Dokument_1. - OPUS Würzburg

Aus der Frauenklinik und Poliklinik
der
Universität Würzburg
Direktor: Professor Dr. med. J. Dietl
Bedeutung des Her-2/neu beim Ovarialkarzinom
Korrelation und Vergleich mit klinischen Prognosefaktoren
Inaugural – Dissertation
Zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg
vorgelegt von
Christian Weber
aus Hilders (Rhön)
Würzburg, Mai 2005
Referent:
Priv. - Doz. Dr. med. P. Kristen
Korreferent: Prof. Dr. med. J. Dietl
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Ertl
Tag der mündlichen Prüfung: 15. November 2005
Der Promovend ist Arzt
Meinen Eltern, Carolin, Natalie und Judith
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.Einleitung...................................................................................................................1-6
1.1 Das Ovarialkarzinom.......................................................................................1
1.1.1
Allgemeines und Epidemiologie ...................................................1
1.1.2
Prognose- und Risikofaktoren des Ovarialkarzinoms....................5
1.2 Allgemeines zum Her-2/neu- Antigen.............................................................5
1.3 Ziel der Arbeit..................................................................................................6
2. Material und Methoden.........................................................................................7-18
2.1 Erstellung eines Auswertungsbogens und Datenerhebung..............................7
2.2 Erstellung einer Datenbank und statistische Analysen....................................8
2.3 Immunhistochemische Bestimmung des Her-2/neu – Status..........................9
2.3.1 Aufbau des Her-2/neu – Antigens.....................................................9
2.3.2 Allgemeines zur Immunhistologie..................................................10
2.3.3 Durchführung der Immunhistologie................................................13
2.3.4 Bestimmung des immunhistochemischen Scores...........................17
3. Ergebnisse.............................................................................................................19-44
3.1 Klinische Daten..............................................................................................19
3.2 Ergebnisse der labor- und immunhistochemischen Untersuchungen............23
3.2.1 CA-125 – Werte..............................................................................23
3.2.2 Östrogen- und Progesteron- Rezeptorstatus....................................25
3.2.3 Her-2/neu – Rezeptorstatus.............................................................25
3.3 Vergleich und Korrelation der verschiedenen Parameter..............................26
3.4 Rezidivfreies Intervall und Gesamtüberleben nach Kaplan-Meier................28
3.5 Univariate und multivariate Überlebensstatistik............................................41
4. Diskussion.............................................................................................................45-65
4.1 Allgemeines...................................................................................................45
4.2 Klinische Prognosefaktoren...........................................................................46
4.3 Laborchemische Prognosefaktoren................................................................56
4.3.1 Präoperativer CA-125 – Wert.........................................................56
4.3.2 Her-2/neu – Status...........................................................................60
5. Zusammenfassung................................................................................................66-67
6. Literaturverzeichnis.............................................................................................68-85
7. Anhang..................................................................................................................86-94
7.1 Datenerhebungsbogen....................................................................................86
7.2 Fragebogen für niedergelassene Ärzte...........................................................87
7.3 FIGO- und TNM-Klassifikation nach UICC.................................................88
7.4 Klassifikation nach WHO …………………………………….................…89
7.5 Grading-System.............................................................................................94
Einleitung
1. Einleitung
1.1
Das Ovarialkarzinom
1.1.1 Allgemeines und Epidemiologie
Die Bedeutung des Ovarialkarzinoms im klinischen Alltag ist unumstritten, da es auch
heute noch zu den Krebserkrankungen mit sehr schlechter Prognose und nur teilweise
verstandener Ätiologie gehört. Bekannt ist, daß bestimmte Bevölkerungsgruppen (Asiaten, Afrikaner) seltener erkranken als andere (Europäer, weiße Amerikaner). Ätiologisch bedeutsam scheint weiterhin die Anzahl der Ovulationen zu sein, da Mehrgebärende und Frauen, die Ovulationshemmer einnehmen, seltener am Ovarialkarzinom erkranken. Für eine genetische Komponente sprechen die höhere Erkrankungswahrscheinlichkeit bei erkrankten Familienangehörigen, das Vorkommen verschiedener familiärer
Formen (Mamma-Ovarialkarzinomsyndrom, spezifisches Ovarialkarzinomsyndrom und
Lynch-II-Syndrom) und die häufig vorzufindenden Mutationen in den BRCA1- bzw.
BRCA2- Genen(55,86).
