Divertikulose und Divertikulitis (Divertikelkrankheit) Krankheiten des
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Krankheiten des Dickdarms & 4.2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4.2.7 & & & Divertikulose und Divertikulitis (Divertikelkrankheit) Divertikel sind Ausstülpungen der Kolonwand (Abb. 4.8). Divertikulose: keine Entzündungszeichen, keine klinischen Symptome. Divertikulitis: Entzündung der Divertikel und der Umgebung. D Pathologische Anatomie Es handelt sich um Pseudodivertikel: Nicht alle Schichten der Darmwand sind ausgestülpt, in der Divertikelwand fehlt die Muskelschicht. Deshalb sind Divertikel weniger widerstandsfähig als die intakte Darmwand. Diagnostik Häufigkeit, Ätiologie und Pathogenese Die Häufigkeit von Divertikeln nimmt im höheren Lebensalter zu (30–40 % Divertikelträger bei über 70-Jährigen). Erhöhter Darminnendruck infolge schlackenarmer Kost fördert die Entstehung der Divertikel. Die Divertikel entstehen dort, wo die Blutgefäße durch die Muskelschicht des Kolons hindurchtreten. Hier ist die Struktur der Darmwand aus anatomischen Gründen schwach. Die Divertikulose ist oft ein Zufallsbefund während einer Koloskopie, die aus anderen Gründen durchgeführt wird. Die Divertikulitis verursacht Entzündungszeichen (Leukozytose), Schmerzen, akut einsetzende Obstipation. Sonographisch sind evtl. Verdickungen der Kolonwand sichtbar. Kontrasteinlauf und Koloskopie können die vermutete Diagnose sichern (Abb. 4.9). Palpatorisch ist häufig die Abwehrspannung bei Sigmadivertikulitis zu erkennen. Colon transversum Colon ascendens Colon descendens Divertikeleingänge im eröffneten Darm Divertikeleingänge Divertikel Ringmuskulatur Peritoneum Appendix Mukosa Divertikel Taenia coli Appendix epiploica Sigma a Retention im Divertikel Blutgefäße, die Ringmuskulatur durchdringend b Abb. 4.8 & Dickdarm-Divertikulose. a Entstehung von Divertikeln im Dickdarm. b Divertikeleingänge im eröffneten Darm (Schema nach Hahn/Riemann 1996). Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag & 83 & 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & enghalsigen Divertikeln bilden sich „Kotsteine“, die die Divertikelwand durch Druck schädigen. Abszedierung und Perforation sowie Blutung sind möglich. Immer wieder rezidivierende Entzündungen der Divertikel und deren Umgebung (Divertikulitis und Peridivertikulitis) führen zu narbiger Schrumpfung in dem befallenen Darmabschnitt (Abb. 4.9b), sodass eine Stenose entstehen kann. Therapie a Bei Divertikulose verordnet man schlackenreiche Kost, um einer Obstipation vorzubeugen. Ist eine Divertikulitis entstanden, sind schlackenarme Diät, Formeldiät, evtl. parenterale Ernährung und Antibiotika erforderlich. Die Perforation erfordert eine Operation. Eine immer wiederkehrende Divertikulitis mit hohem Fieber und starken Schmerzen sollte ebenfalls operativ behandelt werden, insbesondere wenn die Divertikulitis auf einen kleinen Darmabschnitt begrenzt ist. Hat sich eine Stenose gebildet, so ist eine Operation erforderlich, um das mechanische Hindernis zu beseitigen. & & 4.2.8 b Abb. 4.9 & Divertikel. a Koloskopische Sicht auf Divertikeleingänge, ein Divertikel entzündet als Hinweis auf eine Divertikulitis. b Im Kontrasteinlauf erkennt man zahlreiche Divertikel im Colon ascendens und transversum. Das Lumen des Colon descendens (rechte Bildhälfte) ist infolge Divertikulitis und Peridivertikulitis hochgradig verengt. Aufgrund der Perforationsgefahr besondere Vorsicht bei invasiven Untersuchungen im akuten Stadium. Bei der Röntgenuntersuchung muss ein wasserlösliches Kontrastmittel benutzt werden, weil bei Verwendung von Bariumsulfat bei Perforation die gefährliche Bariumperitonitis droht. M Symptome Oft entwickelt sich die Divertikulose ohne Beschwerden. Mit Auftreten von Komplikationen bekommen die Patienten Schmerzen im Abdomen. Fieber und erhöhte BSG können sich einstellen. Die häufigste Komplikation ist der Übergang der Divertikulose in die Divertikulitis. Diese ist oft bakteriell bedingt. Durch Retention und Verhärtung von Stuhl in den 84 & & & & Pseudomembranöse