Therapie bei infiziertem Implantat
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Septische Unfallchirurgie und Orthopädie 25./26. Januar 2008 Therapie bei infiziertem Implantat Matthias Bühler Zentrum für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Definitionen Kontamination Keimbesiedelung ohne Wirtsreaktion Infektion Keimvermehrung mit Wirtsreaktion Sepsis Generalisierte Körperreaktion auf Keime und ihre Toxine Schön Kliniken 2008 Seite 2 Definition Osteomyelitis - Infektion des Knochens - Keimverschleppung auf dem Blutweg (haematogen) Osteitis -Infektion des Knochens - Posttraumatisch - Postoperativ Entstehung: - Nach Trauma (offene Verletzung) - Nach Operation (auch wenn alles korrekt ausgeführt wurde) - Nach Hygienefehler - Von außen (WT) nach innen (Knochen) Schön Kliniken 2008 Seite 3 Ursache der Infektion Gestörte systemische Abwehrlage Erhöhtes Lebensalter/Mangelernährung Maligne Erkrankung Immundefizit Diabetes mellitus Alkohol / Nikotin Rheumat. Arthritis Adipositas Nieren-,Leberinsuffizienz Schön Kliniken 2008 Seite 4 Ursache der Infektion Gestörte lokale Abwehrlage Unfallbedingter Gewebeschaden Arterielle/venöse Versorgung Chronisches Lymphödem Ausgedehnte Narben Operationsbedingter Gewebeschaden Herabgesetzte Vaskularität Langer präoperativer Aufenthalt Schön Kliniken 2008 Seite 5 Ursache Keimbesiedelung Exogene Keiminokkulation Unfallbedingt (nicht beeinflussbar) Perioperativ (beeinflussbar) Keine Allergie wie so oft behauptet Schön Kliniken 2008 Seite 6 Diagnostik Klinische Diagnostik / Tägliche Wundinspektion Labor: CRP, Leukos, (BSG) Bakteriologie (Flüssigkeit, Gewebe) Apparative Diagnostik Sono Röntgen MRT CT Szintigramm Schön Kliniken 2008 Seite 7 Kosten Unterschenkelbruch unkompliziert 7 500 € stationäre Behandlung 8-14 Tage Arbeitsunfähigkeit 3-4 Monate Osteitis nach Tibia Fraktur 75 000 € stationäre Behandlung 5-6 Monate Arbeitsunfähigkeit 2 Jahre und mehr Schön Kliniken 2008 Seite 8 Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat Erkennen Einfach (selten): Alle klassischen Entzündungszeichen positiv Problematisch: Nach normalem OP-Verlauf Schwierig: Abgrenzung zwischen normalem Heilverlauf und beginnender Infektion („Sieht ja gar nicht so schlimm aus“) Schön Kliniken 2008 Seite 9 Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat Erkennen: Psychologische Barrieren beim Operateur Niederlage Versagen Psychologische Verdrängung Daher: Einstufung von Infektionssymptomen durch unbeteiligten erfahrenen Kollegen Schön Kliniken 2008 Seite 10 Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat Bekennen: Schlüssel für Therapie Möglichkeit der Infektion einkalkulieren und nicht verdrängen Therapie wird möglich Schön Kliniken 2008 Seite 11 Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat Handeln: Frühzeitige Revisions OP durch erfahrenen Operateur Je schwerer / akuter die Komplikation, desto rascher muss reagiert werden Je früher man eingreifen muss, desto schwieriger ist intraoperativ das Erkennen avitaler Strukturen Schön Kliniken 2008 Seite 12 Therapieziel bei infiziertem Implantat Übergang akute Î chronische Osteitis verhindern Dauerhafte Infektberuhigung Knöcherne Konsolidierung Schnelle Rückführung zur normalen Funktion Schön Kliniken 2008 Seite 13 Therapieweg 1.Schritt : Infektberuhigung erst danach: 2.Schritt: Weichteildefektsanierung 3.Schritt: Knochenaufbau 4.Schritt: Soziale Wiedereingliederung Geschwächte lokale und systemische Abwehrlage sind Störfaktoren! Schön Kliniken 2008 Seite 14 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Behandlungsverfahren: – Operativ / mehrere Schritte Septische Chirurgie: Detail Chirurgie Minutiöse Chirurgie / Penible Versorgung = 100%ige Entfernung der Knochen- und Weichteilnekrosen ! Schön Kliniken 2008 Seite 15 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Welches Konzept ist das Beste?? Lokale und systemische Gegebenheiten Risiko des Patienten Therapieteam Schön Kliniken 2008 Compliance des Patienten Seite 16 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat 1. Revisionsoperation Debridement von Knochen