Worauf achten bei CED: Begleitmedikation und

Michael Wolzt
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Klinische Pharmakologie, AKH Wien
Medizinische Universität Wien
Worauf achten bei CED:
Begleitmedikation und Impfungen
Sep 2014
Medikationen & Impfungen
Typische Medikamente bei CED
 Aminosalizylate (Salofalk, Claversal, Pentasa;
Salazopyrin)
 Corticosteroide
 Anti-TNF Therapie (Remicade, Simponi, Humira)
 Thiopurine (Azathioprin, Immunoprin, Imurek;
Purinethol)
 Methotrexat (Ebetrexat, Methotrexat)
 Calcineurin Inhibitoren; CsA, Tacrolimus (Neoimmun,
Sandimmun, Vanquoral; Adport, Advagraf, Prograf,
Tacni)
 Andere Therapien: Probiotika (E coli Nissle); INH
Medikationen & Impfungen
Aminosalizylate
 Achtung: Antipsychotika (Blutbildveränderungen mit
Clozapin)
 Nebenwirkungen: Magen/Darm, ZNS, Herz, Lunge
(Fibrosen), Niere, Myalgien/Arthralgien, Blutbild, Leber;
sehr selten Überempfindlichkeit
 Einnahme: Mesalazin unzerkaut, besser 1h vor der
Mahlzeit; Sulfasalazin mit/nach dem Essen
Medikationen & Impfungen
Corticosteroide
 Achtung: NSAR (GI-Blutungen), Infektionen
 Lebend-Impfstoffe kontraindiziert
 Nebenwirkungen: Abschwächung der Immunantwort,
verzögerte Wundheilung, Pseudo-Cushing, Vaskulitis,
Pankreatitis, Blutdruckanstieg
 Einnahme: morgendliche Einzeldosis (Hypothalamus
behält Stimulation); kein plötzliches Absetzen (NNInsuffizienz)
 PPI nur bei Co-Medikation mit NSAR! Sonst nach
individuellem Risiko
Medikationen & Impfungen
Lokales Corticosteroid
 Budesonid (Entocort®, Budosan®)
 Hydrocortison (Colifoam Rektalschaum®)
 Vorwiegend topische Wirkung, <20% bzw <5%
Bioverfügbarkeit
Medikationen & Impfungen
Anti-TNF Therapien
 Achtung: Infektionen
 Lebend-Impfstoffe vermeiden
 Nebenwirkungen: Anämie, Allergien, Depression,
Schlaflosigkeit, Hypertonie, Magen/Darm,
Enzymanstiege, Haut, Überempfindlichkeit,
Herzinsuffizienz, allgemeine Beschwerden,
Demyelinisierung, T-Zell-Lymphome,
Autoimmunprozesse, Knochenbrüche
Medikationen & Impfungen
Thiopurine & MTX
 Achtung: Blutbildveränderungen, hepatotoxisch
 Lebend-Impfstoffe kontraindiziert bzw vermeiden
 Nebenwirkungen: Schleimhäute, Magen/Darm
(Mundulzera), Urogenitale, Leber, Lunge (interstitielle
Pneumonie), ZNS, Psyche, Haut, Immunsystem,
Stoffwechsel
 Einnahme Ebetrexat: unzerkaut, hohe Dosen nüchtern
Medikationen & Impfungen
Cyclosporin A / Tacrolimus
 Achtung: sehr viele Wechselwirkungen
(Blutdruckmedikamente, Statine, Dabigatran, Grapefruit,
Johanniskraut …)
 Infektionen (viral, TB)
 Lebend-Impfstoffe kontraindiziert
 Nebenwirkungen: Hypertrichose, Tremor, Niere, Hypertonie, Leber, Gingivitis,
Magen/Darm, Brennen in Händen und Füßen, Haut, Stoffwechsel, Ödeme, Dys/Amenorrhoe, Krämpfe, Depressionen, Pankreatitis, Thrombopenie +
hämolytische Anämie, maligne Tumoren, lymphoproliferative Erkrankungen;
reversibler Kreatininanstieg, Leberenzymanstiege, anaphylaktische Reaktionen
 Einnahme Tacrolimus: nüchtern
Medikationen & Impfungen
Cortison und Risiko für schwerwiegende Infektion
Dosis
Vergleich
Risiko (95% CI)
5 mg, seit 7 Tagen
Kein Cortison
1.03(1.02-1.11)
5 mg, über 6 Monate
Kein Cortison
1.46 (1.31-1.65)
5 mg, über 3 Jahre
Kein Cortison
2.00 (1.69-2.26)
30 mg, über 6 Monate
Kein Cortison
9.81 (5.13-19.92)
Ann Rheum Dis. 2012;71:1128-33
Medikationen & Impfungen
„Verdoppelung“ und „Halbierung“
des Risikos bei RA
RABBIT Register, 5044 pts; Schätzung für individuelles Risiko
Männlich 65 Jahre
MTX
PEQ 10 mg/d
Jahresrisiko
„serious infection“
Ø 0.032
Jahresrisiko
„serious infection“
Ø 0.058
Reduktion
PEQ <7.5 mg/d
Jahresrisiko
„serious infection“
Ø 0.027
Medikationen & Impfungen
Drug-Drug Interaktionen in Ö Spitälern 2006/07
Medikament 1
Medikament 2
ACE-inhibitors
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Benzodiazepines
Proton-pump inhibitors
Beta-Blocker
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Cardiac glycosides
Diuretics, potassiuretic
Neuroleptics
Anticholinergic drugs
ACE-inhibitors
Potassium-sparing diuretics
Cardiac glycosides
Beta-Blocker
Diuretics, potassiuretic
