Erbrechen in der Schwangerschaft

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Erbrechen in der Schwangerschaft
Ioannis Mylonas, Andrea Gingelmaier, Franz Kainer
ZUSAMMENFASSUNG
SUMMARY
Einleitung: Circa 50 bis 90 % aller Schwangeren leiden
während der Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen.
In der Regel sistieren die Beschwerden in den ersten
20 Schwangerschaftswochen, wobei in bis zu 20 % der
Fälle diese Symptome die gesamte Gravidität anhalten
können. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer
selektiven Literaturauswahl. Ergebnisse: Die Symptome
sind häufig unspezifisch. Im Vordergrund steht meist ein
übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen.
Richtungsweisend sind vor allem die Labordiagnostik des
peripheren Blutes, unter anderem Elektrolytentgleisung,
Hämatokriterhöhung, und der Urinstatus (vor allem
Ketonurie). Die initiale Behandlung besteht in einer
ausführlichen Ernährungsberatung. Medikamentös können
Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika und Anticholinergika,
weitere niedrig dosierte Antiemetika sowie gastrointestinale Medikamente verabreicht werden. Eine stationäre
Aufnahme sollte bei schweren Fällen mit Elektrolytentgleisung erfolgen. Diskussion: Die Ätiologie einer Emesis
und Hyperemesis gravidarum ist bisher nicht endgültig
geklärt. Es wird davon ausgegangen, dass physiologische
als auch psychologische Faktoren eine entscheidende
Rolle spielen. Bei anhaltendem Erbrechen und ausgeprägter Symptomatik sind differenzialdiagnostisch auch
andere Ursachen zu erwägen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
NAUSEA AND VOMITING IN PREGNANCY
Introduction: About 50 to 90 % of all pregnant women
experience nausea and vomiting. Generally, these
symptoms discontinue within the first 20 weeks of
pregnancy. However, in up to 20 % symptoms persist for
the duration of pregnancy. Methods: Selective literature
review. Results: Symptoms are often nonspecific. Most
women suffer from frequent or constant vomiting. Blood
results (for example urea and electrolyte disturbance,
hematocrit elevation) and urinalysis (in particular
ketonuria) are helpful diagnostic indicators. First treatment
should be dietary advice. Vitamin B6 (pyrodixine),
antihistamines and anticholinergics as well as other lowdose antiemetics and gastrointestinal agents, may be
given. Inpatient treatment is advisable for severe cases
with electrolyte imbalance. Discussion: The etiology of
emesis and hyperemesis gravidarum are not fully
understood. It is likely that physiological as well as
psychological causes play a part in its development. If
vomiting persists and symptoms are severe alternative
differential diagnoses should be considered.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Key words: emesis, vomiting, pregnancy, diagnosis,
treatment
Schlüsselwörter: Übelkeit, Erbrechen, Schwangerschaft,
Diagnosestellung, Therapiekonzept
C
irca 50 bis 90 % aller schwangeren Frauen leiden
während der Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen (1). An einer isolierten morgendlichen Übelkeit
leiden nur circa 2 % der Schwangeren, wohingegen bei
über 80 % der Betroffenen die Symptomatik über den
ganzen Tag verteilt auftritt. In der Regel sistieren Übelkeit
und Erbrechen in den ersten 20 Schwangerschaftswochen;
in bis zu 20 % der Fälle können die Symptome die gesamte Gravidität anhalten (1, 2).
