4 MRGN Patienten

Hygiene und Aufbereitung von
Medizinprodukten mit Blick auf
multiresistente Keime
Dr. med. Karin Schwegmann
HELIOS-Klinikum Hildesheim
Multiresistente Erreger (MRE)
MRE- Art
Vorkommen
Methicillin resistenter Staphylococcus
aureus
MRSA
Multiresistenten gramnegative
Stäbchen MRGN: E. coli. Klebsiellen,
Enterobacter, u. a.
Vancomycinresistente Enterokokken;
VRE
+++
++
+
1
Begriffe/Erläuterungen:
• Antibiotika werden eingesetzt zur Therapie von Infektionen mit Bakterien
- Anwendung am Menschen (Tier)
• Desinfektionsverfahren:
- thermisch
- chemisch
- Desinfektionsmittel werden eingesetzt an
 Instrumenten
 Flächen
 Haut und Schleimhaut
• Antibiotika und Desinfektionsmittel sind unterschiedliche Substanzen
2
Resistenzmechanismen von Bakterien
• Inaktivierung des Antibiotikums z. B. Betalactamasenbildung (ESBL),
Carbapenemasenbildung
• Verminderter Eintritt des Antibiotikums in die Bakterienzelle
• Ausschleusen des Antibiotikums aus der Bakterienzelle
• Strukturelle Veränderungen der antimikrobiellen Ziele
3
3/4MRGN
4
Bakterium
erwirbt Resistenzeigenschaften
MRGN
Betrachtungsfocus ist
jetzt das Ergebnis in
Hinblick auf die Therapie!
5
Bakterielle Erreger
• Können nach einem Färbevorgang grampositiv (blau) oder
gramnegativ (rot) sein
• Kommen morphologisch (in ihrer Gestalt) als Kokken
(Kugelform) oder Stäbchen vor
6
Gram-Färbung
1
Fixierung (Hitze, Methanol)
2
Färbung mit Kristallviolett
3
partielles Entfärben mit Ethanol
4
Gegenfärbung mit Fuchsin
- Dünnschichtige = ROT = GRAM negativ
- Dickschichtige = BLAU = GRAM positiv
7
Mikroskopische Darstellung von Bakterien
Grampositive
Kokken
Gramnegative
Stäbchen
8
Im klinischen Alltag häufige bakterielle
Vertreter
• Grampositive Kokken:
- Staphylokokken, Enterokokken
• Gramnegative Stäbchen:
- E. coli
- Klebsiella spp.
Enterobakterien
- Enterobacter spp.
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter baumannii
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Warum 3 oder 4 MRGN?
4 Antibiotikagruppen:
• Acylureidopenicilline
• Cephalosporine der 3. und 4. Generation
• Carbapeneme
• Fluorchinolone
3 MRGN = Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen
4 MRGN = Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen
10
Seite 1313, Original RKI-KRINKO-Empfehlung
11
12
Prozessablauf:
• Die Beurteilung, ob ein Bakterium ein MRGN ist, nimmt das
Labor vor
• Das Labor legt auch fest, ob es ein 3 oder 4 MRGN ist
• Die sich daraus ergebenden Hygienemaßnahmen sind
dem Hygieneplan zu entnehmen oder in der Hygiene zu
erfragen
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Patientenunterbringung/ Isolierung
• Patienten mit 4 MRGN werden immer und überall isoliert
untergebracht
• Patienten mit 3 MRGN werden nur auf Intensivstationen nicht aber
auf peripheren Stationen isoliert (Ausnahme: z. B. bei Neutropenie
oder Patienten, denen adäquates hygienisches Verhalten nicht
möglich ist oder andere definierte Risikobereiche)
• Im Hygieneplan werden je nach Erreger sowie nach Aufenthaltsort
des Patienten zwei Vorgehensweisen gefordert:
Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung oder
Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden
persönlichen Schutzausrüstung
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Basishygiene nach KRINKO
• Händedesinfektion
- vor und nach direktem Kontakt mit dem Patienten,
- vor aseptischen Tätigkeiten,
- nach Kontamination (Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten),
- nach Kontakt mit der Patientenumgebung,
- sowie nach Ablegen der Handschuhe
• Handschuhe tragen,
- wenn die Wahrscheinlichkeit des Kontaktes mit Blut, Sekreten, Exkreten oder
sichtbar kontaminierten Flächen besteht
• Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille
- wenn Verspritzen von oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten oder Exkreten
möglich ist
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Verhaltensmaßnahmen bei 3 MRGN, kein Risikopatient
(Standard- Basishygiene)
• Die Hygieneverantwortlichen sind bei Nachweisen/Häufungen
umgehend zu informieren.