Die Fünf-Jahres-Überlebensraten liegen zwischen 20 und 40 Prozent, im Jahre 2002
betrug diese Rate in den USA 28 Prozent(11). Die schlechte Prognose ist unter anderem
darauf zurückzuführen, daß die Krankheit bei über 70 Prozent der Patientinnen erst im
Stadium FIGO III oder IV diagnostiziert wird, da diese Tumore spät Beschwerden verursachen und bisher keine generellen Screeningverfahren existieren(3,4,21). Lediglich eine
gründliche gynäkologische Untersuchung inklusive digital-rektaler Untersuchung, sowie der transabdominelle und transvaginale Ultraschall können erste Hinweise auf einen
Ovarialtumor ergeben. Die Bestimmung des Tumormarkers CA-125 im Blut kann bei
klinischem Verdacht auf einen Ovarialtumor diesen erhärten, aber nicht sichern, da es
sich zwar um einen sensitiven, aber keineswegs spezifischen Marker handelt.
-1-
Einleitung
Falsch positive Werte ergeben sich zum Beispiel bei
- benignen Adnextumoren
- Endometriose
- genitalen und peritonealen Infektionen
- Uterus myomatosus
- Schwangerschaft
- Lebererkrankungen(4)
Die späte Diagnosestellung macht es häufig schwer bis unmöglich, Ovarialkarzinome
mit kurativem Ansatz zu therapieren. Dies kann man als die Hauptursache dafür ansehen, daß sich die altersstandardisierte Mortalität des Ovarialkarzinoms im Unterschied
zu der anderer gynäkologischer Tumore in den Jahren seit 1980 kaum verbessert hat
(Abbildung 1 nach Engel et al(1)).
Abb. 1:
Altersstandardisierte Mortalität der gynäkologischen Tumore im
zeitlichen Verlauf
In der Häufigkeit der malignen Genitaltumore der Frau liegt das Ovarialkarzinom an
dritter Stelle hinter dem Endometrium- und dem Zervixkarzinom(1). 1997 erkrankten in
Deutschland 7855 Frauen an einem malignen Ovarialtumor, was einer Inzidenz von
18,67 je 100.000 Frauen entspricht(2). Die altersspezifische Inzidenz und die Altersver-
-2-
Einleitung
teilung bei Diagnosestellung für die Stadt München sind Abbildung 2 und Abbildung 3
zu entnehmen (nach Engel et al.(1)).
Abb. 2:
Altersspezifische Inzidenz maligner Ovarialtumore
(1996/97, Stadtgebiet: n=208)
Abb. 3:
Altersverteilung bei Diagnosestellung maligner Ovarialtumore
(ab 1988, Region: n=1552)
Der Anteil des Ovarialkarzinoms an allen Krebsneuerkrankungen betrug 4,7 Prozent,
5,9 Prozent der krebsbedingten Sterbefälle waren durch einen malignen Ovarialtumor
bedingt(1). Das mittlere Erkrankungsalter im Jahre 1997 lag bei 62,3 Jahren.
-3-
Einleitung
Die oft fortgeschrittene Größe und die Invasivität der Tumore führen dazu, daß auf die
nötige radikale Tumorentfernung verzichtet und stattdessen ein Tumordebulking durchgeführt werden muß mit dem Ergebnis, daß nur in 40 Prozent der fortgeschrittenen Tumorstadien makroskopische Tumorfreiheit erreicht werden kann(5).
Daher gab es schon Ende der fünfziger bzw. Anfang der sechziger Jahre erste Ansätze,
diese Tumore mit anderen Mitteln zu therapieren. Neben dem Einsatz von Röntgenstrahlen verwendete man Radiokolloide, meist radioaktives Gold (Au-198) und radioaktiven Phosphor (P-32), die lokal instilliert wurden, um die Tumorzellen abzutöten(6).
Diese Mittel sind jedoch sehr aggressiv und schlecht verträglich. Im Laufe der Zeit
wurden immer neuere und besser verträgliche Chemotherapeutika entwickelt. Die Einführung von Cyklophosphamid Anfang der sechziger Jahre stellte einen großen Fortschritt dar, da es besser verträglich und wirksamer ist als bisherige Chemotherapeutika.
