten . zzAffektkontrolle: andauernde Reizbarkeit, verminderte Frustrationstoleranz und in der Regel kurzfristige Wutausbrüche, die häufig eine nachteilige Wirkung auf die Beziehung zu Mitmenschen haben; typisch ist auch eine erhöhte Reizbarkeit im Straßenverkehr . zzImpulsivität: Dazwischenreden, Unterbrechen anderer im Gespräch, Ungeduld, impulsives Geldausgeben sowie das Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu verzögern, ohne dabei Unbehagen zu empfinden . zzEmotionale Überreagibilität: überschießende emotionale Reaktionen auf alltägliche Stressoren . Die Patienten beschreiben sich selbst als schnell „genervt“ oder gestresst . Liegen also neben Aufmerksamkeitsstörung und motorischer Hyperaktivität (kombinierter ADHS-Typ) noch zwei zusätzliche Kriterien vor, kann ADHS im Erwachsenenalter diagnostiziert werden. WeitereInformationsquellen Die Spezifika der ADHS-Symptome sind zitiert nach einer Stellungnahme der Bundesärztekammer zur ADHS im Erwachsenenalter: https://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3161.3163 .3169&all=true, 31.10.2011 Die jeweils aktuell gültige ICD kann man online recherchieren unter: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/ls-icdhtml.htm Der aktuelle Stand und die Entwicklungen bezüglich des DSM können unter dem folgenden Link nachgelesen werden: https://www. dsm5.org/Pages/Default.aspx Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München 29 30 Geschichte, Symptome, Abgrenzung Vertiefungsfragen 4. Welche Kernsymptome kennzeichnet die ADHS und wie können die einzelnen Kernsymptome umschrieben werden? 5. elche ADHS-Subtypen werden im aktuellen DSM unterschieW den? 6. as macht den nach DSM diagnostizierbaren ADHS-vorwieW gend hyperaktiv-impulsiven Subtyp aus? 7. Welche ADHS-Diagnosen sind nach der ICD möglich? 8. elche Symptome kennzeichnen eine ADHS im ErwachsenenW alter und was unterscheidet die Kernsymptome der ADHS im Erwachsenenalter von den Kernsymptomen der ADHS im Kindesalter? 9. Was sind Stärken bzw. Ressourcen von Kindern mit ADHS? Literatur: Cadesky, E. B., Mota, V. L., Schachar, R. J. (2000): Beyond Words – How Do Children with ADHD and / or Conduct Problems Process Nonverbal Information About Affect? Jour nal of the Amercian Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39, 1160–1167 Lahey, B. B., Pelham, W. E., Loney, J., Lee, S. S., Willcutt, E. (2005): Instability of the DSM IV Subtypes of ADHD from Preschool through Elementary School. Archives of Gene ral Psychiatry 62, 896–902 Lauth, G. W., Naumann, K. (2009): ADHS in der Schule. Übungsprogramm für Lehrer (mit CD-Rom). Psychologie VerlagsUnion, Weinheim Merkt, J., Gawrilow, C. (2011): Measures of Inhibition Are Helpful For the Prediction of Early Academic Skills. Poster präsentiert auf der 3rd International Conference of ADHD, Mai 2011, Berlin, Germany Nigg, J. T., John, O. P., Blaskey, L. G., Huang-Pollock, C. L., Willcutt, E. G., Hinshaw, S. P., Pennington, B. (2002): Big Five Dimensions and ADHD Symptoms: Links between Personality Traits and Clinical Symptoms. Journal of Personality and Social Psychology 83, 451–469 Gawrilow, Lehrbuch ADHS © 2012 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München
