Kolorektales Karzinom Analkarzinom
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Vorlesung Onkologie-Block Kolorektales Karzinom Analkarzinom Hubert Scheuerlein Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena Lernziele Kolorektales Karzinom (KRK) KRK Epidemiologie KRK Ätiologie KRK Prognose KRK Klinik/ Symptomatik KRK Grundzüge Komplikationen Analkarzinom Nachsorge KRK Chirurgische Therapie KRK klin.Pathologie/ Histologie KRK Diagnostik Kolorektales Karzinom Epidemiologie I • Kolon: 2. Stelle Neuerkrankungen und Krebssterblichkeit (M=W, BRD, >20 000) • Rektum: 7. (m) bzw. 8. Stelle (w) der Krebstodesursachen (je ~4500 Todesfälle/Jahr) • Häufigkeitsgipfel 65 (75) Jahre • 5% der Patienten jünger 43 J. • Life-time-risk: 4-6 % für jeden Bundesbürger = jeder 20. erkankt Kolorektales Karzinom Epidemiologie II • Global Heilungsrate 40% (nach R0-Res. 60%) • Lokalisation: – – – – Rektum 50% Sigma 30% Colon ascendens 10% Restliches Kolon 10% Kolorektales Karzinom Epidemiologie III (Rektum) Kolorektales Karzinom - Ätiologie I • 90% Dysplasie-Karzinom-Sequenz • Fleisch-/Fettkonsum • Geringer Rohfasergehalt • Alkohol und Rauchen Kolorektales Karzinom - Ätiologie II Dysplasie-Karzinom-Sequenz (früher: Adenom-Karzinom-Sequenz) Dem Karzinom geht üblicherweise eine Dysplasie voraus! – Dysplasie = zweifelsfrei neoplastische Epithelproliferation, jedoch ohne infiltratives Wachstum in die Mucosa → Übergang zwischen normaler Schleimhaut und invasivem Karzinom – Beispiel.: Adenome (95%), FAP – Karzinomrisiko bis 45. Lebensjahr fast 100% – HNPCC (LYNCH-Syndrom) FAP – familiäre adenomatöse Polyposis coli Kolorektales Karzinom – Ätiologie III Genetische Disposition bei 10-15% der Pat. • FAP – familäre adenomatöse Polyposis – Autosomal-dominant, 1% der KRK, 3. Dezennium, multilokuläre mal. Entartung, Proktokolektomie • HNPCC – hereditary non-polyposis colon cancer – Autosomal-dominant, 5-10% der KRK, in 70% Nachweis von Mutationen in mis-match-repair-Genen (MSH2, MLH1), vorwiegend proximaler Dickdarm; (früher Lynch I/II-Syndrom, Kolon- bzw. GIT-UGT-Tumore) Kolorektales Karzinom – Ätiologie IV • Häufung von Darmtumoren oder anderer Tumorerkrankungen in einer Familie • Frühe Tumormanifestation • Auftreten mehrerer Tumoren beim selben Patienten Amsterdam-Kriterien Bethesda-Kriterien Ggf. + molekulargenetische Untersuchungen Kolorektales Karzinom – Ätiologie V Amsterdam-Kriterien (alle Punkte müssen erfüllt sein) • 3 Verwandte (1 1. gradig) • 2 auffeinanderfolg. Generationen • Erstman. KRK vor 50 bei mind. 1 Pat. Kolorektales Karzinom – Ätiologie VI • Bethesda-Kriterien (mind. 1 Punkt): – Amsterdam-K. – Pat. mit 2 HNPCC-assoz. Karzinomen – Pat. mit KRK und einem Verw. 1. Grades mit KRK (oder HNPCC-assoz. extrakol. oder Adenom) und Diagnosestellung <45 (40) – KRK oder Endometriumkarzinom < 45 – Rechtsseitiger kolorektaler undiff. (G4) Tumor – Kolonkarzinome vom Siegelringzelltyp – Pat. mit Adenom < 40 