Vorlesung_kP_Zwang_WS 2014

Zwang und Zwangsstörungen
Zwang - Definition
„Zwang ist, wenn jemand Bewusstseinsinhalte nicht loswerden kann,
obwohl er sie gleichzeitig als inhaltlich unsinnig oder wenigstens als
ohne Grund beherrschend oder beharrend beurteilt. Will man ganz
kritisch sein, so sage man 'von innen kommende' Bewusstseinsinhalte,
um die Zwangserlebnisse begrifflich gegen die von außen gemachten
Erlebnisse Schizophrener abzudichten.“
[K. Schneider 1959]
1.
2.
3.
Gefühl eines subjektiven Zwangs:
mit innerem Widerstand dagegen:
erhaltene Einsichtsfähigkeit:
- intrusiv
- wechselnder Erfolg
- sinnlos, inadäquat
[A. Lewis 1936]
Zwang - formale Charakterisierung
Zwang („obsession“)
- Zweifel:
- Denken:
- Bild:
- Impuls:
- Befürchtung:
Glaube, Handlung nicht zufrieden stellend abgeschlossen zu haben
endlose Gedankenkette, häufig auf Zukunftsaspekte bezogen
lebhafte Visualisierung, Katastrophenbild, Kontrollhandlungen störend
mächtiger Drang eine Handlung auszuführen, die trivial, sozial
beschämend/störend/bedrohlich
Angst vor Kontrollverlust, der zu sozial beschämender/
gefährlicher Handlung führen könne
ohne Drang
Zwangshandlung („compulsion“)
- als zwangsgeleitete Handlungsausführung
- als ritualisierte Kontrollhandlung gegen den Zwang
Zwang - formale Charakterisierung
affektive Konnotation:
- unangenehm, quälend,
- angstbesetzt, nicht lustvoll
Obsession:
Compulsion:
- mental
- behavioral
ICD 10: O und C:
Obsession:
Compulsion:
DSM IV: O und C:
statisch, äquivalent
- emotionalem Distress
- Handlungen (kognitiv +
behavioral) gegen Distress
dynamisches Verhältnis
Inhaltliche Extensionen von Zwangsphänomenen
[nach: Akhtar et al. 1975]
Empirische Syndrom-Cluster der Zwangsstörung
Anankastische Persönlichkeit
Freud (1908)
- Ordnungsliebe (Pedanterie)
- Sparsamkeit (Geiz)
- Eigensinn (Trotz)
[Abwehr aggressiver/sexueller Triebimpulse durch Reaktionsbildung,
Affektisolierung, Ungeschehenmachen, Gegenbesetzung/Verschiebung]
Shapiro (1965)
- übertriebener Versuch, Autonomie und Selbstkontrolle herzustellen
- Kampf um Definition und Sicherheit in bedrohlich und chaotisch erlebter Welt
- Rigidität und Ambiguitätstoleranz
- Vermeidung von engen emotionalen Erfahrungen und Kontakten
Anankastische Persönlichkeit
Janet (1908)
- „sentiment d ' incompletude“
- [Psychasthenie: Störung des Willens]
Reed (1969)
- „under-inclusive thinking“
Rasmussen, Eisen (1988)
- abnorme Risikoeinschätzung
- pathologischer Zweifel
- inneres Unvollständigkeitsgefühl
Angst
niedrige Angst
Zwangsstörung - Epidemiologie
Zwangsstörung keine seltene Erkrankung
- ECA-Studie:
- 6-Monats-Prävalenz: 1.6%
- Lebenszeit-Prävalenz: 2.5%
[Myers et al. 1984]
[Robins et al. 1984]
4. häufigste psychiatrische Störung
- stationär-psychiatrische Aufnahmen:
- Inzidenz:
1%
[Goodwin et al. 1969]
Zwangsstörung - Epidemiologie
Zwangsstörung - Epidemiologie
Zwangsstörung - anankastischer Persönlichkeit:
weder linearer noch uniformer Zusammenhang
Black (1974)
- 71%: mäßige/ausgeprägte Zwangspersönlichkeitsmerkmale
