Klinische Bedeutung von Hauttoxizität als prädiktiver und
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Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin II Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Wolfgang Rottbauer Klinische Bedeutung von Hauttoxizität als prädiktiver und prognostischer Biomarker in der Therapie des fortgeschrittenen Nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms mit Inhibitoren des Epidermal Growth Factor Receptor Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Stefan Rüdiger aus Meißen 2014 III Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Christian Schumann 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Lars Bullinger Tag der Promotion: 22.05.2015 Inhaltsverzeichnis Seite Abkürzungsverzeichnis V 1. Einleitung 1 1.1. Fortgeschrittenes NSCLC - Epidemiologie, zytostatische Therapie 1 1.2. EGFR - Funktion, Status und Prognose 3 1.3. EGFR-Inhibitoren - Studienlage und Zulassung 4 1.4. EGFR-Biomarker - Mutation, Genkopiezahl, Expression 8 1.5. Spezifische Nebenwirkung Hauttoxizität 13 1.6. Zielsetzung der Arbeit und Fragestellung 18 2. Patienten und Methoden 19 2.1. Patientenkollektiv - Studienaufbau- und ablauf, Toxizität, Therapie 19 2.2. Dokumentation, Datenerhebung 20 2.3. Molekularpathologische Diagnostik 22 2.4. Statistische Auswertung 23 3. Ergebnisse 25 3.1. Patientencharakteristika 25 3.2. Therapieansprechen 27 3.3. Hauttoxizität 28 3.4. Progressionsfreies Überleben 30 3.5. Gesamtüberleben 32 3.6. Erweiterte Überlebensanalysen nach Hauttoxizität 33 III 4. Diskussion 35 4.1. Patientencharakteristika 35 4.2. Therapieansprechen 36 4.3. Hauttoxizität 36 4.4. Progressionsfreies Überleben 38 4.5. Gesamtüberleben 39 4.6. Erweiterte Überlebensanalysen nach Hauttoxizität 40 4.7. Pharmakokinetik und Hauttoxizität 42 4.8. EGFR-Polymorphismen und Hauttoxizität 44 4.9. Immunkompetenz und Hauttoxizität 45 4.10. Negative Prädiktoren für EGFR-Inhibition 47 4.11. Fazit und Vorschlag für ein Studiendesign 54 5. Zusammenfassung 59 6. Literaturverzeichnis 61 Anhang 81 Danksagung 92 Lebenslauf 93 IV Abkürzungsverzeichnis ALK Anaplastic Lymphoma Kinase – Tyrosinkinaserezeptor, onkogene Fusion mit EML4 AK Antikörper AKT Gen der Proteinkinase B ATP Adenosintriphosphat BSC Best Supportive Care Ca Karzinom CCCU Comprehensive Cancer Center Ulm - Tumorboard CI Confidence Intervall - Konfidenzintervall CR Complete Remission - Komplettremission CRF Case Report Form - Prüfbogen CT Computertomographie CTCAE Common Terminology Criteria of Adverse Events Systematische Einteilung Unerwünschter Ereignisse CTL Cytotoxic T-Lymphocytes – Zytotoxische T-Zellen DCR Disease Control Rate - Krankheitskontrolle DNA Deoxyribonucleic Acid - Desoxyribonukleinsäure ECOG Eastern Cooperative Oncology Group - erste öffentlich finanzierte kooperative Studiengruppe verschiedener US-amerikanischer Tumorbehandlungszentren EGFR Epidermal Growth Factor Receptor - Epidermaler Wachstumsrezeptor mit Thyrosinkinaseaktivität EGFRI EGFR-Inhibitoren EML4 Gen zur Kodierung des Echinoderm Microtubule Associated Protein-like 4, onkogene Fusion mit ALK1 ERK Extracellular-signal Regulated Kinase - Teil einer Signaltransduktionskaskade FISH Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung GIST Gastrointestinaler Stromatumor GTP Guanosintriphosphatstoffwechsel V Energiespeicher im Zell- HGF Hepatocyte Growth Factor - Ligand des EGF- Rezeptors HR Hazard Ratio - Quotient der Sterberate zweier Gruppen IDO Indoleamine 2,3-Dioxygenase - Enzym zum Abbau von Tryptophan zu N-Formylkynurenin IHC Immunhistochemie KRAS Kirsten Rat Sarcoma - Gen zur Kodierung einer GTPase, Teil einer Signaltransduktionskaskade MEK=MAPKK Mitogen-activated protein Kinaseaktivierung in kinase kinase verschiedenen - Signal- transduktionskaskaden MET Mesenchymal-epidermal Transition - Tyrosinkinase einer Signaltransduktionskaskade MTD Maximum Tolerated Dose - Tolerierte Höchstdosis NCI National Cancer Institute - US-amerikanisches Krebsforschungszentrum NSCLC Non Small Cell Lung Carcinoma - Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom OR Odds Ratio - Maß der Stärke des Zusammenhangs zweier Merkmale ORR Overall Response Rate - Ansprechrate OS Overall Survival - Gesamtüberleben OSD Overall Survival from Diagnosis - Gesamtüberleben ab Erstdiagnose oder Rezidiv OSE- Overall Survival without EGFR-Inhibition - Gesamtüberleben abzüglich Zeit einer EGFR-Inhibitiortherapie PCR Polymerase Chain Reaction – Polymerase Kettenreaktion PD Progressive Disease - Progrediente Erkrankung PFS Progression Free Überleben VI Survival - Progressionsfreies Pi3K Phosphoinositid-3-Kinasen - Phosphatgruppen, verschiedener Teil Übertragung von Signal- transduktionskaskaden PMS Patients Management System PR Partial Remisson - Partialremission RECIST Response Evaluation Criteria In Solid Tumors Tumorvermessungsregelwerk SAP Systems Applications Products SD Stable Disease - Stabile Erkrankung TK Tyrosinkinase TKI Tyrosinkinaseinhibitor Tox Hauttoxizität VEGF Vascular Endothelial Growth Factor - Wachstumsfaktor der Gefäßbildung VII 1. Einleitung 1.1. Fortgeschrittenes NSCLC Epidemiologie Das Lungenkarzinom ist in Deutschland seit Jahren die häufigste zum Tode führende Krebsart. 2012 betrug die Zahl der Lungenkrebstodesfälle 44 433 und war mit einem Anteil von 5,1 % die vierthäufigste Todesursache [131]. Während die Inzidenz bei Männern seit Jahren abnimmt, müssen bei Frauen aufgrund eines veränderten Rauchverhaltens eine steigende Anzahl von Neuerkrankungen verzeichnet werden [106]. Zwar treten das Prostatakarzinom beim Mann und das Mammakarzinom bei der Frau am häufigsten auf, aber das Lungenkarzinom hat mit einem 5-Jahres-Überleben von 16 % bei Männern und 21 % bei Frauen seit Jahrzehnten eine unverändert schlechte Prognose [109]. Dabei hängt die Lebenserwartung entscheidend vom Tumorstadium und vom histologischen Subtyp ab. Der Anteil Kleinzelliger Lungenkarzinome liegt zwar nur bei etwa 13 % [39], jedoch ist eine Heilung im metastasierten Stadium IV nahezu ausgeschlossen und die Lebenserwartung beträgt unbehandelt nur wenige Monate [98]. Lokal begrenzte Stadien können mit einer Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung und nur in seltenen Fällen operativ therapiert werden. Weitaus differenziertere Optionen bestehen beim Nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC). In frühen lokal begrenzten Stadien kommt vor allem die Operation zum Einsatz und weitere therapeutische Massnahmen wie Strahlentherapie und Chemotherapie werden meist unterstützend (adjuvant) eingesetzt. Lokal fortgeschrittene Stadien benötigen ein fein abgestimmtes multimodales Therapiekonzept. Allerdings werden etwa 35 – 40 % der Patienten im metastasierten Stadium diagnostiziert. Somit erreicht die palliative Systemtherapie einen hohen therapeutischen Stellenwert und auf diesem Gebiet sind in den letzten Jahren die meisten Entwicklungen zu verzeichnen. 1 Zytostatische Therapie – Entwicklung und aktueller Stand In einer Metaanalyse von 8 randomisierten Untersuchungen zur Erstlinientherapie des fortgeschrittenen NSCLC wurden 416 Patienten mit einer platinhaltigen Kombinationschemotherapie und der bestmöglichen unterstützenden Therapie (BSC) verglichen mit 362 Patienten, die lediglich BSC erhielten. Es zeigten sich ein Überlebensvorteil von 10 % nach einem Jahr und eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit um 1,5 Monate (von 6 auf 8 Monate). Maßgeblich für die Anwendung einer Chemotherapie ist vor allem eine signifikante Reduktion der führenden Symptome. Eine vordefinierte Subgruppenanalyse zeigte den Vorteil der Chemotherapie unabhängig von Alter, Geschlecht, histologischem Subtyp oder Tumorstadium [132]. Die Wahl der Therapie richtet sich vor allem nach den zu erwartenden Toxizitäten. Bei einem Vergleich von vier platinhaltigen Chemotherapiekombinationen der dritten Generation mit jeweils knapp 290 behandelten Patienten zeigte sich bei einem Gesamtüberleben von 7,9 Monaten in den einzelnen Armen kein signifikanter Unterschied [117]. Patienten in einem weniger guten Allgemeinzustand (ECOG 2) schienen ein höheres Risiko zu haben, in den ersten 30 Tagen nach Therapiebeginn zu sterben, und wurden daher im Verlauf der Studie ausgeschlossen. Die Suche nach Subgruppen, welche besonders von einem bestimmten Therapieregime profitieren, war erstmals mit der Prüfung des Folsäureantagonisten Pemetrexed im Vergleich zu Gemcitabine jeweils in Kombination mit Cisplatin erfolgreich. In einer geplanten Analyse der histologischen Subtypen zeigte sich für Patienten mit Adenokarzinom oder Grosszelligem Karzinom durch die Behandlung mit Cisplatin/Pemetrexed ein signifikant besseres Überleben von 11,8 vs. 10,4 Monaten. Umgekehrt profitierten Patienten mit plattenepithelialer Differenzierung mehr von einer Therapie mit Cisplatin/Gemcitabine und einem Gesamtüberleben von 10,8 vs. 9,4 Monaten [116]. Für einen weiteren Fortschritt in der Therapie mussten jedoch neue Zielstrukturen gefunden werden. Dies gelang durch die Entwicklung von Medikamenten, die an vaskulären und epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren bzw. ihren intrazellulären Signalkaskaden angreifen. Mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab steht die erste zielgerichtete Therapie in der Erstlinientherapie des NSCLC zur Verfügung. Der Antikörper gegen den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) zeigte 2 in Kombination mit Carboplatin/Paclitaxel (Therapiearm) erstmals ein Gesamtüberleben von mehr als 12 Monaten. In diese Phase-III-Studie wurden 878 Patienten mit nicht plattenepithelialem eingeschlossen. NSCLC Bei in alleiniger gutem Allgemeinzustand Chemotherapie (Kontrollarm) (ECOG 0/1) betrug das Gesamtüberleben 10,3 Monate im Vergleich zu 12,3 Monaten im Therapiearm (HR 0,79, p=0,003). Auch Ansprechrate und Progressionsfreies Überleben ergaben einen deutlichen Vorteil im Therapiearm [113]. Der therapeutische Angriff am Epidermal Growth Factor (EGFR)-Rezeptor ist Gegenstand dieser Untersuchung. Aufgrund eines neuartigen Nebenwirkungsprofils mit Diarrhoe und Hautausschlag stehen dessen Management und die Beurteilung des prädiktiven und prognostischen Wertes im Fokus. In der prospektiven Anwendungsbeobachtung DERMATOXGEN soll insbesondere das Auftreten und der Schweregrad von Hautausschlag unter der Therapie mit EGFRInhibitoren analysiert und mit Patientencharakteristika und dem therapeutischen Verlauf in Zusammenhang gebracht werden. 1.2 EGFR - Funktion, Status und Prognose Der epidermale Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR = Epidermal Growth Factor Receptor) ist einer von vier eng verwandten transmembranären Rezeptortyrosinkinasen der ErbB-Familie. Häufigste Liganden sind der Epidermal Growth Factor und Transforming Growth Factor, bei deren Bindung an den extrazellulären Rezeptorteil eine Dimerisierung mit einem weiteren ErbB-Rezeptor stattfindet. Dadurch wird die intrazelluläre Thyrosinkinase aktiviert und nach Autophosphorylierung eine Signalkaskade eingeleitet, welche zu Tumorzellwachstum, Invasion und Metastasierung sowie Gefäßneubildung führen, als auch den programmierten Zelltod verhindern kann [20]. Obwohl der EGFR in allen Zellarten vorkommt, ist er auf Tumorzellen des NSCLC häufig überexprimiert. Frühzeitig wurde über einen autokrinen Aktivierungsmechanismus des Rezeptors mit seinen Liganden eine schlechtere Prognose vermutet [130]. Eine Metaanalyse von 18 Studien mit 2972 Patienten ergab die höchste Expressionsrate in Plattenepithelkarzinomen (58 %), etwas weniger in Adenokarzinomen (39 %) und Großzelligen Karzinomen (38 %). 3 Allerdings konnte kein Überlebensnachteil bei einer Überexpression des EGFR nachgewiesen werden [83]. Der für die Überexpression verantwortliche Mechanismus bleibt zudem unklar. Bei 183 Patienten fand sich eine Korrelation von hoher EGFR-Expression mit einer erhöhten Anzahl der auf Chromosom 7 kodierten Genkopien des EGFR, ohne das letztere die Prognose der Patienten beeinflusste [44]. Vielmehr korreliert die Genkopiezahl mit dem Vorhandensein Rezeptortyrosinkinase des EGFR. von Mutationen in der In einer prospektiven Analyse von 334 Tumorproben fand sich bei 23 % eine EGFR-Mutation in Exon 19 oder 21. In dieser Subgruppe konnte eine Genamplifikation von 5 und mehr Kopien pro Zellkern bei 52 % festgestellt werden. Umgekehrt trugen 75 % der Tumorproben mit hoher Genkopiezahl des EGFR eine Mutation [63]. Allerdings waren der Mutationsstaus und die EGFR-Expression voneinander unabhängig. Die prognostische Relevanz der EGFR-Mutation ist ebenfalls unsicher. Bei einer Analyse von 117 OP-Präparaten eines asiatischen Kollektivs von NSCLC ergab der Nachweis einer EGFR-Mutation zwar ein geringeres Risiko, ein Rezidiv zu erleiden, jedoch folgte daraus keine Verbesserung des Gesamtüberlebens [62]. Diese Ergebnisse konnten in einem kaukasischen Kollektiv bestätigt werden. In einer kontrollierten adjuvanten Chemotherapiestudie ergab sich sowohl im Observationsarm mit 221 Patienten als auch im adjuvanten Chemotherapiearm mit 215 Patienten zwar ein längeres Überleben bei EGFR-Mutation, ohne jedoch statistische Signifikanz zu erreichen [145]. Schließlich muss der EGFR-Status im Zusammenhang mit einer inhibierenden Therapie gesehen werden, wodurch Analysen zur prognostischen Relevanz zusehends erschwert und durch therapeutische Effekte überlagert werden. 1.3. EGFR-Inhibitoren - Studienlage und Zulassung Der therapeutische Ansatz, den EGFR-Signalweg zu inhibieren, unterscheidet sich grundsätzlich von herkömmlichen zytotoxischen Medikamenten. Während Chemotherapeutika alle sich rasch teilenden Zellen beeinflussen, gibt es bei EGFR-Inhibitoren (EGFRI) zwei zielgerichtete Wirkprinzipien. Zum einen können Antikörper durch Blockierung der extrazellulären Domäne die Bindung von Liganden verhindern. Zum anderen inhibieren kleine Moleküle die Aktivität der 4 intrazellulären Tyrosinkinase [124]. Die folgenden Studien und Zulassungen betreffen ausschliesslich das Nichtkleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) im fortgeschrittenen Stadium IIIB und IV. Cetuximab ist ein chimärer monoklonaler Immunglobulin G1 Antikörper mit einem humanen und murinen Anteil. Die Affinität zum EGFR ist fünfmal so hoch wie die seiner natürlichen Liganden. Durch seine Bindung wird die Dimerisierung und Autophosphorylierung der intrazellulären Tyrosinkinase verhindert und der Rezeptor-Antikörper-Komplex internalisiert und abgebaut [108]. In die Phase-IIIStudie FLEX (First Line ErbituX in lung cancer) wurden 1125 Patienten mit Nachweis einer EGFR-Expression eingeschlossen. Zu einer Chemotherapie mit 4-6 Zyklen Cisplatin/Vinorelbin wurde Cetuximab oder Placebo wöchentlich bis zum Tumorprogress verabreicht. oder dem Auftreten unakzeptabler Nebenwirkungen Das Sterblichkeitsrisiko lag in der Cetuximabgruppe bei 0,87 (p=0,044) mit einem medianen Überleben von 11,3 Monaten im Vergleich zu 10,1 Monaten im alleinigen Chemotherapiearm [102]. In die BMS099 Studie wurden 676 Patienten unabhängig von der EGFR-Expression eingeschlossen. Die Ansprechrate war im Cetuximabarm höher mit 26 % vs. 17 % (p=0,007), jedoch waren die Vorteile im Progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben nicht statistisch signifikant [69]. Aufgrund der fehlenden Zulassung erfolgte eine Cetuximabtherapie im untersuchten Patientengut lediglich im Rahmen von Studien. Gefitinib ist ein niedermolekulares synthetisches Anilinoquinazolin mit kompetetiver Hemmung der intrazellulären EGFR-Tyrosinkinase (TK) an der ATPBindungsstelle Tyrosinkinasen. mit etwa 100-facher Potenz im Vergleich zu anderen Im Gegensatz zu Cetuximab führt die TK-Hemmung nicht zu Internalisierung und Abbau des EGFR. In präklinischen Studien konnte eine Hemmung des Tumorwachstums und Verbesserung chemotherapeutischer Effekte gezeigt werden [75]. Phase-I-Studien ergaben ab einer Dosis von 700 mg/Tag inakzeptable Nebenwirkungen durch Grad III Diarrhoen [1]. Zwei Dosierungen von Gefitinib (250 mg und 500 mg/Tag) wurden somit in Phase-IIStudien (IDEAL I und II) geprüft. Häufigste Grad III/IV Toxizitäten waren Diarrhoe, 5 Hautausschlag und Transaminasenerhöhung. Trotz erhöhter Nebenwirkungsrate in der 500 mg Gruppe, kam es zu keiner besseren Wirksamkeit [29, 56]. Eine nachfolgende Phase-III-Studie mit 1692 Patienten, die einen Progress nach ein oder zwei vorangegangenen Therapien zeigten (ISEL), ergab keinen Überlebensvorteil für Gefitinib mit 5,6 Monaten im Vergleich zu Placebo mit 5,1 Monaten (HR 0,89, p=0,087) oder bei Patienten mit Adenokarzinom, wohl aber bei Nichtrauchern und Asiaten [140]. In der INTEREST-Studie mit 1466 Patienten war eine Zweitlinientherapiemit Gefitinib dem Standard Docetaxel nicht unterlegen und zeigte ein besseres Toxizitätsprofil [54]. Kein Vorteil ergab sich bei Nachweis einer EGFR-Genamplifikation, jedoch konnte ein Trend zu besserem Ansprechen und längerem progressionsfreiem Überleben in einer ungeplanten Analyse bei Patienten mit EGFR-Mutation gezeigt werden [24]. Bei chemotherapienaiven Patienten wurde folglich in einer Phase-III-Studie bei 1217 asiatischen Nichtrauchern Gefitinib mit Paclitaxel/Carboplatin verglichen (IPASS). Im EGFRunselektionierten Patientengut konnte die Überlegenheit von Gefitinib im Tumoransprechen und der Zeit bis zum Progress, nicht jedoch im Gesamtüberleben gesehen werden. Dabei kam es zu einem Überkreuzen der Überlebenskurven mit einem geringeren Progressionsrisiko unter Chemotherapie in den ersten 6 Monaten und unter Gefitinib in den folgenden 16 Monaten [81]. In einer weiteren Studie erhielten 230 Patienten mit EGFR-Mutation entweder Carboplatin/Paclitaxel oder Gefitinib. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt progressionsfreies Überleben von 5,4 vs. 10,8 Monaten in der Interimsanalyse, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde [71]. Aufgrund von Überkreuzungseffekten war der Unterschied im Gesamtüberleben mit 23,6 vs. 30,5 Monaten nicht signifikant (p = 0,31). Gefitinib erreichte somit die Zulassung beim NSCLC mit aktivierender EGFR-Mutation, jedoch bleibt die optimale Therapiesequenz bisher unklar. Ein zwingend notwendiger Einsatz in der Erstlinientherapie konnte bisher noch nicht bestätigt werden. Erlotinib ist ebenfalls ein niedermolekulares Quinazolin mit selektiver reversibler Hemmung der Tyrosinkinase des EGFR durch Verringerung der Autophosphorylierung und somit Hemmung nachgeschalteter Signalwege [105]. In zwei Phase I Studien wurde eine Dosis von 150 mg täglich als maximal tolerabel angesehen. In höherer Dosierung 6 stellten sich inakzeptable Hautnebenwirkungen und Diarrhoen ein [43]. Nun wurden 57 Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC und vorangegangener platinbasierten Therapie im Rahmen einer Phase-II-Studie mit 150 mg Erlotinib täglich behandelt. Es zeigte sich eine Ansprechrate von 12,3 Prozent und eine medianes Überleben von 8,4 Monaten, wobei das Auftreten und die Stärke von Hautausschlag mit dem Überleben korrelierten [99]. In der folgenden 2:1 randomisierten placebokontrollierten Phase III Studie BR.21 mit 731 NSCLC Patienten im St. IIIB/IV und Tumorprogress nach mindestens einer vorangegangenen Chemotherapie, ergab eine Erlotinibtherapie eine Ansprechrate von 8,9 % gegenüber 1 % unter Placebo (p=0,001). Ein Therapieansprechen wurde nach logistischer Regressionsanalyse vor allem bei Nierauchern, Patienten mit Adenokarzinom und EGFR-Expression gesehen. Zudem kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome Husten, Atemnot und Schmerz. Auch das Gesamtüberleben wurde in der Therapiegruppe signifikant von 4,7 auf 6,7 Monate verlängert (p=0,001). Dieses Ergebnis führte zur Zulassung von Erlotinib bei fortgeschrittenem NSCLC nach Versagen von mindestens einer Chemotherapie. nahezu allen analysierten Erlotinib ergab einen Überlebensvorteil in Subgruppen, jedoch nur die Interaktion von Raucherstatus und Behandlungsarm war prädiktiv für einen differenzierten Überlebenseffekt. Bemerkenswerterweise konnte eine EGFR-Mutation keinen Überlebensvorteil durch Erlotinib vorhersagen [121]. Aufgrund der positiven Signale für eine Effektivität der TKI-Therapie bei aktivierender EGFR-Mutation wurde in dieser Konstellation eine Erstlinientherapie mit Erlotinib mit einer Standardchemotherapie in einem asiatischen (OPTIMAL) und europäischem (EURTAC) Kollektiv verglichen. Es zeigte sich eine Verlängerung des PFS durch Erlotinob von 13,1 vs. 4,6 Monaten (p<0,0001) [153] respektive von 9,7 vs. 5,2 Monaten (p<0,0001) [112]. Dies führte zur Zulassungserweiterung von Erlotinib für die Erstlinientherapie des fortgeschrittenen NSCLC mit aktivierender EGFR-Mutation. Zur Überprüfung der Effektivität einer sequentiellen Therapie mit Erlotinib als Erhaltungstherapie wurden in der placebokontrollierten Phase III Studie SATURN 889 Patienten eingeschlossen, die nach einer platinbasierten Standardchemotherapie über 4 Zyklen keine progrediente Erkrankung hatten. Es konnte in der Gesamtgruppe eine marginale Verlängerung des Progressionsfreien 7 Überlebens von 11,1 auf 12,3 Wochen (p=0,0001) sowie des Gesamtüberlebens von 11 auf 12 Monate (p = 0.009) gezeigt werden [87]. In einer geplanten prospektiven Analyse des Effekts von Erlotinib abhängig vom Ansprechen auf die vorangegangene Chemotherapie, war das Progressionsfreie Überleben unabhängig vom Ansprechen (SD vs. PR/CR), allerdings profitierten nur Patienten mit einer stabilen Erkrankung bezüglich des Gesamtüberlebens von Erlotinib (9,6 versus 11,9 Monate, p=0,002). Ein Überlebensvorteil war auch bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom (HR = 0,67) und nicht mutiertem EGFR statistisch signifikant (HR = 0,65, 12,4 vs. 8,7 Monate; p=0,0041) [22]. Diese Ergebnisse führten zur Zulassung von Erlotinib als sequentielle Erhaltungstherapie nach vorangegangener platinbasierter Erstlinientherapie und stabiler Erkrankung. 1.4. EGFR Biomarker - Mutation, Genkopiezahl, Expression Die Zulassungsstudien fortgeschrittenen für NSCLC den Einsatz haben von verdeutlicht, EGFR-Inhibitoren dass es beim bestimmte Patientengruppen gibt, die von einer Therapie mehr oder weniger profitieren. Anhand von meist retrospektiven Subgruppenanalysen wurden Patienten- oder Tumoreigenschaften im Hinblick auf das Therapieansprechen beurteilt, wobei statt klassischer klinischer Charakteristika wie Tumorstadium, Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen zunehmend Biomarker ins Blickfeld rücken. Hierbei handelt es sich um eine messbare biologische Variable, die einen physiologischen oder pathologischen Zustand oder eine pharmakologische Reaktion auf einen therapeutischen Eingriff einer Zelle, eines Organs oder eines Patienten beschreibt [9]. Dabei kann der Biomarker einen prognostischen Wert haben und somit eine von Tumorstadium und Therapieregime unabhängige Aussage über die Mesßgrösse, z. B. das Gesamtüberleben machen. Entscheidender für die Therapieauswahl ist jedoch der prädiktive Wert eines Biomarkers, der eine Aussage über den Effekt eines bestimmten Medikaments, etwa in Bezug auf die Tumoransprechrate, die Zeit bis zur Progression, das Überleben des Patienten unter Therapie oder die Toxizität treffen soll [115]. Allerdings können Biomarker prognostische und prädiktive Eigenschaften aufweisen. In retrospektiven Analysen und nicht-randomisiserten Studien kann dadurch ein üblicher Fehler auftreten: 8 ist eine überprüfte Therapie in der Biomarker-positiven Subgruppe überlegen im Vergleich zur Biomarker-negativen Subgruppe, kann das einerseits Ausdruck des prognostischen Wertes und somit therapieunabhängig sein, oder es handelt sich um einen prädiktiven Biomarker und die Therapie wäre effektiv [37]. Bei der Messung ist die korrekte Festlegung der Skalierung des Biomarkers von Wichtigkeit für die statistische Analyse und die anzuwendenden Testverfahren. Eine qualitaive Analyse ergibt im einfachsten Fall nur zwei Ausprägungen, z.B. ist eine aktivierende EGFR-Mutation vorhanden oder nicht (Nominalskala) oder es besteht zwischen mehreren Kategorien eine Größenordnung, z.B. die EGFR-Expression auf der Zelle mit hoch, mittel oder niedrig (Ordinalskala) und eine quantitative Analyse ergibt letztlich eine exakte Konzentration des Biomarkers (Kardinalskala). Bevor ein Marker für Therapieentscheide herangezogen werden kann, muss ein zuverlässiger Test mit klaren Grenzwerten entwickelt und validiert werden. Im Hinblick auf Veränderungen des EGFR wurden die Expression an der Zelloberfläche, Genamplifikation und Mutationen auf ihren prognostischen Wert diskutiert (Kapitel 1.2). Ein vorhandener prädiktiver Wert dieser Biomarker kann eventuell unabhängig vom Entstehen von Hauttoxizität den Therapieverlauf beeinflussen. EGFR-Mutation als Prädiktor für EGFR-Inhibitoren Zwei zuvor genannte Studien haben nach dem Versagen von einer oder mehr Chemotherapielinien den Nutzen eines TKI gegenüber Placebo überprüft, Erlotinib in BR.21 [121] und Gefitinib in ISEL [140]. Subgruppenanalysen in beiden Studien ergaben signifikant bessere Ansprechraten bei Patienten mit Adenokarzinom, Frauen, Nichtrauchern und Asiaten. Diese Unterschiede sowie die Beobachtung, dass einige Patienten aussergewöhnlich gute Ansprechraten und Überlebenszeiten nachwiesen, gab Anlass zur Suche nach einer molekularen Ursache für diesen TKI-Effekt. Drei Forschungsgruppen entdeckten unabhängig voneinander somatische Mutationen in der Tyrosinkinase-kodierenden Region des EGFR-Gens bei Patienten mit NSCLC. Diese „aktivierenden“ Mutationen vornehmlich im Exon 19 und 21 waren mit einem hervorragenden Tumoransprechen auf eine Therapie mit TKI verbunden, was mit einer Treiberfunktion der Mutation erklärt wurde, wohingegen sie bei Patienten ohne Therapieerfolg fehlten [68, 91, 92]. Biomarkeranalysen von BR.21 und ISEL 9 ergaben bei Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation gegenüber Placebo eine erhöhte Ansprechrate von Erlotinib mit 27% vs. 7% (p=0,035) und von Gefitinib mit 38% vs. 3% (p<0,001) [45, 154]. Eine Metaanalyse von 223 Patienten aus 5 TKI-Studien ergab eine Ansprechrate von 67% bei Patienten mit EGFR-Mutation, die mediane Zeit bis zum Tumorprogress war 11,8 Monate und das Gesamtüberleben 23,9 Monate. Hingegen sprachen nur 3% der EGFR-Wildtyp-Patienten auf TKI an, nach 3,2 Monaten zeigte sich ein Tumorprogress [49]. In dem aktuellen deutschen epidemiologischen Register zur EGFR-Mutationen beim fortgeschrittenen NSCLC (REASON) konnten 3973 Patienten analysiert werden. Bei 9,5% zeigte sich eine aktivierende Mutation. Erneut bewiesen sich die Patientencharakteristika weibliches Geschlecht, Adenokarzinom und Nichtraucher als prädiktiv für eine EGFR-Mutation. Bei Plattenepithelkarzinomen konnten nur 2,7% an Mutationen festgestellt werden, daher wird eine routinemässige Testung in diesem Kollektiv nicht mehr empfohlen [118]. In FLEX (Cisplatin/Vinorelbin±Cetuximab) und BMS099 (Carboplatin/Taxan± Cetuximab) wurden 436 bzw. 166 Tumorproben analysiert. Aktivierende EGFRMutationen wurden bei 15% bzw. 10% der Patienten entdeckt. Es gab eine Assoziation mit einer besseren Prognose in beiden Behandlungsarmen, ein Vorteil der Cetuximabtherapie konnte jedoch nicht vorhergesagt werden [53, 89]. Aktivierende EGFR-Mutationen haben somit lediglich in der FLEX-Studie einen prognostischen Wert gezeigt und sind für eine TKI-Therapie prädiktiv, nicht jedoch für eine Therapie mit Cetuximab. EGFR-Genkopiezahl als Prädiktor für EGFR-Inhibitoren Das EGFR-Gen befindet sich auf Chromosom 7 und kann mittels Fluoreszenz-insitu-Hybridisierung (FISH) nachgewiesen werden. Als onkogener Mechanismus können das Vorhandensein von zwei oder mehr Genkopien (Polysomie) oder eine Genamplifikationen, also eine exzessive Vermehrung des für den EGFR kodierenden Genabschnitts, angesehen werden. Hohe Polysomie (≥ 4 Kopien in ≥ 40% der Zellen) und Genamplifikation werden als FISH-positiv bezeichnet und korrelierten bei einer Therapie mit Gefitinib mit höherer Ansprechrate (36% vs. 3%), längerer Zeit bis zum Tumorprogress (9,0 vs. 2,5 Monate) sowie längerem 10 Überleben (18,7 vs. 7,0 Monate). FISH-positive Patienten waren eher weiblich und Nichtraucher [14]. In BR.21 hatten FISH-positive Patienten mit Erlotinibtherapie eine höhere Ansprechrate (21% vs. 5%, p=0,02) im Vergleich zu FISH-negativen und einen Überlebensvorteil gegenüber Placebo von 10,5 vs. 3,1 Monaten (HR 0,43, p=0,004) [154]. In ISEL gab es einen Trend zu längerem Überleben bei FISHpositiven Patienten mit Gefitinibtherapie (8,3 vs. 4,5 Monate, HR 0,6, p=0,067) gegen Placebo [45]. Zur Biomarkeranalyse der IPASS-Studie standen bei 406 von 1217 Patienten Proben zur EGFR-FISH zur Verfügung. FISH-Positivität war prädiktiv für eine Therapie mit Gefitinib vs. Chemotherapie (HR 0,66, p=0,005). Dieser Effekt entstand jedoch durch die Koexistenz einer aktivierenden EGFRMutation bei 78% der FISH-positiven Tumoren. FISH-positive Patienten ohne EGFR-Mutation profitierten nicht von Gefitinib (HR 3,85). Hingegen wurde der schon beschriebene prädiktive Wert der aktivierenden EGFR-Mutation vom FISHStatus nicht beeinflusst [29]. Bei den Biomarkeranalysen der FLEX-Studie war eine erhöhte EGFRGenkopiezahl nicht prädiktiv für einen therapeutischen Nutzen durch Cetuximab [89]. In der BMS099-Studie gab es überraschenderweise bei FISH-positiven Patienten einen Überlebensnachteil in der Cetuximabgruppe von 8,6 vs. 12,5 Monaten (HR 1,92, p=0,03). Für das Progressionsfreie Überleben war der EGFRFISH-Status nicht prädiktiv [53]. Insgesamt ist für Entscheidungen bezüglich EGFR-Inhibitor-Therapie der prädiktive Wert der EGFR-FISH-Untersuchung gegenwärtig nicht eindeutig belegt. Ob der FISH-Status einen Einfluß auf die Ausprägung der Hauttoxizität hat, wurde nicht untersucht. EGFR-Expression als Prädiktor für EGFR-Inhibitoren Nach immunhistochemischer Färbung des EGFR an der Zelloberfläche wird ein Tumor als positiv bezeichnet, wenn mehr als 10% der Zellen eine Färbung jedweder Stärke aufweisen. In der BR.21-Studie standen 325 Tumorproben zur Beurteilung des EGFR-Status zur Verfügung, wovon sich 184 (57%) als IHCpositiv darstellten. Eine Erlotinibtherapie führte bei diesen Patienten zu einem Überlebensvorteil gegenüber Placebo (HR 0,68, p=0,02), nicht jedoch bei IHCnegativen Patienten (HR 0,93, p=0,70). In einer multivariaten Analyse war die 11 Expression von EGFR mit einem Therapieansprechen assoziiert (P=0,03), nicht jedoch mit dem Gesamtüberleben [144]. In der SATURN-Studie war der Effekt von Erlotinib bei Patienten mit EGFR-positiven Tumoren vergleichbar mit dem Gesamtkollektiv. Die EGFR-Expression konnte bei 382 Patienten der ISEL-Studie gemessen werden. Bei den 70% IHC-positiven Patienten kam es zu einem nicht- signifikanten Überlebensvorteil durch Gefitinib (HR 0,77, p=0,13) gegenüber Placebo. Im Vergleich zu IHC-negativen Patienten wurde das Überleben signifikant verbessert (p=0,049). EGFR-Expression führte auch zu einer höheren Ansprechrate von 8,2% vs. 1,5% [45]. In der FLEX-Studie wurden Patienten nach der EGFR-Expression (mindestens eine positive Tumorzelle) vorselektioniert. Eine retrospektive Analyse der EGFRExpression wurde durch einen semiquantitativen Wert mit einer 4-stufigen Expressionsstärke (0-3) multipliziert mit dem prozentuale Anteil positiver Zellen und möglichen Werten von 0-300 erstellt. Die EGFR-Expression wurde bei 1125 (99,6 %) Patienten dokumentiert. Daten zum Therapieansprechen wurden herangezogen, um einen erfolgsbasierten Grenzwert von 200 zu bestimmen. Eine hohe EGFR-Expression wurde bei 345 (31 %) der auswertbaren Patienten gesehen, eine niedrige (<200) bei 776 (69 %). Patienten in der hohen Expressionsgruppe hatten ein signifikant verlängertes Überleben im Arm Chemotherapie plus Cetuximab als bei alleiniger Chemotherapie (12,0 vs. 9,6 Monate, HR 0,73, p=0,011). In der niedrigen Expressionsgruppe ergab sich analog kein Überlebensvorteil (9,8 vs. 10,3 Monate, HR 0,99, p=0,88). Ein Interaktionstest zum Vergleich des Überlebensvorteils in den beiden Gruppen ermittelte einen prädiktiven Wert für eine EGFR-Expression mit p = 0,044 [103]. Aufgrund der komplexen Meßmethoden und unsicherer Reproduzierbarkeit hat sich die Bestimmung der EGFR-Expression bisher als Biomarker nicht durchgesetzt. Im Gegensatz zur Mutationstestung liegt der EGFR-Status im untersuchten Patientengut nicht vor. Somit kann auch keine Aussage über den Zusammenhang mit dem Auftreten Interaktionen getroffen werden. 12 von Hauttoxizität oder eventuellen 1.5. Spezifische Nebenwirkung Hauttoxizität Der innovative Wirkmechanismus von EGFR-Inhibitoren konfrontiert den anwendenden Kliniker mit einem ungewöhnlichen und in der Tumortherapie neuartigen Nebenwirkungsprofil. Die Hemmung von Rezeptoraktivität in gesundem Gewebe, dessen normale Funktionsweise vom EGFR-Signalweg abhängig ist, kann zu unerwünschten Konsequenzen führen. So konnte der EGFRezeptor in Keratinozyten der epidermalen Basalzellschicht, Talgdrüsen, der äußeren Haarwurzelscheide und in besonderem Masse in Schweißdrüsengängen nachgewiesen werden [84]. Nach Ligandenbindung, Rezeptor-Dimerisierung und Autophosphorylierung der Tyrosinkinase wird die Proliferation, Differenzierung, Migration und Apoptose von Keratinozyten reguliert [52]. In sequentiellen Hautbiopsien vor und nach einer EGFR-Antikörpertherapie zeigte sich eine sterile Entzündungsreaktion der Haarfollikel [12]. Dieses follikuläre Hautexanthem tritt häufig in den ersten Behandlungswochen im Bereich von Gesicht, Brust sowie oberer Rückenpartie als Makeln, Papeln oder Pusteln auf und kann von Schmerzen und Juckreiz begleitet sein. Eine Schweregradeinteilung erfolgt nach dem Katalog der Common Toxicity Criteria des amerikanischen National Cancer Institute [86]. Diese richtet sich in der Version 4.03 nach befallener Körperoberfläche, Behinderung im Alltag sowie Superinfektion. Aufgrund der deutlichen körperlichen und psychischen Belastung der Patienten durch dieses neuartige Nebenwirkungsprofil sind ein Verständnis der Genese und eine optimale Behandlung essentiell, um die Lebensqualität zu verbessern und Dosisreduktionen oder Therapieabbrüche einzuschränken. Pathophysiologie und Verlauf In einer regenerierenden Epithelschicht wie der Epidermis muss sich ein sensibles Gleichgewicht zwischen Zellwachstum der Basalschicht und verhornten Zellen der Oberfläche einstellen. Letztere weisen charakteristische Eigenschaften des programmierten Zelltodes (Apoptose) auf [104]. In Keratinozytenkulturen konnte 4 – 12 Tage nach EGFR-Hemmung eine Verfünffachung des Apoptoselevels gezeigt werden [110], etwa dem Zeitraum, in dem bei behandelten Patienten der Hautausschlag erstmals auftritt. Zusätzliche Stressoren z.B. traumatische 13 Hautverletzung oder UV-Strahlung können diesen Effekt verstärken [36]. Dadurch könnte die Hauptmanifestation des Aussschlags an lichtexponierten oder geschädigten Hautpartien erklärt werden. Eine Hautverletzung führt zu vorübergehender Überexpression des EGFR in der Wunde [133] und in Folge zur Einwanderung neutrophiler Granulozyten über Chemotaxis (Interleukin 8), Produktion antimikrobieller Stoffe [127] und schliesslich Wiederherstellung der Schutzfunktion [128]. störungen führen. Ein Verlust dieser Funktion kann zu Wundheilungs- Schon kurz nach der Entdeckung des Epidermal Growth Factors (EGF) wurde seine Fähigkeit erkannt, die Epidermisschicht durch Anregung der Proliferation von Keratinozyten zu verdicken [21]. Im Gegensatz kann eine verfrühte Apoptose durch EGFR-Hemmung zur Ausdünnung der Haut und Verlust seiner Schutzfunktion führen. Biopsien zeigen ein dünneres und kompakteres Strateum corneum. Ein Verlust von Keratinozyten, Haarfollikeln und Schweissdrüsen in einem bestrahlten Hautareal führt bei nachfolgender EGFRinhibierender Therapie zu einer Aussparung des Hautausschlags in diesem Gebiet [79]. Der EGFR-Signalweg ist aktiv an der Aufrechterhaltung der angeborenen Immunantwort und der Kontrolle von Entzündungsvorgängen beteiligt [96]. EGFRDeaktivierung stabilisiert über die ERK1/2-Blockade Chemokine, welche Abwehrzellen rekrutieren [95], zu Vasodilatation und erhöhter Permeabilität führen. Klinisches Korrelat ist eine initiale Ödembildung, Rötung und Brennen der Haut. Umgekehrt kann eine Neutralisierung essentieller Chemokine z.B. von Interleukin 8 die typische Hautreaktion nach EGFR-Inhibition reduzieren [5]. Histopathologisch zeigt sich durch EGFR-Hemmung eine sterile Entzündungsreaktion der follikulären Infundibula. Einer frühen Infiltration durch TLymphozyten folgt eine Hyperkeratose und Ektasie der Haarfollikel sowie im Verlauf Einwanderung Neutrophiler Granulozyten. [12]. Innerhalb von 1 bis 2 Wochen entsteht ein steriles papulo-pustulöses Exanthem vorrangig in Bereichen sonnenexponierter Haut und hoher Talgdrüsendichte. Öffnung der fragilen Pusteln führt durch Austrocknung zu Krustenbildung, der begleitende Juckreiz erhöht das Risiko einer bakteriellen Superinfektion [58]. Das ausgedünnte Stratum corneum und eine Funktionsstörung der Talgdrüsen führen zu Wasserverlust und Austrocknen der Haut, was die Schutzfunktion weiter einschränkt [14]. 