• Konsequente Einhaltung der Basishygienemaßnahmen gemäß
geltendem Hygieneplan.
• Die Patienten müssen nicht isoliert werden. Eine gemeinsame
Unterbringung mit Patienten, bei denen ein besonderes Risiko für
nosokomiale Infektionen besteht (z.B. in Neutropenie oder unter
immunsuppressiver Therapie) sollte jedoch vermieden werden.
• Bei Verlegung innerhalb des Krankenhauses ist die aufnehmende
Station zu informieren. Dies gilt insbesondere für die Verlegung in
Bereiche mit erhöhtem Infektionsrisiko (z. B.Intensivstationen).
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Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
• Der Patient kann auf seiner Station verbleiben.
Die Unterbringung erfolgt in einem Einzelzimmer vorzugsweise mit WC /Bad,
alternativ mit Bereitstellung eines Nachtstuhles.
• Eine gemeinsame Isolierung (Kohorten-Isolierung) kann nur für Patienten
mit einem MRGN derselben Spezies mit gleichem Resistenzmuster
erfolgen.
• Das Patientenzimmer ist deutlich zu kennzeichnen, die Tür ist geschlossen zu
halten.
• Der Patient ist über alle ihn betreffenden Maßnahmen zu informieren.
• Der Patient darf das Zimmer möglichst nicht verlassen.
• Dem Patienten ist ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel zur Verfügung zu
stellen. Er ist über die Handhabung aufzuklären
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Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Schutzkleidung
• Schutzkleidung ist immer anzulegen bei direkter Versorgung des Patienten, wie z. B.
bei der Wundversorgung, Körperwaschungen, beim Betten, bei der Katheterpflege, beim
Absaugen und bei der Krankengymnastik.
• Schutzkleidung sofort nach Gebrauch entsorgen.
Einmalhandschuhe
• Bei möglichem Kontakt mit Ausscheidungen und Erbrochenem, z.B. bei der Grundpflege,
bei der Intimpflege.
• Die Handschuhe nach Gebrauch direkt in den Abfall entsorgen, danach sind die Hände
zu desinfizieren.
Mund – Nasen – Schutz
• Anzulegen bei Infektionen des Respirationstraktes. und bei Aerosolbildung, z.B.
Absaugen, hustenreizende Tätigkeiten.
18
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Pflegeutensilien
•
Benötigte Pflegeutensilien, z. B. Blutdruckgerät, Stethoskop, Fieberthermometer, Salben u. ä. bleiben
im Patientenzimmer.
•
Alle Gegenstände, die unmittelbar am Patienten angewendet wurden, sind nach Verlegung oder
Entlassung zu verwerfen bzw. zu desinfizieren.
Wäsche
•
Zum Bettenmachen nur die benötigte Bettwäsche mit in das Patientenzimmer nehmen. Wäsche, die
nicht benutzt wurde, im Zimmer belassen oder der Aufbereitung (Wäschesack im Zimmer) zuführen.
•
Die Bettwäsche muss bei Bedarf sofort gewechselt werden.
•
Durchfeuchtete Wäsche nur im Doppelsack (Textilsack und Plastiksack) entsorgen.
•
Die benutzte Wäsche direkt im Zimmer in einen Wäschesack entsorgen.
Geschirr
•
Wird der zentralen thermischen Aufbereitung in der Spülküche zugeführt, d. h. normale
Geschirrentsorgung.
•
Bei Nutzung des stationseigenen Geschirrspülers für die Aufbereitung von Patientengeschirr ist immer
das Programm > 65 ° C zu wählen.