und Weichteilen Jetlavage, Vakuumversiegelung, Kunsthaut Gewinnung von Gewebe für bakteriologische Untersuchung Stabilisierung Antibiotikatherapie Lokal Septopal Ketten, Vanco Ketten Resorbierbare Antibiotikaträger Systemisch(möglichst kurz) Schön Kliniken 2008 Seite 17 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Nach jeder Revisionsoperation Umfassende Rehabilitiation Physiotherapie Ergotherapie Sporttherapie Gehschule Psychologische Mitbehandlung Ggf. Hydrotherapie Schön Kliniken 2008 Seite 18 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Rehabilitation: ab Tag 2 post OP1 und post OP2 Schön Kliniken 2008 Seite 19 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat 2. Revisionsoperation Erneutes Debridement Wechsel des lokalen Antibiotikumträgers Bei Knochendefekten Rekonstruktion des Knochens Bei Weichteildefekten Rascher Defektverschluss Schön Kliniken 2008 Seite 20 Unterschiedliche Therapien bei unterschiedlichen Indikationen Frühinfekt = akute Osteitis ( Frakturversorgung bis Diagnosestellung : unter 6 Wochen) Stabil Instabil Ausbleibende Infektberuhigung Spätinfekt = chronische Osteitis ( Frakturversorgung bis Diagnosestellung : über 6 Wochen) Stabil Instabil PA / Sequester / Defekt Schön Kliniken 2008 Seite 21 Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Frühinfekt, stabile Osteosynthese Debridement Osteosynthesematerial belassen / ggf. wechseln Lokale + systemische Antibiotikatherapie Drainage Infektberuhigung und Konsolidierung abwarten Frühe Materialentfernung (Kette, Platte, etc.) Schön Kliniken 2008 Seite 22 Frühinfekt, stabile Osteosynthese – Materialerhaltungsversuch Schön Kliniken 2008 Seite 23 Frühinfekt, stabile Osteosynthese Schön Kliniken 2008 Seite 24 1. 3. 2. 4. OP Tag 5 Tage Post OP Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat Frühinfekt, instabile Osteosynthese Komplette Materialentfernung Debridement, ggf. Segmentresektion Bei Instabilität: Orthese, Gips, Fixateur Externe Lokale + systemische Antibiotikatherapie Nach Infektberuhigung: Stabile Re-Osteosynthese oder Defektrekonstruktion Schön Kliniken 2008 Seite 27 Frühinfekt, instabile SCG- Osteosynthese Schön Kliniken 2008 Seite 28 Frühinfekt, ausbleibende Infektberuhigung Verfahrenswechsel Schön Kliniken 2008 Seite 30 Schön Kliniken 2008 Seite 32 Spätinfekt stabile Osteosynthese : Materialentfernung Schön Kliniken 2008 Seite 33 Markraum Aufbohrung Schön Kliniken 2008 Seite 34 Septopal Implantation mit Applikator Schön Kliniken 2008 Seite 35 Schön Kliniken 2008 Seite 36 Spätinfekt bei instabiler infizierter Pseudarthrose: Verfahrenswechsel Pilonfraktur Schön Kliniken 2008 infizierte Pseudarthrose Seite 40 Tibia Segmentresektion Schön Kliniken 2008 Fibula Verkürzungsosteotomie, Reosteosynthese Seite 41 Konsolidierung Schön Kliniken 2008 Seite 42 Pilon Fraktur Schön Kliniken 2008 Seite 43 Chronische Osteitis 32 Monate nU Schön Kliniken 2008 Seite 44 Chronische Osteitis Schön Kliniken 2008 Seite 45 Re-Osteosynthese mit AA-Nail Schön Kliniken 2008 Seite 46 Chronische Osteitis nach Fersenbeinfraktur und Osteosynthese Schön Kliniken 2008 Seite 47 Chronische Osteitis Aufnahmebefund Schön Kliniken 2008 Seite 48 1. Revision Schön Kliniken 2008 2. Revision Seite 49 Infektberuhigung Mobilisierung mit OMS Schön Kliniken 2008 Seite 50 Schön Kliniken 2008 Seite 51 Schön Kliniken 2008 Seite 52 Spongiosa Augmentierung (mit Septocoll®) Schön Kliniken 2008 Seite 53 Spongiosa Augmentierung (mit GPS™-System) Gravitational Platelet Separation - System™ Thrombozytenreiches Gel aus Eigenblut Wachstumsfaktoren hochkonzentriert Autologes Gewebetransplantat Effekt (u.a.): Verbesserung der Einheilung des Knochentransplantates Schön Kliniken 2008 Seite 54 Schön Kliniken 2008 Seite 56 Schön Kliniken 2008 Seite 57 Schön Kliniken 2008 Seite 59 Schön Kliniken 2008 Seite 60 Schlussfolgerung Erkennen, bekennen, handeln Allgemeine Therapiegrundsätze beachten Systematisch Planen Stufenweise Vorgehen Individuelle Patienten-orientierte Problemlösung umsetzen Kombination von Operation und Rehabilitation Schön Kliniken 2008 Seite 61 Vielen Dank!