14 An mechanisch belasteten Stellen wie Fingerkuppen oder Fußballen können sich Rhagaden bilden. Dass analoge Mechanismen zur Nagelwallentzündung (Paronychie) führen, konnte ebenfalls bioptisch gezeigt werden [19]. Nach einigen Wochen kommt es zudem zu einer Fremdkörperreaktion mit Ausbildung von Granulationsgewebe beim Einwachsen des Nagels in das fragile umgebende Gewebe. Zudem wurden hier gehäuft Superinfektionen mit gram-positiven und gram-negativen Erregern sowie zum Teil auch von Candida species nachgewiesen [23]. Erst nach Wochen oder Monaten können sich Veränderungen an den Haaren wie Brüchigkeit oder seltener Haarverlust an Kopfhaut und Extremitäten sowie verstärktes Wachstum im Gesicht und an den Augenbrauen ausbilden. Die Torquierung der Wimpern kann zur Ausbildung eines Entropiums mit Reizung und Entzündung der Bindehaut führen [6]. Häufigkeit und Schweregrad Häufigkeit und Schweregrad der EGFR-induzierten Hautnebenwirkungen variieren in Abhängigkeit von Substanz und Dosierung zwischen 50 und 90 %. So wurde in der BR.21-Studie unter Erlotinibtherapie bei 76 % der Patienten Hautausschlag dokumentiert, bei 9 % mit einem Schweregrad ≥ 3. ein In der Placebogruppe waren es 17 % jeweils mit einem Schweregrad < 3 [147]. Eine Dosisfindungsstudie ergab bis 50 mg Erlotinib täglich kein Auftreten von Hautausschlag und eine Zunahme auf 85 % in steigender Dosierung bis 200 mg [43]. Mit 400 mg/Tag konnte bei gesunden Freiwilligen in jedem Fall ein Hautausschlag erzeugt werden [101]. Vergleichbare Ergebnisse ergab die Erlotinibbehandlung einer bei Vorliegen EGFR-Mutation mit einer Hautausschlagrate von 82 % insgesamt bzw. von 13 % mit Grad 3 und höher [11]. In der IDEAL II-Studie konnte bei einer Therapie mit 250 mg Gefitinib bei 62 % eine Hautreaktion dokumentiert werden, in der Therapiegruppe mit 500 mg waren es dagegen 75% (p = 0,04). Ein Schweregrad 3 und höher trat in diesen Therapiegruppen bei 0% bzw. 4% der Patienten auf [56]. Die Kombination von Chemotherapie und Gefitinib 500 mg, 250 mg oder Placebo ergab in der INTACT II-Studie Hauttoxizitäten von 79,2%, 66,4% bzw. 48,1%. Ein Schweregrad 3 und höher trat in diesen Therapiegruppen bei 14,6%, 4,7% bzw. 1,5% auf [42]. Der Vergleich von Docetaxel und Gefitinib in der INTEREST-Studie ergab eine Rate 15 an Hautausschlag von 10,2% bzw. 49,4%. Ein Schweregrad 3 oder höher trat bei 0,6% bzw. 2,1% auf [54]. In der IPASS-Studie beim Vergleich einer Erstlinienchemotherapie mit Gefitinib konnte eine Hautausschlagrate von 22,4% bzw. 66,2% und ein Schweregrad 3 oder höher bei 0,8% bzw. 3,1% dokumentiert werden [81]. Bei Patienten mit EGFR-Mutation ergab sich in diesem Therapiesetting ein Hautausschlagrate von 71% im Gefitinibarm und 22% im Chemotherapiearm. Für Toxizität Grad 3 und höher ergab sich ein Anteil von 5,3% und 2,7% respektive [71]. Zu vermerken sei eine Gemeinsamkeit von Gefitinib und Erlotinib in den Dosisfindungsstudien, wobei jeweils nicht der Hautausschlag sondern Diarrhoe die dosislimitierende Nebenwirkung war. Unerwünschte Hautreaktionen in der FLEX-Studie bei Hinzunahme von Cetuximab zu einer Erstlinienchemotherapie traten in 68,6% der Fälle auf, ohne Cetuximab lediglich bei 7,4%. Grad 3 und höhere Nebenwirkungen konnten bei 10,2% bzw. 0,2% festgestellt werden [102]. Diese Ergebnisse bleiben auch unter Berücksichtigung von sieben weiteren publizierten Hautausschlagraten unter Cetuximabtherapie mit insgesamt 1349 Patienten unverändert. Prädiktiver und prognostischer Wert Subgruppenanalysen von Patienten die besonders auf eine Anti-EGFR-Therapie ansprachen ergaben rasch eine Korrelation mit dem Auftreten von Hautausschlag. Eine Analyse von 57 Patienten, die 150 mg Erlotinib in fortgeschrittener Therapielinie behandelt wurden, ergab ein Gesamtüberleben von 1,5 Monaten ohne Auftreten von Hautausschlag. Dagegen hatten Patienten mit Grad 1 Hautausschlag ein Gesamtübeleben von 8,5 Monaten und mit Grad 2 und höher von 19,6 Monaten [99]. Auch in der BR.21-Studie korrelierte das Auftreten von Hautausschlag mit dem Progressionsfreien Überleben und dem Gesamtüberleben. 444 Patienten in der Erlotinibgruppe mit einem Hautausschlag der Stärke 0, 1 und 2 oder höher hatten ein PFS von 1,7, 3,2 bzw. 4,0 Monaten und ein OS von 3,3, 7,1 bzw. 11,0 Monaten. Dabei waren die Unterschiede in den Gruppen jeweils signifikant. Nach multivariater Analyse waren diese Ergebnisse unabhängig von grundlegenden klinischen Faktoren und Biomarkern [147]. Zwei Dosisfindungsstudien mit 250 und 500 mg Gefitinib vs. Placebo in fortgeschrittenen Therapielinien ergaben eine höhere Nebenwirkungsrate in der 16 500 mg Gruppe ohne bessere Wirksamkeit. Die eingängliche Vermutung das Auftreten einen eines Hautausschlags könnte therapeutischen Nutzen vorhersagen, lies sich nicht bestätigen, da in beiden Studien insgesamt 29% der ansprechenden Patienten keinen Ausschlag entwickelten [29, 56]. Im folgenden Expanded Access Program konnte in einem Zentrum bei 199 Patienten eine deutliche Korrelation des Auftretens von Hautausschlag Therapieansprechen und Gesamtüberleben gezeigt werden. mit dem Patienten mit Hautausschlag hatten ein OS von 10,8 Monaten und ohne Hautausschlag von 4,0 Monaten [80]. In einer Metaanalyse von nahezu 7000 Patienten aus 33 Studien zur Monotherapie mit Erlotinib oder Gefitinib wurde zwei Gruppen verglichen: Hautauschlag vs. kein Hautausschlag (Standard 1) und Hautausschlag Grad 0 oder 1 vs. Hautausschlag Grad 2 und höher (Standard 2). Es zeigte sich in beiden Standards eine signifikant bessere ORR, PFS und OS. Allerdings standen für die einzelnen Analysen immer nur ein Teil der Patientendaten zur Verfügung. Für Standard 1 und 2 war das PFS (HR = 0.45 bzw. 0.57) und OS (HR = 0.40 bzw. 0.53) in der Gruppe mit Hautausschlag signifikant verlängert. Gleiche Resultate konnten in Subgruppenanalysen dokumentiert werden. Ein Hautausschlag zeigte sich bei Erlotinibtherapie in 77 % und bei Gefitinibtherapie bei 61 %. Die Korrelation von Ausschlag und Therapieansprechen war in der Gefitinibgruppe stärker, was an der niedrigeren Dosierung von Gefitinib liegen könnte [66]. Eine retrospektive Analyse von 121 Patienten mit Erlotinibtherapie in verschiedenen Therapielinien aus unserem Zentrum und einer Partnerklinik ergab in der Auswertung nach Standard 2 ebenfalls eine Korrelation der Hautausschlagstärke mit Überlebenszeiten [27]. In der FLEX-Studie ergab das Auftreten von Hauttoxizität im Cetuximabarm innerhalb des ersten Therapiezyklus ein signifikant verlängertes Überleben gegenüber keinem Ausschlag (15,0 vs. 8,8 Monate; HR 0,631, p<0,0001). Ein vergleichbarer Zusammenhang bestand im Progressionsfreien Überleben (5,4 vs. 4,3 Monate, HR 0,741, p=0,031) und der Ansprechrate (44,8 % vs. 32,0 %, OR 1,703, p=0,0039). Das Gesamtüberleben von Patienten ohne Hautausschlag war mit dem in der alleinigen Chemotherapiegruppe vergleichbar (8,8 vs. 10,3 Montate, HR 1,085, p=0,36). Der Überlebensvorteil in der Subgruppe mit Hautausschlag war unabhängig vom histologischen Subtyp nachweisbar [33]. 17 Eine analoge Analyse in der BMS-099-Studie ergab nach dem Auftreten von Hautausschlag ein medianes Überleben ab Tag 21 von 10,4 vs. 8,9 Monaten in der Gruppe ohne Hautausschlag (HR0,76; 95% CI 0,59 bis 0,98) [69]. Die Gründe für die deutliche Assoziation des Auftretens von Hauttoxizität mit der Effektivität einer EGFR-inhibierenden Therapie sind unklar. Allgemein wird eine effektive EGFR-Inhibition auf Tumorebene durch lokale inflammatorische Reaktionen vermutet [18]. Da jedoch die typischen Hautreaktionen selten bei Patienten mit alleiniger Chemotherapie auftreten, ist eine Unterscheidung zwischen dem Vorliegen eines prädiktiven oder prognostischen Markers nicht möglich. Bei Nachweis eines rein prognostischen Charakters wäre das Auftreten von Hautausschlag keine Begründung, eine EGFR-inhibierende Therapie zu initiieren. Notwendig wäre zunächst die Identifikation eines Biomarkers, der das Auftreten von Hauttoxizität vorhersagt. Zudem fehlen prospektive Studien zum Nachweis eines therapeutischen Vorteils durch eine Patientenselektion abhängig vom Auftreten eines therapieassoziierten Hautauschlags. 1.6. Zielsetzung der Arbeit und Fragestellung In der Subgruppe von Patienten mit NSCLC aus der DERMATOXGEN-Studie mit Behandlung in der Sektion Pneumologie der Universitätsklinik Ulm sollen die prospektiv erhobenen Daten zur Hautauschlagstärke mit den Therapie- und Überlebenszeiten korreliert werden. Ziel ist die Identifikation von Patientengruppen ohne bekannte Prädiktoren, die besonders von einer EGFRinhibierenden Therapie bezüglich zugrunde profitieren und mögliche liegender Hypothesengenerierung Pathomechanismen sowie Anwendungsmöglichkeiten im klinischen Alltag. Hypothese 1: Das Progressionsfreie Überleben unter EGFR-inhibierender Therapie des NSCLC ist bei Auftreten von Hautausschlag jedweder Stärke in den ersten vier Therapiewochen verlängert. Hypothese 2: Das Gesamtüberleben ab Beginn einer EGFR-inhibierendern Therapie des NSCLC ist bei Auftreten von Hautausschlag jedweder Stärke in den ersten vier Therapiewochen verlängert. 18 2. Patienten und Methoden 2.1. Patientenkollektiv – Studienaufbau- und ablauf, Toxizität, Therapie DERMATOXGEN ist eine multizentrische prospektive pharmakokinetische Studie zur Korrelation genetischer Variationen im EGFR-Signalweg mit dem Auftreten EGFR-Inhibitor bedingter Toxizität insbesondere Diarrhoe und Hautausschlag bei Patienten mit NSCLC, Kolon- und Pankreaskarzinom. Von September 2008 bis November 2012 wurden in der Sektion Pneumologie der Klinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums Ulm 99 konsekutive Patienten mit zytologisch oder histologisch gesichertem Nichtkleinzelligem Lungenkarzinom zu Beginn einer EGFR-Inhibitor Therapie eingeschlossen. Entsprechend der Zulassungssituation wurde eine TKI-Therapie mit Gefitinib bei nachgewiesener aktivierender EGFRMutation bei 7 Patienten sowie eine Therapie mit Erlotinib nach Versagen der Erstlinientherapie bei 47 Patienten eingesetzt. Dabei erfolgte bei 7 Patienten der Einsatz unmittelbar nach Beendigung der Erstlinientherapie mit Nachweis einer stabilen Erkrankung als Erhaltungstherapie. Erstlinientherapie aufgrund des 8 Patienten erhielten Erlotinib als eingeschränkten Allgemeinzustandes als Individualentscheidung, bei einer Patientin wurde eine aktivierende EGFRMutation im Therapieverlauf nachgewiesen. Erlotinib in der Zweitlinientherapie wurde bei 22 Patienten eingesetzt, in höheren Therapielinien bei 18 Patienten. Zudem wurde im Rahmen der GEMTAX IV-Studie zu einer platinhaltigen oder platinfreien Erstlinienchemotherapie Cetuximab in wöchentlicher Dosierung von initial 400 mg/m2, gefolgt von 250 mg/m2 wöchentlich 19 Patienten gegeben. In Arm erfolgte die Induktionstherapie mit 2 Zyklen Gemcitabine und 2 Zyklen Taxotere sequentiell, hingegen in Arm B über 4 Zyklen mit Carboplatin/Gemcitabine kombiniert. Die Möglichkeit der Teilnahme wurde von der GEMTAX-Studienleitung genehmigt, da die DERMATOXGEN keine therapeutische Intervention beinhaltete. Von allen Patienten wurde nach ausführlicher Aufklärung das schriftliche Einverständnis eingeholt. Zudem wurde die Übereignung der an Visite 5 gewonnenen für Blutproben die pharmakokinetischen Untersuchungen vertraglich vereinbart. und -genetischen Doppelte Patienteneinschlüsse oder retrospektive Studieneinschlüsse waren nicht möglich. 15 Patienten ohne CT19 Bildgebung innerhalb von 2 Therapiezyklen (6 – 8 Wochen) wurden von der Auswertung ausgenommen. Toxizitäten durchgeführt. Bei 3 Patienten wurde keine Dokumentation der Letztlich konnten 81 Patienten prospektiv analysiert werden. Bei Nachweis eines Tumorprogresses aller Patienten ohne aktivierende EGFR-Mutation wurde der letzte Datenpunkt gesetzt. Zur Visite 1 erfolgte die Dokumentation der Basischarakteristika insbesondere Raucherstatus, ethnische Herkunft und bekannte Hauterkrankung. In 4 weiteren wöchentlichen Visiten wurden die auftretenden Toxizitäten und deren Behandlung prospektiv dokumentiert. Die Schwere des Hautausschlags wurde nach den Common Toxicity Criteria des National Cancer Institute [85] in der Version 3.0 beurteilt: Grad 1 - lokales makulo-papulöses Exanthem oder Erythem ohne Begleitsymptome, Grad 2 - makulo-papulöses Exanthem oder Erythem mit Begleitsymptomen wie z.B. Jucken, auf < 50% der Körperoberfläche beschränkt oder Hautschuppung, oder Fissuren oder andere Läsionen auf < 50% der Körperoberfläche beschränkt, Grad 3 - generalisiertes (> 50% Körperoberfläche) makulo-papulöses Exanthem oder Erythem oder Hautschuppung mit oder ohne Bläschenbildung mit Begleitsymptomen, Grad 4 - generalisierte exfoliative oder ulzerierende Dermatitis, Erythrodermie bzw. makulo-papulöse oder vesikuläre Effloreszenzen; > 50% der Körperoberfläche betroffen, Grad 5 – Tod. Das Auftreten von Diarrhoe wurde analog dokumentiert: Grad 1 - gering vermehrt im Vergleich zu sonst (2 - 3 Stühle/Tag), Grad 2 - mäßig vermehrt (4 - 6 Stühle/Tag) oder nächtliche Stühle oder mäßige Krämpfe, Grad 3 - stark vermehrt (7 Stühle/Tag) oder Inkontinenz oder schwere Krämpfe, Grad 4 - bedrohlich 9 (≥ 10 Stühle/Tag) oder blutige Diarrhöen, Grad 5 - Tod. Im Beobachtungszeitraum durchgeführte Maßnahmen gegen die Hauttoxizität wurden dokumentiert ohne diese vorzugeben. Dabei handelte es sich um die Anwendung von Externa, Antibiotika, Dosisreduktion oder Therapiepause bzw. – abbruch. Die Komedikation wurde insbesondere unter der Berücksichtigung der Einnahme von Protonenpumpenhemmern dokumentiert. 2.2. Dokumentation, Datenerhebung Nach Studieneinschluss erfolgte die Dokumentation der Basisdaten in der Studienzentrale der Sektion Pneumologie. 20 Die Basischarakteristika und prospektiven Toxizitätsdaten wurden bei Visite 1 bis 5 durch den behandelnden Arzt in der Medizinisch-Onkologischen Tagesklinik in einem Papier-CRF festgehalten. Der therapeutische Verlauf, das Therapieansprechen und die Überlebensdaten wurden aus dem elektronischen Dokumentationssystem der Klinik (SAP) sowie der Patientendatenbank der Tagesklinik (PMS) entnommen. Der Zeitpunkt der Diagnosestellung wurde als der Tag der diagnostischen Biopsiegewinnung definiert. Das Tumorstadium wurde entsprechend der Beurteilung durch das lokale Tumorboard (CCCU) in der Version 6 [82] bzw. 7 [107] dokumentiert. Patienten im Stadium IIIB nach Version 6 mit malignem Pleuraerguss wurden zu Stadium IV, Patienten im St. IV mit ipsilateralen pulmonalen Metastasen wurden zu T4 (PUL), also St. IIIB. 7 Patienten erlitten ein Tumorrezidiv im Median 8 (3 – 101) Monate nach kurativer Resektion und wurden im St. IV eingeordnet. Bei einer Patientin wurde ein Lokalrezidiv 16 Monate nach kurativer Radiochemotherapie histologisch gesichert und als St. IIIB klassifiziert. Die zytologischen oder histologischen Ergebnisse, der histologische Subtyp und das Tumorgrading wurden aus dem Befund des Instituts für Pathologie oder in Einzelfällen einer externen Pathologie entnommen. Der Therapiestart ist der erste Tag der Applikation einer der drei beschriebenen tumoraktiven Substanzen. Das Therapieende ist der erste Tag, an dem eine geplante Applikation der Tumortherapie nicht mehr erfolgte. Ein Therapiezyklus dauerte bei Cetuximabtherapie in der Regel 21 Tage und bei TKI-Therapie 28-31 Tage aufgrund der teils vierwöchentlichen oder monatlichen klinischen Kontrollen. Der Zeitpunkt des Tumorprogress ist das Datum der Bildgebung mit radiologischem Tumorprogress, klinischem Progress der den Therapieabbruch zur Folge hatte oder Tod jedweder Ursache. Bei Bedarf wurden Sterbedaten von den behandelnden niedergelassenen Ärzten oder dem Einwohnermeldeamt eingeholt. Die Dauer eines bestimmten Ereignisses wurde in Monaten angegeben, wobei auf Zehntel Monate gerundet wurde. Die Beurteilung des Therapieansprechens erfolgte mittels CT Thorax/Oberbauch nach den RECIST 1.0 bzw. RECIST 1.1 Kriterien nach jeweils 2 Therapiezyklen. Bei langer Therapiedauer mit TKI wurde in Einzelfällen die Bildgebung auf einen dreimonatigen Zeitraum ausgedehnt. Eine Dokumentation der Tumorvermessung erfolgte jeweils bei den Patienten mit Cetuximabtherapie im Rahmen der GEMTAX-Studie. Ansonsten wurde das Ansprechen laut CT-Befund oder klinischer Einschätzung im Arztbriefsystem 21 dokumentiert. Nur Patienten mit auswertbarer Bildgebung vor Therapiebeginn und nach zwei Therapiezyklen wurden in die Analyse der Ansprechraten aufgenommen. Ansprechen wurde definiert als Vollremission - complete response (CR) oder Partialremission - partial remission (PR) bei Tumorreduktion um 30 %. Krankheitskontrolle (disease control rate – DCR) wurde definiert als CR, PR oder Stabile Erkrankung - stable disease (SD). Ein Tumorprogress – progressive disease (PD) wurde definiert als eine Größenzunahme um 20 %. Das Gesamtüberleben (Overall Survival – OS) wurde gemessen vom Tag der ersten Therapie bis zum Tod jeder Ursache. Das Gesamtüberleben ab Diagnose wurde gemessen vom Tag der diagnostischen Histologie- oder Zytologiegewinnung bzw. der Sicherung des Rezidivs nach kurativer Resektion bis zum Tod jeder Ursache. Das Progressionsfreie Überleben (Progression Free Survival – PFS) wurde gemessen vom Tag der ersten Therapie bis zum nachweislichen Tumorprogress oder Tod jeder Ursache. Als EGFRI-freies Überleben wurde die Differenz aus Gesamtüberleben ab Diagnose und Therapiezeit mit einem EGFR-Inhibitor definiert. 