Kolorektales Karzinom – klinische Pathologie I Adenome des Kolo-Rektums: • Erscheinung als Polypen (Mehrzahl) oder flache Adenome • Entartungswahrscheinlichkeit abhängig von 1. der Größe der Polypen (>2-4 cm) 2. Typ: villös > tubulovillös > tubulär • Zeitdauer vom beginnenden Adenom zum Karzinom ca. 10 – 35 Jahre, insbes. bei Mutationen des K-ras-Gens (nach 5 Jahren: 2,5%, 10 Jahren: 8%, 20 Jahren: 24%) • Flache Adenome invadieren vergleichsweise frühzeitiger in die Submucosa als polypöse Adenome (kürzere Strecke) Polypen: Morphologie Kolorektales Karzinom – klinische Pathologie II • Zirkuläres Wachstum → Stenose → Obstipation und paradoxe Diarrhoe • Wachstumsgeschwindigkeit eher langsam (Tumorverdopplungszeit 4 Mo. – 3 Jahre) • Lokalisation: Rektum < 16 cm Kolorektales Karzinom – klinische Pathologie III • ca. 5 % (2-8%) sind multipel! → daher stets Suche nach weiterem Tumor durch komplette Koloskopie! • Metastasierung: „unipolare lymphogene Metastasenstraße“ entlang der Arteria mesenterica superior (Colon ascendens/transversum) oder Arteria mesenterica inferior (Colon descendens) • Ausnahme: Tumoren im mittleren Bereich des Colon trans. (RIOLANAnastomose, CANNON-BÖHM-Punkt) können in beide Abflussgebiete metastasieren Operationstaktik Kolorektales Karzinom - Histologie • • • • • Adenokarzinom 85% Muzinöses Adenokarzinom 10-15% Siegelringzellkarzinom 1% Undifferenziertes Karzinom 1% Raritäten: – – – – Plattenepithelkarzinom Adenosquamöses Karzinom Lymphome Leiomyome Kolorektales Karzinom Pathohistologie (TNM) • TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • Tis: Carcinoma in situ (Lamina muscularis mucosae, keine Metastasierung!) • T1: Tela submucosa • T2: Tunica muscularis • T3: Tunica serosa + perikolisches Fettgewebe • T4: über das viscerale Peritoneum hinaus, anliegende Nachbarorgane infiltriert Kolorektales Karzinom Pathohistologie (TNM) • N1: Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten (perikolisch und entlang der Gefäße) • N2: mehr als 3 regionäre Lymphknoten befallen Untersuchung von mind. 12 LK • M1: Fernmetastasen (meist Leber, gefolgt von Peritoneum und Lunge, seltener Skelett, Nebennieren, Gehirn) Kolorektales KarzinomDukes-Einteilung UICC-Stadiengruppierung I-IV (Union internationale contre le cancer, 2002) DUKES-Einteilung • UICC 0: • UICC I: • UICC II: (1932) A-D Carcinoma in situ (=Tis) Infiltration von Mukosa, Submukosa und maximal bis in die Lam. Muscularis propria (=T1 u. T2) [DUKES A] Infiltration von perikolischem / perirektalem Fettgewebe [DUKES B], (UICC IIA = T3, UICC IIB = T4) • UICC III: Lymphknotenmetastasen [DUKES C] (UICC IIIA = T1-2N1, UICC IIIB = T3-4N1, UICC IIIC = alle N2) • UICC IV: Fernmetastasen [DUKES D]; (alle M1) Kolorektales KarzinomPrognose (5-JÜR) • • • • UICC I UICC II UICC III UICC IV 85% 50-60% ~ 30% ~ 5% Prognosefaktoren Prognose tumorbezogen R-Status N-Status T-Kategorie Gefäßinvasion Tumorgrading patientenbezogen Alter therapiebezogen Chirurg Notfallindikation Chirurgische Qualität und Lokalrezidivrate (Rektumkarzinom, Vergleich von 40 Studien) • UICC I: LR 0-31 (!)