Hygiene und Aufbereitung von Medizinprodukten mit Blick

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Hygiene und Aufbereitung
von Medizinprodukten mit
Blick auf multiresistente
Keime
Dr. med. Karin Schwegmann
Multiresistente Erreger (MRE)
MRE- Art
Vorkommen
Methicillin resistenter Staphylococcus
aureus
MRSA
+++
Multiresistenten gramnegative
Stäbchen MRGN: E. coli. Klebsiellen,
Enterobacter, u. a.
++
Vancomycinresistente Enterokokken;
VRE
+
Begriffe/Erläuterungen:
n 
Antibiotika werden eingesetzt zur Therapie von
Infektionen mit Bakterien
l 
n 
Anwendung am Menschen (Tier)
Desinfektionsverfahren:
l 
l 
l 
thermisch
chemisch
Desinfektionsmittel werden eingesetzt an
•  Instrumenten
•  Flächen
•  Haut und Schleimhaut
n 
Antibiotika und Desinfektionsmittel sind unterschiedliche
Substanzen
Resistenzmechanismen von Bakterien
n 
n 
n 
n 
Inaktivierung des Antibiotikums z. B.
Betalactamasenbildung (ESBL)
Verminderter Eintritt des Antibiotikums in die
Bakterienzelle
Ausschleusen des Antibiotikums aus der Bakterienzelle
Strukturelle Veränderungen der antimikrobiellen Ziele
3/4MRGN
Bakterium
erwirbt eine Resistenzeigenschaft
MRGN
Betrachtungsfocus ist
jetzt das Ergebnis in
Hinblick auf die Therapie!
Bakterielle Erreger
n 
n 
Können nach einem Färbevorgang grampositiv (blau)
oder gramnegativ (rot) sein
Kommen morphologisch als Kokken (Kugelform) oder
Stäbchen vor
Gram-Färbung
1 
Fixierung (Hitze, Methanol)
2 
Färbung mit Kristallviolett
3 
partielles Entfärben mit Ethanol
4
Gegenfärbung mit Fuchsin
- Dünnschichtige = ROT = GRAM negativ
- Dickschichtige = BLAU = GRAM positiv
Mikroskopische Darstellung von Bakterien
Grampositive
Kokken
Gramnegative
Stäbchen
Im klinischen Alltag häufige bakterielle
Vertreter
n 
Grampositive Kokken:
l 
n 
Staphylokokken, Enterokokken
Gramnegative Stäbchen:
l 
l 
l 
l 
l 
E. coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Enterobakterien
Warum 3 oder 4 MRGN?
4 Antibiotikagruppen:
n  Acylureidopenicilline
n  Cephalosporine der 3. und 4. Generation
n  Carbapeneme
n  Fluorchinolone
3 MRGN = Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen
4 MRGN = Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen
Seite 1313, RKI-Rili
Prozessablauf:
n 
n 
n 
Die Beurteilung, ob ein Bakterium ein MRGN ist, nimmt
das Labor vor
Das Labor legt auch fest, ob es ein 3 oder 4 MRGN ist
Die sich daraus ergebenden Hygienemaßnahmen sind
dem Hygieneplan zu entnehmen oder in der Hygiene zu
erfragen
Patientenunterbringung/ Isolierung
n 
n 
n 
Patienten mit 4 MRGN werden immer und überall isoliert
untergebracht
Patienten mit 3 MRGN werden nur auf Intensivstationen
nicht aber auf peripheren Stationen isoliert (Ausnahme:
z. B. bei Neutropenie oder Patienten, denen adäquates
hygienisches Verhalten nicht möglich oder andere
definierte Risikobereiche)
Im Hygieneplan werden je nach Erreger zwei
Vorgehensweisen gefordert:
Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung
oder
Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden
persönlichen Schutzausrüstung
Basishygiene nach KRINKO
n 
Händedesinfektion
l 
l 
l 
l 
l 
n 
Handschuhe tragen,
l 
n 
vor und nach direktem Kontakt mit dem Patienten,
vor aseptischen Tätigkeiten,
nach Kontamination (Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten),
nach Kontakt mit der Patientenumgebung,
sowie nach Ablegen der Handschuhe
wenn die Wahrscheinlichkeit des Kontaktes mit Blut, Sekreten,
Exkreten oder sichtbar kon-taminierten Flächen besteht
Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille
l 
wenn Verspritzen von oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten
oder Exkreten möglich ist
Basishygiene nach KRINKO
n 
Ggf. Einzelzimmer
l 
l 
n 
für Patienten, denen adäquates hygienisches Verhalten nicht
möglich ist
für Patienten in Neutropenie oder unter immunsuppressiver
Therapie
Desinfektion und Reinigung, Geschirraufbereitung,
Wäscheaufbereitung, Medizinprodukteaufbereitung,
Abfallentsorgung wie üblich für vegetative Bakterien
Verhaltensmaßnahmen bei 3 MRGN, kein Risikopatient
(Standard- Basishygiene)
n 
n 
n 
n 
Die Hygieneverantwortlichen sind bei Nachweisen/Häufungen
umgehend zu informieren.
