Impfplan 2016

Österr. Impfplan
Univ.Prof.Dr.Herwig Kollaritsch
Facharzt f. Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Facharzt f. Hygiene und Mikrobiologie
Leitender Arzt, Zentrum f.Reisemedizin, Wien
Die Neuerungen im Impfplan 2016
•
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•
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•
•
•
Masern: Immunsuppression nach Erkrankung als wichtige
Impfindikation
Pneumokokken: Präzisierung der Empfehlung für alle Altersgruppen
Pertussis: Evidenzbasierte Empfehlung für Schwangere
Rotavirus: Empfehlung f. Frühgeborene
Meningokokken B: überarbeitetes Impfschema, Aufnahme der
Impfung in die Tabelle der empfohlenen Impfungen
Hep A und B geringfügige Änderungen
Rötelinimpfung: Präzisierung der Interpretation der AK-Befunde
Tetanus: Aktualisierung der Empfehlungen nach Verletzung
Hilfsstoffe in Impfstoffen: Bewertung Aluminium
Postexpositionelle Prophylaxemöglichkeiten: Auflistung
FSME: Unklarheiten zur Auffrischung präzisiert, Impfung nach
Zeckenstich vereinfacht
MASERN
Masern im öst.Impfplan und in
der Reisemedizin

1.Problemkreis: Flüchtlinge und Migranten ohne oder nur
mit unvollständiger Impfung, Impfgegner




2. Problemkreis: Generation 15-30 Jährige: wurden
empfehlungsbedingt als Kinder nur maximal 1x geimpft


Eingeschleppte Infektionen als Risiko für diese Personen selbst
und für Umwelt
Keine präventivmedizinische Massnahme durch
Gesundheitsbehörde primär vorgesehen (!)
Zahl der Impfgegner nimmt zu
Sind heute in Ö die meistbetroffene Altersgruppe
84% der europäischen Masernfälle werden bei
Ungeimpften beobachtet
IN EUROPA 2013
Masern 2015
ECDC measles&rubella report 2015
Altersverteilung 2015
ECDC measles&rubella report 2015
AT: Masern Fälle nach
Kalenderwoche (KW) und Bundesland (N=308)
16.12.2014-16.09.2015
Daten: AGES
AT: Masern Fälle nach
KW und „Health-Care (HC)-Assoziation” (N=308)
16.12.2014-16.09.2015
22/308= 7%
Daten: AGES
Masern-Altersverteilung
Deutschland
Masern und
Immunsuppression





Zielzellen: dendritische Zellen, T- und B-Lymphozyten – Leukopenie
in der Frühphase
CD8+ zytotoxische T-Zellen: Schlüsselrolle bei spezifischer
zellulärer Immunantwort für Ausheilen der Infektion-starke
Proliferation (Lkn-Schwellung)
Masernvirus befällt ganz bestimmte Gedächtniszellen (CD150Rezeptor), fast ausschliesslich diese memory-Zellen gehen verloren
– VERLUST DER ABWEHR GEGEN BEREITS FRÜHER
DURCHGEMACHTE INFEKTIONEN
„Immunanmnesie“: erhöht Infektanfälligkeit weil memory fehlt
Geamtzahl der T-Zellen bleibt unverändert
Mina et al, Science, 2015
Masern schwächen das Immunsystem
über mehrere Jahre!
Michael J Mina et al.
Pertussis
Pertussis
JAPAN
Cherry, N Engl J Med. 2012;367(9):785-7
Takeuchi,M. Epidemiol. Infect 2012, 140.
>20 Jahre
USA
DEUTSCHLAND
1-9 Jahre
www.hpa.org.uk/hpr/archives/2013/news0513.htm#prtsss
Hellenbrand W. The epidemiology of pertussis in Germany: past and present.,BMC Infect Dis. 2009
UK
Pertussis Deutschland
1970-2008
PERTUSSIS





niedrige/fehlende
Durchimpfung
 ⇓
hohe Inzidenz im
Kindesalter
 ⇓
häufige natürliche
Booster
 ⇓
verstärkte
Immunitätsbildung
 ⇓
niedrige Inzidenz bei
Älteren und gute
Herdenimmunität
Empfehlung zur Fortführung der Pertussis-Impfung
bei Kindern u. Erwachsenen in Österreich
bis 2002
Pertussis-Impfung für Säuglinge, in andeen Altersgruppen
keine Empf. zur Auffrischungsimpfung
2003
„wenn verfügbar“
ab 2004
offizielle Empfehlung: 7. Lebensjahr und 14./15.
Lebensjahr Auffrischung mit Pert-Komponente
2006 bis 2009 7. Lebensjahr Di-Tet-IPV
13.-16. Lebensjahr : Di-Tet-PEA
Ab 2010
1. Auffrischung im 7.-9. Lebensjahr, ab dann alle 10
Jahre;
Ab dem 60. LJ im Fünfjahresabstand
Besondere Indikation zur
Pertussisimpfung: Personen …








… im Gesundheitswesen: http://bmg.gv.at Prävention)
… in Kinderbetreuungseinrichtungen, Schulen, Betreuung
in Spitälern, Altersheimen, Pflegeheimen
… > 60 Jahre,
… mit Grunderkrankungen (chron. Lungen-, Herz-,
Kreislauferkrankung, Immunsuppression)
… die rauchen
… mit Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft,
bzw. nicht immune Schwangere in der 27-36. SSW)
… im Umfeld von Neugeborenen
… als Reiseimpfung
Österreichischer Impfplan 2016
Erstimmunisierung bei unbekanntem
Impfstatus (PEI/STIKO 3/2016)
FSME
FSME Impfung postexpositionell
Impfanamnese
Keine
Impfung
Abstand zwischen letzter Abstand zwischen
Impfung und
Zeckenstich und
Zeckenstich
Arztbesuch2
FSME -
Nur 1.
Teilimpfung
≤ 14 Tage danach
-
Start Grundimmunisierung 4
Wochen nach Zeckenstich
beliebig
2. Teilimpfung 4 Wochen nach
Zeckenstich
ab 15. Tag bis 1 Jahr bis 48 h nach Zeckenstich
danach
> 1 Jahr danach
2 oder mehr
Teilimpfungen
1 Serologische Kontrolle empfohlen. Falls dies
2
Empfohlene Vorgangsweise
2. Teilimpfung sofort
> 48 h nach Zeckenstich
2. Teilimpfung 4 Wochen nach
Zeckenstich
bis 48 h nach Zeckenstich
Impfung sofort1
> 48 h nach Zeckenstich
Impfung 4 Wochen nach
Zeckenstich1
Impfung wenn nach
Impfschema fällig oder sogar
überfällig
nicht möglich ist, gilt diese Impfung als 1. Teilimpfung der Grundimmunisierung.
Bei unklarem Abstand zum Zeckenstich Vorgehen wie bei > 48 Stunden nach Zeckenstich
Meningokokken
Jährliche Anzahl der Fälle
laborbestätigter invasiver
Meningokokken-Erkrankung
ÖSTERREICH 2012
•
•
59 IME, fünf Todesfälle
Inzidenz: 0,71/100.000



•
•
•
Letalität: 8,5%
Mortalität: 0,06/100.000
SEROGRUPPENVERTEIL
UNG





•
50,9% Meningitis,
25,4% Sepsis
23,7% Sepsis mit Meningitis
28,2% Gruppe C
3,4% Gruppe Y
1,7 % Gruppe W135
1,7 % non groupable
15,2 % unbekannt
ALTERSVERTEILUNG

21,2% bei 15-19-Jährigen
Nationale Referenzzentrale für Meningokokken: Jahresbericht 2012
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES)
Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Graz
Österreichischer Impfplan 2015:
MENINGOKOKKEN
•
•
•
•
Start 1. Lebensjahr
2 Impfungen im Abstand von 8 Wochen mit MenC, 3.
Impfung im 2. Lebensjahr mit MenC, Auffrischung im
In Österreich
wurde mitImpfung
dem
11.-13. Lebensjahr
mit quadrivalenter
Start kostenlosen
im 2. Lebensjahr
mit MenC, 1 Impfkonzept
Impfung;
öffentlichen
Auffrischung im 11.-13. Lebensjahr mit
2012 eine
Meningokokken-Impfung im
quadrivalenter
Impfung
Ansonsten Impfung
im 11.-13. Lebensjahr
12. Lebensjahr
in das mit
quadrivalenter Impfung - soll zweiten
Kinderimpfkonzept
aufgenommen
Erkrankungsgipfel
zwischen 14-16
Jahren abdecken
(konjugierte,
quadrivalente Impfung).
Zusätzlich:
Indikationsimpfung
Meningokokken B: Impfplan 2016