2.3. Molekularpathologische Diagnostik „Von dem in Paraffin eingebetteten Tumorgewebe werden histologische Schnitte angefertigt. An einem Hämatoxylin-Eosin gefärbten Schnitt zeichnet der Pathologe die Tumorareale an, um im Schnitt enthaltenes Normalgewebe bei der anschließenden Tumor DNA Extraktion zu minimieren. Hierzu werden je nach Größe des Tumorareals ein bis drei Schnitte entparaffiniert, die Anzeichnung auf den jeweiligen Schnitt übertragen und die DNA aus dem dissektionierten Tumorgewebe isoliert. Abhängig von anschließender Analyse wird der DNA- Extrakt von begleitenden Proteinen, Salzen etc. befreit und die DNA Konzentration photometrisch bestimmt. Zum Nachweis einer Mutation in einem bestimmten Gen wird der interessierende Gen-Abschnitt Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus der DNA mittels einer sog. vervielfältigt. In einer anschließenden Sequenzierreaktion bestimmt man die Basenabfolge des PCR-Produkts, und im Vergleich mit der bekannten Wildtyp-Sequenz kann eine vorhandene Mutation erkannt werden“ [47]. EGFR-Mutationen im Exon 18-21 werden mittels Sequenzierung nach Sanger analysiert. 22 Hierdurch können auch bisher unbekannte genetische Alterationen identifiziert werden. KRAS Mutationen erkennt man mittels Pyrosequenzierung von Codon 12 (GGT) und 13 (GGC). 2.4. Statistische Auswertung Zur statistischen Auswertung und Erstellung der Diagramme wurde das Computerprogramm Microsoft Excel 2003 SP3 verwendet. Falls nicht anderweitig ausgezeichnet, erfolgen in der deskriptiven Statistik die Angaben als Median, also dem Wert, der die Stichprobe in zwei Hälften teilt. Bei ungeraden Stichproben ist der Median somit ein Wert der Stichprobe, und die gleiche Anzahl von Werten ist kleiner oder größer. Bei geraden Stichproben errechnet er sich aus dem Mittelwert der beiden mittleren Werte der Stichprobe. Da für die Überlebenszeiten eine schiefe Verteilung anzunehmen ist, ist der Median besser interpretierbar und robuster gegen Ausreißer als der Mittelwert [143]. Hinter dem Median wird in Klammern die Reichweite, also der niedrigste und höchste Wert, angegeben. Für alle statistischen Tests wurde das Signifikanzniveau p < 0,05 festgelegt. Ein statistischer Trend wurde bei p < 0,10 angenommen. Zur Beurteilung, ob ein binäres Merkmal in zwei Stichproben oder bei einem weiteren binären Merkmal gleich verteilt ist, wird die Vier-Felder-Tafel angewendet. Dabei sollte die beobachtete Anzahl pro Feld mindestens 5 sein. Mit Hilfe der Randsummen kann für jedes Feld die bei Gleichverteilung zu erwartende Häufigkeit errechnet werden. Große Unterschiede zwischen beobachteten (B) und erwateten (E) Häufigkeiten sprechen gegen eine Gleichverteilung. Als Signifikanztest wird der Chi-Quadrat (X2)-Test mit der Testgröße X2 = Σ (B – E)2/E verwendet [143] und aus dem Ergebnis der entsprechende p-Wert berechnet. Zur Bestimmung des medianen Überlebens wird der Kaplan-Meier-Schätzer ermittelt. Hierbei werden zunächst die Intervalle des Beobachtungszeitraums durch die beobachteten Todeszeitpunkte oder Zeitpunkte von Zensierungen, also dem regulären Ende des Beobachtungszeitraumes durch den letzten Datenpunkt, bestimmt. Die Sterbewahrscheinlichkeit an jedem dieser Intervalle ist das Verhältnis der zu diesem Zeitpunkt verstorbenen zu den unter Risiko stehenden Patienten. Die Überlebenswahrscheinlichkeit Sterbewahrscheinlichkeit zu 1. bestimmtes Intervall ist das ist die Differenz der Die geschätzte Überlebensfunktion für ein Produkt 23 der bis dahin ermittelten Überlebenswahrscheinlichkeiten. Der Effekt einer Zensierung besteht darin, dass die unter Risiko stehenden Patienten bei gleicher Überlebenswahrscheinlichkeit abnehmen. Tritt die erste Zensierung auf, nachdem schon die Hälfte der Patienten verstorben ist, wird der Median nicht beeinflusst. Letzterer lässt sich vom Graphen der Verteilungsfunktion ablesen, indem man vom Wert 0,5 der Ordinate soweit nach rechts geht, bis man auf eine Sprungstelle trifft. Der Zeitpunkt des Sprungs entspricht dem Median, bei konstant laufender Funktion wird als Schätzung die Mitte des konstanten Abschnitts gewählt [143]. Die graphische Darstellung der Kaplan-Meier-Verteilungsfunktion erfolgte nach einer Vorlage in Excel [10]. Zum Vergleich zweier Überlebensfunktionen von Patienten, die sich in einem binären Merkmal unterscheiden, wird der Logrank-Test angewendet. Ist eine der beiden Gruppen in ihrer Überlebenszeit überlegen, so treten die Todesfälle später auf. Die erwartete Sterbewahrscheinlichkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt ermittelt sich aus dem Verhältnis von Patienten unter Risiko in der zu beurteilenden Gruppe zu allen zu diesem Zeitpunkt unter Risiko stehenden Patienten multipliziert mit den Todesfällen zu diesem Zeitpunkt. Ob sich das Produkt der erwarteten Sterbehäufigkeit, die erwarteten Sterbefälle (E), von den beobachteten Sterbefällen (B) in den beiden Gruppen signifikant unterscheidet, wird wiederum mittels Chi-Quadrat-Test (X2 = Σ (B – E)2/E ) geprüft [143]. 24 3. Ergebnisse 3.1 Patientencharakteristika Das Alter der Patienten bei Therapiebeginn betrug 70 (43 - 87) Jahre. Es wurden 30 Frauen (37 %) und 51 Männer (63 %) behandelt. Nie geraucht hatten 17 Patienten (21%), ehemalige Raucher fanden sich 55 (68 %) und aktive Raucher waren 9 (11 %). Die histologische oder zytologische Beurteilung ergab das Vorliegen von 48 (59 %) Adenokarzinomen, 29 (36 %) Plattenepithelkarzinomen, 1 (1%) Grosszelligem Karzinom und 3 (4 %) Undifferenzierten Karzinomen, die letzten drei Entitäten werden als Nicht-Adenokarzinome zusammengefasst. Die Zusammenhänge der essentiellen Basischarakteristika Raucherstatus, Geschlecht und Histologie sind in Tabelle 1 dargestellt. Tab. 1: Zusammenhang zwischen Patientencharakteristika Zusammenhang von Raucherstatus, Geschlecht und Histologie, Angabe der absoluten Patientenzahlen pro Feld und des prozentualen Anteils (in Klammern). Ca = Karzinom Raucherstatus Geschlecht - Nieraucher - Ex-Raucher - Raucher - Frauen - Männer 15 (88 %) 2 (12%) 30 (55 %) 25 (45 %) 3 (33 %) 6 (67 %) 23 (77 %) 7 (23 %) 25 (49 %) 26 (51%) 11 (65 %) 6 (35 %) 15 (27 %) 40 (73 %) 4 (44 %) 5 (56 %) Histologie - Adeno-Ca - Nicht-Adeno-Ca Geschlecht - Frauen - Männer Eine EGFR-Antikörpertherapie erhielten 19 (23 %) Patienten, davon 8 in Arm A und 11 in Arm B. Eine Therapie mit Thyrosinkinaseinhibitoren erhielten 62 (77 %) der Patienten davon 7 Gefitinib und 55 Erlotinib. Die Verteilung der Patientencharakteristika der drei Therapiegruppen ist in Tabelle 2 aufgelistet. 25 Tab. 2: Verteilung von Patientencharakteristika nach erhaltener Therapie Medianes Alter und Reichweite (in Klammern) sowie Verteilung der Basischarakteristika Geschlecht, Histologie und Raucherstatus (Angabe in %) in den drei Therapiegruppen. An 100 % fehlend ist der Anteil der Männer, Nicht-Adenokarzinome und Jemals-Raucher. Erlotinib Alter in Jahren 69 (63 - 89) Frauen in % 36 Adenokarzinom in % 62 Nieraucher in % 16 Gefitinib 71 (65 - 75 71 86 71 Cetuximab 70 (56 -83) 26 42 16 Der EGFR- bzw. KRAS-Mutationsstatus lag bei 67 (83 %) bzw. 51 (63 %) der Tumorproben vor. Dabei ergab sich eine EGFR-Mutation bei 13 Patienten, wovon 7 zu den häufigsten aktivierenden Mutationen gehörten (Exon 19 del15 – 4, Exon 21 L858R – 3). Unter den restlichen fanden sich drei Mutationen auf Exon 20 zwischen Position 770 und 775, zwei Punktmutationen bei Patineten mit Plattenepithelkarzinom auf Exon 21 zwischen Position 861 und 872 sowie eine Doppelmutation an Position 861 und 790 (T790M). Eine KRAS-Mutation konnte bei 8 Patienten festgestellt werden (Codon 12 – 6, Codon 13 – 2). Da es sich um exklusive Mutationen handelt, wurde bei mutiertem EGFR- bzw. KRAS-Gen teilweise auf die Gegenprobe verzichtet und ein Wildtyp angenommen. Die Mutationshäufigkeit nach histologischem Subtyp, Geschlecht und Raucherstatus ist in Tabelle 3 dargestellt. Tab. 3: Verteilung der EGFR- und KRAS-Mutation nach Patientencharakteristika Gesamtzahl der Patienten mit EGFR-Wildtyp oder -Mutation sowie KRAS-Wildtyp oder -Mutation und die absolute Anzahl in den Untergruppen nach Histologie, Geschlecht und Raucherstatus. EGFR - Epidermal Growth Factor Receptor, KRAS - Kirsten Rat Sarcoma EGFR-Mutation Gesamt Adeno Nicht-Adeno Frauen Männer Nieraucher Ex- und Raucher KRAS-Mutation Wildtyp Exon 19-21 Wildtyp Codon 12/13 54 32 22 17 37 8 46 13 11 2 9 4 8 5 43 28 15 21 22 14 29 8 8 0 3 5 2 6 26 79 Patienten befanden sich bei Beginn der EGFRI-Therapie im Tumorstadium IIIB (19 %) oder IV (79 %). Aufgrund fehlender lokaler Therapieoptionen bei hochgradig eingeschränkter Lungenfunktion wurde jeweils ein Patient im Stadium IB bzw. IIA systemisch therapiert. 33 (41 %) Patienten befanden sich im ECOG 0, 40 (49 %) im ECOG 1 und 8 (10 %) im ECOG 2. 3.2. Therapieansprechen Die Therapiedauer betrug insgesamt 2,5 (1,0 – 37,5) Monate. Dabei wurde Erlotinib über 2,5 (1,0 – 28,0) Monate, Gefitinib über 16,5 (1,0 – 37,5) Monate und Cetuximab über 3,5 (1,0 – 12,5) Monate verabreicht. 4 Patienten befanden sich am letzten Datenpunkt noch unter Gefitinibtherapie, zwei davon über den dokumentierten Tumorprogress hinaus. Alle 4 Patienten wiesen eine aktivierende EGFR-Mutation auf. 6 Patienten (7 %) demonstrierten eine Partialremission (PR). Bei 41 Patienten (52 %) wurde ein stabiler Verlauf nach mindestens 2 Zyklen gesehen und bei 33 Patienten (41 %) musste ein Tumorprogress nach der ersten Kontrollbildgebung dokumentiert Krankheitskontrollrate von 59 %. werden. Dies resultiert in einer Das Therapieansprechen in den einzelnen Therapiegruppen kann Tabelle 4 entnommen werden. Gründe für das Ende der Therapie waren vor allem Tumorprogress (73 %) und Tod (12 %). Nur in geringem Masse kam es zum Therapieabbruch aufgrund von Toxizitäten (4 %) oder anderen Gründen wie z.B. Patientenwunsch, die nicht mit dem EGFR-Inhibitor assoziiert waren (6 %). 27 Tab. 4: Therapieansprechen nach Therapiegruppen Gesamtzahl der Patienten nach Tumoransprechen und prozentualer Anteil (in Klammern) sowie anteilig in den Untergruppen nach erhaltener Therapie, Therapielinie, Raucherstatus, Geschlecht und Histologie. PR - Partial Response (Partialremission), SD - Stable Disease (Stabile Erkrankung), PD - Progressive Disease (Progrediente Erkrankung), Ca - Karzinom Gesamt Therapie - Erlotinib - Gefitinib - Cetuximab PR 6 (7 %) SD 41 (51 %) PD 34 (42 %) 0 (0 %) 1 (14%) 5 (26%) 29 (53 %) 5 (71%) 7 (37 %) 26 (47 %) 1 (14 %) 7 (37 %) 6 (19 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 16 (52 %) 5 (71%) 10 (40 %) 9 (69 %) 1 (20 %) 9 (29 %) 2 (29 %) 15 (60 %) 4 (31 %) 4 (80 %) 2 (12 %) 4 (7 %) 0 (0 %) 11 (65 %) 26 (47 %) 4 (44 %) 4 (24 %) 25 (45 %) 5 (56%) 2 (7 %) 4 (8 %) 12 (40%) 29(57 %) 16 (53 %) 18 (35 %) 2 (4 %) 4 (12 %) 28 (58 %) 13 (39 %) 18 (38 %) 16 (48%) Linie - Erstline - Erhaltung - Zweitlinie - Drittlinie - Viertlinie Raucherstatus - Nieraucher - Ex-Raucher - Raucher Geschlecht - Frauen - Männer Histologie - Adeno-Ca - Nicht-Adeno-Ca 3.3. Hauttoxizität In den ersten 4 Wochen mit EGFR-inhibierender Therapie trat keine Hauttoxizität bei 20 Patienten auf (23 %). Hauttoxizität wurde bei 61 Patienten registriert, davon Grad 1 bei 37 (46 %), Grad 2 bei 21 (26 %) und Grad 3 bei 3 Patienten (4 %). Aufgrund der geringen Anzahl von Grad 3 Hauttoxizität werden diese Patienten mit Grad 2 als Grad 2+ gemeinsam betrachtet. Nur bei Patienten mit kontrollierter Erkrankung (PR und SD) trat Hautausschlag deutlich häufiger auf als bei Nachweis eines Tumorprogresses nach der ersten Kontrollbildgebung (85 % vs. 56 %, p = 0,003). Therapiewoche auf. Bei 6 Patienten trat Hauttoxizität erst in der vierten 5 Patienten hatten einen Tumorprogress in der ersten Reevaluation, eine Patientin mit Krankheitsstabilisierung wies eine Exon 21 28 Mutation auf und erhielt eine Erstlinientherapie mit Gefitinib. In den Subgruppen nach Raucherstatus, Geschlecht, Histologie und EGFR-Mutationsstatus war die Verteilung der Hauttoxizität vergleichbar (Tabelle 5). Tab. 5: Verteilung der Hauttoxizität nach Patientencharakteristika Gesamtzahl der Patienten nach Hauttoxizität der Grade 0 bis 3 und prozentualer Anteil (in Klammern) sowie anteilig in den Untergruppen nach erhaltener Therapie, EGFRMutation, Raucherstatus, Geschlecht, Histologie und Tumoransprechen. Tox - Hauttoxizität, EGFR - Epidermal Growth Factor Receptor, Ca - Karzinom PR Partial Response (Partialremission), SD - Stable Disease (Stabile Erkrankung), PD Progressive Disease (Progrediente Erkrankung), ORR – Overall Response Rate (Gesamtansprechrate), DCR - Disease Contol Rate (Tumorkontrollrate) Gesamt Therapie - Erlotinib - Gefitinib - Cetuximab Tox 0 20 (23 %) Tox 1 37 (46 %) Tox 2 21 (26 %) Tox 3 3 (4 %) 12 (22 %) 2 (29 %) 6 (32 %) 25 (45 %) 4 (57 %) 8 (42 %) 16 (29 %) 1 (14 %) 4 (21 %) 2 (4 %) 0 (0 %) 1 (5 %) 4 (31 %) 11 (20 %) 5 (36 %) 7 (54 %) 25 (46 %) 5 (36 %) 2 (15 %) 15 (28 %) 4 (29 %) 0 (0 %) 3 (6 %) 0 (0 %) 2 (17 %) 15 (25 %) 3 (33 %) 6 (50 %) 26 (43 %) 5 (56 %) 4 (33 %) 16 (27 %) 1 (11 %) 0 (0 %) 3 (5%) 0 (0 %) 8 (27 %) 12 (24 %) 18 (60 %) 19 (37 %) 4 (13 %) 17 (33 %) 0 (0 %) 3 (6 %) 11 (23 %) 9 (27 %) 25 (52 %) 12 (36 %) 11 (23 %) 10 (30 %) 1 (2 %) 2 (6 %) 1 (17 %) 5 (12 %) 14 (41 %) 5% 30% 3 (50 %) 20 (49 %) 14 (41 %) 8% 62% 1 (17 %) 15 (37 %) 5 (15 %) 5% 76% 1 (17 %) 1 (2 %) 1 (3 %) 33% 66% EGFR-Mutation - Mutation - Wildtyp - Unbekannt Raucherstatus - Nieraucher - Ex-Raucher - Raucher Geschlecht - Frauen - Männer Histologie - Adeno-Ca - Nicht-Adeno-Ca Ansprechen - PR - SD - PD ORR DCR Die häufigste Initialbehandlung war die medikamentöse Lokaltherapie. 3 Patienten mit Hauttoxizität Grad 1 erhielten keine Behandlung im Beobachtungszeitraum. Eine Behandlung der Hauttoxizität erhielten 56 Patienten, bei 7 Patienten wurde 29 die EGFR-inhibierende Therapie reduziert, bei 4 Patienten kam es zu einer Therapieunterbrechung und bei 3 Patienten schließlich zum Therapieabbruch aufgrund von unkontrollierbarer Hauttoxizität. Eine Reduktion der Hauttoxizität durch lokaltherapeutische Maßnahmen konnte im Beobachtungszeitraum bei 15 Patienten dokumentiert werden. Diarrhoe trat bei 23 Patienten auf, war aber nie therapielimitierend. 3.4. Progressionsfreies Überleben 100 90 80 PFS (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 Monate Abb. 1: Progressionsfreies Überleben aller Patienten Progressionsfreis Überleben unter Therapie mit EGFRInhibitioren aller auswertbaren Patienten der DERMATOXGEN-Studie mit NSCLC aus der Sektion Pneumologie des Universitätsklinikums Ulm und Studieneinschluss zwischen 09/2008 und 11/2012 (n = 81) PFS – Progression Free Survival (Progressionsfreies Überleben), EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor, NSCLC – Non Small Cell Lung Cancer (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom) Das PFS betrug 2,8 (0,7 – 30,3) Monate. Zwei Patienten waren beim letzten Datenpunkt noch ohne nachweisbaren Tumorprogress. Beide Patienten hatten eine aktivierende EGFR-Mutation und standen unter Erstlinientherapie mit Gefitinib seit 18,4 und 30,0 Monaten. Das PFS bei Patienten mit EGFR-Mutation betrug 7,9 (0,7 – 30,3) Monate und bei EGFR-Wildtyp oder fehlendem Test 2,5 (1,1 – 29,2) Monate (p = 0,008). Bei Betrachtung der aktivierenden Mutationen in Exon 19 und 21 erreichte das PFS 18,4 Monate (zensierter Patient). Bei Patienten mit KRAS-Mutation betrug das PFS 1,7 (1,3 - 4,9) Monate und bei 30 KRAS-Wildtyp oder fehlendem Test 2,1 (0,7 – 30,3) Monate (p = 0,028). Patienten mit KRAS- und EGFR-Wildtyp überlebten ohne Progress 3,4 (1,1 – 11,5) Monate und somit ebenfalls länger als bei KRAS Mutation (p= 0,036). Kein Unterschied im PFS bestand zwischen Männern und Frauen (p = 0,72), einen Trend gab es für Patienten mit Adenokarzinom (p = 0,08) und Nieraucher hatten ein längeres PFS als Raucher (p = 0,003). Patienten ohne Hauttoxizität innerhalb der ersten vier Therapiewochen hatten ein PFS von 1,4 (0,7 – 30,3) Monaten. Beim Auftreten von Grad 1 Hautausschlag war das PFS 2,8 (1,3 – 30,0) Monate und bei Grad 2+ Ausschlag betrug es 4,0 (1,1 – 29,2) Monate. Dabei war sowohl bei Patienten mit Grad 0 und 1 Hauttoxizität der Unterschied im PFS signifikant (p = 0,041) als auch bei Patienten mit Grad 0 und 2+ (p = 0,025), zwischen Grad 1 und 2+ jedoch nicht (p = 0,40). Bei Betrachtung der Hauttoxizität Grad 1+ betrug das PFS 3,4 (1,1 – 30,0) Monate und war im Vergleich zu Grad 0 signifikant verlängert (p = 0,017). Beim Vergleich der Hautausschlagstärke in einer Gruppe Grad 0 und 1 mit Grad 2 und 3 ergab sich hingegen kein signifikanter Unterschied (p = 0,15). Tox 0 Tox 1 Tox 2+ 100 90 80 PFS (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 Monate 9 12 15 Abb. 2: Progressionsfreies Überleben nach Hauttoxizität Progressionsfreis Überleben unter Therapie mit EGFRInhibitioren unterteilt nach Hauttoxizität der Stärke 0, 1 und ≥ 2 aller auswertbaren Patienten der DERMATOXGEN-Studie mit NSCLC aus der Sektion Pneumologie des Universitätsklinikums Ulm und Studieneinschluss zwischen 09/2008 und 11/2012 (n = 81) PFS – Progression Free Survival (Progressionsfreies Überleben), EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor, NSCLC – Non Small Cell Lung Cancer (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom), Tox - Hauttoxizität nach Schweregrad (2+ – Schweregrad 2 oder 3) 31 3.5. Gesamtüberleben 100 90 80 OS (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Monate Abb. 3: Gesamtüberleben aller Patienten Gesamtüberleben unter Therapie mit EGFR-Inhibitioren aller auswertbaren Patienten der DERMATOXGEN-Studie mit NSCLC aus Universitätsklinikums der Sektion Ulm Pneumologie und des Studieneinschluss zwischen 09/2008 und 11/2012 (n = 81) OS – Overall Survival (Gesamtüberleben), EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor, NSCLC – Non Small Cell Lung Cancer (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom) Das OS betrug 9,3 (1,2 – 47,7) Monate. 