Als Emesis gravidarum wird neben der Übelkeit auch
schwangerschaftsbedingtes Erbrechen bezeichnet, jedoch
ohne Krankheitsgefühl und Beeinträchtigung des Wohlbefindens. Eine wichtige Unterscheidung dazu ist der
Übergang in ein persistierendes Erbrechen mit einer Frequenz von mehr als fünfmal pro Tag, eine Gewichtsabnahme von mehr als 5 % sowie erschwerte Nahrungs- und
Flüssigkeitsaufnahme, dies wird als Hyperemesis gravidarum (Synonyme: übermäßiges Erbrechen während
der Schwangerschaft, Frühgestose) bezeichnet. Diese Erkrankung kann unter Umständen für die Patientin lebensbedrohlich sein und muss unbedingt erkannt und sogleich
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behandelt werden. Hyperemesis gravidarum ist ein Erbrechen mit bedrohlichen Symptomen während der Schwangerschaft mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde
Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust und Hypokaliämie. Man kann eine Hyperemesis gravidarum klinisch in Grad 1 mit Krankheitsgefühl ohne Stoffwechselentgleisung und Grad 2 mit ausgesprochenem Krankheitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation
und Elektrolytentgleisung unterteilen. Die Inzidenz einer
Hyperemesis gravidarum liegt zwischen 0,5 bis 2 % weltweit (3, 4); es bestehen regionale, soziale und zeitliche
Unterschiede (5).
In dieser Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven
Literaturaufarbeitung werden Ätiologie, Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie dargestellt.
Ätiologie und Pathophysiologie
Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum
ist noch weitgehend ungeklärt. Wahrscheinlich sind sowohl physiologische als auch psychologische Faktoren
beteiligt.
1. Frauenklinik –
Klinikum Innenstadt,
Ludwig-MaximilianUniversität München,
München:
Dr. med. Mylonas,
Dr. med. Gingelmaier,
Prof. Dr. med. Kainer
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Beide Untersuchungen mit unterschiedlichen Fragescores ergaben, dass Hyperemesis-Patientinnen eine exzessive Bindung an die Mutter hatten sowie vermehrt an
hysterischen Anfällen und einer infantilen Persönlichkeit
litten (8, 9).
Hyperemesis gravidarum tritt häufiger bei Persönlichkeitsstörungen und depressiven Verstimmungen auf, wobei dies aber nicht ausreichend untersucht worden ist (10).
GRAFIK 1
Humanes Choriongonadotropin
Ein Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen und
einer erhöhten Produktion von humanem Choriongonadotropin (hCG) wird angenommen, weil eine Hyperemesis oft mit Mehrlingsschwangerschaften und Trophoblasterkrankungen assoziiert ist und bei beiden hCG-Spiegel
erhöht sind (11, e1–e5). Allerdings konnte dies bis jetzt
nicht eindeutig bestätigt werden. Viele Frauen mit einem
erhöhten hCG haben nämlich keine Übelkeit und Erbrechen. Außerdem verspüren Patientinnen mit einem Chorionkarzinom, die ebenfalls erhöhte hCG-Werte aufweisen, keine Übelkeit.
Hormone
Algorithmus für die Diagnose einer Hyperemesis gravidarum, nach (e20) GOT, Glutamatoxalacetat-Transaminase; GPT, Glutamatpyruvat-Transaminase
Mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer
Hyperemesis gravidarum sind unter anderem: Migrationshintergrund, Adipositas, Mehrlingsgravidität, Trophoblastenerkrankung, Hyperemesis gravidarum in
vorangegangener Schwangerschaft, Nulliparität, metabolische Ursachen (wie zum Beispiel Hyperthyreoidismus, Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störungen des Lipidmetabolismus) und Ernährungsstörungen
wie Bulimie und Anorexie (2, 6, 7).
Psychosomatische Ursachen
Als Ursache einer Hyperemesis gravidarum im ersten
Trimenon wird oft eine psychosomatische Störung angenommen, die sich durch die Angst vor der Elternschaft
begründen lässt. Außerdem tritt diese häufig bei Schwangeren mit Stress und emotionalen Anspannungen auf. Allerdings gibt es nur wenige wissenschaftliche Daten, die
diese Theorie bestätigen. Bei der wohl bekanntesten Untersuchung wurde der psychologische Cornell Medical
Index an 44 schwangeren Patientinnen mit Hyperemesis
gravidarum und 49 Schwangeren ohne Hyperemesis ermittelt. Der psychologische Test Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI) wurde nur an den schwangeren Frauen mit Hyperemesis gravidarum angewandt.
