Gesundheitsvorsorge durch Impfung

Gesundheitsvorsorge durch Impfung:
aktueller denn je
Hartwig Klinker
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
Schwerpunkt Infektiologie
Impfungen, Impfungen, Impfungen….
RKI 7.07
Infektionskrankheiten
Grundlagen
Infektion: Ansteckung
Eindringen von Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Pilze,
Parasiten u. a.) in einen Makroorganismus (z. B. Mensch),
wo die Erreger haften bleiben und sich vermehren.
Virulenz: Fähigkeit von Erregern, in gesunde Gewebe einzudringen,
sich dort zu vermehren und den Wirtsorganismus durch
Toxizität zu schädigen
In Abhängigkeit von der Virulenz der Erreger, der Menge der Erreger, der Reaktionsbereitschaft des Makroorganismus (z. B. Infektionsabwehr) und dem Ansiedlungsort
entsteht entweder eine
Infektionskrankheit (lokal oder generalisiert)
eine stumme (inapparente) Infektion,
ein unschädliches Zusammenleben (Symbiose)
Infektionskrankheiten
Grundlagen
Die meisten Kontakte mit
Erregern rufen keine
Infektion hervor!
Infektionsabwehr
Natürliche, unspezifische (angeborene) Abwehr
Verhinderung des
Eindringens von
Krankheitserregern
Zellulärer
Abwehrmechanismus
Humoraler
Abwehrmechanismus
Lysozym
Komplement
Interferon
Infektionsabwehr
Erworbene, adaptive, spezifische Abwehr
T-/B-Lymphozyten
Merkmale:
- Spezifität
- Unterscheidung von
„selbst“ und „nicht selbst“
- Gedächtnisfunktion
Entwicklung einer
(zellulären/humoralen)
Immunität,
z. T. lebenslang (Beispiel
Masern, Mumps)
Immunsystem
- Bedeutung der Antikörperantwort -
Nachweis von Antikörpern
= stattgehabter Kontakt des
Immunsystems mit Erreger
Nachweis, Art, Menge
von Antikörpern
Hinweise auf Zeitpunkt
einer Infektion
Hinweis auf Immunität
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Immunsystem
- Impfung -
Ziel einer Impfung:
Erzeugung einer Immunität, ohne dass ein Kontakt mit
dem tatsächlichen, kompletten Erreger stattfinden muss
Passive Impfung:
Antikörper werden übertragen (Sofortwirkung,
„geliehene Immunität“, kein Gedächtnis!)
Aktive Impfung:
Bestandteile von Erregern werden übertragen (es
entsteht keine Erkrankung, trotzdem entwickelt sich eine
Immunität mit Gedächtnis!)
Lebendimpfstoff: enthält abgeschwächte, vermehrungsfähige Erreger,
die aber nicht die Erkrankung hervorrufen
Totimpfstoff: enthält inaktivierte/abgetötete Krankheitskeime
Bedeutung von Impfungen
Individueller Schutz (vollständig oder teilweise)
vor Infektionen
(Beispiele: Hepatitis A und B, Influenza, Tetanus
Polio, Diphtherie u. a.)
Bei ausreichender Impfrate in der Bevölkerung:
Verhinderung von Epidemien, Infektionen bleiben
auf Einzelpersonen begrenzt
Bedeutung von Impfungen
Pocken
1977
1979
Heu
tzuta
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dig!
Zahl der Todesfälle durch
Infektionserkrankungen weltweit 2001
nach Angaben der WHO
Durchfallerkrankungen:
2,2 Millionen (einschl. Ruhr,
Typhus und Cholera),
überwiegend Kinder
AIDS: 3 Millionen
Tuberkulose: 1,6 Millionen,
hauptsächlich Erwachsene
Malaria: 1,1 Millionen
Keuchhusten: 295 000,
überwiegend Kinder
Tetanus: ca. 377 000
Masern: 875 000
fast ausschließlich Kinder
Hepatitis B: 1,2 Millionen
Akute Atemwegserkrankungen
(z. B. Lungenentzündung und
Grippe): 4 Millionen
Infektionsschutz durch Impfung
Es gibt bislang keine
wirksame Impfung
gegen Malaria,
Tuberkulose, HIV
und Hepatitis C!!!