Kolitis Die Einnahme von Antibiotika kann die Darmflora so nachhaltig verändern, dass das Bakterium Clostridium difficile überwuchert und zu einer hochfloriden Kolitis führt. Die Krankheitssymptome werden durch Zytotoxine des Clostridium difficile hervorgerufen. Das Bakterium ist gegen fast alle Breitspektrumantibiotika resistent. Blutige Diarrhö, heftige Bauchschmerzen und hohes Fieber sind die klinischen Zeichen. Diagnostik und Therapie Bakteriologische, serologische und endoskopische Untersuchungen sichern die Diagnose. Therapie: Absetzen der auslösenden Antibiotika. Weiterbehandlung mit Metronidazol (Clontj) oder mit Vancomycin. Bedrohliche Komplikationen sind Ileus, Megakolon, Kolonperforation. Strahlenkolitis Eine Strahlentherapie, die gegen bösartige Krankheiten im Bereich des Abdomens und des Beckens gerichtet ist, kann als Nebenwirkung eine Entzündung des Dickdarms (Strahlenkolitis) oder des Dünndarms (Strahlenenteritis) hervorrufen. Durch die differenzierte moderne Bestrahlungsplanung ist die Strahlenkolitis sehr selten geworden. Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag Krankheiten des Dickdarms & 4.2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4.2.9 & & & Kolorektale Polypen Ein Polyp ist eine Vorwölbung der Schleimhaut in das Darmlumen. Man kann die Polypen nach der Anzahl in solitäre oder multiple Polypen einteilen. Von Polypose spricht man, wenn eine Vielzahl von Polypen (über 100) zu finden ist. D Pathologische Anatomie Darmpolypen entstammen dem epithelialen oder mesenchymalen Gewebe (Tab. 4.4). Der neoplastische, vom Epithel ausgehende Polyp (Adenom) und die neoplastische Polypose (Adeno& Tab. 4.4 & & & Kolorektale Polypen – WHO-Klassifikation Tumoren & & & & & & & & & & & & & & & mesenchymal epithelial benigne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Leiomyom Sarkom Lipom/Fibrom Sarkom Neurinom/Fibrom Sarkom Hämangiom Sarkom Häufigkeit Adenom Adenokarzinom Adenomatosis coli undifferenziertes Karzinom Am häufigsten werden kolorektale Polypen in Ländern mit hohem Lebensstandard gefunden. Die Zahl der Polypenträger steigt mit höherem Lebensalter deutlich an. 15–20 % der über 50-jährigen Menschen in westlichen Ländern sind Adenomträger. Von großer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen neoplastischen Polypen und nicht neoplastischen (tumorähnlichen) Polypen, z. B. Darmpolypen bei Peutz-Jeghers-Syndrom. Karzinoid tumorähnlich Hamartome Peutz-JeghersPolyposis juvenile Polypose hyperplastischer Polyp benigner lymphoider Polyp entzündlicher Polyp L. Mukosa maligne & & & & & & & & & & & & & & & & & & matose) sind Präkanzerosen im Dickdarm. Die Entartung eines Adenoms zum Karzinom (Adenom-Karzinom-Sequenz, heute genauer: Dysplasie-KarzinomSequenz) ist in etwa 5 % der Adenome zu erwarten. Bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polypose (FAP) ist die maligne Entartung obligat. In großen Adenomen findet man häufiger bösartige Anteile als in kleinen Adenomen. Adenome enthalten immer dysplastische Anteile und sind deshalb Präkanzerosen. Mit Blick auf die Gefahr der malignen Entartung unterscheidet man: & Adenome mit geringer Dysplasie (Low-GradeDysplasie), & Adenome mit hochgradiger Dysplasie (High-Grade-Dysplasie), Syn. Tis-Neoplasie, & Invasives Karzinom (T1-Stadium) in einem Polypen. Der histologische Aufbau des Adenoms kann tubulär, villös oder tubulovillös sein. Die Entfernung durch endoskopische Polypektomie ist stadiengerecht in Abb. 4.10 dargestellt. L. Mm. Mukosa L. Submukosa Adenom TO – kein Anhalt für Primärtumor Ätiologie und Pathogenese Man nimmt an, dass eine fettreiche, aber faserarme Ernährung sowie vermehrter bakterieller Abbau von Gallensäuren im Darm und genetische Einflüsse wichtige Faktoren für die Entstehung und für das Wachstum kolorektaler Polypen sind. Alkoholabusus ist wahrscheinlich ein weiterer Risikofaktor. Prophy- Adenom mit invasivem Karzinom T1 – Submukosa infiltriert Polypektomie Polypektomie nur bedingt Adenom mit schweren Zelltypen Tis – Carcinoma in situ polyposes Karzinom T1 – Submukosa infiltriert Polypektomie Operation Abb. 4.10 & Karzinombildung. Karzinomentwicklung in einem gestielten Dickdarmadenom. Polypektomie oder Operation je nach Ausbreitungsstadium. Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag & 85 & 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & pen gefunden wurden, müssen koloskopisch nach 3 Jahren nachuntersucht werden, weil das Risiko erneuter Polypenbildung besteht. Bei Patienten mit genetisch bedingter, familiärer adenomatöser Polypose ist die Kolektomie mit Anlage eines Dünndarmpouchs erforderlich. & & 4.2.10 D & & & Kolorektales Karzinom Es handelt sich um bösartige Tumoren des Dickdarmes, die sich zu 95 % aus Adenomen entwickeln. Epidemiologie Das kolorektale Karzinom ist bei Männern (nach Malignomen der Lunge und der Haut) und Frauen (nach Malignomen der Mamma und der Haut) der dritthäufigste bösartige Tumor. Die Häufigkeit nimmt vom 40. Lebensjahr an deutlich zu. Die Inzidenz beträgt 10 Neuerkrankungen pro Jahr auf 100 000 Einwohner im Alter zwischen 40 und 45 Jahren; sie steigt im 8. Lebensjahrzehnt auf etwa 400 Neuerkrankungen. Während die lnzidenz des Magenkarzinoms abnimmt, nimmt die des Dickdarmkarzinoms zu. a Ätiologie und Pathogenese Etwa 6 % der kolorektalen Karzinome entstehen auf dem Boden genetischer Defekte, die molekularbiologisch in den letzten Jahren entdeckt wurden. Die Manifestation eines kolorektalen Karzinoms wird durch bestimmte Risikofaktoren sowie durch fettreiche und faserarme Kost möglicherweise gefördert. Etwa 1 % aller kolorektalen Karzinome entsteht auf der Grundlage einer genetisch bedingten familiären adenomatösen Polypose (FAP). Etwa 5 % gehören in die Gruppe der hereditären (ererbten) nicht polypösen kolorektalen Karzinome (HNPCC). b Abb. 4.11 & Polypen. a Dickdarmpolyp, b Polypektomie. laktisch wird der Verzehr von frischem Obst und Gemüse empfohlen. Symptome Kolorektale Polypen sind meistens ohne klinische Symptome. Sie werden koloskopisch bei Vorsorgeuntersuchungen oder Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt. Große Polypen können bluten. Villöse (zottenförmige) Adenome verursachen Schleimabgang und Verlust von Eiweiß und Kalium. Praktisches Vorgehen Jeder Polyp muss entfernt (Abb. 4.11) und histologisch untersucht werden. Patienten, bei denen Poly86 & Prävention Maßnahmen zur Prävention von kolorektalen Karzinomen: & fettreduzierte und ballaststoffreiche Kost, & regelmäßiger Verzehr von Gemüse und Früchten, & Reduktion des Alkoholgenusses, & Vermeiden bzw. Reduktion von Übergewicht, & evtl. Vitamingaben oder Aspirin, Erfolg noch nicht gesichert, deshalb keine allgemeine Empfehlung. Früherkennung Die wichtigste Maßnahme zur Senkung der Mortalität an kolorektalem Karzinom ist die Anwendung von Methoden, die eine frühzeitige Erkennung des Karzinoms schon bei solchen Patienten ermöglichen, die noch keine klinischen Symptome haben. Deshalb wird für Personen ab dem 50. Lebensjahr neben Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag Krankheiten des Dickdarms & 4.2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Anamnese und allgemeiner körperlicher Untersuchung empfohlen: & jährliche digitale rektale Untersuchung, & jährliche Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, & ab dem 55. Lebensjahr Vorsorgekoloskopie. Bei den genetisch bedingten kolorektalen Karzinomen wird die molekulargenetische Untersuchung der Familienangehörigen in Zukunft weiter an Bedeutung für die Prävention gewinnen. Bei Patienten mit familiärer Disposition für das kolorektale Karzinom müssen Vorsorgeuntersuchungen schon in früheren Lebensjahren und häufiger vorgenommen werden. Colon transversum 3% Colon ascendens 21 % Colon descendens und Colon sigmoideum 32 % Symptome In frühen Stadien des kolorektalen Karzinoms fehlen häufig hinweisende Symptome. Erst in späteren Stadien stellen sich Schmerzen, Abgang von Blut, unwillkürlicher Abgang von Stuhl und Winden („falscher Freund“) ein. „Bleistiftförmiger“ Stuhl ist Folge eines stenosierenden Rektumkarzinoms. Grundsätzlich können Bauchschmerzen im Alter unterschiedliche Ursachen und Ausprägungen