%, Studien < 5%: 13 • UICC II: LR 3-42 (!)%, Studien < 10%: 9 • UICC III: LR 10-68 (!)%, Studien < 20%: 11 Köckerling F et al., Fortschr Kolorekt Chir, Science Med 2002, S. 11-17 Kolorektales Karzinom – Klinik/Symptomatik I • ~ 50% klinisch stumm • bei Diagnosestellung sind 60% der Patienten bereits Stadium III oder IV • jede Änderung der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. Lebensjahr ist tumorverdächtig (längere Diarrhoe / Obstipation) Kolorektales Karzinom – Klinik/Symptomatik II • Anämie • peranale Blutung in 50 (-75)% d. Fälle (DD Hämorrhoiden Rektoskopie) • Rektale Schmerzen bei Infiltration der Nervenplexus • Allgemeine Symptome der Tumorerkrankung: – Leistungsminderung – Müdigkeit – Gewichtsabnahme Kolorektales Karzinom – Klinik/Symptomatik III Tumorkomplikationen: • • • • Ileus / Subileus Darmperforation Fistelbildung (Blase u. a.) Blutung Kolorektales Karzinom – Diagnostik I • Anamnese: Beschwerden, betroffene Familienangehörige? • Klinische Untersuchung: ! Rektal-digitale Untersuchung ! (bis max. 8 cm möglich, 75% der kolorektalen Tumoren befinden sich in diesem Bereich) • Guajak-Test nach okkultem Blut im Stuhl (z.B. Haemoccult®, in 3 aufeinanderfolgenden Stuhlproben) als erstes Screening Kolorektales Karzinom – Diagnostik II • Rektoskopie (flexibel und starr) • Koloskopie bis zum Caecum (5% 2. Tumor!) • Tumorbiopsie und Möglichkeit der endoskopischen Abtragung von weiteren Adenomen • Endosonografie (lokale Ausbreitungsdiagnostik) Kolorektales Karzinom – Diagnostik III • Sonografie des Abdomens zum Staging • Rö Thorax • Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Abdomens zur Ausbreitungsdiagnostik • Rektumkarzinom: CT / MRT kleines Becken Kolorektales Karzinom – Diagnostik IV • Tumormarker CEA und CA 19-9 Ggf. ergänzend: • Kolon-Kontrasteinlauf (Tumorstenose) • Zystoskopie • gynäkologische Untersuchung • PET Kolon-KE: „Apfelbiß“ Rektumkarzinom Therapiegrundsätze • Grundsätzlich stellt jedes KRK eine Operationsindikation dar • Ggf. nur palliative Maßnahmen (Stomaanlage, Segmentresektion) oder zur Beherrschung einer Notfallsituation (Blutung, Perforation) • Kontraindikationen zur Op: – Allgemeine Inoperabilität des Patienten – Kurative Inoperabilität (Peritonealcarcinose, Infiltration der großen Gefäße) Operationsvorbereitung • • • • • • • • ggf. präop. hochkalorische parenterale Ernährung Anämieausgleich perioperative Antibiotikaprophylaxe Darmvorbereitung (orthograde Darmspülung 3 – 5 l, Klysmen) Blasenkatheter Stoma anzeichnen im Sitzen und Liegen Rasur Antithromboseprophylaxe Operationsvorbereitung Fast Track Konzept: H. Kehlet / Kopenhagen Stichwort Änderungen zum vorherigen Vorgehen Vorteile Narkosekonzept + Periduralanästhesie weniger Opiate Schnellere Wachheit E, ÜK, Ileus ↓ Darmspülung entfällt Allenfalls präop. Klysmen Elektrolytverschiebungen/ Kreislaufbelastung entfallen Restriktive (i.