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Impfschutz
Empfohlene Impfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche
Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Hämophilus influenzae, Poliomyelitis,
Hepatitis B, Masern, Mumps, Röteln, humane Papillomaviren,
Pneumokokken, Meningokokken; Varizellen
Impfungen mit empfohlener breiter Anwendung und
erheblichem Wert für die Gesundheit der Bevölkerung
Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis
Indikationsimpfungen bei erhöhter Gefährdung von Personen
FSME (Frühsommermeningoencephalitis), Hepatitis A, Hepatitis B,
Influenza, Masern, Meningokokken, Mumps, Pneumokokken, Röteln,
Tollwut, Varizellen
Reiseimpfungen
Cholera, FSME, Gelbfieber, Hepatitis A, Hepatitis B, Tollwut, Typhus
Infektionsschutz durch Impfung
STIKO: Ständige Impfkommission am Robert Koch Institut
Epidemiolog. Bull. 28/2002
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Häufige Fragen
In der Familie kommen Krampfanfälle vor
Als Kleinkind hatte ich Fieberkrämpfe
Ich habe ein schwaches Immunsystem
Ich habe häufig einen Hautausschlag
Ich muss regelmäßig ein Kortisonpräparat einnehmen
Ich bin zu früh geboren und hatte eine Neugeborenengelbsucht
Kann ich mich trotzdem impfen lassen?
JA!
Schutzimpfungen - Kontraindikationen
z „Akute behandlungsbedürftige Erkrankungen“
(→ Impfung nach > 2 Wochen nach Genesung)
z Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffes
(z.B. Neomycin, Streptomycin, Hühnereiweiß)
z Schwangerschaft (nicht dringend indizierte
Impfungen, Lebendimpfstoffe)
STIKO 7/07
Die Influenza ist bei uns die
Infektionskrankheit mit der
größten Zahl an Todesfällen.
H. Willers, Nationales Referenzzentrum
für Influenza, Infektionsepidemiologische
Forschung I/96, RKI Berlin
Influenza
Grippesaison 2002/2003:
12.000-15.000 Tote in
Deutschland
ca. 30.000
Krankenhauseinweisungen
ca. 2.000.000
Arbeitsunfähigkeiten
Volkswirtschaftlicher Schaden
bei durchschnittlich 5 Tagen
AU: ca. 3.000.000.000 €
Aktivität akuter Atemwegserkrankungen
4.-13.Woche 2005
Woche 4
Woche 9
Woche 5
Woche 6
Woche 10
Woche 11
Woche 7
Woche 12
Woche 8
Woche 13
RKI, 2005
Häufige Fragen
Ich habe mich gegen Grippe impfen lassen und
trotzdem eine Grippe bekommen
Warum soll man sich jedes Jahr neu gegen Grippe
impfen lassen? Hält der Impfschutz nur so kurz?
Schematische Darstellung des Influenza A Virus
Wichtigste
humanpathogene
Influenza-A-Subtypen:
H1N1, H2N2, H3N2
RNP= Ribonukleoprotein Segmente
M1, M2, NS2= Matrix Proteine
HA= Haemagglutinin (Trimer)
NA= Neuraminidase (Tetramer)
Influenza
Antigendrift
Antigenshift
Epidemie
Pandemie
Influenza
Influenza-Pandemien im 20. Jahrhundert
8
1
9
1
H 1N
7
5
9
1
1
1968
2
N
2
H
Gen-Austausch
Mensch - Vogel
H 3N
2
Influenza
L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: 499-509
Influenza – „Genmix“?
Vogelgrippe
Wasservögel sind das natürliche Reservoir für Influenza A-Viren
Die meisten aviären Influenza A-Virusstämme sind nur gering pathogen,
hochpathogene Stämme traten bislang nur sporadisch auf.
Veränderung in den letzten Jahren:
Weite Verbreitung hochpathogener Stämme
(Influenza A/H5N1,H7N7)
In einzelnen Fällen direkte Übertragung von Vögeln/Geflügel
auf den Menschen
Hong Kong 1997: 18 Infektionen/6 Todesfälle durch aviäre Influenza beim
Menschen in Hong Kong, in Fujian/China Anfang 2003 wenige Fälle/1 Todesfall
Ende 2003 – Frühjahr 2004 Meldung von Ausbrüchen hochpathogener aviärer
Influenza (HPAI)/Influenza A/H5N1 bei Geflügel aus mehreren Ländern Südostasiens
Influenza
- „Genmix“ H5N2
Geflügelgrippe
in Taiwan,
Korea, Japan
H5N1
/
H3N2
Grippewelle
Europa
Hühnergrippe
in Vietnam,
China
„Vogelgrippe“
Plötzlicher Beginn,
Husten, Fieber, Atemnot,
Kopf-Gliederschmerzen
Influenza
Was tun im Fall
der Fälle?
