Kommunikation mit einem bewusstseinsklaren Beatmungspatienten.
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Von: Helga Englmayer [email protected] Kursleiterin: Mag. Erika Stelzl Interdisziplinäre Sonder- bzw. Weiterbildung für Führungsaufgaben der mittleren Führungsebene Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 2 2. Allgemeine Begriffsbestimmungen 2 2.1 Begriffsdefinitionen 2.2 Definition und Erklärung von Krankheitsbildern 3. Kommunikationsformen 3.1 Verbale Kommunikation 3.2 Nonverbale Kommunikation 3.2.1 Signale der Körpersprache 3.2.2 Mimik 3.2.2.1 Miene 3.2.2.2 Augensprache 2 3 4 4 4 5 5 6 9 4. Kommunikation in der Intensivmedizin 13 5. Kommunikation mit bewusstseinsklaren Beatmungspatienten 14 5.1 Gründe für die Sprechunfähigkeit eines Beatmungspatienten 5.2 Kommunikationspartner 5.3 Kommunikationsmöglichkeiten 5.4 Grundzüge der Gesprächsführung mit Beatmungspatienten 5.5 Kommunikationsprobleme 5.5.1 Problempunkte der Kommunikation 5.5.2 Mangelnde Kommunikation 5.6 Mitteilungsmöglichkeiten des Beatmungspatienten 5.6.1 Schriftliche Mitteilung 5.6.2 Symboltafeln 5.6.3 Mimik 14 14 14 15 18 18 18 19 19 21 21 6. Zusammenfassung 22 7. Literaturverzeichnis 23 Helga Englmayer 1 1. Einleitung Mit dieser Arbeit möchte ich an Hand einiger Krankheitsbilder die Problematik aus der Sicht des Patienten beleuchten, der zwar bei Bewusstsein ist, also nicht durch Medikamente künstlich in den Tiefschlaf versetzt wird, aber bedingt durch den Beatmungsvorgang seine Stimmbänder nicht gebrauchen kann. Wie verständigt sich jemand, der sich nur mit Körperbewegung, im schlimmsten Fall nur mit Gesichtsmimik bemerkbar machen kann? Welche Fragen kann mir dieser Patient beantworten und wie? Viele Gedanken kann er nicht äußern, viele Wünsche bleiben unerkannt. Meine langjährige Tätigkeit auf der medizinischen Intensivstation hat mich viel Erfahrung in Bezug auf nonverbale Kommunikation sammeln lassen. 2. Allgemeine Begriffsbestimmungen Viele Begriffe sind den Lesern und Leserinnen geläufig, einige davon sind sehr fachspezifisch und verlangen eine kurze Erläuterung. 2.1 Begriffsdefinitionen Extubation: jener Vorgang, bei dem der Tubus aus der Trachea (Luftröhre) des Pat. gezogen wird Intubation: Einführen eines Tubus in die Trachea (Luftröhre) nonverbal: [lat.] nicht mithilfe der Sprache nonverbale Kommunikation: Darunter versteht man eine zwischenmenschliche Verbindung, eine Verständigung mithilfe der Mimik, Gestik oder optischer Zeichen (vgl. Duden 2001). Tetraplegie: komplette Lähmung aller vier Extremitäten Tracheotomie: Lufröhrenschnitt Helga Englmayer 2 Tubus: Abb. 1 2.2 Definition und Erklärung von Krankheitsbildern Amyotrophe Lateralsklerose, ASL: = progressive degenerative Erkrankung des 1. u. 2. motorischen Neurons mit leichter Androtropie, führt bis zur Lähmung der Atemmuskulatur (vgl.Pschyrembel 2002, S. 933). Myasthenia gravis pseudoparalytica: = eine Autoimmunkrankheit mit Störung der neuromuskulären Reizübertragung inf. (reversibler) Blockade von Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte durch (im Serum zirkulierende) Autoantikörper; ist gelegentlich mit anderen Autoimmunkrankheiten verbunden. (vgl. Pschyrembel 2002, S. 1113). Guillain-Barré-Syndrom: Es handelt sich hier um eine idiopathisch entzündliche Polyradikuloneuropathie; Krankheitsursache: unklar, wahrscheinlich Infektion mit Viren (Zytomegalie-, Varizella-, Zoster-, Masern-, Mumps-, Hepatitisvirus, HIV) od. Bakterien (wie z. B. Campylo bacter jejuni, Salmonella, Brucella, Shigella, Spirochäten) bzw. eine Störung des Immunsystems. Klin.: meist symmetrisch angeordnete schlaffe Lähmung zunächst der Beine mit Reflexabschwächung, Parästhesien od. Areflexie, ev. Schmerzen u. Sensibilitätsstörungen, die (meist innerhalb weniger Tage) bis zur Tetraplegie fortschreiten kann. Bei Mitbeteiligung der Spinalwurzel C4 Gefahr der Atemlähmung (vgl. Pschyrembel 2002, S. 633). Helga Englmayer 3 3. Kommunikationsformen Wir Menschen kommunizieren untereinander bewusst unter dem Einsatz unserer Stimme und Sprache, aber auch unbewusst durch unsere Körpersprache. Somit unterscheiden wir eine verbale und nononverbale Kommunikation. 