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Östrogen, Progesteron, adrenale und hypophysäre Hormone könnten ebenfalls eine Hyperemesis auslösen. Die
Datenlage hierfür ist allerdings nicht eindeutig (12). Progesteron ist bei Patientinnen mit Hyperemesis erniedrigt
(13) oder erhöht (14). Andere Forscher fanden keinen Zusammenhang von Hyperemesis und Progesteron-Konzentrationen (e5, 15). Eine Progesterontherapie verbessert
nicht die Beschwerden (8, 9). Östrogen wird mit einer
Übelkeit unter Östrogenbehandlung assoziiert, sodass ein
Zusammenhang zwischen Östrogen und Hyperemesis angenommen wird. Allerdings konnten einige prospektive
Studien eine Erhöhung der Östrogen-Konzentration in
Zusammenhang mit Hyperemesis feststellen (14, 16), wobei andere Untersuchungen keinen Zusammenhang zeigten (9, e6). Interessanterweise ist die Hyperemesis gravidarum häufiger mit einem weiblichen Fetus assoziiert und
könnte somit ein Hinweis für einen erhöhten Östrogenspiegel in utero darstellen (17). Wahrscheinlich reagieren
Patientinnen mit Hyperemesis sensibler auf Östrogenwirkungen als asymptomatische Schwangere (13).
Helicobacter pylori
Eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion könnte
ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwortlich sein (18). In einer histologischen Evaluierung der Magenschleimhaut war dieser Erreger in fast 95 % der Hyperemesis-Patientinnen nachweisbar, im Kontrollkollektiv
bei 50 % (19). In einer anderen Untersuchung fand sich in
61,8 % der Fälle mit Hyperemesis gravidarum (21 von 34
Patientinnen) das H.-pylori-Genom im Speichel im Vergleich zu 27,6 % in der Gruppe der unauffälligen Schwangeren (20). Dieser Zusammenhang scheint durch die Tatsache bestätigt, dass in 2 Beobachtungsstudien mit insgesamt 5 Patientinnen keine Besserung der Symptomatik
mit der medikamentösen Standardbehandlung zeigten,
wobei eine antibiotische Therapie gegen H. pylori zu einer
deutlichen Verbesserung der Beschwerden führte (21, e7).
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TABELLE 1
Differenzialdiagnose bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft
Ursachen
Differenzialdiagnose
wegweisende Diagnostik
schwangerschaftsassoziiert
Emesis gravidarum (< 5 x/d)
meist morgens, Verlaufsbeobachtung
gastrointestinal
urogenital
metabolisch
neurologisch
weitere Ursachen
Hyperemesis gravidarum (> 5 x/d)
Ketonurie, Ketonämie
Präeklampsie
Prodromalstadium der Eklampsie im
2. und 3. Trimenon
akute Leberverfettung
Klinik, Serologie, Sonografie
Gastroenteritis
Klinik, Verlaufsbeobachtung, Stuhlkultur
Hepatitis
Transaminasenerhöhung
Appendizitis
Frühgravidität: typische Druckschmerzpunkte
Spätgravidität: keine typischen Leitsymptome (Cave!)