14 Patienten waren beim letzten Datenpunkt am Leben. Vier dieser Patienten wiesen eine aktivierende EGFRMutation auf und standen unter laufender Therapie mit Gefitinib. Das OS bei Patienten mit EGFR-Mutation betrug 29,4 (7,4 – 36,7) Monate und bei EGFRWildtyp oder fehlendem Test 7,9 (1,2 – 47,7) Monate (p = 0,026). Bei Patienten mit KRAS-Mutation betrug das OS 10,0 (1,5 – 31,5) Monate und bei KRASWildtyp oder fehlendem Test 9,2 (1,2 – 47,7) Monate (p = 0,83). Ebenfalls kein Unterschied im OS bestand zwischen Männern und Frauen (p = 0,27) oder bezüglich der Histologie (p = 0,15), einen Trend zu längerem Überleben gab es für Nieraucher (p = 0,066). Patienten ohne Hauttoxizität innerhalb der ersten vier Therapiewochen hatten ein OS von 5,0 (2,1 – 39,6) Monaten. Beim Auftreten von Grad 1 Hautausschlag war das OS 9,6 (1,5 – 33,5) Monate und bei Grad 2+ Ausschlag betrug es 17,2 (1,2 – 47,7) Monate. Dabei war weder bei Patienten mit Grad 0 und 1 Hauttoxizität der Unterschied im OS signifikant (p = 0,33) noch zwischen Grad 1 und 2+ (p = 0,079), wohl aber bei Vergleich von Grad 0 mit Grad 2+ (p = 0,031). Bei 32 Betrachtung der Hauttoxizität Grad 1+ betrug das OS 10,7 (1,2 – 47,4) Monate und war im Vergleich zu Grad 0 nicht signifikant (p = 0,11). Beim Vergleich der Hautausschlagstärke in einer Gruppe Grad 0 und 1 mit Grad 2 und 3 ergab sich hingegen ein signifikanter Unterschied (p = 0,044). Tox 0 Tox 1 Tox 2+ 100 90 80 OS (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 Monate 18 24 30 Abb. 4: Gesamtüberleben nach Hauttoxizität Gesamtüberleben unter Therapie mit EGFR-Inhibitioren für die Subgruppen nach Hauttoxizität der Stärke 0, 1 und ≥ 2 aller auswertbaren Patienten der DERMATOXGENStudie mit NSCLC aus der Sektion Pneumologie des Universitätsklinikums Ulm und Studieneinschluss zwischen 09/2008 und 11/2012 (n = 81) OS – Overall Survival (Gesamtüberleben), EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor, NSCLC – Non Small Cell Lung Cancer (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom), Tox – Hauttoxizität nach Schweregrad (2+ – Schweregrad 2 oder 3) 3.6. Erweiterte Überlebensanalysen nach Hauttoxizität Bei Betrachtung des Überlebens ab Diagnosestellung ergab sich für Patienten ohne Hauttoxizität innerhalb der ersten vier Therapiewochen ein Gesamtüberleben von 11,4 (3,4 – 57,1) Monaten. Beim Auftreten von Grad 1 Hautausschlag war das Gesamtüberleben 17,0 (3,5 – 55,6) Monate und bei Grad 2+ Ausschlag betrug es 25,6 (3,5 – 51,0) Monate. Dabei war weder bei Patienten mit Grad 0 und 1 Hauttoxizität der Unterschied signifikant (p = 0,36), noch zwischen Grad 1 und 2+ (p = 0,25), wohl aber zwischen Grad 0 und 2+ (p = 0,048). Bei Betrachtung der Hauttoxizität Grad 1+ betrug das Gesamtüberleben 21,3 (3,4 – 55,6) Monate und war im Vergleich zu Grad 0 nicht signifikant (p = 0,16). 33 Beim Vergleich der Hautausschlagstärke in einer Gruppe Grad 0 und 1 mit Grad 2 und 3 ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied (p = 0,10). Schliesslich wird noch die Überlebenszeit ab Diagnosestellung abzüglich des progressionsfreien Überlebens unter EGFR-Inhibitor Therapie (OSE-) berechnet. Dabei war weder bei Patienten mit Grad 0 und 1 Hauttoxizität der Unterschied im OSE- signifikant (p = 0,63), noch zwischen Grad 1 und 2+ (p = 0,17). Zwischen Grad 0 und 2+ zeichnete sich ein Trend zu einer Überlebensverlängerung ab (p = 0,056). Bei Betrachtung der Hauttoxizität Grad 1+ im Vergleich zu Grad 0 bestand keine Signifikanz (p = 0,23). Beim Vergleich der Hautausschlagstärke in einer Gruppe Grad 0 und 1 mit Grad 2+ ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied (p = 0,10). Tab. 6: Überlebenszeiten für die Subgruppe ohne aktivierende EGFR-Mutation Darstellung des p-Wertes nach dem Logrank-Test zum Vergleich verschiedener Schweregrade der Hauttoxizität mit dem Signifikanzniveau p < 0,05. Tox - Hauttoxizität nach Schweregrad (2+ - Schweregrad 2 und höher, 0/1 - Schweregard 0 und 1), PFS - Progression Free Survival (Progressionsfreies Überleben), OS - Overall Survival (Gesamtüberleben ab Therapiestart), OSD - Overall Survival from Diagnosis (Gesamtüberleben seit Erstdiagnose oder Rezidiv), OSE- - Overall Survival without EGFR-Inhibition (Gesamtüberleben abzüglich Zeit einer EGFR-Inhibitiortherapie), EGFR - Epidermal Growth Factor Receptor Tox PFS OS OSD OSE- 0 vs 1 p = 0,011 p = 0,28 p = 0,20 p = 0,40 1 vs 2+ p = 0,053 p = 0,13 p = 0,22 p = 0,17 0 vs 2+ p < 0,001 p = 0,012 p = 0,014 p = 0,022 34 0 vs 1+ p < 0,001 p = 0,056 p = 0,039 p = 0,10 0/1 vs 2+ p = 0,0077 p = 0,020 p = 0,064 p = 0,071 4. Diskussion 4.1. Patientencharakteristika Das relativ hohe Alter der Patienten bei Therapiebeginn von 70 Jahren begründet sich auf drei Faktoren. Einerseits ist die Erstlinientherapie im Rahmen der Gemtax-Studie ein weniger aggressives Therapieschema, welches eher beim älteren Patienten angewendet wurde. Eine Entscheidung für Erlotinib in der Zweitlinientherapie (22 Patienten) anstelle einer zytotoxischen Chemotherapie fällt ebenso eher beim älteren Patienten. Zudem begann die Erlotinibtherapie bei 18 Patienten als Dritt- oder Viertlinientherapie und somit erst 14,8 Monate nach Erstdiagnose. Der hohe Anteil an Adenokarzinomen von 77 % bei Frauen (p = 0,014) erklärt sich teilweise durch das unterschiedliche Rauchverhalten. Bei Frauen ist der Anteil der Nieraucher doppelt so hoch wie bei Männern (p = 0,008) und der überwiegende histologische Typ bei Nierauchern ist das Adenokarzinomen mit 88 % (p = 0,006). Bei Rauchern und Ex-Rauchern war der histologische Subtyp gleichmäßig verteilt (p = 0,24). In den drei Therapiegruppen gab es keinen Unterschied im Alter, Geschlechterverhältnis (p = 0,65) und dem Raucherstatus (p = 0,62). Es fanden sich in der Cetuximabgruppe tendentiell mehr Plattenepithelkarzinome als in der TKI-Gruppe (p = 0,08). Ein Hauptgrund mag in der Preferenz von Pemetrexed in der Erstlinientherapie bei nicht-plattenepithelialer Histologie liegen. Innerhalb der TKI-Gruppe gab es bei Gefitinibtherapie wiederum tendenziell einen höheren Anteil von Adenokarzinomen (p = 0,21), da der Anteil von Plattenepithelkarzinomen mit EGFR-Mutation sehr gering ist. Hochsignifikant war der Anteil der Nieraucher in der Gefitinibgruppe verglichen mit Erlotinib (71 % vs. 16 %, p = 0,001). Das untermauert die Entstehung der EGFR-Mutation typischerweise beim Nieraucher. Der Anteil von EGFR-Mutationen am untersuchten Patientengut lag mit 19 % fast doppelt so hoch, wie in der REASON-Studie. Durch die Sequenzierung der Exone 18 und 20 des EGFR-Gens wurden auch seltene bzw. nicht-aktivierende Mutationen nachgewiesen. Der Anteil bekanntermassen aktivierender EGFR- Mutationen im Exon 19 und 21 war mit 10,4 % vergleichbar mit 9,5 % in der REASON-Studie [118]. EGFR-Mutationen waren tendentiell häufiger bei Patienten mit Adenokarzinom (p = 0,09), und deutlich häufiger bei Frauen (p = 35 0,012) und Nierauchern (p = 0,0004). Dies geht einher mit den Ergebnissen der REASON-Studie und einer spanischen Screeningstudie [111]. Durch eine zu starke Preselektion würden allerdings Männer und Wenigraucher mit aktivierender EGFR-Mutation nicht erkannt, mithin 2 von 7 Patienten. Bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom und wohl auch bei starken aktiven oder ehemaligen Rauchern kann auf eine EGFR-Mutationstestung verzichtet werden. 4.2. Therapieansprechen Kein Patient erreichte unter Erlotinibtherapie eine Partialremission. Lediglich bei 5 Patienten in der Cetuximabgruppe, also mit initialer zytostatischer Therapie, und bei einer Patientin mit Gefitinib in der Erstlinientherapie konnte dies erreicht werden. Damit war auch die Ansprechrate von Gefitinib in der Erstlinientherapie mit 25 % im Vergleich zu 71 % in IPASS vergleichsweise niedrig [81]. Letztlich ist jedoch ein Vergleich bei der geringen Fallzahl schwierig. Am geringsten war die Krankheitskontrolle mit 20 % in der Viertlinientherapie ausschliesslich mit Erlotinib. Es ist davon auszugehen, dass eine entsprechende Therapie bei Vorhandensein von Prädiktoren früher eingesetzt wird, und somit in fortgeschrittener Therapielinie eine Negativauswahl entsteht. Eine Patientin erfuhr allerdings 12 Monate Therapiekontrolle, so dass der Einsatz von Erlotinib auch in später Therapielinie gerechtfertigt ist. Einen Trend zu höherer Krankheitskontrolle gab es bei Nierauchern mit 77 % (p = 0,083), eine geringere Vorhersagekraft hatten Geschlecht (p = 0,11) und Histologie (p = 0,33). 4.3. Hauttoxizität Das Auftreten von Hauttoxizität jeder Stärke lag mit 75 % im Erwartungsbereich. In der Erlotinibgruppe war der Hautausschlaganteil mit 78 % am höchsten und war somit identisch mit der Rate in BR.21. Der Anteil von Hauttoxizität bei aktiven Rauchern lag mit 67 % auch im Bereich von BR.21 mit 61 % [147]. Niedriger war die Hautausschlagrate bei Gefitinib mit 71 % und war damit vergleichbar mit INTACT II und IPASS mit jeweils 66 % [42, 81]. Analog zu FLEX mit 69 % Hautausschlag unter Cetuximabtherapie kam es im untersuchten Patientengut zu einer Rate von 68 % [102]. Einen Unterschied im Auftreten von Hauttoxizität bei EGFR-Mutation im Vergleich zum Wildtyp gab es nicht (p = 0,42). Damit kann 36 aufgrund der Hauttoxizität bei Patienten ohne EGFR-Status keine Beurteilung über eine mögliche aktivierende Mutation erfolgen. nach dem vierwöchigen Das Auftreten von Hauttoxizität Beobachtungszeitraum wurde nicht prospektiv dokumentiert. Vielmehr erhöhte sich durch die vierte Beobachtungswoche der Anteil von therapieresistenten Patienten in der Grad 1 Gruppe von 9 auf 14. Somit erscheint eine lediglich dreiwöchige Beobachtungszeit von Patienten mit EGFRWildtyp angemessen. Folgend soll die Toxizität analog einer Metaanalyse von Erlotinib und Gefitinib in Standard 1: Hautauschlag vs. kein Hautausschlag und Standard 2: Hautausschlag Grad 0 oder 1 vs. Hautausschlag Grad 2+ unterteilt werden [66]. In Übereinstimmung mit den dort erhaltenen Ergebnissen war die Ansprechrate in den jeweiligen Toxizitätsgruppen nicht verschieden (Standard 1: p = 0,64, Standard 2: p = 0,84). Bei nahezu identischen Ergebnissen mit der Metaanalyse kam es zu einer besseren Krankheitskontrolle bei zunehmender Hauttoxizität. Dies war im Standard 1 mit 30 % vs. 67 % (p = 0,003) deutlicher als im Standard 2 mit 51 % vs. 75 % (p = 0,045). Die Subgruppen nach Raucherstatus, Geschlecht, Histologie und EGFRMutationsstatus konnten im Standard 1 die Hautausschlagraten nicht vorhersagen. Allerdings gab es im Standard 2 stärkere Toxizitäten bei Männern (p = 0,014). Eine mögliche Erklärung könnte eine bessere Compliance bei Frauen bezüglich der raschen Anwendung von Lokaltherapeutika beim Auftreten von Hautausschlag sein. Somit verblieb ein höherer Anteil in der Toxizitätsgruppe 1. Bei keinem Mann konnte im Grad 1 eine Verbesserung auf Grad 0 erreicht werden, wohl aber bei 31 % der Frauen. Unter den 14 Patienten, deren Hautausschlag eine Besserung um mindestens ein Grad durch Lokaltherapie erfuhr, waren 7 Männer alle mit Grad 2+. Durch die Therapie des Hautausschlags wird der weitere Verlauf und eventuell das Erreichen einer höheren Toxizitätsstufe beeinflusst. Daher ist nicht abschätzbar, welcher Anteil von Patienten ohne Therapie eine Grad 2+ Toxizität erreichen würde. Anhand der Ansprechraten erscheint eine Diskriminierung der Hauttoxizität nach Standard 2 nicht sinnvoll. 4.4. Progressionsfreies Überleben Das PFS von 2,8 Monaten wurde maßgeblich durch die 55 Erlotinibpatienten geprägt, deren PFS von 2,1 Monaten vergleichbar war mit 2,2 Monaten in BR.21 37 [121]. Gefitinib wurde ausschließlich bei EGFR-Mutation eingesetzt, was in einem PFS von 16,1 Monaten resultierte und aufgrund der geringen Patientenzahl vergleichbar ist mit 11,8 Monaten aus einer Metaanalyse [49]. Aus Phase II/IIIStudien ist für die Kombination Chemotherapie + Cetuximab in der Erstlinientherapie ein PFS von 4,4 bis 5,1 Monaten dokumentiert. Da es im untersuchten platinfreie Patientenkollektiv in der Cetuximabgruppe 8 Erstlinientherapien gab, ergibt sich mit 4,2 Monaten ein etwas geringeres PFS. Bei Nachweis einer EGFR-Mutation führte die EGFR-Inhibition bei bekanntermaßen aktivierender Mutation zu einem deutlich höheren PFS mit 18,4 Monaten als bei EGFR-Wildtyp mit 2,5 Monaten. Bei deaktivierender Exon-20 Mutation oder seltener Mutation mit unbekanntem Aktivierungsverhalten lag das PFS mit 1,4 Monaten noch unterhalb des EGFR-Wildtyps. Bei den Basischarakteristika ist anhand des Geschlechts keine Therapieentscheidung möglich. Der positive Trend für Adenokarzinome und die eindeutige therapeutische Überlegenheit der EGFR-Inhibition bei Nichtrauchern ist dem hohen Anteil von 32 % aktivierender EGFR-Mutationen in dieser Subgruppe und dem daraus resultierenden überdurchschnittlichen Therapieansprechen geschuldet. Bei Betrachtung der Patienten ohne aktivierende EGFR-Mutation ergab sich kein prädiktiver Wert für die Histologie (p = 0,65) oder den Raucherstatus (p = 0,56). Das Auftreten eines Hautauschlags in den ersten vier Wochen unter EGFRInhibitortherapie ging mit zunehmendem Stärkegrad mit einem verlängerten PFS einher. Dieser Zusammenhang wurde für alle hier besprochenen EGFR- Inhibitoren gezeigt. Dabei ergab sich für Cetuximab und Gefitinib eine Verbesserung im PFS um 1 Monat [33, 80] und für Erlotinib um 2 Monate [147]. Da es sich um einen Klasseneffekt handelt, werden die einzelnen Substanzen nicht separat besprochen. Im untersuchten Patientengut ergab sich eine Verbesserung des PFS um 2 Monate, was dem hohen Anteil an Erlotinibtherapie geschuldet ist. Bei Vergleich der Hautausschlagstärke nach Standard 1 konnte ein signifikanter Unterschied im PFS dargestellt werden, nach Standard 2 jedoch nicht. Die Begründung kann in der Heterogenität der Hautauschlaggruppe 1 liegen, denn sowohl das Auftreten von wenigen Effloreszenzen im Gesicht als auch ein Befall von nahezu der halben Körperoberfläche ohne Juckreiz führt zu dieser Kategorisierung. Zudem kann der Einfluss der therapeutischen Intervention 38 nicht abgeschätzt werden und die Beobachtung des natürlichen Ausschlagverlaufs ist ethisch nicht vertretbar. Auch nach Betrachtung des PFS ist eine Diskriminierung nach Standard 2 nicht sinnvoll. 