Rasmussen, Tsuang (1986) [n = 44]
- 66%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R)
- 55%: Zwangspersönlichkeitsstörung
Joffee et al. (1988) [n = 23]
- 83%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R)
- 61%: "passiv-aggressiv"
- 56%: "vermeidend"
- 56 %: "abhängig"
- 39%: "Borderline"
- 4%: "anankastisch"
Zwangsstörung - Verlauf und Prognose
Goodwin et al. (1969)
- häufig erst nach Jahren fachärztliche Hilfe beansprucht
- in 30% - 50% keine bedeutsamen psychosozialen Auslöser
- 65%: Beginn vor 25. L.j., 15%: nach 35. L.j.
- 25%: ausgeprägte depressive/Angstsymptomatik koexistent
- Prognose bei milder Symptomausprägung: recht günstig
- Prognose bei schwerer Symptomausprägung:
- 35%: Besserungsrate
- 5% - 10%: chronische Progredienz
Marks (1987)
- häufig rezidivierende/remittierende Episoden vor chronischer Progredienz
- sehr selten vollständige Remission
Black (1974)
- 57%:
- 13%:
- 30%:
- statisch, progredient-chronisch
- phasisch
- fluktuierend
Zwangsstörung und psychiatrische Komorbidität
[nach: Rasmussen u. Eisen 1988]
aktuell (%)
Lebenszeit (%)
Diagnose
semistrukturiert semistrukturiert SADS
(n = 100)
(n = 100)
(n = 60)
Major Depression
einfache Phobie
Trennungsangst
soziale Phobie
Essstörung
Alkoholabusus
Panikstörung
Tourette-Syndrom
31
7
11
8
8
6
5
67
22
2
18
17
14
12
7
78
28
17
26
8
16
15
6
Zwang - überwertige Idee - Wahnidee
Zwang:
- Kriterium der Intrusivität
- Kriterium des inneren Widerstands
- Kriterium der Einsichtsfähigkeit in Sinnlosigkeit
überwertige Idee:
- Kriterium der verständlichen, aber falschen Überzeugung
- Kriterium des stark affektbesetzten Handelns gemäß der Überzeugung
- Kriterium der sinnvollen Handlung
Wahnidee:
- Kriterium der qualitativ abnormen, unverständlichen Bedeutungszuschreibung
- Kriterium der Unkorrigierbarkeit
„Gibt es wahnhafte Zwangsideen?“
Zwangsstörungen mit schwacher oder
fehlender Einsichtsfähigkeit
DSM-IV-Feldstudie [Foa, Kozak 1995]:
zahlreiche Patienten mit Zwangsstörungen sehen ihre Zwänge weder als sinnlos an
noch handeln sie immer unter Widerstand !
- 13%: sicher, befürchtete Konsequenz: nein
- 30%: unsicher
- 25%: meist sicher, befürchtete Konsequenz: ja
- 4%: absolut sicher, befürchtete Konsequenz: ja
Insel, Akiskal (1986):
- Einsicht in die Sinnlosigkeit obsessiver Ängste oft situationsgebunden
- Übergänge aus Zwangsideen in wahnhafte Überzeugungen oder
sekundär wahnhafte Verarbeitungen möglich bei sonst fehlenden
schizophrenen Symptomen
- meist vorübergehende Dauer
Eisen, Rasmussen (1989):
nur dann ungünstige Prognose, wenn vergesellschaftet mit
Symptomen aus dem schizophrenen Spektrum
Zwangssymptome und Schizophrenie
„Zwangskrankheit eine Form der Schizophrenie“
[Westphal 1878, Bleuler 1912]
„Zwang als Kompensation/Maskierung einer Schizophrenie“
[Stengel 1945]
„Zwang als existentieller Versuch, dem psychotischen
Persönlichkeitszerfall entgegenzuwirken“
[Lang 1981]
„Zwangssymptome (Vorstellungszwang, Zwang zur Reflexion,
Gedankenruminationen, Hängenbleiben an Fragen) als Verlust an