Konsequente Einhaltung der Basishygienemaßnahmen gemäß
geltendem Hygieneplan.
Die Patienten müssen nicht isoliert werden. Eine gemeinsame
Unterbringung mit Patienten, bei denen ein besonderes Risiko für
nosokomiale Infektionen besteht (z.B. in Neutropenie oder unter
immunsuppressiver Therapie) sollte jedoch vermieden werden.
Bei Verlegung innerhalb des Krankenhauses ist die aufnehmende
Station zu informieren. Dies gilt insbesondere für die Verlegung in
Bereiche mit erhöhtem Infektionsrisiko (Intensivstationen).
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Der Patient kann auf seiner Station verbleiben.
Die Unterbringung erfolgt in einem Einzelzimmer vorzugsweise mit
Nasszelle, alternativ mit Bereitstellung eines Nachtstuhles.
Eine gemeinsame Isolierung (Kohorten-Isolierung) kann nur für
Patienten mit einem MRGN derselben Spezies mit gleichem
Resistenzmuster erfolgen.
Das Patientenzimmer ist deutlich zu kennzeichnen, die Tür ist
geschlossen zu halten.
Der Patient ist über alle ihn betreffenden Maßnahmen zu
informieren.
Der Patient darf das Zimmer möglichst nicht verlassen.
Dem Patienten ist ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel zur
Verfügung zu stellen. Er ist über die Handhabung aufzuklären
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Schutzkleidung
n  Schutzkleidung ist anzulegen bei direkter Versorgung des Patienten,
wie z. B.
bei der Wundversorgung, Körperwaschungen, beim Betten, bei der
Katheterpflege, beim Absaugen und bei der Krankengymnastik.
Schutzkleidung sofort nach Gebrauch entsorgen.
Einmalhandschuhe
n  Bei möglichem Kontakt mit Ausscheidungen und Erbrochenem, z.B.
bei der Grundpflege, bei der Intimpflege.
n  Die Handschuhe nach Gebrauch direkt in den Abfall entsorgen,
danach sind die Hände zu desinfizieren.
Mund – Nasen – Schutz
n  Anzulegen bei Infektionen des Respirationstraktes. und bei
Aerosolbildung, z.B. Absaugen, hustenreizende Tätigkeiten.
n 
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Pflegeutensilien
n  Benötigte Pflegeutensilien, z. B. Blutdruckgerät, Stethoskop, Fieberthermometer,
Salben u. ä. bleiben im Patientenzimmer.
n  Alle Gegenstände, die unmittelbar am Patienten angewendet wurden, sind nach
Verlegung oder Entlassung zu verwerfen bzw. zu desinfizieren.
Wäsche
n  Zum Bettenmachen nur die benötigte Bettwäsche mit in das Patientenzimmer
nehmen. Wäsche, die nicht benutzt wurde, im Zimmer belassen oder der
Aufbereitung (Wäschesack im Zimmer) zuführen.
n  Die Bettwäsche muss bei Bedarf sofort gewechselt werden.
n  Durchfeuchtete Wäsche nur im Doppelsack (Textilsack und Plastiksack) entsorgen.
n  Die benutzte Wäsche direkt im Zimmer in einen Wäschesack entsorgen.
Geschirr
n  Wird der zentralen thermischen Aufbereitung in der Spülküche zugeführt, d. h.
normale Geschirrentsorgung.
n  Bei Nutzung des stationseigenen Geschirrspülers für die Aufbereitung von
Patientengeschirr ist immer das Programm > 65 ° C zu wählen.