4.5. Gesamtüberleben Das OS von 9,3 Monaten ergibt sich aus einem im Vergleich zu BR.21 erhöhten OS für Patienten mit Erlotinibtherapie von 7,9 vs. 6,7 Monaten [121]. Dieses sehr heterogene Patientengut Erstlinientherapie, beinhaltete welche aufgrund zum Einen des 8 Patienten in Allgemeinzustands Nebenerkrankungsspektrums keine Chemotherapiefähigkeit aufwiesen. der und Davon verstarben 5 Patienten bei stabiler Erkrankung unter laufender Erlotinibtherapie. Eine Patientin erhielt Erlotinib als Erstlinientherapie bei aktivierender EGFRMutation. Zum Anderen wurden 7 Patienten als Erhaltungstherapie mit Erlotinib behandelt. Doch auch bei Betrachtung von 40 Patienten mit Erlotinib in der Zweit-, Dritt- oder Viertlinientherapie ergab sich mit 8,6 Monaten ein besseres OS als in BR.21. Ursächlich dafür ist am ehesten der bessere Allgemeinzustand der Patienten mit einem Anteil von 30 % im ECOG 0 im Vergleich zu 13 % in BR.21. Das OS unter Gefitinibtherapie mit 18,4 Monaten lag im Bereich von IPASS mit 18,8 Monaten [30]. Patienten bei Hierbei handelte es sich allerdings um einen zensierten andauernder Gefitinibtherapie. Somit wäre bei längerer Beobachtungsdauer ein höheres OS zu erwarten. Aus den besprochenen Phase II/III-Studien ist für die Kombination Chemotherapie und Cetuximab in der Erstlinientherapie ein OS von 8,3 bis 12,0 Monaten dokumentiert. Trotz 8 platinfreier Erstlinienregime in der Cetuximabgruppe ergab sich mit 9,6 Monaten ein vergleichbares OS. Anhand der Basischarakteristika konnte keine prognostische Wertigkeit abgeleitet werden. Der Trend für Nichtraucher zu längerem Überleben ist wiederum durch den hohen Anteil an Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation sowie durcheine generell bessere Prognose von Nichtrauchern aufgrund geringerer Komorbiditäten zu erklären. Das Auftreten eines Hautauschlags in den ersten vier Wochen unter EGFRInhibitortherapie ging mit einer Verlängerung des OS um 5,7 Monate einher. Dies ist konsistent mit den Daten für Cetuximab aus FLEX mit einer Verbesserung des OS um 6,2 Monate [33] sowie geringer in BMS099 um 1,5 Monate [69]. Das 39 Auftreten von Hautausschlag unter Gefitinibtherapie war mit einer Verlängerung des OS um 6,8 Monate verbunden [80]. In BR.21 lebten Patienten mit Grad 1 Hauttoxizität 3,8 Monate und mit Grad 2+ Hauttoxizität 7,7 Monate länger als Patienten ohne Ausschlag [147]. Signifikanz konnte wieder beim Vergleich von Hautausschlag der Stärke 0 und 2+ gezeigt werden. Hier betrug der Überlebensvorteil 12,2 Monate und spiegelte sich nun in einer Signifikanz des Standards 2 wieder, wohingegen nach Standard 1 kein Unterschied im Überleben bestand. Diese Diskrepanz zum PFS mag darin begründet liegen, dass neben einem prädiktiven Wert der Hauttoxizität für eine EGFR-inhibierende Therapie auch ein prognostischer Marker vorliegt. Dies würde allerdings implizieren, beim Auftreten von schwerer Hauttoxizität kann die Therapie im Zweifel bei Unbeherrschbarkeit der Symptomatik abgebrochen werden, ohne die Prognose zu verschlechtern. Die Beurteilung des OS zur Abschätzung der Prognose eignet sich allerdings aufgrund der diversen Therapielinien nicht. Der therapeutische Verlauf vor Initiierung des EGFR-Inhibitors wird dabei ignoriert. 4.6. Erweiterte Überlebensanalysen nach Hauttoxizität Bei Beurteilung des Überlebens ab Diagnosestellung (OSD) konnte erneut eine zunehmende Überlebenszeit nachgewiesen werden. mit zunehmender Hautausschlagstärke Dabei bestand nur zwischen Grad 0 und 2+ ein signifikanter Unterschied von 14,2 Monaten. Die Unterscheidung nach Standard 1 oder 2 erbrachte keine signifikanten Unterschiede. Der therapeutische Nutzen spiegelt sich in der Gesamtüberlebenszeit wesentlich geringer wieder, als in der Überlebenszeit ab Therapiebeginn. Um gänzlich den Einfluss der EGFR-Inhibition zu eliminieren, soll schliesslich die Überlebenszeit ohne EGFR-Inhibition (OSE-) betrachtet werden. Da nach Absetzen der EGFR-Inhibition kein prolongierter Therapieeffekt zu erwarten ist, sollte sich in dieser Überlebenszeit ein etwaiger prognostischer Wert der Hauttoxizität ohne die Überlagerung des prädiktiven Wertes widerspiegeln. Zwar gab es wieder einen Trend zu längerem Überleben, aber selbst der Unterschied von Hautausschlag Grad 0 und 2+ war nicht signifikant. Diese Erkenntnis unterstreicht die Bedeutung der Therapiefortführung beim Auftreten gravierender Hauttoxizitäten. Wird die Therapie nebenwirkungsbedingt abgebrochen, kann der Einfluss auf das Gesamtüberleben entfallen. 40 Ein Schwachpunkt der Beurteilung auf prognostischen und prädiktiven Wert der Hauttoxizität ist das Bestehen bekannter prognostischer und prädiktiver Biomarker. Dabei treten die Basispatientencharakteristika hinter der molekularen Diagnostik zurück. Als bewiesen und entsprechend in den Medikamentenzulassungen umgesetzt ist der Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation für den therapeutischen Erfolg einer TKI-Therapie. Darin reiht sich auch die aktuelle Zulassung von Afatinib in der Erstlinientherapie bei Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation aufgrund der Verbesserung im PFS gegenüber Chemotherapie von 6,9 auf 11,1 Monate [119]. Auch in der Therapie mit Cetuximab erwies sich die EGFR-Mutation nicht als prädiktiv, wohl aber als prognostisch [89]. Da die meisten Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation mit Gefitinib behandelt wurden, und hier die Dosierung bei 1/3 der maximal tolerierten Dosis liegt, ist trotz guter Wirksamkeit eine verhältnismässig geringe Hauttoxizität zu erwarten. Wie oben beschrieben unterschied sich die Hauttoxizität zu Patienten mit Wildtyp nicht. Somit ist eine Analyse der prädiktiven und prognostischen Aussagekraft der Hauttoxizität nur bei Patienten ohne aktivierende EGFR-Mutation sinnvoll. Der prädiktive Wert für eine EGFR-Inhibition wird bei Patienten ohne aktivierende EGFR-Mutation noch deutlicher. Dabei ist das Signifikanzniveau bei Standard 1 höher als bei Standard 2. Im OS zeigt sich analog der Gesamtpopulation ein signifikanter Unterschied bei Standard 2. Ein prognostischer Wert der Hauttoxizität wäre bei Betrachtung des Gesamtüberlebens ab Diagnosestellung zu vermuten. Wird die Überlebenszeit jedoch um die Therapiezeit bereinigt, kann lediglich bei Vergleich von Grad 0 mit Grad 2+ Hauttoxizität Signifikanz nachgewiesen werden. Sowohl nach Standard 1 als auch nach Standard 2 war lediglich ein Trend zu verlängertem Überleben erkennbar. Insgesamt erscheint die Unterscheidung nach Standard 1 oder 2 nicht sinnvoll. Ob im gesamten Patientengut oder lediglich bei Betrachtung der Patienten ohne aktivierende EGFR-Mutation, ist der Unterschied im Überleben beim Vergleich von Grad 0 und Grad 2+ Toxizität signifikant. Somit ist das Patientenkollektiv, welches Grad 1 Toxizität entwickelt, für prognostische Analysen schwer verwertbar. Abhilfe könnte eine alternative Schweregradeinteilung der Hauttoxizität bieten, bei der eine bessere Differenzierung im niedrigen Toxizitätsbereich besteht. So könnte das therapeutische Regime in die Evaluation Einzug halten, da mit 41 massiver lokaler oder systemischer Therapie der Hauttoxizität das Erreichen eines höheren Schweregrads zu einem gewissen Teil verhindert wird. 4.7. Pharmakokinetik und Hauttoxizität Pharmakokinetische Unterschiede können ein unabhängiger Faktor im Zusammenspiel von Wirksamkeit und Stärke der Nebenwirkung von EGFRInhibitoren sein. Gefitinib wird durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst und hat eine Bioverfügbarkeit von 60 %. Die Dosierung von 250 mg beträgt circa ein Drittel der maximal tolerablen Dosis, da eine höhere Dosierung von 500 mg bei erhöhter Nebenwirkungsrate keine verbesserte Wirkung zeigen konnte [29, 56]. Die Bioverfügbarkeit von Erlotinib steigt von 60 % bei Einnahme auf nüchternen Magen auf 100 % in Verbindung mit der Nahrungsaufnahme. gemischten Patientengut ist 150 mg die maximal tolerierte Dosis. In einem In einer Untersuchung an 42 Patienten konnte bei 32 Patienten eine Dosissteigerung von Erlotinib zwischen 200 und 475 mg erfolgen. 5 Patienten erfuhren ein Tumoransprechen mit einer medianen Dosis von 225 mg. Alle erreichten einen maximal tolerablen Hautausschlag. Allerdings war bei 9 Patienten mit maximal tolerablem Hautausschlag das beste Ansprechen ein Tumorprogress. Dosissteigerungen gingen mit einer Zunahme an Diarrhoe, Stomatitis und Fatigue einher, so das der geringe therapeutische Effekt diese Strategie bei unselektionierten Patienten nicht rechtfertigt [78]. Eine weitere Option zum Erreichen relevanter Wirkspiegel ist der Einfluss auf metabolisierende Enzyme v.a. CYP3A4. Dabei konnte bei Einnahme von Rifampicin, einem CYP3A4-Induktor, eine Verringerung der Gefitinibkonzentration um 83% und bei Itraconazol, einem CYP3A4-Inhibitor, eine Erhöhung der Gefitinibkonzentration im Plasma um 78 % gezeigt werden [137]. Zigarettenrauch ist ein Induktor von CYP1A1. In einer pharmakokinetischen Studie mit gesunden Probanden haben 30 Raucher und 28 Nichtraucher 150 mg oder 300 mg Erlotinib eingenommen. Die AUC0-∞ in der 150 mg-Gruppe war bei Nichtrauchern nahezu verdreifacht (18,7 µg•h/L vs. 6,7 µg•h/L) und vergleichbar mit Rauchern in der 300 mg-Gruppe [40]. In einer Dosiseskalationsstudie konnte bei Rauchern eine Dosierung von 300 mg Erlotinib als maximal tolerable Dosis festgestellt werden. Die Hautausschlagrate von 67 % und Medikamentenspiegel waren vergleichbar mit gemischten Kollektiven bei 150 mg Dosierung [46]. In BR.21 entwickelten 42 aktive Raucher Hautausschlag in geringerem Masse, jedoch war die Stärke des Ausschlags auch mit einem längerem Überleben assoziiert [147]. Den Zusammenhang zwischen Medikamentenexposition und Toxizität zeigte die Phase I Studie zu Erlotinib, in der Patienten mit Entwicklung eines Hautausschlags eine höhere AUC0-24 am ersten Tag der Erlotinibeinnahme aufwiesen als Patienten ohne Hautausschlag (18,0 µg•h/L vs. 11,8 µg•h/L; p = 0,02) [43]. Entscheidend für die Tumorwirkung ist die Medikamentenkonzentration im Gewebe. Nach oraler Dosierung von Gefitinib bei Mäusen betrug die Konzentration im Gehirn 15 %, in Leber und Lunge jedoch das 10-fache der Plasmakonzentration [64]. Die Löslichkeit von Erlotinib verringert sich bei höheren pH-Werten und gleichzeitige Gabe des Protonenpumpenhemmers Omeprazol verringert die AUC um 46 % [139]. Im untersuchten Patientengut wurden keine Dosiserhöhungen durchgeführt. Die Einnahme von Erlotinib erfolgte standardisiert eine Stunde vor oder zwei Stunden nach dem Essen und von Gefitinib unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die Einnahme von CYP450-Induktoren oder -Inhibitoren wurde möglichst vermieden, aber in dieser Arbeit nicht systematisch dokumentiert. So muss auch der Einfluss von Grapefruitsaft oder -kernextrakt in der Patienteninformation hervorgehoben werden. Die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blockern wurde dokumentiert, jedoch in diese Analyse nicht einbezogen. Der Raucherstatus ergab keinen Zusammenhang mit dem Auftreten von Hautausschlag im Standard 1 (p = 0,52) und Standard 2 (p = 0,2). 4.8. EGFR-Polymorphismen und Hauttoxizität Der Zusammenhang von Wirkung und Nebenwirkung ist im Falle somatischer EGFR-Mutationen als Erklärungsmodell unzureichend. Im untersuchten Patientengut war der Zusammenhang von Hauttoxizität und PFS deutlicher in der Subgruppe ohne aktivierende EGFR-Mutation als im Gesamtkollektiv (p < 0,001 vs. p = 0,017). In Tumor und Haut identische Keimbahnvariationen könnten ein adäquateres Erklärungsmodell liefern. Das Intron 1 vieler Gene so auch des EGFR hat eine Schlüsselrolle in der Regulation der Transkription und Proteinexpression. Hier besteht eine stark polymorphe Region aus einer variablen Anzahl an CA-Wiederholungen. Diese Region ist hoch konserviert und ergibt in Tumorproben sowie gesundem Gewebe eine identische Segmentlänge [41]. In43 vitro zeigte sich im Vergleich zu 16 Wiederholungen (CA16), der häufigsten Variante, eine um 60 % vermehrte Transkription bei CA12 und eine Verminderung um 80 % bei CA20 [34]. Es wird eine höhere Biegsamkeit längerer CA-Segmente postuliert, die zu einer besseren Bindung die Transkription behindernder Proteine führt [35]. Dass dies in einer erhöhten EGFR-Expression resultiert, konnte bisher nicht konsequent gezeigt werden. Eine retrospektive Analyse ergab bei 60 chinesischen Patienten mit maximal 16 CA-Segmenten eine höhere EGFR- Expression [88]. Die Korrelation von CA-Länge und EGFR-Expression konnte in einer Untersuchung an 168 japanischen NSCLC-Patienten bestätigt werden [136]. Andere Arbeitsgruppen konnten wiederum keinen Zusammenhang zur EGFRExpression herstellen [41]. Vermutlich liegt bei kurzen CA-Segmenten jedoch eine vermehrte Anfälligkeit zur Karzinogenese vor. In einer Fall-Kontroll-Studie an einem kaukasischen Patientenkollektiv lagen bei NSCLC-Patienten häufiger CASegmentlängen bis maximal 16 vor (OR 3,04, p = 0,001) als bei gesunden Kontrollen [152]. Mehrere retrospektive Studien konnten einen Zusammenhang Segmentzahl und einem Therapieansprechen auf Gefitinib zeigen. der CA- Allerdings ergaben sich verschiedene Diskriminatoren, z.B. CA16 [142], CA ≤ 16 [88], Summe beider Allele ≤ 37 [41]. Zudem konnte in diesen Studien auch ein verlängertes Gesamtüberleben bei kürzeren CA-Sequenzen gezeigt werden. Das hier eher ein Therapieeffekt als ein prognostischer Faktor vorliegt, zeigt die Analyse an 157 resezierten NSCLC, wobei eine CA-Länge > 18 mit einem verbesserten Überleben einherging. Eine mögliche Erlärung könnten ethnische Differenzen in der CA-Länge sein, da in asiatischen Kollektiven die Tendenz zu längeren CA-Sequenzen besteht [48]. In einem haupsächlich kaukasischen Patientenkollektiv konnte unter Gefitinibtherapie kein Zusammenhang der CA-Wiederholungen im Intron 1 mit dem Auftreten von Hautausschlag nachgewiesen werden. Allerdings erwies sich ein Polymorhismus in der Promotorregion des EGFR-Gens, 216G/T, als prädiktiv für eine erhöhte Hauttoxizität und ein Verlängertes PFS [65]. Ein Zusammenhang von Hauttoxizität unter Gefitinibtherapie und kurzen CA-Segmenten, definiert als Summe beider Allele < 36, ist in einer Phase II-Studie bei 19 Kolonkarzinompatienten, mit 48 % vs. 33 % (p = 0,04) festgestellt worden [2]. Andere EGFR-Polymorphimen wie 8227GA und AA ergaben zwar ein verbessertes Gesamtüberleben bei allerdings erhöhter Rate aktivierender EGFR44 Mutationen. Bei multivariater Analyse war lediglich die EGFR-Mutaion, nicht aber der EGFR-Polymorphismus prognostisch [122]. Die Bedeutung in der Karzinogenese unterstreicht abermals der Zusammenhang kurzer CA-Segmente mit dem Auftreten aktivierender EGFR-Mutationen vornehmlich im Exon 19 [67] bzw. bei gleichzeitig erhöhter EGFR-mRNA [135]. Andere Untersuchungen ergaben keinen Zusammenhang der CA-Länge mit EGFR-Mutationen [41, 88, 136]. Da analoge Zusammenhänge bei mehreren soliden EGFR-exprimierenden Tumoren gesehen wurden Substanzklasseneffekt und die betrachtet Entstehung werden der kann, Hauttoxizität wurde in als einer Zwischenauswertung der DERMATOXGEN-Studie ein Zusammenhang von Hauttoxizität und dem Auftreten des EGFR-Polymorphismus 497G/A dokumentiert (p = 0,008). Es gab einen Trend zu vermehrter Hauttoxizität bei Nachweis von 216G/T (p = 0,071) jedoch keinen Zusammenhang mit der Anzahl der CAWiederholungen [94]. 4.9. Immunkompetenz und Hauttoxizität Ein attraktives Erklärungsmodell für den Zusammenhang von Hautauschlag und Therapieansprechen bzw. Überleben ist eine effektivere Reaktion Immunsystems auf den Tumor unter EGFR-Inhibitortherapie. Tyrosinkinaseinhibitoren konnte eine Zunahme zytotoxischer des Für einige T-Zellen im Tumorgewebe gezeigt werden. So korrelierte in der Anwendung eines BRAFInhibitors beim malignen Melanom in Biopsien vor und nach 7 Tagen Therapie eine Zunahme CD8-positiver Lymphozyten mit einer Reduktion der Tumorgröße und Zunahme von Nekrose [149]. In einem Mausmodel mit Gastrointestinalem Stromatumor (GIST) konnte bei einer Therapie mit Imatinib ebenfalls eine Aktivierung CD8-positiver Lymphozyten nachgewiesen werden. Als Mechanismus wurde eine Reduktion des durch den Tumor produzierten immunsuppressiven Enzyms Indoleamine 2,3-Dioxygenase (IDO) postuliert [4]. schlussfolgern die Autoren einen möglichen In beiden Arbeiten zusätzlichen immunmodulatorischen Medikamenten zur zielgerichteten Therapie. Effekt von Der Effekt von IDO beim Lungenkarzinom wurde in einem Mausmodel bei KRAS-abhängigen Tumoren untersucht. IDO-Defizienz resultierte in einer reduzierten Tumorlast und verlängertem Überleben [125]. Die mögliche Schnittstelle zwischen verbessertem 45 Antitumoreffekt und erhöhter Hauttoxizität könnten zirkulierende EGFR-spezifische zytotoxische T-Lymphozyten (CTL) darstellen. Bei Patienten mit Kopf-Hals- Tumoren mit hoher EGFR-Expression konnten aus peripherem Blut EGFRspezifische CTLs isoliert werden. Nach Anreicherung erkannten diese Zellen EGFR auf Zielzellen. Eine Korrelation zum Tumoransprechen wurde allerdings nicht gesehen [123]. In einem Mausmodel wurde mittels Depletionsexperimenten nur bei EGFR-Antikörpergabe nicht aber bei EGFR-TKI-Gabe eine Abhängigkeit des Antitumoreffekts von CD4- und CD8-positiven Lymphozyten nachgewiesen. In Folge konnte nach Antikörpergabe eine starke humorale T-Zellantwort sowie die Infiltration von CTLs in Lungenmetastasen nachgewiesen werden [32]. Um den Einfluss zirkulierender EGFR-spezifischer CTLs zu überprüfen, müssten parallel Haut- und Tumorbiopsien sowie Blutproben vor und nach Initiierung einer AntiEGFR-Therapie durchgeführt werden und die CTLs im Plasma und dem Bereich der Zielzellen nachgewiesen werden. In bisherigen Untersuchungen konnte in einem Bereich mit Hauttoxizität lediglich ein steriles entzündliches Infiltrat mit Vorkommen von neutrophilen Granulozyten beobachtet werden. Alternativ zu einem T-Zell-Effekt könnte eine generelle Aktivierung des Immunsystems und vermehrte Zytokinausschüttung die Stärke der Hauttoxizität beeinflussen. In beiden Fällen handelt es sich um einen therapieassozierten Effekt, dessen Nachweis in vivo kompliziert zu führen ist. Elegant wäre es, einen Biomarker definieren zu können, der die Antitumorantwort des Immunsystems vorhersagt. Das es sich hierbei um nur einen einzigen Parameter handeln könnte, ist aufgrund der Komplexizität der Vorgänge unter EGFR-inhibierender Therapie unwahrscheinlich. Ein gut untersuchter Ansatz zur Vorhersage der Wirksamkeit einer EGFR-inhibierenden Therapie basiert auf einer massenspektrometrischen Untersuchung des Plasmas und klassifiziert die Proben in „gute“ oder „schlechte“ Prognosegruppen. Bei Patienten ohne EGFR-inhibierende Therapie gelingt keine prognostische Aussage [138]. konnte in einer Der kommerziell erhältliche Test (VeriStrat®) retrospektiven Biomarkeranalyse der BR.21-Studie das Tumoransprechen vorhersagen, bezüglich des PFS und OS war er lediglich prognostisch, nicht jedoch prädiktiv für eine Erlotinibtherapie [17]. Eine prospektive Studie zum Vergleich einer Zweitlinientherapie mit Erlotinib vs. Chemotherapie mit einer verblindeten Stratifizierung von 285 Patienten nach VeriStrat-Status (PROSE) zeigte einen Vorteil der Chemotherapie gegenüber 46 Erlotinib bei VeriStrat-Status „schlecht“ (HR 1,72) und keinen Unterschied in den Behandlungsarmen bei VeriStrat-Status „gut“ (HR 1,09) [59]. Somit besteht zwar die Möglichkeit, etwa 30 % der Patienten zu selektionieren, da sie eher von einer Chemotherapie profitieren, nicht aber diejenigen, Erlotinibtherapie mehr profitieren als von Chemotherapie. welche von einer Eine Alternative zur EGFR-Mutationstestung stellt dieser Test somit nicht dar. Patienten ohne Chemotherapiefähigkeit und könnten von einer kostspieligen nebenwirkungsreichen Therapie verschont werden. potentiell Offen bleiben die Ursache dieser Assoziation und das biologische Korrelat der proteomischen Marker. Da der VeriStrat-Status „schlecht“ in vielen epithelialen Tumoraarten jedoch nicht bei gesunden Probanden nachweisbar ist, kann diese Signatur als eine (Immun)Antwort des Erkrankten auf den Tumor gewertet werden [17]. Nur in einer Arbeit wurde in einer Untersuchung an 43 Patienten mit Cetuximabtherapie eine Biomarkeranalyse mit VeriStrat und zudem eine prospektive Beurteilung der Hauttoxizität durchgeführt. Die Klassifizierung nach VeriStrat erwies sich auch hier als prognostisch. Da alle Patienten Cetuximab erhielten, kann der prädiktive Wert nicht beurteilt werden. Bei der geringen Patientenzahl ergab sich bezüglich des Hautauschlags nur ein Trend zu verlängertem OS (p = 0,06) und keine Korrelation zu Veränderungen der Tumorgröße, daher wurde auf einen Interaktionstest mit dem VeriStrat-Status verzichtet. Allerdings profitierte kein Patient mit VeriStrat-Status „schlecht“ von Cetuximab, auch wenn es zu höhergradigem Hautausschlag kam [72]. 