Alexander Spiel, Wien
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18.04.16 Adenosin in Diskussion – wann darf ich das denn noch geben ? Alexander Spiel Univ.-Klinik für Notfallmedizin Postgraduate Course, Kardiovaskuläre Intensivmedizin, Baden 21.April 2016, 14:30 Universitätsk linik für No tfallmedizin Einteilung 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Adenosin – die Substanz Therapeutische Einsatzgebiete von Adenosin Adenosin in der Rhythmologie Spezielle Situationen Fallberichte Unerwünschte Effekte von Adenosin Adenosin in den Guidelines Zusammenfassung – „Adenosin 2016 Universitätsk linik für No tfallmedizin Adenosin − ein Nukleosid, besteht aus der Nukleinbase Adenin und dem Zucker ß-D-Ribose − Bestandteil der RNA − Adenosin kann vier G-Protein gekoppelte Adenosinrezeptoren (A1, A2 A , A2 B und A3) aktivieren − Adenosin blockiert die Ausschüttung von aktivierenden Neurotransmittern wie zum Beispiel Dopamin, Acetylcholin oder Noradrenalin − Die Xanthine (u.a. Coffein und Theophyllin) wirken als Antagonisten verschiedener Adenosinrezeptoren Universitätsk linik für No tfallmedizin 1 18.04.16 Adenosin in der Kardiologie Layland Universitätsk linik et al. JACC: Car diovasc Inter v. 2014 für No tfallmedizin Diagnostischer und therapeutischer Einsatz von Adenosin in der Kardiologie − Rhythmische Tachykardien (v.a. PSVT): − Ad enosin wird als i.v. Bolus üb er 1 -2 Sekund en p erip her verab reicht (Dosierung en : 6 mg,1 2 mg, 1 2 mg; Bei Kind ern < 5 0 kg initial 5 0 µ g/kg). Nach jed em Bolus sollte mit 2 0 ml Kochsalzlösu n g gesp ült werd en − Pharmakologischer Stresstest: Myokardszintigraphie, Adenosin Perfusions MRT − Ad enosin wird als kontinuierl ic he Infusion mit 1 4 0 µ g/kg/min üb er 6 Minuten Gesamtd osis: 8 4 0 µ g/kg. T hallium-2 0 1 wird nach 3 Minuten ap p liziert. verab reicht; − Messung der fraktionellen Koronarflussreserve (FFR) im Herzkatheter − Ad enosin wird im Bolus von b is zu 1 0 0 µ g (R CA) b zw. 2 0 0 µ g (LCA) verab reicht, um eine maximale Hyp erämie zu erreichen und d ie Interventi on sp fl ic ht ig k eit einer (grenzwerti ge n) Stenose b esser b eurteilen zu können − Akuter Vasodilatatortest bei pulmonaler Hypertension (off-label; nicht empfohlen): − Ad enosin wird als Infusion mit 5 0 µ g/kg/min gestartet und alle 2 Minuten um 5 0 µ g/kg/min b is zu einer Maximald osis von 5 0 0 µ g/kg/min gesteigert , um Universitätsk linik für No tfallmedizin Andere Einsatzgebiete von Adenosin: Fang et al. Ann Vasc Surg. 2008 Universitätsk linik für No tfallmedizin 2 18.04.16 Applikation von Adenosin in der Praxis - möglichst “zentraler“ (Ellenbeuge > Handrücken), großlumiger Zugang (zumindest grün, G18) - rascher Bolus, gefolgt von einem Bolus Infusionslösung (zumindest 20ml), da Adenosin eine extrem kurze Halbwertzeit (<1.5 sec) und Wirkdauer hat und sonst kein ausreichender Effekt zu erwarten ist Universitätsk linik für No tfallmedizin Adenosin beim Management von Tachykardien Dom anovits Universitätsk linik et al. Eur Hear t J. 1994 für No tfallmedizin Breitkomplextachykardien und Adenosin SVT (n=116) à 90% SR VT (n= 81) à 2% SR Mar ill al. Cr it Car e Med. Universitätsk linik 2009 für No tfallmedizin 3 18.04.16 Wilber et al. Cir culation Universitätsk linik 1993 für No tfallmedizin RVOT Tachykardie − Monomorphe VT − Bis zu 70% der idiopathischen VTs − LSB-Morphologie − inferiore Achse des QRSKomplex (circa + 90°) − cAMP-getriggerte − daher tlw. Adenosinsensibel Universitätsk linik Aktivität für No tfallmedizin Terminierung von PSVT durch Adenosin - 12mg vs. 18mg randomisierte Cross-over-Studie während EPS Weism üller Universitätsk linik P. et al. Dtsch Med Wschr . 