Leitbarkeit der Denkvorgänge: Basissymptome einer Schizophrenie“
[Huber 1966]
Zwangssymptome und Schizophrenie
empirische Follow-up-Studien:
- „möglicher Übergang aus Zwangsstörung (Prodromalstadium) in Schizophrenie“
[Müller 1953: 12%]
- „Patienten mit Zwangsstörungen nicht häufigere Schizophrenie als nicht
zwanghafte Patienten“
[Goodwin et al. 1969]
- „Prävalenz von Schizophrenie bei Zwangsstörungen nicht höher als in der
Allgemeinbevölkerung“
[Hodgson 1980]
Prognostische Bedeutung von Zwangssymptomen bei der chronischen Schizophrenie
- ungünstigere klinische und psychosoziale Prognose
[Fenton, McGlashan 1986, Berman et al. 1995]
- möglicherweise Kontamination mit anderen Chronizitätsvariablen
Zwangsstörung und Depression
hohe Comorbidität [Welner et al. 1976, zeitliche Abfolge (n = 150)]
- 38%:
sekundäre Depression
- 13%:
Depression koexistent
- 16%:
sekundärer Zwang nach Depression
ca. 85% sekundäre Depressionen [Rasmussen, Eisen 1988]
kontradepressive Funktion des Zwangs bei gleichzeitiger Depression [Stengel 1957, Quint 1987]
„anankastische Depression“ [Lauter 1962]
- prominente Zwangssymptome (v.a. Angst vor kriminellen und aggressiven Impulsen)
bei depressiven Zuständen
- Phasen häufig länger, weniger exakt abzugrenzen im Vergleich zu uni- /bipolaren Depressionen
ohne Zwang
- Aggression fast ausschließlich gegen die Umwelt gerichtet, damit mitigierender Einfluß auf die
Schwere der depressiven Verstimmung einhergehend
- sthenischer Stachel im asthenischen Gesamt der Primärpersönlichkeit,
„extraversiver Werthorizont“
- häufig lebenssituative Auslösung: Schwangerschaft,Wochenbett
Zwangsstörung und neurologische Erkrankungen/
pharmakologische Therapie
Encephalitis lethargica (Economo)
idiopathischer Morbus Parkinson
Mangan-induzierter Parkinsonismus
Chorea Sydenham
Gilles de la Tourette-Syndrom
bilaterale Nekrose des Nucleus pallidus
Meige-Syndrom
iktale Zwänge („Zwangsdenken“)
Schädelhirntrauma
Hirntumor
L-Dopa-Therapie
Amphetamin-Intoxikation
Clozapin-induziert
Benzodiazepin-Entzug
Zwangsstörung und neurologische Erkrankungen/
pharmakologische Therapie
Differentialdiagnose hirnorganisch bedingter Zwänge
gegenüber anderen Syndromen:
enechetischer Persönlichkeitstypus bei Epilepsie
Perseveration
Echolalie
Autismus
Hypermetamorphose (Klüver-Bucy-Syndrom)
Zwangsspektrum-Erkrankungen entlang der Dimension
„Zwanghaftigkeit“ versus „Impulsivität“ [Hollander 1993]
zwanghaft
ZW
Hyp
impulsiv
KDSt
Risiko-vermeidend
AN
Dep
TS
Trich
PS
Para
BPSt
Risiko-suchend
Abkürzungen: ZW: Zwangsstörung, Hyp: Hypochondrie, KDSt: Körperdysmorphe Störung,
AN: Anorexia nervosa, Dep: Depersonalisationsstörung, TS: Tourette Syndrom, Trich: Trichotillomanie,
PS: pathologisches Spielen, Para: Paraphilien, BPSt: Borderline Persönlichkeitsstörung
Psychische Störungen im Zwangsspektrum
Pathophysiologisches und neuroanatomisches Modell der
Zwangsstörung [nach: Saxena et al. 1998]
Zwangsstörung: eine Störung der serotonergen
Neurotransmission ?
periphere serotonerge Indikatoren [nach: Zaudig et al. 2001]