Die Impfung ist nicht im kostenfreien Impfprogramm enthalten.
Aufgrund der epidemiologischen Situation ist zur Erreichung eines
Individualschutzes gegen invasive Meningokokken B Infektionen die
Impfung für alle Kinder und Jugendliche möglichst früh ab dem
vollendeten 2. Lebensmonat nach sorgfältiger Aufklärung über
Nutzen und Risiko empfohlen.
Aufgrund des gehäuften Auftretens von Fieber bei der Kombination
der Impfung mit anderen Kinderimpfungen (6-fach, Pneumokokkenund MMR-Impfung) kann bei gleichzeitiger Gabe mit anderen
Kinderimpfstoffen entsprechend der Fachinformation eine
prophylaktische Durchführung
antipyretischer Maßnahmen in Erwägung gezogen werden.
BEXSERO® (4CMENB-Impfstoff)
• Problematik:
• potentielle Kreuzreaktivität von Polysaccharid-Antigenen mit
menschlichen Antigenen
• schlechte Immunogenität von Polysaccharid-Antigenen
• hohe Variabilität weitere möglicher Antigene
↓
neuer Zugang mit Identifizierung von Proteinantigenen mit hohem Potential
zur Induktion von bakteriziden Antikörpern
•
•
•
•
4 Vakzine-Komponenten:
Rekombinantes NHBA-Fusionsprotein v. N. meningitidis Gruppe B 1, 2,3
Rekombinantes NadA-Protein von N. meningitidis Gruppe B 1, 2
Rekombinantes fHbp-Fusionsprotein von N. meningitidis Gruppe B 1, 2
Vesikel der äußeren Membran (Outer Membrane Vesicle, OMV) von N.
meningitidis Gruppe B Stamm NZ98/254, gemessen als Menge des
Gesamtproteins mit PorA P1.4 2
in E. coli-Zellen mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellt
an Aluminiumhydroxid (0,5 mg Al³+) adsorbiert
³ NHBA (Neisseria-Heparin-bindendes Antigen), NadA (Neisseria-Adhäsin A), fHbp (Faktor-H-bindendes Protein)
1
2
Bexsero
MATS - errechnete Stammabdeckung (Land, Zeitraum,
Stämme, Abdeckung ± CI)
Deutschland 2007-2008 (222): 82% [69, 92] 8
England, Wales 2007-2008 (535): 73% [57, 87] 8
Kanada 2006–2009 (157): 66% [46, 78]1
Frankreich 2007-2008 (200): 85% [69, 93] 8
Griechenland 2008–2010 (52): 88% [60, 96]5
USA
2000–2008†
(442): 91% [72,
96]2
Italien 2007-2008 (54): 87% [70, 93] 8
Norwegen 2007-2008 (41): 85% [76, 98]8
Österreich 2008-2011 (118): 68% [56, 73]7
Spanien 2008–2010 (300): 69% [48, 85]4
Brasilien 2010‡ (99): 81% [71, 95]3
Tschechien 2007–2010 (108): 74% [58, 87]4
Australien 2007–2011 (373): 76% [63, 87]6
*All invasive capsular group B isolates tested. †Down weighted with respect to outbreak strains from Oregon.
‡Represents about 53% of capsular group B cases.
1. Bettinger J, et al, IMPACT Investigators. Poster presented at: 5th Vaccine and International Society for Vaccines (ISV) Annual Global Congress; October 2-4, 2011; Seattle, WA; 2.
Kim E, et al. Poster presented at: 18th International Pathogenic Neisseria Conference (IPNC); September 9-14, 2012; Würzburg, Germany. Poster P270; 3. Lemos AP, et al. Poster
presented at: 18th International Pathogenic Neisseria Conference (IPNC); September 9-14, 2012; Würzburg, Germany. Poster P272; 4. Vogel U, et al. Lancet Infect Dis. 2013 [in press];
5. Data on file, Novartis Vaccines and Diagnostics; 6. Nissen M, et al. Poster presented at: 18th International Pathogenic Neisseria Conference (IPNC); September 9-14, 2012. Würzburg,
Germany. Poster P269. 7. Novartis (internal); Boccadifuoco G, et al. Presented at: Meningitis and Septicaemia in Children and Adults 2011 (Organized by Meningitis Research
Foundation); 8–9 November 2011; London, UK. Poster V36.
Men B Impfschema
Altersgruppe
Grundimmunisierung
Mindestabstand
Auffrischungsimpfung
Säuglinge,
2-5 Monate
Drei Dosen zu je 0,5 ml, die
erste Dosis verabreicht im Alter
von 2 Monaten
Nicht weniger als
1 Monat
Eine Dosis im Alter von
12-15 Monaten
Zwei Dosen zu je 0,5ml
Nicht weniger als
2 Monate
Eine Dosis im zweiten
Lebensjahr, mit Mindestabstand
von 2 Monaten zwischen
Grundimmunisierung und
Auffrischungsimpfung
Nicht geimpfte
Kinder,
12-23 Monate
Zwei Dosen zu je 0,5 ml
Nicht weniger als
2 Monate
Eine Dosis mit Abstand von 12-23
Monaten zwischen
Grundimmunisierung und
Auffrischungsimpfung
Kinder,
2-10 Jahre
Zwei Dosen zu je 0,5 ml
Nicht weniger als
2 Monate
Notwendigkeit ist derzeit nicht
bekannt
Jugendliche (ab 11
Jahren) und Erwachsene
Zwei Dosen zu je 0,5 ml
Nicht weniger als
1 Monat
Notwendigkeit ist derzeit nicht
bekannt
Nicht geimpfte
Säuglinge,
6-11 Monate
Fazit Wirksamkeit Bexsero®