3.1 Verbale Kommunikation Durch unsere Sprache sind wir in der Lage, den Dingen und Elementen, den Menschen, den Lebewesen und Organismen sowie den Funktionen und Zusammenhängen aus dem Blickfeld unserer Wahrnehmung einen Namen zu geben – mit einem Wort: alles zu benennen. Das Wissen, das ein Mensch hat, seine Erlebnisse, Gedanken oder Absichten ließen sich entweder gar nicht oder doch nur sehr unpräzise darlegen, verfügte er nicht über die Möglichkeit, zu sprechen oder zu schreiben, oder auch über ein Sprachersatzsystem wie z.B. die Gebärdensprache der Gehörlosen. Indem wir mit einigen zu Wörtern geformten Lauten oder mit Schriftzeichen vieles bezeichnen können, wird es möglich, zu uns selbst gedanklich zu sprechen oder uns anderen Menschen mitzuteilen. (vgl. Conen 2003, S. 30). Versteht uns die Person, die wir ansprechen, so sind die geäußerten Begriffe bis zu einem gewissen Grad identisch mit denen, die unser Ansprechpartner dafür erlernt hat, und es kommt zu einer Mitteilung. Je mehr Assoziationen und Vorstellungen an ein Wort geknüpft sind, desto besser verstehen wir es. Reagiert die Person, indem sie daraufhin selbst zu uns spricht, kommt es über das Medium Sprache zu einem Gedanken- und Informationsaustausch, einer Kommunikation. (vgl. Conen 2003, S. 30). Damit Sprache überhaupt zu Stande kommt, sind zunächst einmal die normalen entwickelten biologischen Voraussetzungen im menschlichen Gehirn notwendig. (vgl. Conen 2003, S. 30). 3.2 Nonverbale Kommunikation Denken wir an ein Pantomimeschaustück oder einen tonlosen Fernsehfilm, so werden wir erkennen, was mit nonverbaler Kommunikation gemeint ist. Unter „nonverbaler Kommunikation“ versteht man nichtsprachliche Äußerungsfaktoren, wie zum Beispiel die Mimik, Gestik oder die Körperhaltung, aber auch die Veränderung der Tonhöhe und Tonstärke. Der Zeichencharakter und die Bedeutungen nonverbaler Äußerungen variiren von Kultur zu Kultur stark. Entsprechend besteht die Gefahr von Fehlinterpretationen. (vgl. http://www.dse.de/za/material/ikz-page/www02.htm, S 1 von 1, 23.03.2004). Helga Englmayer 4 3.2.1 Signale der Körpersprache Die Körpersprache ist eine ernst zu nehmende Form der menschlichen Kommunikation. Die Mimik des Gesichts und die Gestik der Hände, bestimmte Körperhaltungen, Körperstellungen und Gangarten sprechen eine eigene Sprache, die ohne Worte, also nonverbval, funktioniert. Ein Gesichtsausdruck, eine Kopf- oder Handbewegung sendet an jeden Betrachter Signale. Daraus kann dieser eigenständige, unverfälschte Botschaften und Absichten herauslesen – oft gegenteilig zu dem, was das Gegenüber gerade mit Worten formuliert. (vgl. Conen 2003, S. 87). ´Der Mensch kann mit dem Mund so viel lügen wie er will, mit dem Gesicht, das er macht, sagt er stets die Wahrheit.´ Friedrich Nietzsche (Conen 2003, S. 30). 3.2.2 Die Mimik Die Mimik ist auf das Gesichtsfeld, speziell auf die Augen- und Mundpartie bezogen. Hier finden sich nuancenreiche Ausdrucksformen, die oft mehr über unser inneres Erleben sagen, als viele Worte. Auch diese Fähigkeit des „Lebens“ in einem Gesicht ist Teil unserer genetischen Veranlagung aus der Zeit, in der die Sprache noch nicht entwickelt war. (vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Nonverbal S 5 von 8, 23.03.2004). Von der Mimik geht der wichtigste Teil unserer körpersprachlichen Signale aus. Durch die Regungen der Gesichtsnerven entstehen Ausdruck und Mienenspiel in einem Gesicht. Als Folge psychischer Impulse bewegen sie die Muskulatur und liefern so Indizien über den momentanen Gefühlszustand und die allgemeine Verfassung eines Menschen. Die Mimik drückt direkt das Innere einer Person aus. (vgl. Conen 2003, S. 92). Der Gesichts- und Augenausdruck in Verbindung mit einer bestimmten Kopfhaltung hat immer einen Signalcharakter, der ganz automatisch bei der Kommunikation zwischen Menschen mitwirkt, meistens nur unbewusst vom Gesprächspartner registriert wird. (vgl. Conen 2003, S 92). Helga Englmayer 5 Mimische Gesten unseres Gegenübers beeinflussen unsere Kommunikation in Verbindung mit Sprache oder auch ganz ohne sie. Mienen, Blicke und Kopfhaltungen können – sofern es sich nicht um absichtlich eingesetzte Maskeraden handelt – der Ausdruck einer momentanen Stimmungstendenz oder der einer allgemeinen Stimmungslage sein. (vgl. Conen 2003, S 93). ´ Die unterhaltendste Fläche auf der Erde ist für uns die des menschlichen Gesichts.