Einsendebogen des NRZ Staphylokokken und Enterokokken

EINSEN DEBOGEN
Dr. Guido Werner: 030-18754-4210 [email protected]
Dr. Ingo Klare:
für Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) / Enterokokken*
030-18754-4247 [email protected]
Sekretariat:
Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken
Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode
Burgstraße 37
38855 Wernigerode
Gudrun Keffel
030-18754-4292 [email protected]
Fax: 030-18754-4317
* nach Rücksprache auch von Enterokokken mit anderen auffallenden Antibiotikaresistenz- und/oder Virulenzeigenschaften
Bitte dieses Formular für jeweils ein Isolat verwenden und ausgefüllt zusammen mit dem VRE- bzw. Enterokokken-Isolat einsenden.
Einsender (bitte klinisch-mikrobiologisches Labor und Krankenhaus angeben)
Labor:
Krankenhaus:
Einsendedatum:
Einsender-Isolat-Nr.:
RKI-Isolat-Nr.:
RKI-Eingangsdatum:
Spezies
☐ E. faecalis
☐ E. faecium
andere (welche?):
Patientendaten (Initialen)
Name:
☐ männlich
Geburtsdatum(TT.MM.JJJJ):
☐ weiblich
Station/Abteilung
Vorname:
Alter:
(bitte ankreuzen bzw. eintragen)
☐ Allgemeine Chirurgie (ITS)
☐ Internistische ITS
☐ Innere Medizin
☐ Hämatologie / Onkologie
☐ Transplantations-Chirurgie (ITS)
☐ Nephrologie
☐ Urologie
☐ Orthopädie
☐ Neonatologie
☐ Pädiatrie
☐ Gynäkologie
☐ Reha-Klinik
☐ Geriatrie
☐ ambulanter Bereich
andere (welche?):
Material (Entnahmestelle)
☐ Blutkultur
Entnahmedatum:
☐ Katheterspitze
☐ Rektalabstrich / Stuhl
☐ Wunde
☐ BAL
☐ Urin
☐ Haut
andere (welche?):
☐ Kathether-Urin
Art der Infektion / klinische Diagnose
☐ Bakteriämie/Sepsis ☐ Kathetersepsis ☐ Harnwegsinfekt
☐ Pneumonie
☐ Abszess
☐ Endokarditis ☐ Wundinfektion ☐ Peritonitis
☐ keine Infekt./Besiedl. andere (welche?):
Hinweise, klinische Befunde,
z.B. Grunderkrankung:
zuvor erfolgte Antibiotikatherapie
☐ nein
☐ ja
☐ nein
☐ ja
wenn ja (welche? und Applikationsform)
Begleitflora
wenn ja (welche?)
sonstige Bemerkungen
Bitte um:
☐ Bestätigung VRE
andere (welche?)
☐
☐
Ermittlung des van
Genotypisierung