Höhere Liquorkonzentrationen von 5-Hydroxyindolessigsäure (5HIAA), dem Hauptmetaboliten des Serotonins, bei Zwangspatienten
im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden
Höhere Serotonin-Konzentration im Vollblut bei Zwangspatienten mit
positiver Familienanamnese
Signifikante Korrelation (r = 0.75) zwischen Besserung der
Zwangssymptome während einer Behandlung mit Clomipramin und
der Abnahme der 5-HIAA-Konzentration im Liquor
Signifikante Korrelation (r = 0.77) zwischen klinischer Besserung und
Abnahme der Serotonin-Konzentration in den Thrombozyten bei
Kindern mit Zwangssymptomatik und Behandlung mit Clomipramin
Kognitiv-lerntheoretisches Modell der Entstehung
einer Zwangsstörung
Zur Psychodynamik der Zwangsstörung


defensive Regression von ödipalen Konflikten auf anal-sadistische Konflikte
defizitärer Entwicklungsstillstand
Impulse:
- antisozial, aggressiv, dominierend
- anal-lustvoll
pathogene Impulse kaum je unbewusst
vielmehr eher ins bewusste Erleben einbrechend,
dagegen die Abwehr gerichtet
archaische Triebimpulse
moralische-idealbildende Struktur
„Über-Ich-Strenge“
Zur Psychodynamik der Zwangsstörung

Ich-Funktionen:
Symptomatik:
Abwehr:
Überwiegen des Triebfaktors versus
Überwiegen der Gewissensfaktors
- Reaktionsbildung
- Regression
- Isolierung
- Ungeschehenmachen
- Intellektualisierung
Zweifel des Denkens versus affektive Ambivalenz
„Handlungsstörung“
schwach ausgebildete Ich-Funktionen:
kein funktionstüchtiges Probehandeln
magisches Denken: Denken = Handeln
Zur Psychodynamik der Zwangsstörung
Bedürfnis des Kindes nach Autonomie
Einsicht in existentielle Abhängigkeit von Eltern
Wut auf Einengung
Reaktive Induktion von Schuld-Angst
Verdrängung von ohnmächtiger Wut
Überanpassung: formale anstelle der inhaltlichen Übererfüllung



Emotionale Autarkie
Vermeidung autonomer Handlungen
Gefühl des ständigen Getriebenseins
Therapie der Zwangsstörung [- psychopharmakologisch -]
Serotonin-Hypothese der pharmakologischen Therapie von Zwangsstörungen
Clomipramin / Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer / andere serotonerge Antidepressiva
Add on: mittelerweile gute Daten für atypische Antipsychotika
Allgemein:
- ausreichende Dosierung (200 mg C)
- ausreichende Therapiedauer (4-6 Wochen)
- 60% Response vs. 5 - 10% unter Placebo
bei zusätzlicher Angst:
bei zusätzlichen Tics:
bei wahnhaften Ideen:
bei schizotypischer PSt:
Lithium-Augmentation
+ Buspiron
+ Neuroleptikum
+ Neuroleptikum
+ Neuroleptikum
kein Behandlungsabbruch vor 10-12 Wochen
bei Ansprechen: therapeutische Dosis 6 - 12 Monate
anschließender Versuch der Dosisreduktion
Gesamtdauer: Absetzversuch nach 1-2 Jahren
Therapie der Zwangsstörung [- psychotherapeutisch -]
Verhaltenstherapie:
- Exposition
Zwänge (obsession)
- Response-Prävention
Zwangshandlungen (compulsion)
- kognitive Techniken
- langfristige Erfolgsquote: 40 - 80%
- geringere Behandlungsmotivation als Angstpatienten
- große Bedeutung von Beziehungsproblemen für Rückfallrisiko
- große Bedeutung der therapeutischen Beziehung
Psychoanalyse:
- eher geringe Erfolgsaussichten bei schweren Zwangsstörungen
- Indikation bei akuter Manifestation von leichteren
Zwangsstörungen, anankastische Persönlichkeiten
- große Bedeutung für das Verständnis der Beziehungsdynamik (auch bei VT, PhT)
Längerfristige Erfolge der Verhaltenstherapie bei der
Zwangsstörung [Reinecker et al. 1993]
Verschlechterung [11.0%]
leichte Besserung [31.9%]
keine Veränderung [37.3%]
deutliche Besserung [16.5%]
sehr gute Besserung [3.3%]
Wirksamkeitsvergleich pharmako-/psychotherapeutischer Verfahren
bei Zwang (van Balkom et al. 1994)
Variablen
SSRI
VT-Exp. VT-Kogn. SSRI + VT-Exp.
Placebo
Patienten (n)
drop-outs (n)
1185
16 %
445
8%
30
24 %
90
24 %
618
12 %
Patienten-U.
Zwänge (Ä.U.)
0.95 *
1.65 *
1.46*
1.47*
1.09
1.04
1.56 *
1.99 *
0.2
0.59
Depression (Ä.U.)
Angst (Ä.U.)
Soziale Ap. (Ä.U.)
1.12
0.94
1.0
0.89
0.91
0.7
0.73
0.32
0
0.95
0.47
0.87
0.54
0.42
0.98
(Ausdruck der Effektstärke: d <0.2: geringer, d = 0.5: mäßiger, d = 0.8: ausgeprägter Effekt)
* : signifikant gegenüber Placebo
Therapie der Zwangsstörung –
Elektrokrampftherapie / Transkranielle
Magnetstimulation

