intensiv
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Der bewusstseinsgetrübte Patient Algorithmus für Klinik und Präklinik Wenke Dietrich Klinik für Neurologie Nürnberg Grundfragen Erste Gewissheit: Das Hirn funktioniert nicht ! Unser „Job“: Warum nicht? Lösung der DD-Aufgabe: multidimensionales Mosaik aus Anamnese / Befund / Zusatzdiagnostik (Was hat der „CT-negative Bewusstlose“?) Mehrschichtige Kategorisierung: traumatisch – nicht-traumatisch internistisch – neurologisch primär – sekundär fokal – generalisiert neue Krankheit – Folge bekannter Krankheit fremd– selbstverschuldet NÜRNBERG intensiv Terminologie Bewusstseinsstörung Qualitative Bewusstseinsstörung • Desorientiertheit, Delir, Dämmerzustand • Amnestisches Syndrom • Organische Psychose mit paranoidhalluzinatorischer oder affektiver Symptomatik Quantitative Bewusstseinsstörung • Somnolenz – Sopor - Koma Koma NÜRNBERG intensiv Komaursachen: Häufigkeit Krampfanfall M.-Enzephalitis DM-Koma Intoxikation Stroke Fifty-fifty = Neurologisch NÜRNBERG intensiv „Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik Innere Neuro N-Chir. ? Präklinische Behandlungsprioritäten NÜRNBERG intensiv ? ? KlinikNA Grundsätze der Notfallversorgung vor Ort - Prüfung und Stabilisierung der Vitalfunktionen: ABC-Regel - Anamnese - Diagnostischer „Check“ und gezielte neurologische Untersuchung - Dokumentation und Reevaluation - Zielklinik verständigen - Angehörige oder Telefonnummer mitnehmen NÜRNBERG intensiv Komaskalen: GCS Entscheidung zur Intubation Aspiration? Schutzreflexe? Atemmuster? Sättigung? Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und Patientenwille NÜRNBERG intensiv Grundsätze der Notfallversorgung vor Ort - Anamnese – Fremdanamnese - Inspektion Dynamik? Prodromi? Anfall? Zungenbiss? Vorerkrankungen? Medikamente? Hinweis für antagonisierbare Intoxikation? Depression? Alkohol, Drogen? Foetor? Hautveränderungen? Auffindesituation? (manipulierbar) NÜRNBERG intensiv „Alter Hut“ ? Inspektion/Umgebung NÜRNBERG intensiv Grundsätze der Notfallversorgung vor Ort - Diagnostischer Check - i.v.-Zugang und Infusion 500 ml isoosmolare Lösung - BZ-Stix und BZ-Regulation: - Bei Hypoglykämie: 40-70 ml Glc 40% i.v. - Bei Hyperglykämie: Flüssigkeitsgabe - Temperatur ? - Gezielte neurologische Untersuchung NÜRNBERG intensiv Einordnung des Syndroms Bewusstseinstrübung / Koma - mit Halbseitenlähmung - mit (multi-)fokalen Symptomen - mit Meningismus ( ) - bei / nach Krampfanfall = V.a. „primär neurologisch“ NÜRNBERG intensiv 48jähriger Patient bekannter Alkoholiker • Vorgeschichte: Delir, Anfall • bewusstlos vorgefunden • Notarzt: Tonischer Anfall beobachtet • Th: Intubation, Thiopental, Pancuronium • Hubschrauber • letzte Sedierung vor CT Koma ohne fokale Symptome oder Meningismus Anfall möglich • Hypoxische Hirnschädigung • Metabolische Enzephalopathie • Intoxikation • Infektion/Sepsis Koma ohne fokale Symptome mit Meningismus • SAB • Meningitis Koma mit fokalen Symptomen • ICB, Hirninfarkt, Intrazerebrale Raumforderung • Enzephalitis, Abszess • Postiktal • Hypoglykämie NÜRNBERG intensiv Akuttherapie vor Ort? • Antiepileptische Therapie NÜRNBERG intensiv „Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik Innere Neuro N-Chir. ? Präklinische Behandlungsprioritäten ? ? KlinikNA F kurzwirksame und / oder antagonisierbare Sedativa / Muskelrelaxantien: z.B. Etomidat, Midazolam, Suxamethoniumchlorid, Vecuroniumbromid NÜRNBERG intensiv (Differential-) Diagnose traumatisch infektiös psychiatrisch Bewusstseinsstörung Intoxikationen metabolisch • endokrin NÜRNBERG intensiv • hepatisch • renal primär neurologisch hämatoonkologisch pulmonal kardial vaskulär (Differential-) Diagnose „I WATCH DEATH“ • Infection • Withdrawal • Acute metabolic • Trauma • CNS pathology • Hypoxia NÜRNBERG intensiv • Deficiencies • Endocrinopathies • Acute vascular • Toxins/Drugs • Heavy metals D: meist Labor Bewusstseinsstörung