Abfälle
n  Abfälle im Zimmer direkt in den Abfallsack entsorgen.
Danach übliche Entsorgung
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Reinigung/ Flächendesinfektion
n  Das Zimmer muss täglich einer Flächendesinfektion unterzogen
werden, d.h. patientennahe Kontaktflächen inkl. Türgriffe mit dem
hausüblichen Flächen-desinfektionsmittel desinfizierend reinigen.
n  Das Reinigungspersonal über die notwendigen Schutzmaßnahmen
informieren (Händedesinfektion, Schutzkittel, Handschuhe, usw.).
n  Reinigung/ Desinfektion des Zimmers und der Nasszelle ist
möglichst am Ende des Reinigungsdurchganges vorzunehmen.
Frische Reinigungsutensilien benutzen und nach der Desinfektion
des Zimmers sofort entsorgen.
n  Bei Verlegung oder Entlassung des Patienten ist das Zimmer einer
gründlichen Scheuerwischdesinfektion (siehe Schlussdesinfektion)
zu unterziehen.
n  Das Patientenzimmer darf erst nach vollständiger Trocknung der
Flächen wieder belegt werden.
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Transport innerhalb des Krankenhauses
n  Der Transport zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen
sollte auf Erkrankungsfälle mit strenger Indikation beschränkt
werden.
n  Die Funktionsabteilung/ der Funktionsbereich ist vorab zu
informieren.
n  Der Transport nicht gehfähiger Patienten erfolgt nach Möglichkeit im
Rollstuhl.
n  Unmittelbar nach dem Transport ist der Rollstuhl zu desinfizieren.
n  Der Patient hat vor Verlassen des Zimmers eine Händedesinfektion
durchzuführen.
n  In der Funktionsabteilung sind im Anschluss an die Untersuchung
die Kontaktflächen mit dem hausüblichen Flächendesinfektionsmittel
desinfizierend zu reinigen.
n  Das Behandlungszimmer der Funktionsabteilung u./o. der
Diagnostikraum o.ä. darf erst nach vollständiger Trocknung der
Flächen wieder genutzt werden.
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Besucher
n  Müssen sich beim Pflegepersonal melden.
n  Müssen vor Betreten des Patientenzimmers über
Schutzmaßnahmen (Durchführung und Einwirkzeit der hygienischen
Händedesinfektion, Schutzkleidung) informiert werden.
Entlassung/Verlegung in andere Krankenhäuser bzw.
Einrichtungen
n  Patienten können trotz Kolonisation mit 3MRGN- oder 4MRGNErregern entlassen werden, wenn ihr klinischer Zustand dies
zulässt.
n  Der weiterbehandelnde Arzt bzw. die übernehmende Einrichtung
muss vorab informiert werden. Für jeden Patienten, der mit 3MRGNoder 4MRGN-Erregern besiedelt/ infiziert ist oder war, ist ein
Überleitungsbogen auszufüllen.
Verhaltensmaßnahmen am Patienten (Isolierung, Stufe 2)
Sanierungsmaßnahmen
n  Bisher sind keine geeigneten Verfahren für eine
erfolgreiche Dekolonisation von Patienten mit
multiresistenten gramnegativen Erregern bekannt.
Aufhebung der Isolationsmaßnahmen
n  Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur
Verfügung stehen, müssen die entsprechenden
Maßnahmen der Isolierung in der Regel für den
gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten werden.
8 m Länge
400-500 m2
Oberfläche
Empfehlungen zum Screening:
n  Kontaktpatienten (Versorgung im gleichen Zimmer mit 4MRGN-kolonisierten oder infizierten Patienten.)
n  Personen mit kürzlichem Kontakt zum
Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem
Auftreten von 4MRGN-Erregern (Griechenland, naher
und ferner Osten; Italien …).
n  Patienten mit anamnestisch bekannten 4 MRGN sollten
bei Wiederaufnahme ebenfalls gescreent werden.
n  Neu seit 26.5.2014: Patienten mit einem KH-Aufenthalt >
3Tage in den letzten 12 Monaten in einer Region mit
erhöhter MRGN-Prävalenz
Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein
Screening empfohlen:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Enterobakterien (alle Arten):
Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von
chronischen Wunden
Pseudomonas aeruginosa:
Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden
Acinetobacter baumannii:
Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene
Lokalisationen)
Labordaten der Limbach-Gruppe
MRGN
im Vergleich zu
MRSA
Gemeinsamkeiten
n 
n 
n 
n 
n 
Multiresistente Varianten
Kolonisation und Infektion
Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden
Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen.