´ Georg Christoph Lichtenberg (Conen 2003, S93) 3.2.2.1 Miene Die unbewegte Miene Diese zeigt sich in einem selten wechselnden Gesichtsausdruck. Wenig Muskelbewegung und Blickveränderung im Gesicht weisen auf eine geringe Ablenkungsbereitschaft durch äußere Reize hin. Ursache dafür kann seelische Abgeklärtheit oder überzeugte innere Ruhe sein, aber auch Eintönigkeit sowie Stumpfheit gegenüber wechselnden Stimmungen. Wirkung: gelassen, beständig und überlegen (Pokerface) oder auch antriebslos, temperamentlos und bequem. (vgl. Conen 2003, S. 93). Abb. 5 Helga Englmayer 6 Die lebhafte Miene entsteht durch ein ständig wechselndes Mienenspiel. Die Augen- und Kopfbewegungen sowie der mimische Ausdruck reagieren auf eine Vielzahl äußerer oder innerer Reize. Gründe dafür können besonders gefühlsbestimmtes Erleben, impulsive Lebhaftigkeit, vielseitige Interessen und Bereitschaft zu Aktivitäten sein. Andererseits kann es ein Zeichen von Oberflächlichkeit, leichter Beeinflussbarkeit und von wenig Hang zu Konsequenz sein. Entscheidend sind auch hier Erscheinungsform und Gesamtsituation. Wirkung: aktiv, lebensnah und aufgeschlossen oder auch reizbar, labil und unruhig. (vgl. Conen 2003, S. 93). Abb. 6 Die erstaunte Miene zeichnet waagerechte Stirnfalten auf ein Gesicht. Hinzu kommen hochgezogene Augenbrauen und weit geöffnete Augen. Dazu führende Motive gründen in der momentanen Bereitschaft, mehr Information aufzunehmen: besondere Aufmerksamkeit, plötzliches Erstaunen und Erschrecken gehören dazu. Wirkung: mit dieser Mimik wird bewußt versucht, etwas mitzuteilen – wichtigtuerisch, blasiert und arrogant. Im Einzelfall kann sie auch ein Zeichen für geistige wie körperliche Erschöpfung sein, die von krampfhaften Gesichtszügen und mühsam offen gehaltenen Augen begleitet wird. (vgl. Conen 2003, S. 94). Abb. 7 Helga Englmayer 7 Die konzentriert Miene kennzeichnet ein Gesicht mit senkrechten Falten direkt über der Nase. Die Augenbrauen runzeln sich dabei entsprechend, und die Muskulatur um die Augen schließt sich eng zusammen. Beweggründe für diese Mimik sind in einer klar definierten Absicht zu suchen, in deren Folge sich die Aufnahmebereitschaft gegenüber nicht zielgerichteten Informationen verschließt. Für diesen angespannten Ausdruck gelten: Wille, Trotz, Konzentration, Wut, Kampfbereitschaft, Eigensinnigkeit oder Verarbeitung eines Schmerzes bzw. inneren Konflikts. Daneben kann die Ursache auch eine Schutzreaktion gegenüber unangenehmen Einflüssen sein, z. B. blendendes Sonnenlicht oder missempfundene Geräusche, Töne oder Worte. (vgl. Conen 2003, S. 94). Abb. 8 Die bedrängte Miene lässt senkrechte und waagrechte Falten auf der Stirn eines Menschen ineinander übergehen. Diese Faltenbildung wirkt durchfurcht. Der Zug um die Augen bis hin zum Mund erscheint verzweifelt und hilflos. Diese Mimik lässt in der Regel darauf schließen, dass die betreffende Person sich am Ende ihrer geistigen oder körperlichen Möglichkeiten und Fähigkeiten fühlt. In diesem Ausdruck steckt auch die Nähe zum Weinen und zur Selbstaufgabe. Situationsbedingte Erscheinungsformen können sein: Angst, Ratlosigkeit, Leid, Not, Sorgen, Probleme in der Verarbeitung von Erfahrungen, Denkschwächen oder innere Chaos bzw. innere Kämpfe. (vgl. Conen 2003, S. 94). Abb 9 Helga Englmayer 8 3.2.2.2 Augensprache Die offenen Augen zeigen immer den Grad der Informationsbereitschaft an. Je nach Öffnungsweite drücken sie einen Zustand von Aufgeschlossenheit und Aufgewecktheit aus, geistige Produktivität und bekundetes Ineresse. Entscheidend ist immer eine natürliche Wirkung, die wiederum durch den Moment und die Person mitbestimmt wird. In Verbindung mit einem entspannt aussehenden Gesicht oder einem lächelnden Mund können weit geöffnete Augen durchaus eine optimistische Lebenseinstellung ausdrücken, ebenso Freundlichkeit oder Einfühlungsvermögen. Situativ gesehen kann ein direkter, offener Blick unter Umständen auch aufdringlich, ein absichtlich vorgetäuschter Blick auch gewollt naiv oder unschuldig erscheinen. (vgl. Conen 2003, S. 95). Abb. 10 Die aufgerissenen Augen bedeuten ein Maximum an Bereitschaft zur Aufnahme von Wahrnehmungsinformation. Nicht das geringste Detail darf entgehen. Dieser Augenausdruck kann allein ohne weitere auffällige Mimik vorkommen, aber auch gekoppelt mit einem offen stehenden Mund und besonders gespitzten Ohren. Plötzliche Überaschung und Verblüffung können beim Zuhörer mit aufgerissenen Augen signalisiert werden, genauso wie außerordentliche Neugier und Begreifenwollen. Je nach der mimischen Begleitung im Gesicht können solche Augen auch Unfähigkeit, Hilfsbedürftigkeit und Naivität sichtbar machen. Mit warnenden Absichten vermitteln übernormal geöffnete Augen mitunter Forderung, Bedrohung und vorwurfsvolles Verhalten. (vgl. Conen 2003, S. 95). Abb. 11 Helga Englmayer 9 Die verschleierten Augen sind durch die Oberlider etwas abgedeckt und wirken so verhängt und inaktiv. Dadurch wird kein sonderliches Interesse an Personen und Umfeld bekundet. Im Allgemeinen kann Trägheit, Willenlosigkeit, Resignation oder Abstumpfung zum Vorschein kommen, wenn nicht dieser Augenausdruck eine Folgeerscheinung einer Lähmungserkrankung oder Erschöpfung ist. Die