Insgesamt noch geringe Zahl von geimpften
Studienteilnehmern



Keine klinischen Endpunkte (d.h. effektiver Schutz)
Schwierig zu interpretierende Immunogenitätsdaten
Persistenzstudien
 Nur bei (kleinem) Teil der primär eingeschlossenen Probanden



Potential für Bias
Nur für begrenzten Zeitraum
Weitere Limitationen



Noch keine Daten zum Effekt auf Trägertum verfügbar
 1 Studie abgeschlossen, wenig Effekt nachweisbar
Keine Daten bei älteren Erwachsenen >50 Jahre
Keine Daten bei chronisch Kranken/Immunsupprimierten
 Studie geplant bei Personen mit terminalen
Komplementdefekten
BEXSERO
zeigt eine gute Verträglichkeit
Häufigste
Nebenwirkungen
BEXSERO
alleine
BEXSERO gemeinsam mit
Routineimpfstoffen*
Verhärtungen und Erytheme
an der Injektionsstelle, Fieber
und Reizbarkeit
Fieberrate vergleichbar mitetablierten
Kinderimpfstoffen* die in den
klinischen Studien verwendet wurden
Höhere Fieberraten und systemische
Reaktionen (Reizbarkeit,
Appetitlosigkeit, Müdigkeit,
Verhärtungen an der Injektionsstelle)
Babys
Jugendliche
Die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen sind Schmerz an der Injektionsstelle, Übelkeit und
Kopfschmerzen – Fieberraten waren vergleichbar zu Placebo


*Routineimpfstoffe: PCV7 und DTaP-HBV-IPV/Hib
BEXSERO [summary of product characteristics]. Siena, Italy: Novartis Vaccines and Diagnostics S.r.l.; 2013.
RÖTELN
Überprüfung der Rötelimmunität
•
•
•
Bisher: beweisend für die Rötelnimmunität war ein Titer
im HHT von 1: 32 und größer, niedrigere Titer waren
nicht eindeutig interpretierbar
Neu: Der ELISA wird als Standardtest im MuKiPa
festgelegt. Die Interpretation „positiv“ oder „negativ“
MUSS VOM DURCHFÜHRENDEN LABOR je nach
verwendetem Testsystem FESTGELEGT WERDEN.
Seronegative werden noch im Wochenbett MMR geimpft

Ausnahme: im Falle einer notwendigen Anti-D-Prophylaxe
(Immunglobulin) wird die Impfung auf 3 Monate nach der IgGabe verschoben
Polio
Wild Poliovirus & cVDPV Cases1, Previous 12 Months2
Wild poliovirus
Country
Total
WPV1
Onset of most
recent case
Total
cVDPV
Guinea
NA
Nigeria
NA
0
14-Dec-15
7
0
16-May-15
1
Madagascar
NA
0
22-Aug-15
10
0
14-Dec-15
18
Pakistan
12-Feb-16
39
NA
0
Afghanistan
20-Dec-15
19
NA
0
EMR
12-Feb-16
58
NA
0
07-Jul-15
2
0
07-Jul-15
2
0
11-Jan-16
9
0
11-Jan-16
9
0
05-Oct-15
2
0
05-Oct-15
2
58
11-Jan-16
31
AFR
Wild poliovirus type 1
cVDPV type 1
cVDPV type 2
Endemic country
1Excludes
viruses detected from environmental surveillance.
2Onset of paralysis 02 March 2015 – 01 March 2016
cVDPV
Onset of most
recent case
Ukraine
EUR
Lao People's
Democratic Republic
NA
WPR
Myanmar
NA
SEAR
Global
12-Feb-16
0
Data in WHO HQ as of 01 March 2016
cVDPV




Entsteht in unterimmunisierten
Bevölkerungsgruppen durch langanhaltende
Zirkulation (meist über 1 Jahr!) eines OPV-Virus
in nicht ausreichend geimpften Personen
„remutiert“ durch die mehrfachen
Humanpassagen zu einem (voll) pathogenen
Poliovirus
Kann durch Nachimmunisierung mit OPV rasch
gestoppt werden
Importe denkbar
Polio-Gefährdung Europas durch Importe








