Der low grade Infekt- erkennen und handeln
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Aesculap Hüfttage 2008 Der low grade Infekterkennen und handeln HGK Schmidt, N Haustedt Klinikum Eilbek, Schön Kliniken Hamburg Endoprotheseninfektion gliedert sich in : Mechanische Komponente Knocheninfektion = Osteitis Bakteriologie Therapie muss stets alle Komponenten berücksichtigen © 2006 Schön Kliniken Seite 2 Endoprotheseninfektion gängige Infektionsbegriffe: oberflächlich - tief akut - chronisch low grade © 2006 Schön Kliniken Seite 3 Endoprotheseninfektion was heißt low grade Infektion? bisherige Definition: wenig auffällige, schwelende Protheseninfektion durch spezielle Bakterien, sog. Hautkeime ausgelöst © 2006 Schön Kliniken Seite 4 Endoprotheseninfektion was heißt low grade Infektion? unsere Definition: Protheseninfektion = als bakterielle Kontamination einzustufen ohne wesentliche mechanische Komponente ohne Osteitis ohne Problemkeime © 2006 Schön Kliniken Seite 5 Endoprotheseninfektion was sind Problemkeime? alle multi- oder hochresistenten Bakterien: MRSA (methicillinresist. Staph. aureus) MRSE (multiresist. Staph. epidermidis) MRE (multiresist. Enterococcen) VRE (Vancomycin resistente Enterococcen) ESBL-Bildner (extended spectrum-ß-Laktamasen) © 2006 Schön Kliniken Seite 6 Endoprotheseninfektion wie stellt sich low grade Infekt dar? Klinik: Schmerzen Schwellung eingeschränkte Funktion keine Lockerungszeichen Labor: CRP = leicht bis deutlich erhöht Leukozyten = nicht oder leicht erhöht © 2006 Schön Kliniken Seite 7 Endoprotheseninfektion wie stellt sich low grade Infekt dar? Diagnostik: Punktion oder PE: positiv Rö/ CT: keine Lockerung, Dislokation, keine Sequestrierung MRT: WT-Infektion 3-Ph-Szintigr.: unterschiedl. Befunde, meist keine auffällige Anreicherung in Phase 1+2 © 2006 Schön Kliniken Seite 8 Endoprotheseninfektion wie stellt sich low grade Infekt dar? trotz umfassender Diagnostik leider nicht unbedingt eindeutig, deshalb fällt die definitive Entscheidung erst intraoperativ © 2006 Schön Kliniken Seite 9 Endoprotheseninfektion bei der low grade Infektion der Prothesen ist ein „Rettungsversuch“ auch später als 4 Wochen nach Infektionsbeginn sinnvoll, wenn keine allgemeinen oder lokalen Risikofaktoren vorliegen. © 2006 Schön Kliniken Seite 10 Endoprotheseninfektion Durchführung „Rettungsversuch“ komplette Prothesendarstellung radikales Debridement Wechsel austauschbarer Teile, speziell PE Spülung mit Lavasept (5-10min), dann Ringer Durchbewegen Spülung, Replantation PE lokale Antibiotikumträger, system. gezielte Antibiose Drainage, Wundverschluß pop früh-funktionelle Behandlung © 2006 Schön Kliniken Seite 11 Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP W.H., ♀, 67J. ND: art. Hypertonus, gastric banding, Knie-TEP re 10/2006 Implantation Hüft-TEP 2007, einzeit. sept. Wechsel 02/2008, weiter belastungsabh. Beschwerden, geringer als vor Wechsel, Punktion Propionibact. Species, Klinik: Narben unauffällig, Beweglichkeit gut, kein LeistenDS, Trendelenburg angedeut. pos. Labor: CRP 0,7 mg/l, Leukos normal © 2006 Schön Kliniken Seite 12 Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP © 2006 Schön Kliniken Seite 13 Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP Operation: Debridement, Bursektomie, Lavage mit Lavasept, Luxation, Lavage und Reposition, Einlage von Septocoll E 40, system. Antibiose mit Cefazolin Bakteriologie: intraop. kein Wachstum Histologie: fibrinöse, gering granulierende , überwiegend fibrosierende chronische Synovialitis, Fettgewebsnekrosen, Knochenfragmente mit chronischer Osteomyelitis © 2006 Schön Kliniken Seite 14 Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP nach 3 Monaten : fistelfrei, stabil, volle Belastung, beschwerdefrei, befriedigende Beweglichkeit, Labor normal © 2006 Schön Kliniken Seite 15 Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP S.E., ♀, 78J. ND: abs. Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Marcumarisierung Implantation Hüft-TEP 1973 (Peroneusparese), TEP-Wechsel 1983, Prothesenschaftwechsel 1992, Pfannenwechsel 2005, TEP-Infektion 9/07 Debridement u. Antibiotikumketten, 10/07 Kettenentfernung u. Dauerantibiose Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP Klinik: immobilisierende Schmerzen mit Rollstuhlpflicht Labor: CRP 154mg/l, Leukozytose 16,2/nl CT und Szintigramm: Pfannenlockerung, Infektion TEP-Pfanne, Schaft ohne Lockerung Punktion: Bacteroides ovatus Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP Fallbeispiel Rettungsversuch infizierte Hüft-TEP Systemische Antibiose 4 Wochen: Metronidazol Komplikation: Clostridium difficile positive Enterocolitis Mobilisation anfangs im Gehwagen, inzwischen auch an 2 UA-Stützen Infektberuhigung seit 8 Monaten low grade Infekt- Zusammenfassung low grade Infektionen sind überwiegend als bakterielle „Kontaminationen“ einzustufen, ohne wesentliche mechanische Komponente ohne nennenswerte Osteitis ohne Problemkeime sicher erst intraoperativ erkennbar ein Rettungsversuch ist stets empfehlenswert © 2006 Schön Kliniken Seite 20