Wirkung solch teilnahmsloser Augen verändert sich zuweilen im Zusammenhang mit der weiteren Mimik und der Kopfhaltung zum betont lässigen (coolen), blasierten oder überheblichen Blick, in gewissen Momenten auch zum bedeutungs- und hingebungsvollen »Schlafzimmerblick«. (vgl. Conen 2003, S. 95). Abb. 12 Die abgedeckten Augen entstehen dadurch, dass sich die Augenkreismuskeln eng zusammenziehen. Entweder leidet diese Person unter Kurzsichtigkeit oder sie ist unmittelbar auf einen klar definierten Blickpunkt ausgerichtet. Das kann der Fall sein, wenn jemand sich sehr konzentriert, um etwas genau herauszubekommen und zu beobachten. Der verengt Blickende will seine Aufmerksamkeit scharf auf etwas richten, ohne abgelenkt zu werden. Schaut jemand in dieser Form von der Seite her, können sich dadurch auch Verschlagenheit und Belauern ausdrücken. Ist dieses Blickverhalten stechend auf eine Person gerichtet, kann sich darin Gefühlskälte, Aggression oder Strenge ausdrücken. Als allgemeines Ausdrucksverhalten wirkt der so Schauende je nach den Umständen: engherzig, überkritisch, eigenbrötlerisch oder missgünstig und neidisch. (vgl. Conen 2003, S. 96). Abb. 13 Helga Englmayer 10 Die zugekniffenen Augen wollen sich vor Einwirkungen schützen, indem sie bis auf einen dünnen Sehschlitz zusammengekniffen werden. Dies kann eine Reaktion auf zu helles Licht, Staub- und Schmutzpartikel oder beißenden Rauch sein – aber auch ein Ausdruck von Unlust, Unbehagen, Missgefühlen, Schmerzen oder von rein geistig schmerzhaften Empfindungen und Vorstellungen. Ein einzelnes zugekniffenes Auge gilt als bewusste Verständigungsgeste. Zwinkert eine Person einer anderen an einer bestimmten Stelle des Gespräches zu, drückt dies aus, dass jener Punkt einer näheren Erklärung nicht mehr bedarf – man weiß Bescheid. Andererseits kann Zwinkern auch eine gestische Floskel dafür sein, dass man eine Person offensichtlich durchschaut und erkannt hat. Als bekannte stilisierte Flirtgeste soll das einzelne zugekniffene Auge einen heimlichen Kontakt zwischen den Geschlechtern herstellen. Mit dieser Augenbotschaft können betont listige, schelmische und humorvolle Zeitgenossen entlarvt werden, jedoch auch unangenehme Angeber, Aufdrängler und Wichtigtuer. (vgl. Conen 2003, S. 96). Abb. 14 Helga Englmayer 11 Die blinzelnden Augen zeigen eine vermehrte, schnell aufeinander folgende Augenlidbewegung. Ähnlich wie beim Zukneifen der Augen wird auch hier grundsätzlich einem Schutzmechanismus nachgegeben. Als Augensignal kann Blinzeln ein Ausdruck von verlegenen, unsicheren oder sehr gehemmten Menschen sein. Auch ein Fremdkörper wie Kontaktlinsen oder eine Wimper können durchaus das Auge reizen und zu ständigem Blinzeln führen. Zudem können viele Lidschläge auf eine überentwickelte Reizbarkeit und Nervosität schließen lassen. Manchmal ist damit auch ein Ausweichen vor dem direkten Blickkontakt mit einer anderen Person verbunden – aus Schüchtern- und Verlegenheit oder weil es etwas zu verbergen gibt. (vgl. Conen 2003, S 96f). Abb. 15 Die geschlossenen Augen müssen nicht nur Ausdruck von Schlaf sein, sondern sind auch als momentane Aktion Zeichen für einen Rückzug in sich selbst, für die Konzentration auf einen Gedanken oder auf ein intensiv wahrgenommenes Gefühl. Geschlossene Augen sind eine direkte Blockade gegenüber weiteren visuellen Sinnesreizen. Ebenso geben vorübergehend geschlossene Augen vielfältige Mitteilungen innerhalb eines Gesprächs. Kurz geschlossen und sofort wieder geöffnet, können sie ein Zeichen für Zustimmung sein. Länger andauernd geschlossene Augen werden, in Verbindung mit einer bestimmten Mimik, ein Ausdruck von Überstrapazierung der Aufnahmebereitschaft und von Unwillen weiteren Informationen gegenüber. Als direkte Reaktion auf eine Handlung können sie eine Geste sein, um den Blick deutlich abzuwenden und zu signalisieren, dass man nichts gesehen hat oder mit einer Sache nichts zu tun haben möchte. (vgl. Conen 2003, S. 97). Abb. 16 Helga Englmayer 12 Im Krankenhaus bedeuten geschlossene Augen Schlaf oder bei einigen Erkrankungen mit Lähmungserscheinungen wie z. B. Guillain-Barré-Syndrom kann es durchaus vorkommen, dass der Patient wach ist, aber seine Augenlider nicht anheben kann. 4. Kommunikation in der Intensivmedizin Kommunikation hat auf der Intensivstation höchste Priorität, sie ist buchstäblich lebensnotwendig. Diesem hohen Kommunikationsbedarf stehen, wie kaum in einem anderen medizinischen Bereich, zahlreiche Kommunikationshindernisse entgegen: • organische und seelische Auswirkungen und Folgen der Krankheit selbst • therapiebedingte