Seit Polio-free declaration 2002 sinkt
Die Überwachungsqualität
Die Durchimpfung
Gleichzeitig ist Europa durch den Ausbruch in
Nahost stärkere gefährdet
Durch die geografische Nähe
Durch humanitäre Aktionen
Durch verstärkte Schlepperaktivität
Durch Flüchtlingsproblematik allgemein
Butler, D, Nature 29.10.2013
HEPATITIS B
Hepatitis B Endemizität 1957-2013
A.Schweitzer et al, Lancet, 2015
Hepatitis-B-Impfprogramme
INDIVIDUALSCHUTZ
 Impfung (kleiner)
Risikogruppen
 Gefährdung
überdurchschnittlich
 permanent aufrechter
Impfschutz nötig
 verifiziert durch
Antikörpertest
KOLLEKTIVSCHUTZ
 Massenimpfung im
Kindesalter
 Unterdrückung der
Viruszirkulation
 Individualschutz daher
langfristig nicht
entscheidend
 AK-Tests unnötig
Die Hepatitis-B-Impfempfehlung des OSR,2001
Anti-HBs-Wert Auffrischungsimpfung
in mIE/ml
≥ 100
20 - 100
< 20
in 10 Jahren*
innerhalb von 1 Jahr
innerhalb von 3 – 6 Monaten** und
Fortführung von wiederholten
Impfungen entsprechend der Serologie
*ausgenommen Personen, die bei der ersten Impfung bereits älter als 50 Jahre sind. In diesem
Fall sollte eine Antikörperkontrolle oder Auffrischungsimpfung bereits nach 5 Jahren
durchgeführt werden.
** da jetzt keine serologische Vortestung vor der Impfung mehr durchgeführt wird, sollten
Personen, die keine nachweisbaren Antikörper nach der Grundimmunisierung gebildet haben
zusätzlich auf HBs-Antigen und HBc-Antikörper untersucht werden, um eine vorliegende HBV
Infektion auszuschließen. Besteht eine HBV Infektion, sind weitere Impfungen unnötig.
Gilt für gesunde und imunkompetente Personen, Test etwa 4-6 Wochen nach Impfung
Pneumokokken
Wichtige klinische Formen von
Pneumokokken-Erkrankungen (PD)1,2
Invasive PneumokokkenErkrankungen (IPD)
PNEUMOKOKKENERKRANKUNGEN
CAP
Nicht-invasive PneumokokkenErkrankungen (mukosal)
* Akute Otitis Media
** Empyem inkludiert
1. WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009). 2. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable
Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009.
Die klaren Indikationen


Die aktive Immunisierung gegen
Pneumokokken im Rahmen des
Kinderimpfprogrammes
Die Immunisierung von Risikopersonen, für
die jedenfalls eine Impfempfehlung gegeben
ist (auch wenn nicht immer evidenzbasiert…)

Z.B. Immunsuppression, Asplenie
Ausser Streit gestellt…


Die aktive Immunisierung gegen
Pneumokokken im Rahmen des
Kinderimpfprogrammes
Die Immunisierung von Risikopersonen, für
die jedenfalls eine Impfempfehlung gegeben
ist (auch wenn nicht immer evidenzbasiert…)

Z.B. Immunsuppression, Asplenie
Impfempfehlung 2016 allgemein
Deaths/100,000 in children <5 years of age
with invasive pneumococcal disease
Number of
paediatric
deaths
Source:http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/Pneumo_deaths_map.JPG
Ausser Streit gestellt…


Die aktive Immunisierung gegen
Pneumokokken im Rahmen des
Kinderimpfprogrammes
Die Immunisierung von Risikopersonen, für
die jedenfalls eine Impfempfehlung gegeben
ist (auch wenn nicht immer evidenzbasiert…)