4.10. Negative Prädiktoren für EGFR-Inhibition KRAS-Mutation Die Entdeckung des EGF-Rezeptors als molekularer Angriffspunkt für eine zielgerichtete Therapie gab Anlass zu therapeutischem Enthusiasmus. In den vorliegenden Therapiestudien kam es jedoch nur zu geringfügigen Effekten für die Gesamtpopulation. Allerdings konnte bei einer Subpopulation von Patienten eine exzellente Wirksamkeit festgestellt werden, was mit einer Abhängigkeit des Tumors von der Aktivierung des EGFR-Signalwegs erklärt werden kann [148]. Ein Beispiel für „onkogene Abhängigkeit“ ist der Nachweis einer aktivierenden Mutation in der Tyrosinkinaseregion des EGF-Rezeptors, welche in der Therapie 47 des fortgeschrittenen NSCLC mit Tyrosinkinaseinhibitoren zu langfristiger Tumorkontrolle führen kann. Die Ausbildung von Resistenzmechanismen gegen eine TKI-Therapie kann durch alternative Aktivierungen in der Signalkaskade als Fluchtweg für eine kontinuierliche Zellteilung wirken. Das KRAS-Gen kodiert eine GTPase in der EGFR-Signalkaskade. Mutationen in diesem Onkogen und die Relevanz in der Karzinogenese sind schon seit 30 Jahren bekannt [114]. Erste retrospektive Analysen konnten zeigen, dass eine TKI-Therapie bei KRASMutation zu keinem Tumoransprechen führt [93]. Eine Metaanalyse aus fünf Erstlinienstudien mit 223 NSCLC unter TKI-Therapie zeigte bei keinem der 38 Patienten mit KRAS-Mutation ein Tumoransprechen. Da es aber auch bei Patienten mit EGFR- und KRAS-Wildtyp kaum ein Ansprechen gab, war der KRAS-Status weder prädiktiv für eine TKI-Therapie noch prognostisch [49]. In einer Metaanalyse von 22 Studien mit 1470 NSCLC-Patienten, von denen 231 (16 %) eine KRAS-Mutation aufwiesen, konnte eine Ansprechrate auf TKI-Therapie in fortgeschrittener Linie von 3 % im Vergleich zu 26 % bei KRAS-Wildtyp ermittelt werden. Von acht dieser Studien lagen Überlebensdaten vor. Mithin ergab sich für KRAS-Mutation vs. Wildtyp ein PFS von 3,0 vs. 3,9 Monaten und ein OS von 4,7 vs. 10,7 Monaten [73]. Die hohe Ansprechrate von KRAS-Wildtyp-Patienten lässt allerdings einen deutlichen Anteil EGFR-mutierter Tumore vermuten. Einen weiterern prognostischern Faktor dürfte der höhere Anteil von KRAS-Mutationen bei Rauchern (26 %) gegenüber Nichtrauchern (6 %) darstellen. In einer prospektiv untersuchten französischen Kohorte von 307 Patienten mit einem Anteil von 16 % KRAS-Mutationen lag das Progessionsrisiko (HR) unter TKI-Therapie bei KRAS-Mutation bei 1,2 (0,8 – 1,8) und erreichte keine Signifikanz, wohl aber das Risiko zu Sterben mit 1,7 (1,1 – 2,4) [13]. Obwohl nur als retrospektive Biomarkeranalyse vorliegend kann eine Subgruppenanalyse der BR.21 aufgrund der Placebogruppe weiteren Aufschluss über den Einfluss der KRAS-Mutation auf eine Therapie mit Erlotinib geben. Bei 206 analysierten Tumoren wurden 30 (15 %) KRAS-Mutationen detektiert. Patienten mit EGFR-Wildtyp und Erlotinibtherapie hatten mit 7,5 Monaten ein längeres Gesamtüberleben im Vergleich zu Placebo mit 3,4 Monaten (HR = 0,69, p = 0,031). Erneut wurde der Anteil von EGFR-Mutationen in der KRAS-Wildtyp-Gruppe nicht angegeben [154]. Unterschiedliche KRAS-Mutationen können zudem ein divergentes Ansprechen auf EGFR-TKI-Therapie zeigen. So konnten Veränderungen im Codon 13 im Vergleich zu Codon 12 mit einer schlechteren Prognose assoziiert werden [76]. 48 Eine andere retrospektive Analyse detektierte die Transversionsmutation G12C im Codon 12 als negativ prädiktiv für eine TKI-Therapie. Zudem gab es einen Trend zu verkürztem Überleben [28]. Die Hypothese einer Selektion resistenter Zellklone konnte unter TKI-Therapie der Einsatz einer sensitiveren Mutationsanalyse stützen. Mittels mutationsverstärkender Sequenzierung wurde im Vergleich zum Standardverfahren die Detektionsrate von KRAS-Mutationen verdoppelt und der negativ prädiktive Wert verstärkt, erneut ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben zu haben [74]. In der Zielgerichteten Therapie des Kolorektalen Karzinoms hat sich der KRASStatus als prädiktiv für eine Therapie mit Cetuximab etabliert. Während Patienten mit KRAS-Mutation von einer Hinzunahme von Cetuximab zur Standardtherapie nicht profitierten (HR 1,07, p = 0,75), war dem so bei Patienten mit KRAS-Wildtyp (HR 0,68, p = 0,02). Dieses Ergebnis konnte jedoch nicht in einen signifikanten Überlebensvorteil übersetzt werden [146]. Für die Therapie des NSCLC erwies sich der KRAS-Status bisher nicht als prädiktiv für eine Cetuximabtherapie. Die Biomarkeranalyse der BMS099 ergab bei KRAS-Mutation in der Cetuximabgruppe ein PFS von 5,6 Monaten und bei Wildtyp von 5,1 Monaten [53]. Auch in der FLEX-Studie erwies sich der KRAS-Status nicht als prädiktiver Biomarker für eine Cetuximabtherapie [89]. Im untersuchten Patientengut wiesen 22 % der Adenokarzinome eine KRASMutation auf, konträr dazu keines der Plattenepithelkarzinome (p = 0,047). Diese Ergebnisse liegen geringfügig über dem Erwartungsbereich und unterstützen die klinische Praxis einer Mutationstestung lediglich bei Adenokarzinomen. Die Verteilungen nach Geschlecht (p = 0,56) und Raucherstatus (p = 0,67) waren in dieser mit 8 Fällen kleinen Gruppe vergleichbar mit dem KRAS-Wildtyp. Bei lediglich einem Patienten mit Cetuximabtherapie war das beste Ansprechen eine progrediente Erkrankung. Die weiteren 7 Patienten zeigten unter Erlotinib kein Tumoransprechen, nur 3 Patienten hatten in der ersten Tumorevaluation keinen Progress. Patienten mit EGFR- und KRAS Wildtyp zeigten eine Verdopplung des PFS von 1,7 auf 3,4 Monate im Vergleich zu Patienten mit KRAS-Mutation (p = 0,036). Trotz negativem Einfluss auf die EGFR-Inhibitiortherapie konnte bei Patienten mit KRAS-Mutation keine schlechtere Prognose im Vergleich zu den übrigen Patienten festgestellt werden (OS 10,0 vs. 9,2 Monate, p = 0,73). Das Gesamtüberleben ab Diagnosestellung war mit 25 Monaten überdurchschnittlich. Das Auftreten von Hauttoxizität konnte ein Therapieansprechen in dieser 49 Subpopulation nicht vorhersagen. Die drei Patienten mit Tumorkontrolle erlebten einen maximalen Hautausschlag jedweder Stärke im ersten Zyklus. Nur ein Patient mit Tumorprogress nach 2 Zyklen lies Hauttoxizität vermissen. Beim Vorliegen von therapeutischen Alternativen erscheint eine Erlotinibtherapie im Falle einer KRAS-Mutation aufgrund der Nebenwirkungen und Kosten als bedenklich, zudem kein Einfluss auf das Gesamtüberleben nachweisbar ist. Vielmehr sollten bei dieser häufigen Treibermutation alternative zielgerichtete Therapien zum Einsatz kommen. Da es sich, nicht wie bei der EGFR-Mutation um einen Funktionsgewinn, sondern einen Funktionsverlust handelt, ist eine direkte Inhibition wenig zielführend. Medikamentöse Blockierung nachgeschalteter Proteine wie MEK gelangte mittlerweile in die klinische Prüfung. So konnte in einer Phase II-Studie der MEK-Inhibitor Selumetinib vs. Placebo als Zweitlinientherapie zusätzlich zu Docetaxel das Progressionsfreie Überleben von 2,1 auf 5,3 Monate verlängern (HR 0,58, p = 0,014). Zudem ergab sich ein Trend zur Verlängerung des Gesamtüberlebens von 5,2 auf 9,4 Monate [50]. T790M Frühzeitig wurden die Mechanismen erforscht, die nach langem Profit von einer TKI-Therapie zu einem erneuten Tumorprogress führen. Bei einem Patienten mit atktivierender EGFR-Mutation wurde nach zwei Jahren Gefitinbtherapie mit Komlettremission im Tumorrezidiv eine zweite Punktmutation an Position 790 im Exon 20 des EGFR-Gens entdeckt, nämlich der Ersatz der Aminosäure Threonin durch Methionin. In einem Strukturmodell konnte die sterische Behinderung von Gefitinb in der Bindungstasche des EGFR gezeigt werden. In-vitro Untersuchungen mit einem irreversiblen EGFR-Inhibitor ergaben eine Reduktion des Bindungspotentials um 90 %. EGFR-Antikörper waren im T790M-Model ineffektiv [55]. In einer Phase Ib-Studie konnte mit der Kombination aus Afatinib, einem irreversiblen EGFR-TKI und Cetuximab in einer bis zu doppelten Standarddosierung eine Partialremission bei 9 von 26 Patienten gezeigt werden. Die Hautausschlagrate lag mit 89 % im Erwartungsbereich, jedoch wurden Korrelationen zum Tumoransprechen nicht publiziert [51]. Eine Metaanalyse aus 22 Studien ergab bei 52 % der Patienten mit erworbener TKI-Resistenz das Vorliegen einer T790M-Mutation. Vorangegangen war meist eine Teil- oder Vollremission, welche über etwa 10 Monate anhielt. Vor TKI-Therapie ist das 50 Vorkommen mit 0,5 % sehr selten [70]. Allerdings können genauere Sequenzierungsmethoden die Entdeckungsrate von T790M-Zellklonen auf das Zehnfache erhöhen und bei diesen Patienten ein schlechteres Ansprechen einer TKI-Therapie sowie eine ungünstigere Prognose nachweisen [134]. Insertionsmutationen im Exon 20 sind mit etwa 10 % die dritthäufigste EGFRMutation und scheinen den EGF-Rezeptor zu aktivieren, ohne seine Empfindlichkeit gegen TKI zu erhöhen [151]. In einer Untersuchung an über 600 selektionierten NSCLC wurden bei 33 Patienten Exon 20 Insertionsmutationen unterschiedlichen Ausmaßes und laut molekularer Modellbildung mit divergenter Erlotinibaffinität gefunden. Lediglich zwei der Patienten erhielten eine Erlotinibmonotherapie jeweils ohne Tumoransprechen [3]. Eine weitere Genotypisierung an 1086 NSCLC bestätigte eine Rate von knapp 10 % Exon 20 Insertionsmutationen. Zwar ähnelten die Patientencharakteristika denen von aktivierenden EGFR-Mutationen, jedoch musste man ein mit 16 Monaten vergleichsweise kurzes Gesamtüberleben feststellen. Bei fünf Patienten mit Erlotinibbehandlung und Kontrollbildgebung ergab sich kein Therapieansprechen [90]. Auch eine französische Screeninguntersuchung an 10117 Patienten mit NSCLC bestätigte eine für ein kaukasisches Kollektiv typische Gesamtmutationsrate von 10,4 % und eine eher geringe Anzahl von 60 Exon-20Mutationen. Die Tumorkontrollrate der 26 evaluierbaren Patienten mit TKI- Therapie lag bei 50 % [8]. Bei Nachweis einer EGFR-Mutation führte die EGFR-Inhibition im untersuchten Patientengut bei aktivierender Mutation (Exon 19 del15 oder Exon 21 L858R) zu einem deutlich höheren PFS mit 18,4 Monaten als bei EGFR-Wildtyp mit 2,5 Monaten. Bei Patienten mit seltenen oder inaktivierenden EGFR-Mutationen konnte bei keinem eine Tumorkontrolle durch TKI erreicht werden. Das PFS lag mit 1,4 Monaten noch unterhalb des EGFR-Wildtyps. Das OS der Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation lag mit 29,4 Monaten im Bereich einer Metaanalyse zur TKI-Therapie mit 23,9 Monaten [49] und belegt neben dem für eine TKITherapie prädiktiven Wert auch eine verbesserte Prognose im Vergleich zum Wildtyp mit einem OS von 7,9 Monaten. Das Gesamtüberleben von Patienten mit seltenen oder inaktivierenden Mutationen lag mit 7,8 Monaten im Bereich von EGFR-Wildtyp-Patienten. Liegt eine bekanntermaßen inaktivierende Mutation vor, ist eine TKI-Therapie nicht ratsam. Bei seltenen Mutationen sollte in Datenbanken oder durch 51 Literatutrecherche nach einem dokumentierten therapeutischen Nutzen gesucht werden. Stehen alternative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung sollte auch hier eine TKI-Therapie nicht erfolgen. Als TKI der 2.Generation hat Afatinib die Zulassung bei TKI-Resistenz nicht erhalten. In die LUX-Lung 1-Studie wurden Patienten nach Versagen von Chemotherapie und mindestens 12 Wochen TKITherapie eingeschlossen. Der Vorteil im PFS von 1,1 vs. 3,3 Monaten (HR 0,38, p < 0,0001) übersetzte sich nicht in einen Überlebensvorteil. Zudem war das Vorliegen einer initialen aktivierenden EGFR-Mutation und der Erwerb einer sekundären deaktivierenden Mutation nicht zwingend [77]. Der Stellenwert einer EGFR-Antikörpertherapie bei seltenen oder inhibierenden Mutationen ist nicht systematisch untersucht. Eine Patientin mit Exon 20 Insertionsmutation erreichte unter Chemotherapie plus Cetuximab eine Partialremission und ein PFS von 9,9 Monaten. Eine Abhängigkeit des Tumors vom aktivierten EGF-Rezeptor könnte diesen Therapieeffekt erklären. Das Auftreten von Hauttoxizität war bei Patienten ohne aktivierende EGFRMutation mit 50 % deutlich geringer, Grad > 1 Toxizität trat nicht auf. Bei aktivierender EGFR-Mutation kam es bei 86 % zur Hauttoxizität, mit einem Anteil Grad > 1 von 29 %. Da Mutationen lediglich im Tumor, nicht aber im EGF- Rezeptor der Haut vorkommen, wird die Vermutung gestützt, nicht die direkte EGFR-Hemmung in der Haut steuert das Ausmaß der Toxizität sondern mögliche humorale Faktoren als Ausdruck effektiverer Immunkompetenz bei der Tumorabwehr. MET Trotz effektiver EGFR-Inhibition kann die Blockierung der Signalkaskade durch alternative Aktivierung eines nachgeschalteten Effektors aufgehoben werden. Die MET-Thyrosinkinase mit ihrem Liganden HGF kann den Pi3K/AKT-Signalweg des EGF-Rezeptors aktivieren [26]. Während die Amplifikation des MET-Gens bei TKI-naiven Patienten mit 3 % eher unbedeutend erscheint, stellt sie mit 21 % einen signifikanten Mechanismus in der erworbenen TKI-Resistenz neben oder bei gleichzeitigem Vorliegen einer T790M-Mutation dar [7]. Erhöhte Genkopiezahl oder Amplifikation von MET erwies sich in einer Studie als unabhängiger prognostischer Faktor bei reseziertem NSCLC [16]. Eine andere Untersuchung konnte diese Daten nicht bestätigen, stellte jedoch eine Korrelation zwischen 52 Genkopiezahl und mittels Immunhistochemie ermittelter MET-Expression her. Alle Fälle mit Amplifikation erwiesen sich als IHC-positiv, definiert als überdurchschnittlicher Score [25]. Ebenso wie der EGFR kann der MET-Rezeptor durch einen intrazellulär wirkenden Tyrosinkinaseinhibitor oder einen extrazellulär wirkenden monoklonalen Antikörper inhibiert werden. Eine Phase-II-Studie prüfte bei 137 Patienten die Hinzunahme des MET-Antikörpers Onartuzumab vs. Placebo bei Therapie mit Erlotinib. Als IHC-positiv galt eine moderate oder starke Färbung bei mindestens 50 % der Tumorzellen. Während die Gesamtpopulation nicht von der AK-Therapie profitierte wurde bei MET+ Patienten das PFS durch AK-Gabe verbessert (HR 0,53, p = 0,04) ebenso wie das OS (HR 0,37, p = 0,002). MET- Patienten hatten sogar einen Nachteil von einer Onartuzumab-Therapie und unter den Kontrollen hatten MET- Patienten eine schlechtere Prognose [129]. Der Einfluss einer MET-Expression oder Amplifikation ist im untersuchten Patientengut nicht abzuschätzen. Ob auch in der Kombinationstherapie das Auftreten von Hautauschlag einen Therapieerfolg vorhersehen kann, wurde bisher nicht systematisch ausgewertet. prognostischen Der MET-Status sollte jedoch aufgrund seiner Relevanz in zukünftigen Studiendesigns ein Stratifizierungsmerkmal sein und der Einfluss auf die erworbene TKI-Resistenz mittels Rebiopsie ermittelt werden. EML4/ALK Ein neuer Mechanismus onkogener Abhängigkeit wurde mit der Inversion und Fusion zweier Gene des Chromosoms 2, EML4 und ALK, dessen verändertes Genprodukt karzinogen wirkt, unter anderem beim NSCLC entdeckt [126]. Das Vorkommen beschränkt sich auf etwa 5 % der Adenokarzinome und ist bei jüngeren Nichtrauchern gehäuft. Gemeinsames Auftreten mit EGFR- und KRASMutationen ist selten [150]. Erste klinische Studien mit dem ALK-Inhibitor Crizotinib ergaben eine Ansprechrate von 57 % [57]. In einer Untersuchung an 347 Patienten mit EML4/ALK-Translokation war die Zweitlinientherapie mit Crizotinib einer Chemotherapie mit Pemetrexed überlegen mit einem PFS von 7,7 vs. 3,0 Monaten (HR 0,49, p < 0,001) und einer Ansprechrate von 65 % vs. 20 % [120]. Da der onkogene Mechanismus durch eine EGFR-Inhibition nicht beeinträchtigt wird, ist eine TKI-Therapie bei EML4/ALK-Translokation und EGFRWildtyp weniger effektiv als bei Doppel-Wildtyp. In einer historischen Kohorte von 53 262 Crizotinib-naiven Patienten mit EGFR-Wildtyp oder fehlendem Ansprechen auf TKI-Therapie wurden 23 ALK-positive NSCLC nachgewiesen und nach Basischarakteristika 2:1 mit Patienten vom Doppelwildtyp gepaart. Bei vergleichbarem PFS unter Erstlinienchemotherapie war der ALK-Status prädiktiv für eine TKI-Therapie mit einem PFS von 1,4 vs. 2,1 Monaten im Vergleich zum Doppelwildtyp (p = 0,037). Das OS war zwar numerisch kürzer (12,2 vs. 19,3 Monate), jedoch ohne statistisch signifikant zu sein. Zudem mag eine Crizotinibtherapie nach dem Beobachtungszeitraum das Überleben beeinflusst haben [60]. Eine Patientin im untersuchten Patientengut wies eine EML4/ALK- Translokation auf und hatte in der ersten Tumorevaluation unter Erlotinib eine progrediente Erkrankung. Bei Datenschluss befand sie sich noch unter Crizotinibtherapie. Einerseits besteht also ein bekannter negativer Prädiktor für eine TKI-Therapie, andererseits wird das Gesamtüberleben durch die folgende zielgerichtete Therapie beeinflusst. Mit Zulassung von Crizotinib in der Zweitlinientherapie des ALK-positiven NSCLC werden diese Patienten aktuell einer Erlotinibtherapie nicht mehr zugeführt. Der Anteil von Patienten ohne untersuchbares Tumorgewebe sollte minimiert und beim Vorliegen von klinischen Prädiktoren, wie im beschriebenen Fall, eine Rebiopsie erwogen werden. 