Kasuistik eines Churg-Strauss-Syndroms

Rheumazentrum Nord-Brandenburg
Interdisziplinäre Herausforderung
Kasuistik eines
Churg-Strauss-Syndrom
Dr. Sabine Stanglow
Innere Abteilung
Rheumazentrum Nord-Brandenburg
Kasuistik: B.P. weibl., *1964
3.12.10
• Übernahme der kreislaufinstabilen und
intubierten Pat. auf die Intensivstation des
Herzzentrums:
– therapierefraktärer Pneumonie
– kardiogenem Schock
– V.a. Endo-/Myokarditis
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Pneumonie:
• Bilateral
• Akute, beatmungspflichtige respiratorische Insuffizienz
ohne Erregernachweis
• Bisherige antibiotische Therapie:
Linezolid, Ciprofloxacin, Rifampicin
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Kardial:
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Allgemeine Hypokinesie
EF 20%, bei unauffälliger Koronarangiographie
Pulmonale Stauungszeichen
Pleura- und Perikarderguss
20 mm langer Thrombus im linken Ventrikel
Flottierende kugelige Vegetation am rechskoronaren
Segel der AK
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Myokard-Biopsie (7.12.) UK Tübingen
• Eosinophile Myokarditis mit signifikanter interstitieller
Fibrosierung des Myokards, frischen Nekrosen.
Interstitium ist durchsetzt von zahlreichen, vielfach
degranulierten Eosinphilen, CD3+ T-Zellen und CD68+
Makrophagen. Keine Zeichen für Sarkoidose,
Riesenzell-myokarditis oder Kleingefäßvaskulitis.
• Molekular-pathologisch Ausschluss einer systemischen
Infektion/Persistenz kardiotroper Erreger
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Kardio-MRT (29.12.)
• Vergrößerter linker Ventrikel mit erhöhter Muskelmasse
• Allgemeine Hypokinesie
• In T2-Sequenzen diffuse Signalintensitäten im Myokard
und in Narben/Fibrose-Sequenzen diffus/fleckiges
late-Enhancement endokardial, intra- und transmural
• (inzwischen vollst. Rückbildung des LV-Thrombus)
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Röntgen Thorax
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Thorakales CT
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MRT
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Herzecho
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Labor (SI-Einheiten):
• CRP 28 mg/l PCT 2 ng/ml IL-6 68 pg/l
• Hb 5,0 mmol/l Hkt 0,41 Thrombo 251
• Leuko 16 Diff-BB (tsd/µl): Neutro 6,20, Lympho 0,7,
Mono 0,52, Eos 2,95 (initial 40%), Baso 0,04
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CK 7,93 CK-MB 1,58 µkat/l Troponin 6 ng/ml
Myoglobin 294 ng/ml NT-proBNP 10720 pg/ml
Kreatinin 85 µmol/l GFR 66 ml/min
Protein C, S, APC, LA unauff., ACLA-IgG ++.
ANA < 1:80, ANCA negativ, C3, C4 idN.
ALP-Index 146, Eos. Kation. Protein 116 µg/l
IgE 257 g/l
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Bronchialsekret /Lavage (10.12.):
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36 % Lymphozyten
31% Alveolarmakrophagen
1% Monozyten
18% Eos
11% Neutro
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Differentialdiagnose Eosinophilie:
• (Parasiten, Aspergillosen, Med./tox. Noxen)
• Löffler Syndrom
– idiopathische eosinophile Pneumonie
• Löffler Endokarditis
• Hypereosinophiles Syndrom
• Churg-Strauss-Syndrom
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Löffler-Syndrom (klinisches Syndrom!)
1932
• Akute eosinophile Pneumonie mit (flüchtige)
Lungeninfiltraten und Bluteosinophilie
mit geringer klinischer Ausprägung
• eosinophile Pneumonien:
– Akute idiopatische eosinophile Pneumonien
– Chronische idiopatische eosinophilen Pneumonien
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Löffler-Endokarditis (Endocarditis fibroplastica)
1936
• eosinophile nekrotisierende Endomyokarditis im
Akutstadium, später parietale Thromben und schliesslich
biventikuläre Endomyokardfibrose
– Jede ausgeprägte Eosinophilie kann zum
Endomyokardbefall führen.
– Ursächlich ist die Freisetzung von Enzymen durch
Degranulation der Eosinophilen.
(z.B. Eosinophilen Kationisches Protein)
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Hypereosinophile Syndrom (HES)
Nach den Kriterien von Chusid definiert:
• Eine über >6 Monate peristierende Hypereosinophie von
≥1500 pro µl
• Mit Zeichen und Symptomen einer Organbeteiligung
• Auschluß sekundäre Eosionophilie (Parasitose, allergischen
oder anderweiligen, die Eos. erklärenden Erkrankung)
– Allgemeinsymptome, Lungeninfiltrate in 60%,
– Herzbeteiligung, GI-, Neuropathien, Anämien, Thrombopenien.
• Molekulargenetische Diagnostik differenziert MPN mit Eo
von der CEL mit dem Fusionsgen FIP1L1/PDGFRA
• DD: Churg-Strauss-Syndrom (nur dort Asthma!, Vaskulitis)
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Churg-Strauss-Syndrom
Stadien:
1. Prodromalphase mit allerg (atop.). Erkrankung
2. Blut-Eosinophilie und eosinoph. Gewebsinfiltrate
3. Vaskulitis der kleinen/mittelgrossen Gefässe, oft
auch extravasale Granulome
ACR-Kriterien
Lanham-Kriterien
-Asthma bronchiale
-Asthma bronchiale
-Eosinophilie > 10%
-Eosinophilie > 1500/µl
-Mono/Polyneuropathie
-Syst. Vaskulitis in mind.
-Flüchtige pulm. Infiltrate
2 extrapulm. Organen
-NNH-Beteiligung
(3/3)
-Perivask. Eos.ansammlung
(4/6)
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Eigenanamnese:
• Asthma bronchiale, ED 2007
• u.a. Therapie mit Leukotrienantagonisten
• Ausgeprägte Pansinusitis seit 10/2008
mit ausgeprägter Polyposis nasi (CT)
und histologisch chron. polypoid-hyperplastische
Sinusitis mit ausgeprägter Eosinophilie (11/08)
• Keine Arthralgien, keine PNP
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VAT-Lungenbiopsie (10.12.)
• Eosinophilenreiche Infiltration des Lungen-Gewebes.
• Kein Nachweis von Granulomen oder einer
Kleingefäßvaskulitis.
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Knochenmark- Diagnostik
• Nachweis ausreifender Erythropoese und Granulopoese
sowie nach links verschobener Megakaryopoese.
• akute myeloische Leukämie nicht nachweisbar.
Molekulargenetik:
• Unauffälliger weiblicher Karyotyp ohne
Philadelphia-Translokation
• Karyotyp: 46,XXnuc ish(LSI 4Q12)x 2
• Kein Hinweis auf ein PDGFRA-Re-Arrangement
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Nach Diagnosestellung CSS Therapie mit:
• 3 Tage Prednisolon-Pulse mit je 1 g MP i.v.
– 1,5 mg/kg tgl. oral in absteigender Dosis
• Cyclophosphamid i.v. nach Cyclops-Protokoll (5 Boli)
bis keine weitere Besserung der EF (50%) mehr auftrat
(+Mesna +Cotrim)
• Remissionserhaltung:
Azathioprin 2 mg/kg + low dose Prednisolon
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