Z.B. Immunsuppression, Asplenie
Pneumokokken-Impfschema für Personen ohne vorangegangene
Pneumokokkenimpfung mit erhöhtem Risiko in Abhängigkeit vom
Alter bei der Erstimpfung [PNC…konjugierte Pneumokokkenvakzine
(10- oder 13-valent), PPV23…23-valente Polysaccharidvakzine]:
Alter bei Erstimpfung:
Im 1. Lebensjahr1
Personen mit erhöhtem Risiko2
0/nach 8 Wochen/9-12
Erstimpfung PNC
Monate
Empfohlene Auffrischungen4
nach
1xPPV23 im 6.-19. Lebensjahr
Im 2. Lebensjahr
0/nach 8 Wochen PNC
1xPPV23 im 6.-19. Lebensjahr
Im 3.-5. Lebensjahr
0/nach 8 Wochen PNC
1xPPV23 im 6.-19. Lebensjahr
Im 6.-50. Lebensjahr
PNC13/nach 8 Wochen PPV23
Weitere
Vorgehensweise
bzgl.
Auffrischungen ist derzeit nicht
entscheidbar und wird von laufenden
Untersuchungen abhängen.
ab dem 51. Lebensjahr
PNC13/nach 8 Wochen PPV233
Weitere
Vorgehensweise
bzgl.
Auffrischungen ist derzeit nicht
entscheidbar und wird von laufenden
Untersuchungen abhängen.
Beginn ehestmöglich ab dem vollendeten 2. Lebensmonat. Im Rahmen des Kinderimpfprogramms wird PNC10 für Kinder mit
erhöhtem Risiko bis zum vollendeten 5. Lebensjahr kostenfrei zur Verfügung gestellt.
2
So früh wie möglich nach Feststellung des erhöhten Risikos mit der Impfserie beginnen (Mindestabstand 8 Wochen zwischen
Impfungen), bei elektiver Splenektomie oder Cochlearimplantation und bei Planung einer immunkompromittierenden Therapie sollte die Impfung
spätestens 2 Wochen vorher abgeschlossen sein. Eine weitere PNC Impfung sollte nach Splenektomie (vor Krankenhausentlassung) erfolgen.
3
Entsprechend der Empfehlung der ACIP (MMWR 2012; 61(40):816-819)
4
Für Personen mit Erstimpfung nach dem vollendeten 5. Lebensjahr ist die Frage, ob und in welchem Abstand weitere Impfungen
notwendig sind. Gegenstand laufender Untersuchungen.
1
Abdeckung der
Erwachsenenserotypen
Inzidenz von IPD nach Altersgruppe und
Komorbiditäten (chronische Erkrankungen),
England 2008/09
3,9
5,2
Keine Risikogruppe
2-15 Jahre
17,9
15
Diabetes
16-64
Jahre
24
41
50
chronische
Lungenerkrankung
91
91
16
chronische
Herzerkrankung
36
54
46
chronische
Nierenerkrankung
34
16
117
chronische
Lebererkrankung
172
129
0
50
100
150
Inzidenz von IPD (pro 100.000) bei Personen ≥2 Jahren
Van Hoek, Journal of Infection 2012;65:17-24
200
Pneumokokkenimpfung
Wirksamkeit der
Pneumokokkenimpfung


2 Impfstoffe
PPV 23 als unkonjugiertes Polysaccharid


Mit allen damit verbundenen Nachteilen
PNC 13

Mit immunologischen Vorteilen, aber
eingeschränktem Spektrum, da Impfstoff primär
für Kinder „designt“ ist
Pneumokokkenimpfung und
CAP bei Personen 50+
…und Wirksamkeit gegen IPD
Impfempfehlung 2016 allgemein
Wirkt prevenar gegen „community acquired pneumonia (CAP)“:
Eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie in den
Niederlanden mit über 84.000 Studienteilnehmern
Placebo
Screening und
Rekrutierung
R
84,496 freiwillige
Alter ≥ 65 Jahre
Start Einschluss
September 2008
Prevenar 13
Ende Einschluss
Januar 2010
EU Einreichung
Q3 2014
Eine festgelegte Anzahl an Vakzine-Serotypen CAP musste erreicht werden, um im Vergleich
zu Placebo eine statistisch signifikante Vakzine-Effektivität von Prevenar 13 bestimmen zu
können („event driven“).
Hak (Netherlands J Med 2008). CAPiTA Protocol
57
CAPiTA - teilResultate
(primäre und sekundäre Endpunkte, Per Protocol Population)
Efficacy Endpoint
VE (%)
P-value
45.56
0.0006
2°: First episode of confirmed NB/NI VT
pneumococcal CAP
45.00
0.0067
2°: First episode of VT-IPD
75.00
0.0005
1°: First episode of confirmed VT pneumococcal
CAP
VT = vaccine-type
CAP = community-acquired pneumonia
NB/NI – nonbacteremic/noninvasive
IPD = invasive pneumococcal disease
Bonten, M. et al., NEJM 201512, 2014
58
Zusammenfassung

Prevenar 13 demonstrated efficacy in adults aged 65 years and older




45.56% (95.2% CI 21.82%-62.49%; p=0.0006) for preventing the first episode of VT-CAP
45.00% (95.2% CI 14.21%-65.31%; p=0.0067) for preventing the first episode of NB/NI VT-CAP
75.00% (95% CI 41.43%-90.78%; p=0.0005) for preventing VT-IPD