Pankreatitis
Klinik, Serologie, Amylase, Lipase
Ileus und Subileus
Klinik, Abdomenleeraufnahme (auch in der Schwangerschaft)
Leber- und
Gallenwegserkrankungen
Serologie, Oberbauchsonografie
Ulcus ventriculi oder duodeni
Gastroskopie
Magenkarzinom
Gastroskopie
Zwerchfellhernie
Gastroskopie
Pyelonephritis
Klinik, Urinstatus, Kreatinin
Nephrolithiasis
Sonografie
degenerative uterine Myome
Sonografie
Urämie
Urinstatus, Kreatinin
diabetische Ketoazidose
Klinik, Urinstatus
Porphyrie
Serologie
Morbus Addison
Klinik, Serologie
Hyperthyroidismus
fT3, fT4, TSH
Thyreotoxikose
Klinik, Serologie
Wernicke-Enzephalopathie
Anamnese, Verlauf, ggf. MRT
vestibuläre Störungen
Nystagmus, Hörstörung
Korsakow-Psychose
Anamnese, Verlauf
Migräne
Anamnese
Lebensmittelvergiftung
Anamnese
Eisenmedikation
Anamnese
Arzneimittelvergiftung
Anamnese
fT3, freies Trigodthyronin; fT4, freies Tetragodthyronin; TSH, thyreoidstimulierendes Hormon
nach e20, aus: Facharzt Geburtsmedizin, Urban und Fischer Verlag, mit freundlicher Genehmigung Elsevier GmbH
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität
Die gastrointestinale Motilität ist während der Schwangerschaft aufgrund von Progesteron eingeschränkt (22).
Auch gastrische Dysrhythmien treten auf (23). Somit
könnte die eingeschränkte Motilität zu einer Hyperemesis
gravidarum beitragen.
Hyperthyreose
Eine Schilddrüsenüberfunktion wurde ebenfalls mit einer
Hyperemesis gravidarum in Verbindung gebracht (24).
Während fT3 und fT4 im Normbereich waren, zeigte sich
eine Verminderung der Expression von thyreoidstimulie⏐ Jg. 104⏐
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rendem Hormon (TSH). Es wird angenommen, dass ein
selbstlimitierender transienter Hyperthyreoidismus der
Hyperemesis gravidarum (THHG) existiert. THHG kann
bis zur 18. SSW bestehen und ist nicht therapiebedürftig.
Voraussetzung für die Diagnose eines THHG sind,
> dass pathologische serologische Befunde während
einer Hyperemesis festgestellt werden,
> keine Überfunktion der Schilddrüse vor der Schwangerschaft bestand,
> keine klinischen Zeichen eines Hyperthyreoidismus
existieren und
> ein negativer Antikörpertiter vorhanden ist.
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Ambulante Therapie
TABELLE 2
Antiemetika und Dosierung bei Hyperemesis
gravidarum
FDAWirkstoff
Kategorie
Dosierung
A
Pyridoxin (Vitamin B6) 20 mg p.o.; 3 x täglich
B
Dimenhydrinat
62 mg i.v.; 2 x täglich
50 mg p.o.; 3–4 x täglich
Supp.: 1–3 x täglich
Diphenhydramin
25–50 mg i.v./p.o.;
alle 6–8 h
Meclozin
25–100 mg p.o.; 2–4 x
täglich; Supp.: 1 x täglich
C
Metoclopramid
10 mg p.o.; 4 x täglich
Ondansentron
2–4 mg i.v. alle 6–8 h
Promethazin
12,5–25 mg p.o./i.v. bis
zu 6 x täglich
nach e20, aus: Facharzt Geburtsmedizin, Urban und Fischer Verlag, mit
freundlicher Genehmigung Elsevier GmbH
Klinik und Diagnostik
Die klinischen Symptome sind meist unspezifisch und uncharakteristisch. Im Vordergrund steht ein übermäßiges,
häufiges und ganztägiges Erbrechen. Klinische Zeichen
einer Exsikkose mit Volumenmangel, einer Gewichtsabnahme und einer metabolischen Ketoazidose sowie Ketonämie (obstartiger Mundgeruch) können ebenfalls auftreten. Ein Temperaturanstieg sowie Leberaffektionen mit
Ikterus können Begleiterscheinungen sein. Selten sind Benommenheit und geistige Verlangsamung, die bis zum
Delirium reichen kann. Neben den klinischen Symptomen
sind laborchemische Untersuchungen entscheidend für
die Diagnose (Grafik 1). Richtungsweisend sind vor allem
die Labordiagnostik (Hämatokrit, Elektrolyte, Transaminasen, Bilirubin, Schilddrüsenwerte) und der Urinstatus
(positive Ketonkörper, spezifisches Gewicht, Azidurie).