aufweisen (Tab. 4.5). Rektum 44 % Abb. 4.12 & Karzinome in Dickdarm und Rektum. Häufigkeitsverteilung in den einzelnen Darmabschnitten. Diagnostik Zur Häufigkeitsverteilung des kolorektalen Karzinoms s. Abb. 4.12. Rektoskopie und Koloskopie mit Probeentnahme zur histologischen Untersuchung sichern die Diagnose des kolorektalen Karzinoms (Abb. 4.13). Die Suche nach Metastasen und die Darstellung der Stenose geschieht mit bildgebenden Verfahren (Abb. 4.14). Für Therapieplan und Prognose des Krankheitsverlaufs ist die TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms von großer Bedeutung (Tab. 4.6). Colon descendens a Sigmoid Therapie Rektum Das Prinzip der chirurgischen Therapie ist die Resektion des Tumors mit einem Sicherheitsabstand im Koloskop b & Tab. 4.5 & & & Bauchschmerz im Alter Veränderung & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Änderung der Prävalenz Schmerzursache & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ischämie Embolie Krebs Divertikulose (Duodenalulkus seltener) Änderung des Schmerzcharakters Kolik weniger schwer (geringere Kontraktilität?) Änderung der Reaktion & & Leukozytose Fieber Abb. 4.13 & Kolorektales Karzinom. a Endoskopische Sicht, b Skizze zu Abb. 4.13a. gesunden Gewebe von mindestens 5 cm. Außerdem werden die regionalen Lymphknoten und die infiltrierten Nachbarorgane reseziert. Auch Fernmetastasen (Leber) können operativ entfernt werden. Die Rezidivrate beträgt jedoch 80 %. Bei Patienten mit Rektumkarzinom wird eine adjuvante kombinierte Radiochemotherapie empfohlen. Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag & 87 & 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Im Serum messbare Tumormarker sind in der Nachsorge gebräuchliche Bestimmungen, z. B. CEA (karzino-embryonales Antigen). Die Darmtumoren, die sich aus mesenchymalem Gewebe entwickelt haben, wachsen stets submukös. In dieser Gruppe ist das Lipom am häufigsten. Leiomyome, Leiomyosarkome und andere seltene Stromatumoren mit speziellen histologischen Kennzeichen werden als gastrointestinale Stromatumoren (GIST) zusammengefasst. Analkarzinom Abb. 4.14 & Kolonkarzinom. Röntgenologische Darstellung im fortgeschrittenen Stadium. Der „chirurgische“ Analkanal ist etwa 4 cm lang. Hier auftretende Karzinome sind weit überwiegend Plattenepithelkarzinome. Die häufigsten Symptome sind Blutungen, Juckreiz und Schmerzen. Therapie: kombinierte Radiochemotherapie. & & 4.2.11 Nachsorge Trotz operativer und radiochemischer Therapie der kolorektalen Karzinome ist die Rezidivrate hoch. Deshalb ist eine regelmäßige Nachsorge erforderlich. Diese umfasst möglichst frühzeitige Diagnose und Therapie von Rezidiven oder Metastasen. Wie bei allen Karzinompatienten hat die Nachsorge nicht nur die körperliche, sondern auch die psychische Rehabilitation der Patienten zum Ziel. & & & Weitere Krankheiten des Dickdarms Durchblutungsstörungen der Mesenterialgefäße Zur Einengung des Gefäßlumens und schließlich zum akuten Verschluss von Mesenterialgefäßen kommt es bei schwerer Arteriosklerose in dieser Gefäßprovinz. Die Unterbrechung der Blutversorgung führt zur Gangrän im Versorgungsgebiet jenseits des Ver- & Tab. 4.6 & & & TNM-Klassifikation (Staging) des kolorektalen Karzinoms Eingruppierung & & & & & & & & & & & & & & & & & & Fernmetastasen & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & TiS (Tumor in situ) N0 (kein Befall) M0 (keine Fernmetastasen) Stadium I T1 Submukosa N0 M0 T2 Muscluaris propria N0 M0 T3 Subserosa, perikolisches Gewebe, perirektales Gewebe N0 M0 T4 Nachbarorgane N0 M0 jedes T N1: 1–3 regionäre Lymphknoten befallen M0 jedes T N2: mehr als 3 regionäre Lymphknoten befallen M0 jedes T N3: Lymphknoten entlang der Blutgefäßstämme M0 jedes T jedes N M1 (Fernmetastasen vorhanden) Stadium III Stadium IV & Regionale Lymphknoten & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Stadium 0 Stadium II 88 Primärtumor & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Teil II Innere Medizin Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe (3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag