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Influenza - Schutzimpfung
Indikationsimpfung:
z
z
z
z
z
Personen > 60 Jahre
Personen mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Lungen-, Herz-, Leber-,
Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Immunschwäche, HIV-Infektion
medizinisches Personal
Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr
Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller Antigenkombination (WHO)
Gründe für eine hohe Impfquote in der gegenwärtigen Situation:
J „Neubildung“ (human/aviär) von Influenzaviren unwahrscheinlicher
JRückgang der Zahl respiratorischer Erkrankungen
(→ seltener Verdacht aviäre Influenza)
J Vermehrte Impfstoffnachfrage J Kapazitätserhöhung bei Impfstoffherstellern
STIKO 7/06
Was ist die wirksamste Maßnahme zur
Senkung der Häufigkeit von HerzKreislauferkrankungen und dadurch
bedingten Todesfällen bei älteren
Menschen?
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Behandlung des
Diabetes mellitus?
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Gewichtsreduktion?
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Influenza-Impfung und Reduktion von
Herzerkrankung und Schlaganfall
bei älteren Patienten
Numbers needed to treat to
prevent one outcome
Krankenhausaufenthalt
% Reduktion
329
wegen
Schlaganfall u.ä.
Herzerkrankungen
Pneumonie/Influenza
347
16-23%
556
585
19%
893
29-32%
145
95
Tod (alle Ursachen)
48-50%
61
L. Nichol et al.,NEJM 2003, 348: 1322-32
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Infektionskrankheiten
Masern
Komplikationen: Pneumonie, Mittelohrentzündung
Bei jeder 1.000 – 2.000sten Masern-Infektion Gehirnentzündung (in
10% tödlich, bei 20% bleibende Schäden)!
USA: in 40 Jahren durch Impfung ca. 80 Millionen Masern-Infektionen,
7.500 Todesfälle, 25.000 bleibende Gehirnschäden verhindert
Das Ziel:
Ausrottung der Masern
Notwendig: Impfrate > 95%
(dann lediglich noch Einzelinfektionen möglich)
Problematik: Impflücken
Masernvirus in der Bevölkerung weit weniger präsent → gute
Chance, viele Jahre keinen Kontakt zu Masernvirus zu bekommen →
Erkrankung im Erwachsenenalter möglich → oft schwerer Verlauf
Sind größere Gruppen nicht
geimpft → Gefahr neuer
Epidemien
Infektionskrankheiten
Mumps (Ziegenpeter)
Mitbeteilung anderer Drüsen möglich
(Speichedrüsen, Bauchspeicheldrüse, Eierstöcke, Hoden J Atrophie,
Sterilität möglich!)
Komplikationen:
Mumpsmeningitis in 10%,
Innenohrschwerhörigkeit 4%
Infektionskrankheiten
Röteln
In der Kindheit oft symptomarm,
bei Jugend-lichen und
Erwachsenen ausgeprägteres
Krankheitsbild.
Komplikationen: Gefürchtet:
Kongenitales Rötelnsyndrom bei Infektion v. a.
im 1. Trimenon: Herzfehler, Linsentrübung,
Innenohrschwerhörigkeit.
Prophylaxe: aktive Impfung bis zur Pubertät,
Rötelnerkrankungen in Ländern mit hoher
Akzeptanz der Rötelnimpfung selten. Rate der
seronegativen Frauen im gebärfähigen Alter in
Deutschland 4-7%.
= ca. 30.000 Schwangerschaften mit Rötelnrisiko!!
Infektionskrankheiten
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Komplikationen:
periphere oder zentrale Atemlähmung, Schlucklähmung
Infektionskrankheiten
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Epidemiologie:
In Europa seit 2002 ausgerottet!
Prophylaxe:
Aktive Impfung! (Impfkalender)
Seit 1998 ausschließlich mit
Totimpfstoff.
Eine routinemäßige Auffrischung
wird nach dem vollendeten 18.
Lebensjahr nicht empfohlen
Häufige Fragen
Weshalb gibt es seit einigen Jahren keine PolioSchuckimpfung mehr, sondern nur eine Impfung als
Spritze? Ist das nicht ein Rückschritt?
Ich möchte nach Indien fahren. Meine letzte PolioImpfung ist mehr als 10 Jahre her. Muss ich mich
impfen lassen?
Ja!
Infektionskrankheiten
Varizellen (Windpocken)
Komplikationen: Bakterielle Superinfektion (Kratzen!), bei
Erwachsenen Pneumonie.
Infektionen der Mutter zum Ende der Schwangerschaft:
lebensbedrohliche Infektion des Neugeborenen
Varizella-zoster-Virus-Infektion
Infektionskrankheiten
Herpes Zoster (Gürtelrose)
Komplikationen: Augenbeteiligung,
Generalisation bei sehr schwachem
Immunsystem, Nervenschmerzen
Pneumokokken-Infektionen
Häufige Fragen
Schützt die PneumokokkenImpfung sicher vor einer
Lungenentzündung?