Eine Sonografie zur Bestätigung einer intakten intrauterinen Gravidität und gegebenenfalls den Ausschluss einer
Mehrlingsschwangerschaft, Trophoblasterkrankung und
Neoplasie sollte ebenfalls durchgeführt werden (Grafik
1). Bei länger anhaltendem Erbrechen und ausgeprägter
Symptomatik sind differenzialdiagnostische Ursachen in
Betracht zu ziehen (Tabelle 1).
Therapie
Übelkeit und Erbrechen in der Frühgravidität sind meistens selbstlimitierend und bedürfen häufig nur einer symptomatischen Therapie. Die Behandlung ist abhängig
von der jeweiligen Symptomatik und reicht von einer
Ernährungsumstellung, beispielsweise mit vielen kleinen
Mahlzeiten und dem Meiden stark säurehaltiger Früchte
beziehungsweise Fruchtsäfte, bis zur stationären Aufnahme mit parenteraler Ernährung. Sinnvoll erscheint primär
eine ambulante Ernährungsumstellung mit gegebenenfalls der Zugabe geringer Antiemetika. Bei Hyperemesis
gravidarum Grad 2 sollte die Patientin stationär aufgenommen werden.
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Eine ausführliche Ernährungsberatung ist der initiale Behandlungsschritt. Die gewünschte Kost sollte kohlenhydratreich und fettarm sein und in häufigen kleinen Mahlzeiten gegessen werden. Ebenfalls sollten unangenehme
Gerüche vermieden werden, die Übelkeit und Erbrechen
verursachen können (wie zum Beispiel Fleischgeruch).
Die emotionale Unterstützung und gegebenenfalls psychosomatische Betreuung durch einen Psychologen oder
einen Arzt mit psychosomatischer Zusatzausbildung ist
ebenfalls wichtig. Je nach Schwere des Krankheitsbildes
können unterstützende Gespräche, Kriseninterventionen
oder auch eine psychosomatische oder psychiatrische Behandlung notwendig sein. Eine genauere Darstellung der
Therapiemöglichkeiten würde in diesem Zusammenhang
zu weit führen. Zur medikamentösen Behandlung können
Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika, Anticholinergika, weitere niedrigdosierte Antiemetika sowie gastrointestinal wirksame Substanzen verabreicht werden. Eine
Analyse von 28 randomisierten Studien zur Behandlung
einer Hyperemesis gravidarum ergab, dass Antiemetika
die Frequenz einer Nausea in der Frühschwangerschaft reduzieren und wirkungsvoller als Placebo waren. Allerdings zeigen einige Medikamente Nebenwirkungen, vor
allem Müdigkeit. Vitamin B6 (Pyridoxin) zeigte sich effektiver als ein Placebo für die Behandlung von Übelkeit
und Erbrechen bei schwangeren Frauen (25). In einer Dosis von 10 bis 25 mg dreimal täglich verringert Pyridoxin
die Symptomatik; es sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden (e8).
Antihistaminika und Anticholinergika wie Meclozin,
Dimenhydrinat und Diphenhydramin werden primär zur
Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingesetzt (Tabelle 2). Diese Substanzen sind
wirksamer als ein Placebo in der Behandlung von Emesis
und Hyperemesis (e9). Bei Bedarf können Ondansetron
und Promethazin ebenfalls bei schweren Fällen von Hyperemesis gravidarum eingesetzt werden (Tabelle 2). Zur
Verbesserung der gastrointestinalen Motilität kann zum
Beispiel auch Metoclopramid problemlos verabreicht
werden. Als zusätzliche Alternativen sind Akupressur und
Ingwerextrakte nutzbar. Akupressur, vor allem am P6Punkt (Neiguan) am Handgelenk, hat man ebenfalls zur
Behandlung der schwangerschaftsbedingten Übelkeit
vorgeschlagen (e10). Es fehlen aber ausreichende wissenschaftliche Belege, die die Wirksamkeit dieser Maßnahme
bestätigt. Eine populäre therapeutische Alternative stellt
Ingwer dar (e11), den man in etlichen Darreichungsformen (zum Beispiel Tee) zu sich nehmen kann. Ingwerpulver (1 g/d) hat sich bei Hyperemesis gravidarum als wirkungsvoller herausgestellt als ein Placebo (e12). Obwohl
Ingwer nicht fruchtschädigend zu sein scheint, sind eventuelle Nebenwirkungen und die optimale Dosis noch nicht
bekannt (e8, e13).
Stationäre Therapie
Eine stationäre Aufnahme sollte bei schweren Fällen der
Hyperemesis gravidarum mit Elektrolytentgleisung erfolgen. Die primäre Behandlung besteht in einer kompletten
Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution
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(mindestens 3 000 mL/d), Korrektur des Elektrolythaushalts, Gabe von Vitaminen und Antiemetika sowie einer
parenteralen Gabe von Kohlenhydrat- und Aminosäurelösungen (circa 8 400 bis 10 500 kJ/d). Eine Behandlung
sollte solange erfolgen, bis das Erbrechen sistiert oder
weniger als dreimal täglich auftritt. Ein sich daran anschließender, langsamer Kostaufbau ist anzustreben
(Grafik 2). Auch Diazepam wirkt sich positiv auf eine
Hyperemesis aus (e14), wahrscheinlich durch die sedative
Komponente. Bei der Anwendung muss allerdings eine
mögliche Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden.
Auch hinsichtlich eventueller Nebenwirkungen für das
Kind sollte die Indikation für Diazepam in der Schwangerschaft streng sein. Corticoide (zum Beispiel Hydrocortison) können ebenfalls bei therapieresistenter Hyperemesis genutzt werden (e15). Obwohl Corticosteroide
während der Schwangerschaft als sicher eingestuft werden, ergab eine Metaanalyse ein gering erhöhtes Risiko
für eine fetale Malformation, vor allem während des ersten Trimenons (e16). Bei persistierender Symptomatik
sollten relevante Erkrankungen differenzialdiagnostisch
ausgeschlossen werden. Eine kontinuierliche psychosomatische Betreuung und emotionale Unterstützung sind
ebenfalls anzustreben (10). Häufig verbessert ausschließlich eine stationäre Aufnahme die Symptomatik. Dies
bestätigt das therapeutische Vorgehen von Thure von
Uexküll, der primär eine haltende, unterstützende Zuwendung für diese Schwangeren fordert (e17). Bei Verdacht
auf eine psychotische Komponente der Erkrankung muss
jedoch unbedingt ein Psychiater hinzugezogen werden.
GRAFIK 2
Maternale und fetale Prognose
Frauen mit einer unkomplizierten Emesis gravidarum haben eine bessere fetale Prognose im Vergleich zum Normalkollektiv, einschließlich einer geringeren Abortneigung, intrauterinen Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit (2, 4, e18). Im Gegensatz dazu ist die Hyperemesis gravidarum mit einem vermehrten Auftreten von
Ösophagusrupturen (starkes Erbrechen), Mallory-WeissSyndrom (akute Druckerhöhung durch Erbrechen), Pneumothorax, Neuropathie, Präeklampsie sowie fetaler
Wachstumsretardierung assoziiert (2, 4, e19).