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Diuretics, potassiuretic
Glucocorticoides
ACE-inhibitors
Diuretics, potassiuretic
Cardiac glycosides
Glucocorticoides
Tricyclic antidepressants and analogues
Serotonin re-uptake inhibitors
Neuroleptics
Serotonin re-uptake inhibitors
Anticoagulants
Serotonin re-uptake inhibitors
Beta-Blocker
Serotonin re-uptake inhibitors
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Serotonin re-uptake inhibitors
Medikationen & Impfungen
Medikationen & Impfungen
Einteilung Impfstoffe
 Attenuierte Lebendimpfstoffe: enthalten abgeschwächte
Viren oder Bakterien
 Totimpfstoffe: inaktivierte oder abgetötete Viren oder
Bakterien oder Bestandteile von Viren, Bakterien oder
Giftstoffen
Medikationen & Impfungen
Lebendimpfstoffe
 Lange anhaltende humorale und zelluläre Immunantwort
(Antikörper und zytotoxische T-Zellen)
 Replikation weiterhin möglich
 Mutation des Erregers möglich
 Beispiele Viren: Polio (Salk, oral), Varizella, Zoster,
Influenza, Masern, Mumps, Röteln, Gelbfieber
 Beispiele Bakterien: BCG, Salmonellen
Medikationen & Impfungen
Totimpfstoffe
 Humorale Immunantwort (Antikörper)
 Parenterale Verabreichung, Adjuvans notwendig, keine
mucosale Immunität, regelmässige Auffrischungen
(Booster)
 Beispiel inaktivierte Vaccine: Typhus, Cholera, Polio
(Sabin), Influenza
 Beispiele Subunits: Hepatitis B (HBsAg±preS2);
Kandidaten für M. tuberculosis
 Beispiele Toxoide: Diphterie, Tetanus (Formaldehyd
Inaktivierung)
Medikationen & Impfungen
Medikationen & Impfungen
Lebendimpfstoffe und anti-TNF
 Ansprechen: schlechtere Immunisierung?
 Sekundärübertragung: Entstehung disseminierter
Infektionen?
 Empfehlung: keine „gleichzeitige“ Verabreichung
Medikationen & Impfungen
„Vaccine-related / derived disease“: zB OPV
www.cdc.gov: Vaccine-derived polioviruses (VDPVs) detected worldwide during July 2009-March 2011
Medikationen & Impfungen
„Schweregrad“ der Immunsuppression
High-level Immunsuppression:
Behandlung mit TNF-a Blocker oder Rituximab
Prednisolon 20 mg/d oder Äquivalent für ≥14 d
(≥MTX 0.4 mg/kg/Wo)
2013 IDSA Clinical Practice Guideline
Medikationen & Impfungen
Beste Impfzeitpunkte
 Lebendimpfstoffe: ≥4 Wochen vor Immunsuppression,
Vermeidung innerhalb von 2 Wochen vor
Immunsuppression
 Totimpfstoffe: ≥2 Wochen vor Immunsuppression
 Gleiche Dosis und Verabreichung
2013 IDSA Clinical Practice Guideline
Medikationen & Impfungen
Vaccination of Persons With Chronic Inflammatory
Diseases on Immunosuppressive Medications
Medikationen & Impfungen
Vaccination of Persons With Chronic Inflammatory
Diseases on Immunosuppressive Medications
2013 IDSA Clinical Practice Guideline
Medikationen & Impfungen
Influenza (inaktivierter Spaltimpfstoff)
 30 klinisch stabile RA PatientInnen unter anti-TNF Tx (13
Etanercept, 7 Adalimumab, 4 Infliximab) oder Abatacept
(6)
 50±10a, DAS 2.3±0.8; <10 mg/d Prednisolon, 10-15
mg/Wo MTX
 0.5 Vaxigrip (Sanofi Pasteur MSD)
 Vermehrt leichtgradige AE
 Vergleichbare Antikörper und T-Zell Antwort wie
gematchte Gesunde
Milanetti, Clin Exp Immunol. 2014. doi: 10.1111/cei.12292
Medikationen & Impfungen
Herpes Zoster Lebendimpfstoff
 Medicare-Datenbank
 463,541 Patienten: 4,026 mit ankylosierender
Spondylitis, 66,751 mit CED, 11,030 mit Psorisisarthritis,
89,565 mit Psoriasis, 92,169 mit RA
 18931 HZ Impfungen, darunter 633 Patienten mit
Biologica Tx (551 anti-TNF)
 Kein HZ Krankheitsfall unter Biologica Tx
Zhang, JAMA. 2012;308:43. doi:10.1001/jama.2012.7304
Medikationen & Impfungen
Zusammenfassung (EULAR)
 Masern, Mumps, Röteln, Varicellen, Zoster Impfung ok
und wirksam
 Influenza ok und wirksam
 Pneumokokken ok, möglicherweise schwächere
Immunantwort
 Herpes Zoster ok, aber besser nur bei Seropositivität für
Varizella Zoster Antikörper
 Tetanus ok, Hepatitis ok
 Haemophilus und Meningokokken ok (bei Asplenie)
Lebendimpfstoffe aber sonst möglichst vermeiden
Medikationen & Impfungen
Reiseimpfungen?
Wenig Erfahrung, allgemeinen Empfehlungen folgen
NICHT:
BCG Vaccine, Polio oral, Typhus oral, Gelbfieber