-v.-) Volumentherapie (wenig) Volumen, „on demand“ Überwässerung ↓ Kurze präoperative Nüchternheitsphase Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor dem Eingriff Wohlbefinden ↑ Hypovolämie / -glykämie ↓ Kurze postoperative Nüchternheitsphase Kostaufbau (Joghurt, Trinknahrung) 4 h postoperativ Darmtätigkeit ↑ Volumen-/Glucose-Haushalt ↑ Frühe und intensive Mobilsation 6 h postop. Umhergehen, Sitzen im Sessel; ab 1 postop. Tag. Intensives physiother. Aufbauprogramm Thrombose / LE ↓ Wohlbefinden/AZ/Muskelkraft ↑ Laparoskopische / minimalinvasive kolorektale Chirurgie Zugangstrauma ↓ ↓ Schmerzen ↓ Wundkomplikationen ↓ Anzeichnen der Stomastelle Operationsziele und -prinzipien Radikaloperation Tumor und zugehöriges Lymphabflußgebiet entlang der intestinalen Arterien bis zur Aorta muß saniert werden Exploration der Abdominalhöhle und Viszera Lokale Operabilität prüfen! „No-touch-isolation-Technique“ (Turnbull 1967) möglichst wenig am Tumorgewebe selbst manipulieren, vaskuläre Tumorzellstreuung vermeiden, keinesfalls Schnitt durch Tumorgewebe Operationsziele und -prinzipien Schrittweises Vorgehen: – Mobilisation des Tumors – Präparation des Mesokolons – stammnahe Durchtrennung der Gefäße En-bloc-Resektion (=Tu mit Darm + LK + Gefäße + Perigewebe + Nachbarorgane …) Totale mesorektale Exzision: Präp. entlang der endopelvinen Faszie (Fascia pelvis visceralis) [Heald RJ 1986, F. Stelzner 1950] Operationsziele und -prinzipien Resektionsabstände/Rektum aboral mind. 2 cm Sicherheitsabstand (G1/2), G3 5 cm Extirpation Stomaanlage (definitives Stoma bei Rektumextirpation, protektives Loop-Ileostoma zum Schutz der Anastomose bei tiefer ant. Rektumsresektion, versch. Kolostomien) Funktionelle Aspekte: -Sexualität / Potenz (Pl. mesentericus inf., Pl. hypogastricus sup., Nn. hypogastrici, Pl. hypogastricus inf./Pl. pelvicus) -Pouchverfahren Kontinenz, Stuhlhäufigkeit Doppelläufiges Kolostoma Funktionalität: Nervenschonung Schonung von -Plexus hypogastricus sup. -Nn. hypogastrici -Plexus hypogastricus inf. Rektumkarzinom: TME (totale mesorektale Exzision) Heald RJ: The ‚Holy Plane‘ of rectal surgery J Roy Soc Med 1988; 81: 503-8 Idealfall: Erfüllung onkologischer Notwendigkeiten bei optimaler Wahrung funktioneller Aspekte Nervenschonung Funktionelle Aspekte • J- / S- oder W -Pouch (Ileum) nach Proktokolektomie • Kolon-Pouch-Bildung nach tiefer anteriorer Rektumresektion – Kolon-J-Pouch – Transverser Koloplastie-Pouch besseres Ergebnis hinsichtlich Stuhlfrequenz, Stuhldrangepisoden, Inkontinenzscore, Lebensqualität Funktionelle Aspekte: Pouchverfahren „gerade“ koloanale Anastomose Funktioneller Nachteil: Stuhlfrequenz ↑ Stuhldrangepisoden ↑ (1.