Abfälle
•
Abfälle im Zimmer direkt in den Abfallsack entsorgen. Danach übliche Entsorgung
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Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Reinigung/ Flächendesinfektion
• Das Zimmer muss täglich einer Flächendesinfektion unterzogen werden, d.h.
patientennahe Kontaktflächen inkl. Türgriffe mit dem hausüblichen Flächendesinfektionsmittel desinfizierend reinigen.
• Das Reinigungspersonal über die notwendigen Schutzmaßnahmen
informieren (Händedesinfektion, Schutzkittel, Handschuhe, usw.).
• Reinigung/ Desinfektion des Zimmers und der Nasszelle ist möglichst am Ende
des Reinigungsdurchganges vorzunehmen.
Frische Reinigungsutensilien benutzen und nach der Desinfektion des
Zimmers sofort entsorgen.
• Bei Verlegung oder Entlassung des Patienten ist das Zimmer einer gründlichen
Scheuerwischdesinfektion (siehe Schlussdesinfektion) zu unterziehen.
• Das Patientenzimmer darf erst nach vollständiger Trocknung der Flächen
wieder belegt werden.
20
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Transport innerhalb des Krankenhauses
• Der Transport zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen sollte auf
Erkrankungsfälle mit strenger Indikation beschränkt werden.
• Die Funktionsabteilung/ der Funktionsbereich ist vorab zu informieren.
• Der Transport nicht gehfähiger Patienten erfolgt nach Möglichkeit im Rollstuhl.
• Unmittelbar nach dem Transport ist der Rollstuhl zu desinfizieren.
• Der Patient hat vor Verlassen des Zimmers eine Händedesinfektion
durchzuführen.
• In der Funktionsabteilung sind im Anschluss an die Untersuchung die
Kontaktflächen mit dem hausüblichen Flächendesinfektionsmittel desinfizierend
zu reinigen.
• Das Behandlungszimmer der Funktionsabteilung u./o. der Diagnostikraum o.ä.
darf erst nach vollständiger Trocknung der Flächen wieder genutzt werden.
21
Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung)
Besucher
• Müssen sich beim Pflegepersonal melden.
• Müssen vor Betreten des Patientenzimmers über Schutzmaßnahmen
(Durchführung und Einwirkzeit der hygienischen Händedesinfektion,
Schutzkleidung) informiert werden.
Entlassung/Verlegung in andere Krankenhäuser bzw. Einrichtungen
• Patienten können trotz Kolonisation mit 3MRGN- oder 4MRGN-Erregern
entlassen werden, wenn ihr klinischer Zustand dies zulässt.
• Der weiterbehandelnde Arzt bzw. die übernehmende Einrichtung muss vorab
informiert werden. Für jeden Patienten, der mit 3MRGN- oder 4MRGNErregern besiedelt/ infiziert ist oder war, ist ein Überleitungsbogen
auszufüllen.
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Verhaltensmaßnahmen am Patienten (Isolierung, Stufe 2)
Sanierungsmaßnahmen
• Bisher sind keine geeigneten Verfahren für eine erfolgreiche
Dekolonisation von Patienten mit multiresistenten gramnegativen
Erregern bekannt.
Aufhebung der Isolationsmaßnahmen
• Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur Verfügung stehen,
müssen die entsprechenden Maßnahmen der Isolierung in der Regel
für den gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten werden.
23
8 m Länge
400-500 m2
Oberfläche
24
Empfehlungen zum Screening:
• Kontaktpatienten (Versorgung im gleichen Zimmer mit 4-MRGNkolonisierten oder infizierten Patienten.)
• Patienten mit anamnestisch bekannten 4 MRGN sollten bei
Wiederaufnahme ebenfalls gescreent werden.
• Personen mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in
Ländern mit endemischem Auftreten von 4MRGN-Erregern
(Griechenland, naher und ferner Osten; Italien …).