Comparable to pediatric experience
All 13 vaccine serotypes were circulating


Efficacy most evident for serotypes 3, 7F, 19A
Prevenar in Dutch children from 2006 (3+1), Synflorix (10-valent) introduced in March 2011 (3+1)

mITT population results support per protocol population results
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Durability of vaccine efficacy through 4 years of follow up
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Mean duration of follow up was 3.97 years
The safety profile of Prevenar 13 in this study was consistent with that observed in previous
studies of Prevenar 13 in adults
Aber: Insgesamt waren in dieser Studie von rd. 1.500 CAP Fällen bei rd.
84.000 Studienteilnehmern nur 139 VT-CAP
d.h. die Gesamtrisikoreduktion für ALLE CAP durch Prevenar lag bei 5%Relevanz?
Influenza
Influenza
Influenza bedingt regelmäßig Epidemien und selten Pandemien
Saisonale Influenza
• 5 -15 % der Population infiziert1
• 3 - 5 Millionen Fälle schwerer Erkrankung; mit bis zu 500.000 Todesfällen1
Influenza Epidemien treten alle 1 - 3 Jahre auf2
• 10 - 20 % Attack Rate; bis zu 50% in bestimmten Populationen3
Influenza Pandemien treten selten auf
• 1918: ‘Spanische Grippe’ (A/H1N1) ~ 50 Millionen Tote4,5
• 1957: ‘Asiatische Grippe’ (A/H2N2) > 1 Million Tote5
• 1968 - 1969: ‘Hong Kong Grippe’ (A/H3N2) ~ 700.000 Tote5
• bis zu 35 % der Population kann betroffen sein6
• letzte Pandemie: H1N1 2009
. WHO 2003; 2. Betts and Douglas 1990; 3. Cox and Subbarao 2000, 4. Rajagopal and Treanor 2007; 5. Taubenberger and Morens 2006; 6. Meltzer et al. 1999;
7. WHO 2007
Problem: Impfstoffproduktion und
Antigen-mismatch
•
Die Herstellungsmethode im bebrüteten Hühnerei entspricht nicht
mehr den heutigen Bedürfnissen und Ansprüchen (GMP); sie erfordert
die Verwendung von u.a. Antibiotika während der Produktion
•
Für die Herstellung im bebrüteten Ei werden sogenannte High
Growth Reassortanten benötigt, deren Herstellung zeitintensiv und
die nicht immer stabil sind (Folge: Impfstoff-Knappheit z. B. 1997 und
2000 in den USA)
•
Die Vermehrung in bebrüteten Hühnereiern führt zur Selektion von
Ei-adaptierten Varianten, die nicht die volle Immunogenität des
kursierenden Wildtypvirus haben können („antigenic mismatch)
•
Die Impfung ist nur eingeschränkt empfohlen für Personen mit
Hühnereiweiß-Allergien oder Antibiotika-Unverträglichkeit
•
Spalt- und Untereinheit-Impfstoffe mit einer höheren Verträglichkeit
durch die Reduktion / Entfernung reaktogener Ei-Lipide sind weniger
immunogen als Ganzvirus-Impfstoffe und können somit eine
verminderte Wirksamkeit in kranken oder immunschwachen
Patienten haben
Antigen-Match und VE (error in prediction or antigen drift)
Kelly H et al, 2009 Plos One
Vaccine effectiveness:
saisonale Influenza - Metaanalyse
Osterholm, M et al, Lancet Infect Dis 2012
5707 Artikel -> 31 eligible
(1967-2011)
17 Random. Studien:
Inclusion criteria:
Lab confirmed influenza
(PCR; oder Kultur)
Pooled eff: 59% 18-65 J
Pooled eff: 83% 6Mo-7J
Keine Analysen entsprechend Inclusion Criteria:
8-17 J. und > 65 J
http://www.bmgf.gv.at/ bzw. http://www.meduniwien.ac.at/hp/tropenmedizin/
Unser Problem: Durchimpfungsraten
Seasonal influenza vaccination in Europe, 07/08, Th. Szucs, Univ. Zürich
Andere
machens
besser….
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MMWR 6337
(2014):
Vaccination
coverage among
HCP was 75,29%. It
was highest among
physicians…
Nebenwirkungen nach saisonaler Influenzaimpfung
Guillain-Barré-Syndrom: ca. 1x10-6
ZIKA
Das neue Dengue??
Zika: Grundlagen
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Arthropodenübertragenes Flavivirus
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1947 erstisoliert, Uganda (Zika forest)
Überträger: Aedes-Arten (auch Ae.aegypti,
Ae.albopictus (!)),
Übertragung auch transplazentar oder perinatal
möglich
Reservoir: zahlreiche Säugetierarten
(inapparente Infektionen)
Zwei genetisch distinkte Linien: afrikanische und
asiatische (dzt. epidemiologisch aktiv)
Vor 2007 umschriebene Einzelausbrüche in
Afrika und SO-Asien
Nach 2007 mehrere Ausbrüche auf pazifischen
Inseln
2015 Erstauftreten in S-Amerika
ZIKA-Übertragung
Weitere
Übertragungsmöglichkeiten:
•
Sexuelle Übertragung (Virus in
der Samenflüssigkeit
Rekonvaleszenter)
•
Blutkonserven (nur theoretisch)
Petersen et al., NEJM, April 13
2016
Sexuelle Übertragung
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
ZIKA Virus aus
 Samenflüssigkeit (?bis max 10 Wochen nach KH?)
 Aus Urin (?Dauer?) ähnlich anderen Flaviviren
 Unklar: Übertragung durch asymptomatisch Infizierte
Empfehlungen bei ensprechender Reiseanamnese
und/oder klinischer Erkrankung nicht einheitlich; z.B.
 Frauen: 2 Menstruationszyklen abwarten bevor
Gravidität geplant
 Männer: Verwendung von Kondomen bei
Sexualkontakten mit (potentiell) graviden Partnerinnen
für mindestens 4 Wochen
CDC, MMWR 2016
ZIKA-Chronologie (NEJM,März 2016)
Petersen et al., NEJM, April 13 2016
Zika: Klinik