Nein!
Standard-/Regelimpfung für:
Kinder bis zum 2. Lebensjahr, Personen über 60 Jahre
(ansonsten nur bei besonderer gesundheitlicher Gefährdung)
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Infektionskrankheiten
Borreliose, FSME
Borreliose:
keine Impfung möglich, jedoch Therapie mit Antibiotika
FSME (Frühsommermeningoencephalitis):
keine Therapie möglich, jedoch vorbeugende Impfung
FSME
Indikationsimpfung für:
Personen in FSME-Risikogebieten mit Zeckenexposition
Personen mit beruflicher FSME-Gefährdung (z. B. Forstarbeiter)
Meningokokken
2006: in Deutschland
555 Erkrankungen
Bei möglicher Exposition::
Chemoprophylaxe:
Erkrankungsrisiko für enge Kontaktpersonen von
Patienten mit Meningokokken-Meningitis ca. 2001000fach erhöht!
Sofortiger Beginn:
Rifampicin 2x600 mg/d über 2 Tage oder
Ciprofloxacin einmalig 750 mg
STIKO 7/07
Meningokokken
Meningokokken:
es stehen Impfstoffe gegen Meningokokken
der Serogruppen A, C, W135, Y zur
Verfügung, nicht gegen Serogruppe B!
Standardimpfung im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken der Serogruppe C
STIKO 7/07
Hepatitis A
September 2004
Insgesamt wurden dem Robert Koch-Institut 350 Fälle (Primär- und
Sekundärinfektionen) in diesem Zusammenhang bekannt
Hepatitis A
Schmierinfektion, Übertragung durch z.B.
- offenes Trinkwasser, Speiseeis und Eiswürfel
- Salate und ungeschältes Obst
- rohe und unzureichend erhitzte Meeresfrüchte
(Muscheln, Krebse, Fische usw.)
- direkten Kontakt mit Infizierten oder mit kontaminierten
sanitären Einrichtungen
- Baden in verunreinigten Gewässern
Hohe Stabilität des Hepatitis A-Virus in der Umwelt!
- pH-Bereich 3-10
- 60 0C für 30 Min.
- jahrelange Lagerung bei -200C
Hepatitis A
Ansteckungshäufigkeit in Endemiegebieten
(Erkrankte pro Reisemonat):
Bei Hotelaufenthalt: 3 von 1.000
Bei Rucksacktouristen 20 von 1.000
Hepatitis A:
nach Durchfall- und akuten respiratorischen
Erkrankungen häufigste Reiseinfektion!
Hepatitis A
Schutzmöglichkeiten
Expositionsprophylaxe
der Grundsatz „Cook it, peel it or forget ist“ wird nur von ca.
2% der Reisenden konsequent durchgehalten
Immunglobuline (= passive Impfung)
mit ca 85%iger Wahrscheinlichkeit Schutz für ca. 2-3 Monate kein
langanhaltender Immunschutz
Aktive Immunisierung
Hepatitis A
Indikationen zur aktiven Immunisierung
Reisemedizinische Indikation
Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis A-Prävalenz
z. B. südlicher und östlicher Mittelmeerraum, osteuropäische Länder,
naher Osten, Indien, Südostasien, alle Gebiete Afrikas, Lateinamerikas
und des Fernen Ostens mit risikoreichen Hygienebedingungen
Arbeitsmedizinische Indikation
Hepatitis A gefährdetes Personal z. B. im Gesundheitsdienst (Pädiatrie,
Infektionsmedizin), in Laboratorien, in Kindertagesstätten,
psychiatrischen Einrichtungen, Kanalisationsarbeiter
Andere Indikationen
Personen mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen (z. B. Hämophile),
mit chronischen Leberkrankheiten, mit einem Sexualverhalten mit hoher
Infektionsgefährdung
Riegelungsimpfung
STIKO 7.07
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Hepatitis A
Impfschema der aktiven Immunisierung
Grundimmunisierung
1. Impfung idealerweise mindestens 2 Wochen vor der Reise, aber
auch direkt vor der Reise hohe Wahrscheinlichkeit für Impfschutz
Schutz für voraussichtlich mindestens 1 Jahr
Boosterimpfung für Langzeitschutz
2. Impfung nach 6-12 Monaten für Langzeitschutz von voraussichtlich
mindestens 10 Jahren
Aktive
Zuverlässiger Schutz
Hepatitis ALanganhaltender Schutz
Impfung
Schneller Schutz
14 Tage nach 1. Impfung bis 96%
nach 2. Impfung 98%
mindestens 10 Jahre
Tilzey et al., Vaccine 1996; 14: 1039-1041, Bodsworth et al., AIDS 1997; 11: 747-749
Impfung gegen Krebs – wie soll das gehen?
