Fragebogen zur Verlaufsbeurteilung unter Therapie

Fragebogen zur Verlaufsbeurteilung unter Therapie
Name des Kindes/Jugendlichen:
Geburtsdatum:
Vorname:
Liebe Eltern, liebe Betreuer!
Zur jetzigen Kontrolluntersuchung bitte ich Sie, die folgenden Fragen zu beantworten, um die
Wirkung der bisherigen Behandlung besser einschätzen zu können.
Behandelt seit:.................................. letzte Kontrolle am:............................................................
Medikament:.................................... Einzeldosis und Uhrzeit:....................................................
ausgefüllt am:
ausgefüllt von:
Besonders
Die Aufmerksamkeit ist größer
Das Arbeitstempo ist zügiger
Die Hausaufgaben werden selbständig angefertigt
In der Schule gibt es weniger Ärger
Dazwischenreden ist selten
Das Tagträumen hat nachgelassen
Grenzen werden akzeptiert und eingehalten
Das Reden ist der Situation angepasst
Kaspereien und Clownverhalten sind die Ausnahme
Heftführung ist ordentlich
Schrift hat sich gebessert
Die Noten sind besser geworden
Freundschaften bleiben länger bestehen
Die Verbesserungen halten den ganzen Tag an
Verbesserungen gibt es nur in der ersten Hälfte des Vormittags
Verbesserungen nur in der Schule bemerkbar
Verbesserungen nur zu Hause bemerkbar
Bauchschmerzen sind häufig
Kopfschmerzen sind häufig
Es gibt Einschlafstörungen
Es gibt Durchschlafstörungen
Appetitlosigkeit ist ein Problem
Gewichtsabnahme
Tics sind aufgetreten oder mehr geworden
Depressive Verstimmung ist häufig
Weinerlichkeit ist ausgeprägt
Weitgehend
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Ein wenig
Nebenwirkungen
Auswirkungen der Therapie
Kreuzen Sie bitte für jede Beschreibung die Zahl an, die angibt, wie zutreffend
die Beschreibung ist
Gar nicht
Wie zutreffend
ist die
Beschreibung?
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Veränderungen und Auffälligkeiten, die nicht erwähnt wurden, bitte auf der Rückseite dieses
Blattes notieren.
Dr. Klaus Skrodzki
Verlaufsbeurteilung
Weitergabe und Vervielfältigung nur mit Genehmigung des Autors