IKZ 3-12 Tage
60-80% asymptomatisch (!!)
Milde fieberhafte, selbstlimitierende Erkrankung
von 4-7 Tagen Dauer, keine Komplikationen,
kaum Todesfälle




Makulärer oder papulärer Hautausschlag
Konjunktivitis
Arthralgien, Myalgien
Seltener GI Symptome oder retrobulbäre Schmerzen
Zika:
Diagnose und Behandlung

Diagnostik:




Therapie:


PCR Diagnostik ausgereift, bis 10 Tage p.i. positiv im
Harn
IgM Nachweis ab 5.KH-Tag möglich
DD: CHIK, DEN, MAL (Koinfektionen bedenken!)
Symptomatisch, wie bei DEN keine Salicylate und
keine NSAR
Prophylaxe: keine Vakzine, nur IPM möglich
ZIKA
Komplikationen
Mikrozephalie
Guillain Barré Syndrom
ZIKA-Mikrozephalie
Petersen et al., NEJM, April 13 2016
Zika: Mikrozephalie
ZIKA und Mikrozephalie
(MM6509e2er)
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Mikrozephalieinzidenz in Bundesstaaten
Brasiliens (SINASC-Erfassung),



MIT Zika Übertragung: 2,8x10-4
OHNE Zika Übertragung: 0,6x10-4
Analyse von 574 Fällen von Mikrozephalie
zeigt direkten Zusammenhang von ZIKAtypischer Erkrankung im ersten Trimenon und
der Missbildung
ZIKA und Mikrozephalie
(MM6509e2er)
ZIKA-RÖTELN: Vergleich
Missbildungsrisiko inkl.
Mikrozephalierisiko bei
ZIKA-Infektion in der
Gravidität
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


Nach NEJM Studie bis 18%
Auch andere Missbildungen
gefunden
Unabhängig von Zeitpunkt in der
Gravidität mit Schwerpunkt
1.Trimester
Experimentell: ZIKA infiziert
human neural progenitor cells und
zerstört sie
Hintergrundmorbidität
unberücksichtigt
Fetales
Missbildungsrisiko bei
RÖTELN in der Grav.


>70% bei Infektion in der
1.-4.SSW
Abnehmend auf < 10%
Ende 12.SSW
ZIKA: Guillain Barre Syndrom


GBS nach zahlreichen infektiösen Erkrankungen
(Campylobacter, EBV, CMV, VZV) als
postinfektiöses autoimmunologisches
Geschehen beobachtet
GBS auch als postinfektiöse Erkrankung nach
ZIKA Infektion unter Verdacht

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Brasilien, Venezuela, El Salvador, Kolumbien und
Martinique melden GBS Fälle in engem
Zusammenhang mit ZIKA
GBS Häufung auch in Franz.Polynesien zuvor
beobachtet
Guillain Barre und ZIKA:
Frz.Polynesien
Lormeau et al, Lancet, 2016
Zum nachlesen…
Bestellbar über den Apothekerverlag:
http://www3.apoverlag.at/dynasite.cfm?dssid=5480&dsmid=98771#dsarticle_1031638