Eine Subgruppe von therapierefraktären Zwangspatienten scheint
sowohl auf EKT als auch auf TMS positiv anzusprechen. Zur EKT
liegen im Unterschied zur TMS aber keine randomisierten und
kontrollierten Studien vor.
Tiefenhirnstimulation bei
therapierefraktärer Zwangsstörung
Was ist das praxeologische Rationale für
Tiefenhirnstimulation [DBS]
bei Zwangsstörungen



Bedeutsame Prävalenz – bedeutsame Rezidivneigung – hohe Chronizität
Hohe psychiatrische Morbidität
Hohes subjektives Leiden – bedeutsame Einschränkungen in störungsbezogener
Lebensqualität – bedeutsame interpersonale Belastungen – starke psychosoziale
Behinderungsgrade – bedeutsame sozioökonomische Kosten
Fokus:
chronische, therapierefraktäre Zwänge:
- ca. 50 -75 % bezogen auf
Pharmakotherapie u. Psychotherapie (KVT)
Was ist das theoretische Rationale für DBS
bei Zwangsstörungen?

Neurobiologische
Referenzebene:
Verständnis der neuronalen Regelkreise für effiziente /
gestörte Kontrolle willentlicher Handlungen
[Konvergenz aus strukturellen u. funktionellen
Neuroimaging-Methoden, anderen Stimulationsverfahren,
neurochirurgisch-stereotaktische Läsionen,
DBS-Erfahrungen aus M. Parkinson-Indikation]
nach: Saxena et al. (1998)
Was ist das theoretische Rationale für DBS
bei Zwangsstörungen?

Neurobiologische
Referenzebene:
- noch nicht sehr klares Verständnis vieler
anderer neurobiologischer Ebenen der OCD
- hohe klinische syndromale Komplexität
- Implikation einer neuronalen Stimulation in
funktional-differenzieller Region
unterschiedliche neurochirurgische
Zielregionen („target sites“):
- ventro-anteriore Capsula interna
- N. caudatus
- N. subthalamicus / N. accumbens
Was ist das theoretische Rationale für DBS
bei Zwangsstörungen?
aus: Kopell et al. (2008)
DBS bei therapie-refraktärer Zwangsstörung –
interventionelles Procedere
Mallet et al. (2008)
DBS bei therapie-refraktärer Zwangsstörung –
empirische Basis
Mallet et al. (2008)
Therapie der Zwangsstörung [- psychochirurgisch -]
"ultima ratio" bei "maligner Zwangsstörung":
Jahre lange (> 5 J) chronische Progredienz schwere psychosoziale Behinderung
Definition der "Behandlungs-Resistenz"[Goodman 1992]
2 SSRI / 3 Kombinationen / EKT / Verhaltenstherapie: [ - ]
Thermocapsulotomie - Gammacapsulotomie - Cingulotomie
50 - 65%-ige Besserungsrate
somatische Komplikationen:
mentale Komplikationen:
- Infektionen
- Blutungen
- Hemiplegien
- epileptische Anfälle
- Gewichtszunahme
- Suizidalität
- Persönlichkeitsveränderungen
- kognitive Dysfunktionen