Problemlose Desinfizierbarkeit
Unterschiede
n 
betrifft verschiedene Erreger; diese
sind gramnegativ
n 
betrifft nur einen Erreger; dieser ist
grampositiv
n 
Bevorzugte Ansiedelung: Urin,
Fäkalien, Wunden, Atemwege
n 
n 
Sanierung nicht möglich
Bevorzugte Ansiedelung: Nase,
Wunden, Devices, Haut,
Atemwege
n 
Umweltresistenz: mäßig - hoch
n 
Sanierung u.U. möglich
n 
Umweltresistenz: hoch
MRGN können
n 
Infektionen hervorrufen
l 
l 
l 
l 
n 
Harnwegsinfektionen
Wundinfektionen
Pneumonien
Sepsis
Häufig in Zusammenhang
mit invasiven Maßnahmen
als Besiedler auftreten/Kolonisation
Übertragung
n 
n 
n 
n 
n 
Über kontaminierte Hände
In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der
Umgebung des Patienten
Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen
der Absaugung über Aerosole
Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von
betroffenen Patienten
Unterschiedliche Umweltpersistenz
Therapie und/oder Elimination von MRGN
n 
n 
Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die
Therapie zur Verfügung
Die Gute Nachricht:
Für Hände-, Instrumenten- und Flächendesinfektion sind
die üblichen Desinfektionsmittel weiterhin einsetzbar
Meldekriterien
n 
n 
Ausbrüche sind meldepflichtig
gehören nach §23 IfSG in die Liste der zu erfassenden
Erreger mit speziellen Resistenzen
Zielgruppe der Empfehlung:
Diese Empfehlung richtet sich primär an die Träger und Mitarbeiter
von Krankenhäusern. Auch in anderen medizinischen
Einrichtungen, in denen invasive Therapien z. B. Beatmungen in der
neurologischen Rehabilitation durchgeführt werden, kann sie
hilfreich sein.
Andere Einrichtungen, die den Lebensbereich der Patienten
darstellen (Alten- und Pflegeheime), werden in dieser
Empfehlung derzeit nicht berücksichtigt. Hier ist eine eigene
individuelle Risikoabwägung empfehlenswert, wie sie in den
Empfehlungen zur Infektionsprävention in Heimen [6] dargestellt
wird. Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen
sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die
Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind,
hinausgehen.
Die räumliche Isolierung oder der Ausschluss vom Gemeinschaftsleben
kommt in seltenen Ausnahmefällen in Betracht, wenn:
n  dies in den entsprechenden Regelwerken und Fachempfehlungen*
ausdrücklich gefordert wird
n  und die betreffende Maßnahme zeitlich begrenzt ist
n  und das Einverständnis des betreffenden Bewohners bzw. seiner
Betreuer nach vorheriger Aufklärung vorliegt.
n  Wenn eine oder mehrere dieser Bedingungen nicht zutreffen, sollte
zur Abklärung der weiteren Vorgehensweise die Beratungsfunktion
des örtlichen Gesundheitsamtes und ggf. auch der Heimaufsicht in
Anspruch genommen werden. Eine Hinzuziehung des
Gesundheitsamtes ist auch bei der zeitweisen Sperrung von
Wohnbereichen (z.B. Noro-Ausbruch) erforderlich.
http://www.mrsa-netzwerke.niedersachsen.de/portal/live.php?navigation_id=6787&article_id=19568&_psmand=22
Zusammenfassung
n 
n 
n 
n 
MRGN ist eine neue Bezeichnung für bereits bekannte
bakterielle Erreger
Bezeichnung 3/4 MRGN richtet sich nach dem Ergebnis
der Resistenztestung
Bekannte Hygienemaßnahmen
Keine Veränderung bei Desinfektionsmaßnahmen und
Instrumentenaufbereitung bei MRGN, MRSA und VRE
Quelle: Loriot
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
karin.schwegmann@helios-kliniken.de
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