• Neu seit 26.5.2014: Patienten mit einem KH-Aufenthalt > 3Tage in
den letzten 12 Monaten in einer Region mit erhöhter MRGNPrävalenz bzw. unabhängig vom Ort des Aufenthaltes
25
Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein
Screening empfohlen:
• Enterobakterien (alle Arten):
• Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von chronischen
Wunden
• Pseudomonas aeruginosa:
• Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden
• Acinetobacter baumannii:
• Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene Lokalisationen)
26
Verteilung in Europa (3 MRGN Kleb. pneu.)
27
Labordaten der Limbach-Gruppe
28
MRGN
im Vergleich zu
MRSA
Gemeinsamkeiten



Multiresistente Varianten
 Kolonisation und Infektion
Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden
Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen.
 Problemlose Desinfizierbarkeit
Unterschiede
• betrifft verschiedene Erreger; diese
sind gramnegativ
• Bevorzugte Ansiedelung: Urin,
Fäkalien, Wunden, Atemwege
• Sanierung nicht möglich
• Umweltresistenz: mäßig - hoch

betrifft nur einen Erreger; dieser
ist grampositiv

Bevorzugte Ansiedelung: Nase,
Wunden, Devices, Haut,
Atemwege

Sanierung u.U. möglich

Umweltresistenz: hoch
29
Klinisch können MRGN
• Infektionen hervorrufen
- Harnwegsinfektionen
- Wundinfektionen
Häufig in Zusammenhang
mit invasiven Maßnahmen
- Pneumonien
- Sepsis
• als Besiedler auftreten/Kolonisation
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Übertragung
• Über kontaminierte Hände
• In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der
Umgebung des Patienten
• Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen der
Absaugung über Aerosole
• Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von
betroffenen Patienten
• Unterschiedliche Umweltpersistenz
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Therapie und/oder Elimination von MRGN
• Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die
Therapie zur Verfügung
• Die gute Nachricht:
Für Hände-, Instrumenten- und Flächendesinfektion sind
die üblichen Desinfektionsmittel weiterhin einsetzbar
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Meldekriterien
• MRGN gehören nach §23 IfSG in die Liste der zu erfassenden Erreger
mit speziellen Resistenzen
• Verdacht auf ein gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen ist nach
§ 6 Abs. 3 IfSG meldepflichtig
• Sofern vermehrt Kolonisationen vorliegen, sind Häufungen von
Carbapenemasen nach § 7 Abs. 2 IfSG (Labormeldepflicht)
meldepflichtig
• Zum Teil landeseigene Meldepflichten
•
In Hessen trat z. B. zum 01.12.2011 eine Meldepflicht für gramnegative Erreger mit erworbener Carbapenem-Resistenz
in Kraft. Am 08.04.2013 ist ein neuer Ausführungserlaß erschienen, Hierin ist festgelegt, welche Keime mit welchem
Resistenzmuster von den Laboren an die Gesundheitsämter zu melden sind.
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Zielgruppe der Empfehlung:
Diese Empfehlung richtet sich primär an die Träger und Mitarbeiter
von Krankenhäusern. Auch in anderen medizinischen
Einrichtungen, in denen invasive Therapien z. B. Beatmungen in der
neurologischen Rehabilitation durchgeführt werden, kann sie hilfreich
sein.
Andere Einrichtungen, die den Lebensbereich der Patienten
darstellen (Alten- und Pflegeheime), werden in dieser
Empfehlung derzeit nicht berücksichtigt. Hier ist eine eigene
individuelle Risikoabwägung empfehlenswert, wie sie in den
Empfehlungen zur Infektionsprävention in Heimen [6] dargestellt
wird. Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen
sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die
Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind,
hinausgehen.
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Zusammenfassung
• MRGN ist eine neue Bezeichnung für bereits bekannte
bakterielle Erreger
• Bezeichnung 3/4 MRGN richtet sich nach dem Ergebnis
der Resistenztestung
• Bekannte Hygienemaßnahmen
• Keine Veränderung bei Desinfektionsmaßnahmen und
Instrumentenaufbereitung bei MRGN, MRSA und VRE
36
Vielen Dank!
HELIOS Kliniken
Standort Hildesheim
www.helios-kliniken.de
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Vorstellung HELIOS Kliniken
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