Kommunikationshindernisse (Sedierung, Intubation, Beatmung) • Störungen im Beziehungsmuster zwischen Patient und Behandlungsteam • sprachliche Barrieren (Fachsprache, ausländische Patienten) • Zeitdruck, Überbeanspruchung und Ausbildungsdefizite beim Behandlungsteam (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 1 von 7, 20.01.2004). Erfolgreiche Kommunikation in der Intensivmedizin setzt in besonders hohem Maße die Fähigkeit voraus, sich die 4 Botschaften des Sprechens (Information, Kontakt, Appell und Selbstdarstellung) bewusst zu machen. Dabei kommt häufig den Beziehungsaspekten (wie wir einander etwas mitteilen) größere Bedeutung zu als den Inhaltsaspekten (was wir einander mitteilen). Kommunikation zählt zu den Grundbedürfnissen des Menschen. Der Wunsch nach Kommunikation ist daher gerade in Extremsituationen besonders stark ausgeprägt. Kommunikation kann dann die Funktion des "letzten Ankers" haben, an dem alles hängt und der alles hält. Die Kommunikationswünsche des Intensivpatienten sind aber nicht nur auf die aktuelle Situation und die Zukunftsperspektiven ausgerichtet. Weil auf der Intensivstation das Leben aktuell bedroht und der Tod greifbare Realität ist, besteht auch der Wunsch, dieses möglicherweise zu Ende gehende Leben in der Rückschau, wenn nicht zu werten, so doch zu sichten. Solche Rückblenden in die Lebensgeschichte stellen einen wichtigen Mechanismus zum Überstehen der Akutsituation dar und fordern vom Behandlungsteam die Fähigkeit des aktiven Zuhörens. Die in diesen Rückblenden manchmal gerade rührende Darstellung dessen, was der jetzt hilflose und ausgelieferte Patient noch vor kurzem leisten und bewegen konnte, ist auch als Versuch zur Stabilisierung des bedrohten Selbstwertgefühls zu verstehen. Die verbale und nonverbale Zuwendung ist auch dann noch sinnvoll, wenn der Patient keine gezielten Reaktionen mehr aufweist. Es spricht vieles dafür, dass auch in diesen Situationen der Kommunikationsfluss zwar nur einseitig verläuft, aber doch noch "ankommt". (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 2 von 7, 20.01.2004). Helga Englmayer 13 5. Kommunikation mit bewusstseinsklaren Beatmungspatienten Im Rahmen meiner Tätigkeit als diplomierte Intensivschwester habe ich vorwiegend mit Beatmungspatienten zu tun, die aus verschiedendsten Krankheitsursachen die Hilfe einer Beatmungsmaschine benötigen. Die Pflege solcher Patienten ist standardisiert, die persönliche Ansprache richtet sich nach dem Bewusstseinsgrad des Kranken. Inhalt dieser Arbeit ist „Die Kommunikation mit einem bewusstseinsklaren Beatmungspatienten“. Einige Erkrankungen führen zu einer Atemlähmung, wobei eine maschinelle Unterstützung der Atmung eines Patienten notwendig wird. Beispiele für solche Erkrankungen sind die ALS (amyotrophische Lateralsklerose), Myasthenia gravis pseudoparalytica, und das Guillain-Barré-Syndrom. Aber auch Pat., die komatös und beatmungspflichtig waren, haben eine bewusstseinsklare Phase mit Beatmung bis hin zur Extubation. Gerade solche Personen benötigen die verbale Zuwendung vom Pflegepersonal, sie selbst kommunizieren nonverbal. 5.1 Gründe für die Sprechunfähigkeit eines Beatmungspatienten Bei der Intubation wird ein Tubus (siehe Abb. 1) über die Mundhöhle und den Kehlkopf in die Trachea eingeführt, fixiert und an die Beatmungsschläuche angeschlossen. Ein Ballon am Ende des Tubus wird aufgeblasen, um den Spielraum zwischen Tracheawand und dem Tubus abzudichten. Dadurch wird ein Entweichen der Luft über die Luftröhre und über den Kehlkopf nach außen verhindert. Die Erzeugung des Tones durch vorbeistreichender Luft an den Stimmbändern ist somit unmöglich, der Patient kann also nicht sprechen. Er verständigt sich nonverbal. 5.2 Kommunikationspartner Alle Personen, die an das Krankenbett herantreten, sprechen mit dem Pat., geben Informationen weiter oder stellen Fragen. Damit gemeint sind Ärzte, diplomiertes Pflegepersonal, Pflegehelfer, RöntgenassistentIn und Physiotherapeuten, aber auch BesucherInnen. 