4.11. Fazit und Vorschlag für ein Studiendesign Fazit zur biomarkergesteuerten EGFR-Inhibition Die hohen Erwartungen an eine zielgerichtete Therapie mit Inhibitoren des EGFRRezeptors konnten in Phase III – Studien für ein unselektioniertes Patientengut nicht erfüllt werden. Gefitinib nach Überlebensvorteil Im Vergleich zu Placebo ergab weder eine Therapie mit Versagen [140] einer noch oder die mehrerer Hinzugabe Chemotherapien von Cetuximab einen zur Erstlinienchemotherapie [69]. Lediglich für Erlotinib gab es einen moderaten aber signifikanten Überlebensvorteil nach Versagen der Erstlinientherapie gegenüber Placebo [121], nicht jedoch im Vergleich zu Docetaxel [31]. Als EGFR-assoziierte Biomarker wurden die Expression, Genkopiezahl und Mutation überprüft. Unbestritten stellt der Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation einen positiven Prädiktor für eine TKI-Therapie dar. Allerdings eignen sich lediglich knapp 10 % der Patienten mit Adenokarzinom somit für eine Biomarker gesteuerte 54 Therapie. Die fehlende Effektivität von Gefitinib bei EGFR-Wildtyp ist möglicherweise der relativen Unterdosierung geschuldet. Der mit 34 % geringe Anteil von Hauttoxizität unter Erstlinientherapie mit Gefitinib bei EGFR-Wildtyp in der INSTEP-Studie unterstreicht diese Vermutung [38]. Leider wurde der Zusammenhang mit einem Therapieansprechen nicht differenziert beurteilt. Das mit seiner MTD eingesetzte Erlotinib konnte bei allen Patienten eine geringe Effektivität zeigen. Eine weitere Dosissteigerung wird von den meisten Patienten nicht toleriert und führt auch in der Regel zu keiner Effektivitätssteigerung. Besteht jedoch Chemotherapiefähigkeit, muss der Einsatz bei Nachweis eines EGFR-Wildtyp kritisch bewertet werden. Der geringe aber signifikante Überlebensvorteil von Cetuximab in der Erstlinientherapie bei EGFR-positivem NSCLC wird bei Differenzierung nach hoher und niedriger EGFR-Expression (Grenzwert O'Byrne-Score 200) mit einer Verdopplung des Gesamtüberlebens sehr deutlich [103]. Allerdings wurde ein entsprechender Zulassungsantrag zurückgezogen und die Anwendung von Cetuximab bei NSCLC vom Hersteller nicht weiter verfolgt. Notwendig wäre eine prospektive Stratifizierung nach EGFR-Score oder Studieneinschluss lediglich von Patienten mit einem EGFR-Score ab 200. Dieser Biomarker könnte circa 30 % der Patienten einer zielgerichteten Therapie zuführen. Der rein humane EGFRAntikörper Necitumumab konnte bei Hinzunahme zur Erstlinienchemotherapie bei Patienten mit Adenokarzinom keinen Vorteil zeigen, auch nicht in der Subgruppe mit hohem EGFR-Score [97]. Allerdings ergab sich bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom eine geringe aber signifikante Verbesserung des PFS und OS [141], wobei Subgruppenanalysen nach EGFR-Score oder Hautoxizität noch nicht vorliegen. Mit Panitumumab wird ein weiterer EGFR-Antikörper nur bei Patienten mit KRAS-Wildtyp analog der Therapie des Kolorektalen Karzinoms überprüft. Wie kann also die Therapie mit Erlotinib bei EGFR-Wildtyp nach der Erstlinientherapie optimiert werden? Ein undifferenzierter Einsatz nach den Zulassungskriterien sollte nicht erfolgen. Profitieren könnten zunächst Patienten, bei denen eine EGFR-Mutationstestung mangels Tumormaterial nicht durchgeführt werden kann oder bei nicht repräsentativer Biopsie falsch negativ ausgefallen ist. Liegen weitere Prädiktoren für eine EGFR-Mutation vor (Adenokarzinom, Nieraucher), könnte der Einsatz von Erlotinib auch in der 55 Zweitlinientherapie effektiver sein, als eine Chemotherapie. Eine Anwendung des Auftretens von Hauttoxizität zur weiteren Therapieentscheidung ist schwierig durchzuführen. Ein Studiendesign müsste das Absetzen der Therapie oder die Umstellung auf eine Chemotherapie bei fehlender Hauttoxizität beinhalten. Patienten die auch ohne Auftreten von Hautausschlag von der Erlotinibtherapie profitieren, würde die eventuell effektivere Therapie vorenthalten. Daher muss eine Vorselektion erfolgen, die diesen Anteil möglichst gering hält. Nicht auszuschließen ist zudem ein negativer Effekt von Erlotinib bei fehlender Hauttoxizität. In der TOPICAL-Studie wurde bei nicht chemotherapiefähigen Patienten eine Erstlinientherapie mit Erlotinib gegen Placebo verglichen. Eine vordefinierte Subgruppenanalyse beinhaltete Patienten, bei denen innerhalb von 28 Tagen ein Hautausschlag aufgetreten ist. Das Gesamtüberleben war in dieser mit 670 Patienten durchgeführten Untersuchung in der Therapiegruppe und Placebogruppe gleich (3,7 vs. 3,6 Monate, p = 0,46). In der Hautausschlaggruppe war das Risiko zu sterben um 24 % reduziert (HR 0,76, p = 0,0058) wo hingegen Patienten ohne Hautausschlag gegenüber Placebo ein um 30 % erhöhtes Sterberisiko hatten (HR 1,30, p = 0,017). Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die Erlotinibtherapie nach 4 Wochen abgesetzt werden sollte, wenn kein Hautausschlag aufgetreten sei [61]. Damit wird dem fehlenden Hautausschlag ein negativ prädiktiver Wert zugeschrieben. Sollte es sich aber hierbei um einen prognostischen Effekt handeln, hätte die Erlotinibtherapie keinen negativen Einfluss auf das Überleben. Aufgrund der Zulassungslage wird Erlotinib aktuell unabhängig vom Auftreten von Hautausschlag bis zum Tumorprogress verabreicht. Eine Selektion nach Hautauschlag könnte Patienten ohne Profit durch Erlotinib früher einer effektiveren Therapie zuführen oder bei fehlender Chemotherapiefähigkeit Therapiekosten reduzieren und andere Nebenwirkungen wie Diarrhoe oder Fatigue vermeiden. Auch in der FELX-Studie überlebten Patienten mit Hautausschlag unter Cetuximabtherapie im ersten Therapiezykles (21 Tage) mit 15,0 Monaten deutlich länger als 8,8 Monate ohne Hautausschlag (HR 0,63, p < 0,0001). Da der Einfluss des Auftretens von Hautausschlag auf das Progressionsfreie Überleben mit 1,1 Monaten Unterschied viel geringer war (5,4 vs. 4,3 Monate, HR = 0,74, p = 0,0039), könnte man dem Hautausschlag einen stärkeren prognostischen als prädiktiven Wert zuschreiben. Dann würde eine Cetuximabtherapie keinen 56 Einfluss auf die Prognose der Patienten haben. Des Weiteren ergab sich ein geringeres Gesamtüberleben bei Patienten ohne Hautausschlag Cetuximabtherapie als in der Kontrollgruppe mit 10,3 Monaten. unter Dieser Unterschied erreichte zwar keine statistische Signifikanz (HR 1,09, p = 0,36), jedoch kann ein negativer prädiktiver Wert von Cetuximab bei Patienten ohne Hautausschlag nicht ausgeschlossen werden [33]. Zur Klärung dürfte analog zu Erlotinib ein Studiendesign nötig sein, welches eine Fortführung mit einem Abbruch einer EGFR-Antikörpertherapie abhängig vom Auftreten von Hautausschlag vergleicht. Nur so kann auch ausgeschlossen werden, dass die Gabe eines EGFR-Antikörpers bei fehlender Hauttoxizität einen schädlichen Effekt erzeugt. Da Patienten mit und ohne Hautauschlag nun in der Therapie- und der Kontrollgruppe gleich verteilt wären, könnte mit diesem Design auch der prognostische Wert der Hauttoxizität beurteilt werden. Der zugrunde liegende Mechanismus müsste allerdings geklärt und die EGFR-Antikörpertherapie bei anderen Tumorentitäten kritisch beurteilt werden [100]. Studiendesign zur EGFR-Inhibition mit Stratifizierung nach Hauttoxizität In eine offen randomisierte Studie mit dem Vergleich von Erlotinib vs. Chemotherapie können NSCLC Patienten im St. IV mit ECOG 0-2 ohne Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation oder EML4/ALK-Translokation nach Versagen von ein oder zwei Chemotherapielinien eingeschlossen werden. Eine letzte Tumorbildgebung mittels CT kann 28 bis 42 Tage vor Therapiebeginn erfolgt sein, zerebrales oder ossäres Staging nach klinischem Ermessen. Das Vorliegen von Tumormaterial für eine MET-Immunhistochemie und eine Rebiopsie nach Progress unter Studientherapie sind optional. In einer Run-in Periode von 21 Tagen mit 150 mg Erlotinib/die erfolgt die wöchentliche Evaluation der Hauttoxizität nach NCI-CTCAE v4.0 [86] und Dokumentation des therapeutischen Vorgehens. Nach einer nun als Baselineuntersuchung zu wertenden RECISTEvaluation wird 1 : 1 in Arm A Erlotinib oder Arm B Chemotherapie randomisiert. Eine Stratifizierung erfolgt nach ECOG, Hauttoxizität, MET- und KRAS-Status. Nun erfolgt alle 6 Wochen eine RECIST-Evaluation. Nach Tumorprogress ist ein cross-over möglich. Analog können in eine doppelblind randomisierten Studie mit dem Vergleich eines EGFR-Antikörpers vs. Placebo zusätzlich 57 zu einer Standard Erstlinienchemotherapie neu diagnostizierte oder nach Resektion rezidivierte NSCLC Patienten im St. IV mit ECOG 0-1 ohne Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation oder EML4/ALK-Translokation eingeschlossen werden. Eine letzte Tumorbildgebung mittels CT kann 21 Tage vor Therapiebeginn erfolgt sein, inklusive zerebralem und ossärem Staging. Das Vorliegen von Tumormaterial für eine EGFR-Immunhistochemie ist optional. In einer Run-in Periode von 21 Tagen mit EGFR-Antikörpergabe bei allen Patienten erfolgt die wöchentliche Evaluation der Hauttoxizität nach NCI-CTCAE v4.0 [86] und Dokumentation des therapeutischen Vorgehens. Zum Zyklus 2 wird 1 : 1 in Arm A EGFR-Antikörper oder Arm B Placebo jeweils unter Fortführung der Chemotherapie randomisiert. Eine Stratifizierung erfolgt nach ECOG, Hauttoxizität und KRAS-Status. Von Therapiestart an wird alle 6 Wochen eine RECIST-Evaluation durchgeführt und nach Tumorprogress eine Standardzweitlinientherapie initiiert. Im Rahmen der Studie soll gezeigt werden, dass eine Therapie mit EGFRInhibitoren bei Patienten mit Hautausschlag einer Chemotherapie überlegen ist. Zudem soll ein möglicher negativ prädiktiver Wert der EGFR-Inhibition bei fehlender Hauttoxizität und der prognostische Wert der Hauttoxizität evaluiert werden. Primäres Zielkriterium ist das Progressionsfreie Überleben von Patienten mit Hauttoxizität und Therapie mit EGFR-Inhibitoren vs. Chemotherapie. Sekundäre Zielkriterien sind die Evaluation von weiteren Parametern der therapeutischen Effektivität (ORR, DCR, PFS, OS) bei Patienten mit und ohne Hauttoxizität sowie die Verträglichkeit anhand nach NCI-CTCAE v4.0 [86] und Evaluation der Hauttoxizität mit bildlicher Dokumentation in den ersten drei Wochen wöchentlich, danach alle drei Wochen sowie zentrale verblindete Auswertung und Assoziation zu klinischen Parametern. Zudem sollen im Rahmen eines translationalen Ansatzes Parameter der EGFR-Signaltransduktion (KRAS, MET) und molekularbiologische Parameter der Hauttoxizität (Plasmaspiegel der EGFR-Inhibitoren, EGFR-Polymorphysmen) werden. 58 mit der Hauttoxizität korreliert 5. Zusammenfassung Das Lungenkarzinom ist in Deutschland seit Jahren die häufigste zum Tode führende Krebsart. Da der überwiegende Anteil der Patienten in palliativen Stadien diagnostiziert wird, hat die Systemtherapie einen großen Stellenwert. Die Effektivität von Zytostatika hat trotz Individualisierung der Therapie ein Plateau erreicht. Mit der zielgerichteten Inhibition des Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) wurde ein gänzlich neuer therapeutischer Weg eingeschlagen und es entstand ein sehr distinktes Nebenwirkungsprofil durch Hemmung des EGFR in normalem Gewebe wie Haut und Darmschleimhaut. EGFR-assozierten Biomarkern medikamentenspezifisch. erwies sich als Patientenselektion nach komplex und teilweise So ist eine aktivierende EGFR-Mutation prädiktiv für eine Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren, nicht aber für EGFR-Antikörper. Das Auftreten von Hauttoxizität wird als Substanzklasseneffekt angesehen und der Schweregrad konnte mit einem Therapieansprechen und einer Überlebensverlängerung assoziiert werden. In dieser prospektiven Untersuchung an 81 Patienten mit Nichtkleinzelligem Lungenkarzinom überwiegend im palliativen Stadium IIIB/IV wurde die Schwere der Hauttoxizität in den ersten vier Therapiewochen mit klinischen Parametern, bekannten Biomarkern, Therapieansprechen und Überlebenszeiten korreliert. In dem repräsentativen Patientengut konnten klassische Patienteneigenschaften wie Alter, Geschlecht, Raucherstatus und Tumorhistologie einen Therapieerfolg nur unzureichend vorhersagen. Neben einer aktivierenden EGFR-Mutation erwies sich das Auftreten von Hauttoxizität als stärkster Prädiktor mit therapieassozierter Verlängerung des Gesamtüberlebens. Die biologische Grundlage dieses Zusammenhangs mag einerseits pharmakologischen Ursprungs sein, wenn eine stärkere Medikamentenexposition stärkere Wirkung und Nebenwirkung zeigt. Daher müssen bekannte Einflüsse auf die Medikamentenaufnahme und Verstoffwechslung kontrolliert und geeignete Patienten für eine Dosiseskalation selektioniert werden. Im Gegensatz zu somatischen Veränderungen, die zu einer Abhängigkeit des Tumors und entsprechend effektiven zielgerichteten Therapiemöglichkeiten führen, spielen genetische Veränderungen, die gleichermaßen Tumor und gesundes Gewebe betreffen, in der Karzinogenese, Tumorwirkung und Nebenwirkungsprofil eine zusätzliche wichtige Rolle. So können EGFR-Polymorphismen mit dem Entstehen 59 von Hauttoxizität, Tumoransprechen und Überleben assoziiert werden. Wahrscheinlich kann der Schweregrad der Hautreaktionen als Zeichen einer effektiven Immunantwort auf Tumorebene gewertet werden. Bekannte negative Prädiktoren müssen bei der Einordnung der Hauttoxizität als Biomarker zusätzlich in Betracht gezogen werden, um überlagernde Effekte zu erkennen. Letztendlich kann der prädiktive Wert der Hauttoxizität und ursächliche Mechanismen nur in prospektiven Therapiestudien genau validiert werden. 60 Literaturverzeichnis 1. Adamo V, Franchina T, Adamo B, Denaro N, Gambadauro P, Chiofalo G, Scimone A, Caristi N, Russo A, Giordano A: Gefitinib in lung cancer therapy: clinical results, predictive markers of response and future perspectives. Cancer Biol Ther 8: 206-212 (2009) 2. Amador ML, Oppenheimer D, Perea S, Maitra A, Cusatis G, IacobuzioDonahue C, Baker SD, Ashfaq R, Takimoto C, Forastiere A, Hidalgo M: An epidermal growth factor receptor intron 1 polymorphism mediates response to epidermal growth factor receptor inhibitors. Cancer Res 64: 9139-9143 (2004) 3. Arcila ME, Nafa K, Chaft JE, Rekhtman N, Lau C, Reva BA, Zakowski MF, Kris MG, Ladanyi M: EGFR exon 20 insertion mutations in lung adenocarcinomas: prevalence, molecular heterogeneity, and clinicopathologic characteristics. Mol Cancer Ther 12: 220-229 (2013) 4. 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Er hat mich während dieser Arbeit kontinuierlich inzwischen auch aus der Distanz unterstützt und war jeder Zeit für Fragen und Diskussionen offen. Ebenso danke ich Herrn Prof. Dr. Wolfgang Rottbauer, Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin II der Universitätsklinik Ulm. Mein Dank gilt auch Frau Prof. Dr. med. Julia Stingl (ehem. Kirchheiner) für die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen der DERMATOXGEN-Studie und die freundliche Unterstützung dieser klinischen Teilauswertung. Besonderer Dank gilt dem Team der Studienzentrale der Sektion Pneumologie, allen voran der Leiterin Frau Beate Polte für die jahrelange intensive Unterstützung in der Betreuung der Studienpatienten, Hilfe bei der Datenerfassung und der absoluten Vollständigkeit des Follow-ups. Mein herzlicher Dank gilt auch dem Team der MedizinischOnkologischen Tagesklinik für die kompetente Behandlung der Patienten und insbesondere der Expertise im Nebenwirkungsmanagement der Hauttoxizität. Der intensivste Dank gilt meiner phantastischen Ehefrau Nelli Rüdiger. Sie hat mich stets zum Schreiben motiviert und durch alle Hochs und Tiefs dieser arbeitsreichen Phase treu begleitet, auch wenn das Familienleben zeitweise deutlich strapaziert wurde. Nicht zuletzt danke ich meinem lieben ehemaligen Kollegen Dr. Thomas Wibmer für die Beratung in statistischen Fragen und den immer wieder erfrischenden und freundschaftlichen Dialog in jedweden Studienangelegenheiten. 92 Lebenslauf Name : Stefan Rüdiger Geburtstag : 19. Juni 1975 Geburtsort : Meißen Ärztliche Weiterbildung 09/2014 Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie seit 11/2007 Universitätsklinik Ulm, Innere II, Sektion Pneumologie 2004 - 2007 Klinikum Chemnitz gGmbH, Innere IV, Pneumologie Hochschulausbildung 10/2014 Ärztliche Approbation 12/2003 Ärztliche Teilapprobation 11/2003 Drittes Staatsexamen 2002 - 2003 Praktisches Jahr (Berlin, Toronto) 1996 - 2003 Studium der Humanmedizin an der Charité Berlin Zivildienst 1995/1996 Krankenhaus im Friedrichshain, Berlin Schulbildung 1995 Abitur, John F. Kennedy Schule Berlin 1994 High School Diploma, John F. Kennedy Schule Berlin 1990 - 1995 Gymnasium/High School (Bergen, Sanford/N.C., Berlin) 1981 - 1990 Polytechnische Oberschule (Stralsund, Bergen) 93