Fazit
Obwohl das Auftreten einer Hyperemesis gravidarum im
Gegensatz zum häufigen milden Schwangerschaftserbrechen mittlerweile sehr selten ist, ist sowohl der klinische
als auch der sozioökonomische Aspekt bedeutsam. Diese
Erkrankung geht einher mit einer gravierenden Beeinflussung der Lebensqualität der betroffenen Patientin, als auch
im Einzelfall mit hohen Kosten für das Gesundheitssystem. Da die Pathogenese der Hyperemesis gravidarum
noch weitgehend unbekannt ist, ist die Therapie meist
symptomatisch und oft suboptimal.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 8. 2006, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2007
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Stationäres Vorgehen bei Hyperemesis gravidarum, nach (e20)
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ioannis Mylonas
1. Frauenklinik – Klinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilian-Universität München
Maistraße 11
80337 München
E-Mail: [email protected]
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2507
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
REFERIERT
Rosiglitazon und kardiovaskuläres Risiko
Das Antidiabetikum Rosiglitazon erhöht einer Metaanalyse zufolge das
kardiovaskuläre Risiko. So stieg das Herzinfarktrisiko signifikant auf 1,43
(95-%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 1,03 bis 1,98) und das für Tod aufgrund
kardiovaskulärer Ereignisse nicht signifikant auf 1,64 (95%-KI: 0,98 bis
2,74) im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen (1).
Die ausgewählten randomisierten Studien mussten mindestens
24 Wochen gedauert und Daten zu Myokardinfarkt und Tod nach kardiovaskulärem Ereignis dokumentiert haben. Die Wissenschaftler analysierten
42 Studien mit insgesamt 15 560 Patienten, die Rosiglitazon und 12 283
Studienteilnehmer, die ein Placebo oder ein anderes Antidiabetikum erhalten
hatten. Das Durchschnittsalter der Probanden betrug 56 Jahre und der
HbA1c-Wert lag bei 8,2 %. In den Verumgruppen erlitten 86 Patienten einen
Herzinfarkt, in den Kontrollgruppen 72. Kardiovaskuläre Todesfällen dokumentierten die Autoren in den Rosiglitazongruppen bei 39 Studienteilnehmern versus 22 bei den Kontrollpatienten.
In einem begleitenden Editorial hinterfragen die Autoren den Nutzen von
Rosiglitazon kritisch (2). Die Zulassung 1999 erfolgte aufgrund 26-wöchiger
Studien, bei der man die glykämische Kontrolle als Surrogatmarker heran-
zog. Nicht berücksichtigt wurde seinerzeit, wie sich die Medikation langfristig auswirkt. Die Ergebnisse einer Phase-4-Studie fehlen bis heute. Als
Reaktion auf diese Arbeit warnt der Lancet in einem Editorial vor Panikmache und Verunsicherung (3). Im Anbetracht der geringen Fallzahlen und der
methodischen Schwachstellen der Metaanalyse sollten die Ergebnisse der
RECORD-Studie (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and
Regulation of Glycemia in Diabetes) abgewartet werden. Eine als Reaktion
auf die Metaanalyse kurzfristig erfolgte Interimanalyse von RECORD mit den
Follow-up-Daten nach 3,75 Jahren erfasste 217 Hospitalisierungen oder
Herztote in der Verumgruppe und 200 im Kontrollkollektiv (4). Die Differenz
war statistisch nicht signifikant („hazard ratio“ [HR]: 1,11; 95-%-KI: 0,93
bis 1,32). Allerdings gab es statistisch signifikant mehr Herzversagen
(HR: 2,15; 95-%-KI: 1,3 bis 3,57). Diese Ergebnisse werden in 2 Editorials
kommentiert: Psaty und Furberg sind der Auffassung, dass die nicht signifikante Erhöhung der Endpunkte in der Verumgruppe in Verbindung mit anderen Studien auf ein erhöhtes Risiko hinweist (5), dies könne im Einklang
mit der Metaanalyse interpretiert werden. Ähnlich äußert sich auch David
Nathan (6). Seiner Meinung nach können die statistisch wenig aussagekräftigen Daten nicht die Sicherheit von Rosiglitazon belegen.
me
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⏐ Jg. 104⏐
⏐ Heft 25⏐
⏐ 22. Juni 2007
Deutsches Ärzteblatt⏐
MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Erbrechen in der Schwangerschaft
Ioannis Mylonas, Andrea Gingelmaier, Franz Kainer
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