5.3 Kommunikationsmöglichkeiten Kommunikation zwischen Intensivpatient und dem Pflegeteam ist über fünf Wege möglich: Wort Schrift Mimik Hautkontakt Symbole (vgl.http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 2 von 7, 20.01.2004) Helga Englmayer 14 5.4 Grundzüge der Gesprächsführung mit Beatmungspatienten 1. den Kontakt zum Patienten herstellen 2. alle Kommunikationsmittel nutzen (Wort, Schrift, Mimik, Hautkontakt, Symbole) 3. über Name, Rolle und Funktion der einzelnen Mitglieder des Behandlungsteams informieren 4. Orientierungsmarken setzen: das heißt, den Patienten über Ort und Zeit informieren, ebenso über Zweck und voraussichtlicher Dauer der Behandlung 5. keine Ängste induzieren, bestehende Ängste abbauen Ängste verringern: dominierend sind Trennungs- und Verlustängste, Leidens- und Zukunftsängste 6. einfache, verständliche, positive Sprache 7. zum Patienten, nicht über den Patienten sprechen 8. Kontakt anbieten: präsent sein, Sicherheit signalisieren, nonverbale Signale verstehen und geben 9. Selbstwertgefühl des Patienten stärken Wiederherstellung des Selbstwertgefühls, dessen tiefgreifende Störung ein wesentliches Merkmal der Wirklichkeit des Intensivpatienten ist 10. Hoffnung geben; das „Prinzip Hoffnung“ darf niemals vernachlässigt werden, auch in den schwierigsten Situationen ist der berühmte „Funke Hoffnung“ zu begründen 11. Gesprächen über Sinnfragen nicht ausweichen (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 1 von 7, S 7 von 7, 20.01.2004). Bei der Kommunikation mit bewusstseinsklaren Beatmungspatienten sollten bestimmte Gesprächsregeln beachtet werden: 1. Grundregel: Den Patienten mit Namen ansprechen und den eigenen Namen nennen. Wer mit Namen angesprochen wird, ist kein "Namenloser" mehr, er ist keine Nummer, er wird als Individuum behandelt, er bleibt nicht in einer beängstigenden Anonymität. Wird der Patient mit Namen angesprochen, dann ist das für ihn ein Signal, dass man ihn als Person, seine speziellen Probleme und seine spezifische Situation kennt. Durch das Nennen des eigenen Namens und der Funktion können Arzt oder Helfer wiederum ein Stück Anonymität und Hintergrundangst abbauen. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 4 von 7, 20.01.2004). Helga Englmayer 15 2. Grundregel: Rasch die notwendigen Orientierungshilfen geben. Dazu gehört, dass der Patient ruhig und unmissverständlich über Ort, Uhrzeit und Zweck der intensivmedizinischen Betreuung informiert wird. Nirgendwo kann das Zeitgefühl des Patienten so stark gestört sein wie in der Atmosphäre einer Intensivstation (künstliches Licht bei Tag und bei Nacht). Manche Unruhezustände von Patienten, die auf einer subjektiven Verwechslung von Tages- und Nachtzeit basieren, könnten durch diese einfachen Informationen vermieden werden. Meist ist es medizinisch unbedenklich, dem Patienten die eigene Uhr zu belassen; dennoch ist die Unsitte, Patienten auf der Intensivstation alle "persönlichen Gegenstände" abzunehmen, weit verbreitet. Ausreichend Wanduhren montieren! (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 5 von 7, 20.01.2004). Abb. 2 Aus meiner intensivmedizinischen Erfahrung weiß ich, dass Patienten viel ruhiger werden, wenn sie über alles informiert sind. Die ersten Gedanken und Fragen beim Wachwerden eines Beatmungspatienten sind: Wo bin ich und warum bin ich hier? Wie schon anfangs beschrieben, kann der Patient sich nicht verbal verständigen, somit beantworte ich gleich seine unausgesprochenen Fragen. Wo er/sie ist, wer ich bin, warum er/sie hier liegt und je nach Zustand des Beatmeten welcher Verlauf zu erwarten ist. Ein weiteres Kriterium der Information ist die Zeit. Über welchen Zeitraum war der Patient bewußtlos oder im Tiefschlaf, welche Tageszeit haben wir momentan. Ebenso soll der Patient darüber aufgeklärt werden, dass seine Angehörigen, sofern vorhanden, über seinen Zustand informiert sind. Helga Englmayer 16 3. Grundregel: Einfache und verständliche Sprache. Diese Regel gilt besonders auf der Intensivstation, wo die Auffassungsfähigkeit des Patienten oft durch die Schwere seiner Erkrankung und durch therapeutische Maßnahmen eingeschränkt ist. Hier erhält jedes Wort ein eigenes Gewicht, jede unverständliche oder missverständliche Äußerung kann intensive Angst induzieren. Es sollte selbstverständlich sein, dass bei der Visite auf der Intensivstation nur zum und nicht über den Patienten gesprochen wird. Das Sprechen über den Patienten, noch dazu im medizinischen Fachjargon, verstärkt sein Gefühl der Isolation, weckt neue Ängste und kann als Unsicherheit des Behandlungsteams ausgelegt werden. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 5 von 7, 20.01.2004). 4. Grundregel: Erklären, was geschieht und was geplant ist. Jede noch so kleine Maßnahme (beispielsweise Blutentnahme, ZVD messen) sollte dem Patienten, sofern er sie nicht kennt, in groben Zügen erklärt werden. Dadurch werden Missdeutungen und Missverständnisse reduziert und vermeidbare Ängste verringert. Dass ein Patient wortlos zu einer Untersuchung gefahren wird, gehört zu den kommunikativen Todsünden. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 5f von 7, 20.01.2004) Ich persönlich spreche alle Patienten vor jeder Pflegetätigkeit an und informiere sie kurz über mein Vorhaben. Sehr oft beobachte ich, dass dies bei Ärzten nicht immer der Fall ist und mache sie dann darauf aufmerksam. 5. Grundregel: Positive Sprache. Ängste, Resignation und Depression bestimmen häufig die Verfassung des Patienten auf der Intensivstation. Jede Information, die als "positive Nachricht" oder "gute Botschaft" formuliert werden kann, ist daher besonders wichtig. Der Patient will nicht nur sehen, sondern auch hören, dass die schlimmste Gefahrenzone hinter ihm liegt. Die Information muss keineswegs datailliert sein, sondern wirkt um so überzeugender, je klarer und einfacher sie formuliert wird: Der Arzt erklärt: „Die Operation ist gut verlaufen." Bei der Visite wird informiert: „Die Röntgenaufnahme hat nichts Schlimmes ergeben.“ oder „Ich bin mit dem bisherigen Verlauf bei Ihnen sehr zufrieden." Das Sprechen in Bildern ist manchmal besser geeignet, den Trend im Krankheitsverlauf zu verdeutlichen, als langatmige Erklärungen von Einzelbefunden. Sätze, wie: "Jetzt kommt Land in Sicht" oder "Bald können Sie wieder Bäume ausreißen, allerdings zunächst nur kleine", können häufig Fortschritte überzeugender signalisieren als der Hinweis auf hämodynamische oder biochemische Parameter, mit denen der Patient nicht umgehen kann. Ähnlich wie in der Onkologie ist es auch in der Intensivmedizin sehr wichtig, die sogenannten „kleinen Probleme" des Patienten ernst zu nehmen und sorgfältig zu berücksichtigen. Denn die sog. kleinen Probleme können subjektiv quälender sein als das medizinische Hauptproblem. Zum anderen muss der psychologische Effekt berücksichtigt werden: Das Berücksichtigen der kleinen Probleme mindert den Druck der großen. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 6 von 7, 20.01.2004). Helga Englmayer 17 6. Grundregel: Hoffnung geben. Alles, was geeignet ist, die Hoffnung des Patienten zu stärken, ist gerade auf der Intensivstation von besonderer Bedeutung. Noch so kleine Fortschritte sollen nicht nur registriert, sondern dem Patienten auch gesagt werden. Bei Rückschritten oder ungünstigen Verläufen ist es aber ebenso wichtig, die eigene Besorgtheit nicht erkennen zu lassen. Was der Patient braucht, ist ein stabil und sicher wirkendes Behandlungsteam, das im geeigneten Moment auch auf der Intensivstation mit Fröhlichkeit und sogar einer Spur Humor reagieren darf. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 6f von 7, 20.01.2004). 5.5 Kommunikationsprobleme Gerade in unseren modernen, technisch optimal ausgerüsteten Krankenhäusern wird noch immer zu wenig Schwerpunkt auf die Kommunikation und deren Probleme gelegt. Zu den Todsünden der Kommunikation in der Intensivmedizin (und nicht nur dort) zählen alle sprachlichen und nichtsprachlichen Äußerungen und Verhaltensweisen, die die Verlorenheit und Anonymität des Patienten verstärken, die Störung seines Selbstwertgefühls intensivieren, ihn verunsichern, zusätzliche Ängste induzieren und Desinteresse an seinem Schicksal erkennen lassen. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 1 von 7, 20.01.2004). 5.5.1 Problempunkte der Kommunikation ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Zeitdruck Ausbildungsdefizite vom Behandlungsteam sprachliche Barrieren (Ausländer oder Fachjargon) fehlende Empathie des Personals Unsicherheit im Umgang mit Beatmungspatienten 5.5.2 Mangelnde Kommunikation Im ungünstigen Fall wird mit dem Beatmeten nicht viel, vor allem nicht informativ gesprochen. Die Fragen des Patienten werden bei mangelndem Einfühlungsvermögen nicht erraten, die Antworten dazu bleiben aus. Somit ist der Patient gezwungen, sich selbst auf alles eine Antwort zu geben. Meistens fehlt die medizinische Grundlage, um Hoffnung schöpfen zu können. Die Gedanken werden immer verworrener, die Ängste immer größer. Helga Englmayer 18 Welche Ängste sind hier damit gemeint? Viele Gedanken gehen dem Patienten während seiner Wachphase durch den Kopf: Hoffentlich dreht keiner die Maschine ab! Werde ich hier vergessen? Werde ich wieder gesund werden? Verwechselt mich wohl keiner? Schon in der 1. Grundregel beschreibe ich die Wichtigkeit des Ansprechens eines Kranken mit seinem Namen, damit das Gefühl einer beängstigenden Anonymität ausbleibt. Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Gerade der hilflose Patient fürchtet die Verwechslung ganz besonders! Die Angst, verwechselt zu werden, gehört zu den Urängsten des Patienten. Wird der Patient mit Namen angesprochen, dann ist das für ihn ein wichtiges Signal, dass man ihn als Person, seine speziellen Probleme und seine spezifische Situation kennt. Durch das Nennen des eigenen Namens und der Funktion können Arzt und Helfer wiederum ein Stück Anonymität und Hintergrundangst abbauen. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap30_intensiv.html S 4 von 7, 20.01.2004). 5.6 Mitteilungsmöglichkeit des Beatmungspatienten Welche Arten der Verständigung eines sprechunfähigen Patienten Anwendung finden, hängt einerseits von den Lähmungserscheinungen der oberen Extremitäten des Beatmeten, andererseits vom Angebot des Pflegepersonals ab. 5.6.1 Schriftliche Mitteilung Im günstigsten Krankheitsfall ist der Patient beatmet, kann aber seine Hände bewegen. Es fehlt ihm zwar die Stimme zum Sprechen, besitzt aber die Fähigkeit, sich schriftlich mitzuteilen. Für den intubierten Patienten ist die schriftliche Kommunikationsform von großer Bedeutung. Als Schreibmaterial kommen in erster Linie Filzstift (keine Kugelschreiber) und Papier oder Tafel und Kreide in Frage. Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Kommunikationsmethode (Schreibwunsch äußern, Schreibmaterial zureichen, schreiben lassen, Schrift entziffern) relativ viel Zeit, im Durchschnitt 5 - 9 Minuten, benötigt. (vgl.http://www.linus-geisler.de/ap30_intensiv.html S2 von 7, 20.01.2004). Helga Englmayer 19 Abb. 3 Helga Englmayer 20 Abb. 4 (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 3 von 7, 20.01.2004). 5.6.2 Anwendung von Symboltafeln Kommunikationstafeln, die immer wiederkehrende, wichtige Bedürfnisse des Patienten enthalten und von ihm nur durch Fingerhinweise auf das Wort "ja" oder "nein" zu beantworten sind, können die Verständigung deutlich erleichtern. Motive wie durchgestrichene Glühbirne für „Licht bitte ausschalten“ oder Zeichnung einer Harnflasche, Schüssel etc. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html S 2 von 7, 20.01.2004). 5.6.3 Verständigung durch Mimik Selbst beim sprechunfähigen und weitgehend bewegungsunfähigen Patienten können beispielsweise noch Augenzeichen ausgemacht werden, die zumindest eine Antwort nach ja oder nein erlauben, wie z.B. blinzeln = ja bzw. Augen langsam zumachen = nein. Selbstverständlich werden in dieser Situation nur geschlossene Fragen gestellt. Bei Notwendigkeit Augenlider vorsichtig anheben und Bewegungen des Augapfels registrieren. (vgl. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html 2f von 7, 20.01.2004). Helga Englmayer 21 6. Zusammenfassung In meiner langjährigen Tätigkeit als Diplomkrankenschwester auf der Intensivstation habe ich vorwiegend mit beatmeten Patienten zu tun und daher viel Erfahrung zu diesem Thema gesammelt. Die Kommunikation mit einem beatmungspflichtigen, bewusstseinsklaren Intensivpatienten war für mich immer schon ein Schwerpunkt meiner Pflegetätigkeit. Durch die Technik, die mehr und mehr in den Vordergrund tritt, wird die persönliche und menschliche Betreuung eines Kranken verdrängt. Deshalb ist es für das Pflegepersonal enorm wichtig, die Bedienung technischer Geräte zu beherrschen, aber daneben den Patienten als Mensch mit all seinen Bedürfnissen nicht zu vergessen. Ich hoffe, mit meiner Arbeit einige Gedankenanstöße getätigt zu haben, und wünsche allen Leserinnen und Lesern, sofern ein Zusammentreffen mit einem ansprechbaren Beatmungspatienten notwendig wird, Einfühlungsvermögen und Sicherheit im Umgang mit verbaler und nonverbaler Kommunikation. Mein persönlicher Leitsatz lautet: "Behandle alle Menschen so, wie du selbst behandelt werden möchtest!" Helga Englmayer 22 7. Literaturliste CONEN, Horst (2003): Die Kunst mit Menschen umzugehen. München. DUDENREDAKTION, (2001): Duden, Das Fremdwörterbuch. Mannheim/Wien/Zürich PSCHYREMBEL, (2002): Klinisches Wörterbuch. Berlin/New York. http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html (20.01.2004). Gespräche in der Intensivmedizin III http://de.wikipedia.org/wiki/Nonverbal (23.03.2004). Nonverbale Kommunikation - Wikipedia Abb. 1: ENGLMAYER, Helga (2004): Tubus. Graz. Abb. 2: MÜNDLER, Josef (2004): Intubierter Patient. Eggersdorf bei Graz. Abb. 3: http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html (20.01.2004). Gespräche in der Intensivmedizin III Abb. 4: http://www.linus-geisler.de/ap/ap30_intensiv.html (20.01.2004). Gespräche in der Intensivmedizin III Abb. 5 bis Abb. 16: CONEN, Horst (2003): Die Kunst mit Menschen umzugehen. München. Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Semesterarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfmittel nicht benutzt und die benutzten Quellen als solche kenntlich gemacht habe. Helga Englmayer 23