Beispiel: Gebärmutterhalskrebs
Humane Papillomaviren (HPV)
Lancet 2007; 370:890-907
Impfung gegen Krebs – wie soll das gehen?
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Beispiel: Gebärmutterhalskrebs
Humane Papillomaviren (HPV)
Ca. 100 Untergruppen
einige führen zu Genitalwarzen, für andere HPV-Arten konnte ein
Zusammenhang mit dem Gebärmutterhalskrebs bewiesen werden
Zugelassen sind zwei Totimpfstoffe:
- Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18, zusätzlich
gegen die genitale Warzen verursachenden HPV-Typen 6 und 11
- Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18
- Allgemeine Impfempfehlung für alle Mädchen im Alter von 12-17
Jahren: 3 Impfungen innerhalb von 6 Monaten
- Stabile AK-Titer über ca. 5 Jahre nachgewiesen
- Notwendigkeit einer Wiederimpfung?
STIKO 7/07
Häufige Fragen
Wenn meine Tochter die 3 vorgesehenen HPVImpfungen bekommt, muss sie dann später keine
Vorsorgeuntersuchungen gegen
Gebärmutterhalskrebs mehr durchführen lassen?
Warum werden nur Mädchen im Alter von 12 - 17
Jahren geimpft?
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Chronische Virushepatitis Folgeerkrankungen
Chronische Hepatitis B in Deutschland: ca. 300.000-500.000
Chronische Hepatitis C in Deutschland: ca. 500.000-800.000
Akute Hepatitis B/C
5-10%
60-80%
Chronische Hepatitis
Fibrose
Gesundes Lebergewebe
20%-30%
5%
Zirrhose
Leberzellkarzinom
Geographische Verteilung der
Hepatitis B-Prävalenz im Jahr 2002
350.000.000
M. Alter et al., 2003, http://www.travellers-health.com
Auf dem Meldeweg übermittelte
Hepatitis B-Erkrankungsfälle nach Alter und
Geschlecht in Deutschland 1997-2003
RKI, Epidem Bull 2004; 53:307-311
Hepatitis B
- Übertragungswege 40-100 mal infektiöser als HIV!
Übertragungsweg: parenteral
sexuell USA/Europa
i. v. Drogengebrauch
Übertragung von Blutprodukten
(Restrisiko ca. 1:500.000)
Nadelstichverletzung
CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis, 2003
peripartal
Asien
Die Hepatitis B ist eine
impfpräventable Erkrankung!
Indikationen:
Kinder: Standardimpfung (STIKO 1996)
Impfung im Alter von 2, 4 und 11-14 Monaten
Erwachsene: HB-gefährdetes medizinisches Personal,
Polizisten, Sozialarbeiter, Gefängnispersonal,
Dialyse-, Hämophiliepatienten,
Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die HBsAgnegativ sind.
Risikogruppen: Sexualverhalten mit hoher
Infektionsgefährdung, Drogenabhängige
Impfschema zur Grundimmunisierung
0-1-6
Monate
STIKO 7/2007
Häufige Fragen
Warum soll die Hepatitis-B-Impfung schon in der
frühen Kindheit erfolgen, wenn zu diesem Zeitpunkt
doch noch gar keine Infektionsgefahr besteht?
Ich habe vor 10 Jahren 2 Hepatitis-B-Impfungen
erhalten (vorgesehen waren 3). Muss ich jetzt noch
einmal alle Impfungen bekommen?
Nein! Jede Impfung zählt!
Ha
Gesundheitsvorsorge durch Impfung:
aktueller denn je
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Haemophilus
influenzae
Rotaviren
Tetanus
Tollwut
Cholera
Typhus
Diphtherie
Keuchhusten
Gelbfieber
Bedeutung von Impfungen
Nutzen
Risiko
Die aktive Impfung ist eine der effektivsten
und kostengünstigsten Maßnahmen im
Gesundheitssystem!)
Gesundheitsvorsorge durch Impfung:
aktueller denn je
Hartwig Klinker
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
Prof. Dr. med. Hartwig Klinker, Schwerpunkt Infektiologie
Josef Schneider-Str. 2,97080 Würzburg
Tel 0931/201-36020, Fax 0931/201-36022
e-mail: [email protected]
www.medpoli.uni-wuerzburg.de/hepinf