abnorm Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur normal ja Infektfokus suchen Blutkultur, LP Fieber? nein Ätiologie-Wegweiser aus Anamnese/Klinik? ja Weitere gezielte Diagnostik nein Notaufnahme: Basisdiagnostik Notaufnahme: erweiterte Diagnostik CRP/PCT (Differential-) Diagnostik Bildgebung, Liquor, EEG NÜRNBERG intensiv CAVE: Konkurrierende Ursachen Metabolisches verschleiert „Neurologisches“ D: Hepatische Enzephalopathie bei bek. Leberzirrhose NÜRNBERG intensiv Bewusstseinsstörung abnorm Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur normal ja Infektfokus suchen Blutkultur, LP Fieber? nein Ätiologie-Wegweiser aus Anamnese/Klinik? ja Weitere gezielte Diagnostik nein CRP/PCT Notaufnahme: Basisdiagnostik Notaufnahme: erweiterte Diagnostik TSH, Kortisol, CK Toxikologie Ammoniak, CO-Hb Ein Junge vom Lande… 16j. Patient • zuhause „wirr“ geredet, „zuckend“ zusammengebrochen • Anamnese: Ø Regel beim Koma: jung = Intox, alt = metabolisch • Notarzt: V.a. Krampfanfall • Neuro-Intensiv: weite lichtstarre Pupillen, soporös, f=135/min, Temp. 38,2 C, • nach 6 Std. Latenz psychomotorisch unruhig Neurologische Untersuchung • • • • • • • • Patient ansprechen Schmerzreize Meningismus prüfen Pupillenreaktion ? Stellung der Bulbi ? Okulozephaler Reflex ? Kornealreflex ? Muskeleigenreflexe / Babinski NÜRNBERG intensiv Neurologische Untersuchung • Patient ansprechen schütteln • Schmerzreize NÜRNBERG intensiv Quantitative Bewusstseinsstörung Somnolenz - Sopor - Koma • Somnolenz = erweckbar, aber schläfrig • Sopor = nur Augenöffnen auf Schmerzreiz • Koma = Augen bleiben geschlossen Komatiefe? NÜRNBERG intensiv Abwehrreaktion auf Schmerzreize • ja - nein? • seitendifferent? • gezielt - ungezielt • Streck-/Beugesynergismen • Muskeltonus? schlaff/erhöht NÜRNBERG intensiv Meningismus • Nackensteife (Cave: HWS-Instabilität) (bei Älteren z.B. Parkinson / HWS-Degeneration => schwierig !) auch: Zeichen nach Kernig / Brudzinski NÜRNBERG intensiv F fehlt im tiefen Koma Neurologische Untersuchung • • • • • • • • Patient ansprechen Schmerzreize Meningismus prüfen Pupillenreaktion ? Stellung der Bulbi ? Okulozephaler Reflex ? Kornealreflex ? Muskeleigenreflexe / Babinski NÜRNBERG intensiv Pupillenreflexe Weite? Seitendifferenz? Lichtreaktion? NÜRNBERG intensiv Pupillenreflexe Kornealreflex einseitig ↓ → Hemisymptomatik beidseitig ↓ → Hirnstammsyndrom Korneomandibulärer Reflex: winking jaw? NÜRNBERG intensiv Bulbusstellung - Okulomotorik Konjugierte Blickwendung Divergenz Skew deviation Ocular bobbing NÜRNBERG intensiv Okulozephaler Reflex positiv PuppenkopfPhänomen negativ Neurologische Untersuchung • • • • • • • • Patient ansprechen Schmerzreize Meningismus prüfen Pupillenreaktion ? Stellung der Bulbi ? Okulozephaler Reflex ? Kornealreflex ? Muskeleigenreflexe / Babinski NÜRNBERG intensiv Schlaganfall Koma eher selten (ca. 15-20%): • • • • • Spontanbewegung / Reaktion auf SR schlaffes Herabfallen, Außenrotation Mundwinkel hängt Kornealreflex eins. Blickwendung DD: - Hypoglykämie - Z.n. Anfall (Todd´sche Parese) NÜRNBERG intensiv Bewusstlos bei Schlaganfall Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral NÜRNBERG intensiv Bewusstlos bei Schlaganfall Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral NÜRNBERG intensiv Wohnungseröffnung Bekannter Alkoholiker • soporös, Fieber • Verdachtsdiagnose: Alkoholintox.? Delir? • Untersuchung: Meningismus • Pneumokokkenmeningitis Diagnostik NÜRNBERG intensiv 35jähriger Patient • zuhause komatös vorgefunden • Anamnese: Ø, kein Substanzmissbrauch • Neuro-Intensiv: CCT, CT-A, LP unauffällig • Tox.-Labor: Benzo +, sonst – • CK 27384 U/l (d2), TropT 0,20 ng/ml • TTE: globale Hypokinesie • bessert sich inn. 1 d ? Diagnose Diagnose ? ? • A: Erstmaliger Krampfanfall • B: Suizidversuch • C: Intoxikation mit Designerdrogen • D: Kohlenmonoxidvergiftung • E: Hypoxische Hirnschädigung nach rhythmogenem Ereignis Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