2000 für No tfallmedizin 4 18.04.16 Herzfrequenz und die Wirksamkeit von Adenosin Die Herzfrequenz im Rahmen der PSVT kann den Therapieerfolg von Adenosin vorhersagen; insbesondere bei Frequenzen >180/min ist Adenosin im Vergleich zu Verpapamil sehr effektiv Ballo et al. European Heart Journal 2004 Universitätsk linik für No tfallmedizin Delaney et al. Eur J Em er g Med. 2011 Universitätsk linik für No tfallmedizin Adenosin über den ZVK fast 80% Ansprechrate bei einer Dosis von nur 3mg!! MciIntosh-Yellin et al. J Am Col Cardiol 1993 Universitätsk linik für No tfallmedizin 5 18.04.16 Adenosin nach HTX Denervierte Herzens wie bei St.p. HTX benötigen nur 1/3 bis 1/5 der üblichen Adenosin-Dosis à START: 2-3mg bzw. alternative Therapie Ellenbogen et al. Circulation 1990 Universitätsk linik für No tfallmedizin Adenosin und Medikamente − Dipyridamol (+ ASS = Asasantin®) wirkt als Adenosin Reuptake-Hemmer und verstärkt dadurch die AdenosinWirkung à Dosisreduktion: Start mit 3mg − Eine Dosisreduktion wird auch bei einer Therapie mit Carbamazepin (Tegretol®) empfohlen − Theophyllin (Respicur®, Unifyl®) ist ein kompetitiver Antagonist am Adenosinrezeptor und hebt die Wirkung von Adenosin auf = Antidot Universitätsk linik Sylven et al. BMJ 1986 für No tfallmedizin Fallbericht 6mg Adenosin 12mg Adenosin Adenosin = Therapie Universitätsk linik für No tfallmedizin 6 18.04.16 Fallbericht Valsalva 6mg Adenosin Adenosin = Diagnostik Universitätsk linik für No tfallmedizin Fallbericht 12mg Adenosin Adenosin = Therapie + Diagnostik Universitätsk linik für No tfallmedizin Unerwünschte Wirkungen von Adenosin • Flush • Dyspnoe • Thoraxschmerzen, Angina pectoris • Schwindel • Übelkeit • Blutdruckabfall Dom anovits et al. Eur Hear t J. 1994 Sylven et al. BMJ 1986 Universitätsk linik für No tfallmedizin 7 18.04.16 Universitätsk linik für No tfallmedizin à kein Adenosin bei FBI (fast, broad, irregular) Gupta et al. Pacing Clin Electr ophysio l. Universitätsk linik 2002 für No tfallmedizin Adenosin und Asthma Ter r y et al. Em er g Med J 2001 Coli et al. Am J Em er g Med. 2012 Universitätsk linik für No tfallmedizin 8 18.04.16 Blomström-Lundquist and Scheinman et al. Circulation 2003 Universitätsk linik für No tfallmedizin 2003 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias Universitätsk linik für No tfallmedizin 2003 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias Universitätsk linik für No tfallmedizin 9 18.04.16 2003 ACC/AHA/ESC Guidelines Special Circumstances - PREGNANCY Universitätsk linik für No tfallmedizin Universitätsk linik für No tfallmedizin 2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline Universitätsk linik für No tfallmedizin 10 18.04.16 Universitätsk linik für No tfallmedizin Universitätsk linik für No tfallmedizin Tachykardie-Algorithmus der ERC/ALS Leitlinien Universitätsk linik für No tfallmedizin 11 18.04.16 Zusammenfassung – „Adenosin 2016“ − Adenosin ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit eine sehr sichere Substanz, mit jedoch einer hohen Inzidenz an kurzdauernden Nebenwirkungen (Flush, Thoraxschmerz...) − Komplettes Monitoring und Defi-Bereitscha ft sind obligat! − Bei SVTs ist Adenosin sehr wirksam (AVNRT) bzw. in der Diagnostik hilfreich (Vorhofflattern) − Der Einsatz von Adenosin bei Breitkomplextachykardien wird tlw. kontrovers diskutiert; bei akuter Myokardischämie, FBI-Tachykardie (WPW+VHF) und Asthma ist Adenosin kontraindiziert − In speziellen Situation (Applikation über ZVK, St.p. HTX; Dipyridamol, Carbamazepin) sollte mit einer reduzierten Dosis (3mg) begonnen werden bzw. andere Medikamente eingesetzt werden. Universitätsk linik für No tfallmedizin DANKE! FRAGEN!? Universitätsk linik für No tfallmedizin 12