-2. postop. Jahr) Transverser Koloplastie-Pouch Kolon-J-Pouch Onkologische Standardoperationen KOLONKARZINOME Zoekum / Colon ascendens Hemikolektomie rechts (rad. LKDissektion, A. ileocolica und colica dextra) rechte Kolonflexur / proximales Transversum Erweiterte Hemikolektomie re (+ A. colica media) mittleres Transversum Transversumresektion, A. colica media, Netz- und Flexurenresektion linke Kolonflexur Subtotale Kolektomie (A. colica media, A. mes. inf.) Colon descendens / oberes Sigma Hemikolektomie links mittleres / distales Sigma Radikale Sigmaresektion (AMI) Onkologische Standardoperationen REKTUMKARZINOM Oberes und mittleres Rektumdrittel anteriore Rektumresektion mit TME und radikulärem Absetzen der AMI Mittleres Rektumdrittel (G3-Tumor) 5 cm Sicherheitsabstand Ant. Resektion versus abdominoperineale Rektumextirpation+Stoma Unteres Rektumdrittel (UICC I, <3cm, uT1, G1/2, LK-) Transanale endoskopische Mikrochirurgie Unteres Rektumdrittel (≥UICC II, ≥ uT2, G3, LK+) Abhängig von Erreichen ≥ 2 cm Sicherheitsabstand tiefe anteriore Resektion Ggf. intersphinktäre Resektion abdomino-perineale Rektumextirpation Laparoskopische kolorektale Chirurgie • grundsätzlich alle Verfahren laparoskopisch durchführbar • Hohe Lernkurve • Nach bisherigem Kenntnisstand Ergebnisse und Überleben vergleichbar • Patientenkomfort besser (weniger Schmerzen und Wundkomplikationen, Mobilisation und Kostaufbau schneller) Palliativoperationen Folgen und Komplikationen Narbenbruch StomaProbleme und Kompl. Anastomosenstenose Anastomoseninsuffizienz Postop. Ileus Änd. Stuhlgewohnheiten KRK Chirurgie Blutungen (Anast. u. a.) Stg. Kontinenzleistung Blasenentleerungsstg. WundKomplik. Erektile Dysfunktion Nachsorge Kolon Nachsorge Rektum Analkarzinom Analkarzinom Analkanalkarzinom (75%) ↔ Analrandkarzinom (25%) (PE-Carc. 30% Basaloides/kloakogenes K. 70%) (PE-Carc. 80% Basaliom) • selten: 1-2% aller KRK • -50% haben bereits LK-Metastasen • 5-JÜR bei neg. Leisten-LK: >70% TNM Analkarzinom T1: T2: T3: T4: max. 2 cm 2-5 cm >5cm Infiltration von Nachbarorganen N0 N1 N2 N3 keine LKMetastasen perirektale LK unilateral iliakal und/oder inguinal perirektal und inguinal und/oder bilateral iliakal und/oder bds. inguinal Therapie des Analkanalkarzinoms • Multimodale Therapie in Abhängigkeit von Tumorlokalisation und Stadium • Im Mittelpunkt steht die Bestrahlung • Bestrahlung 45-50 (-70) Gy (Tu + LK-Gebiet) • Simultane Chemotherapie: 5-FU + Mitomycin-C Nigro ND. Multidisciplinary management of cancer of the anus. WJSurg 1987; 11: 446-51 Chirurgische Therapie des Analkanalkarzinoms Abdomino-perineale Rektumextirpation bei • nicht beherrschbaren radiogenen Komplikationen • Tumorrest nach Bestrahlungsende • Tumorrezidiv Kurativer Ansatz / hohe Heilungsrate Therapie des Analrandkarzinoms Plattenepithelcarcinom T1/2 N0 Lokale Exzision Oder Radio/Chemo T2 N+ Lokale Exzision + Radiatio Leiste oder LK-Dissektion T3/4 Primäre Radio/Chemo Therapie des Analrandkarzinoms Basalzellcarcinom T1/2 Lokale Exzision T3/4 Radio/Chemo Morbus Bowen: Radikale lokale Exzision (alternativ: Radio/Chemo)