Cyklophosphamid wurde in Kombination mit Platinderivaten bis Ende der neunziger
Jahre verwendet. 1996 wurde in der GOG-111 Studie erstmals die Bedeutung von Paclitaxel in der Primärtherapie gezeigt(17), das sich in weiteren Studien dem
Cyklophosphamid als überlegen erwies, was die Remissionsrate, das progressionsfreie
Überleben und das Gesamtüberleben angeht(18). Heute können in der Primärtherapie
maligner Ovarialtumore sechs Zyklen einer Kombination aus Paclitaxel und Carboplatin
als Standard angesehen werden, alternativ werden Cisplatin und Cyklophosphamid verwendet, wobei sich Carboplatin als genauso wirksam wie Cisplatin, aber als weniger
nephro- und neurotoxisch erwiesen hat(19).
Doch auch diese Therapieformen greifen gesunde Körperzellen an, was zu häufigen
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall und Myelotoxizität führt. Daher
wurden ab Mitte der sechziger Jahre nach und nach Strategien entwickelt, mit denen
man möglichst spezifisch nur die Tumorzellen abtöten kann. Die Forschung konzentrierte sich auf immunologische Verfahren, bei denen Antikörper die Tumorzellen markieren und entweder körpereigene Abwehrzellen die markierten Tumorzellen abtöten,
oder an die Antikörper gebundene Chemotherapeutika zum Zelltod führen sollen. Die
früheste Literaturangabe bezüglich dieser Strategie beim Ovarialkarzinom datiert aus
dem Jahre 1971(7), 1973 erschien im „Cancer“ die Publikation „Immunotherapy of ovarian carcinoma: An experimental model“(8). Eine große Errungenschaft auf diesem Gebiet war die Beschreibung der Rolle des Oberflächenantigens Her-2/neu (c-erb/B2)
-4-
Einleitung
beim Mammakarzinom im Jahre 1987 und zwei Jahre später auch für das Ovarialkarzinom durch Slamon et al(9,10). Bezogen auf das Ovarialkarzinom, ist die Rolle dieses
Markers bis heute eingehend erforscht und kontrovers diskutiert worden, während er
beim Mammakarzinom als unabhängiger prognostischer und prädiktiver Faktor anerkannt ist.
1.1.2 Prognose- und Risikofaktoren des Ovarialkarzinoms
Am mittleren Erkrankungsalter von 62,3 Jahren, sowie an den Abbildungen 2 und 3
wird ein wichtiger Risiko- und Prognosefaktor deutlich: Das Alter. Weitere dieser Faktoren stellen das Tumorstadium nach FIGO, der histologische Typ des Ovarialkarzinoms, das Tumorgrading und Größe und Anzahl der postoperativen Tumorreste
dar(12,13,14).
Skirnisdottir et al. fanden heraus, daß der EGFR-Status ebenfalls ein unabhängiger, signifikanter prognostischer Faktor ist(13). In dieser Veröffentlichung beschreiben die Autoren verschiedene biologische und molekulare Mechanismen, deren Deregulation zur
Entwicklung und Progression eines Ovarialkarzinoms führen, zum Beispiel die Überexpression von Onkogenen, der Verlust von Antionkogenen oder die Stimulation von
Wachstumsfaktoren und Zytokinen, die für das ungehemmte Wachstum der Tumorzellen mitverantwortlich sind.
1.2
Allgemeines zum Her-2/neu - Antigen
Die Überamplifikation des Her-2/neu – Onkogens und die daraus resultierende Überexpression des zugehörigen Proteins p185, was dem Her-2/neu – Rezeptor entspricht,
spielen wie oben erwähnt eine wichtige Rolle hinsichtlich des metastatischen Potentials(13) einiger Tumore, einschließlich maligner Ovarialtumore. Ebenfalls große Bedeutung haben sie hinsichtlich der Resistenz gegen Chemotherapeutika(15,16). Die Detektion
der Überamplifikation des Her-2/neu – Onkogens erfolgt mittels Fluoreszenz in situ
Hybridisation (FISH), die Methode zur Detektion der Überexpression durch immunhistochemische Verfahren ist jedoch technisch weniger aufwendig. Da eine direkte Korrelation zwischen Überamplifikation und Überexpression besteht(10), wird letzteres Verfahren zur Bestimmung des Her-2/neu – Status vorrangig angewandt. Dabei kommen
-5-
Einleitung
polyklonale Antikörper, die gegen die Kinase-Domäne des Her-2/neu – Rezeptors gerichtet sind, und monoklonale Antikörper, die den extrazellulären Teil des Rezeptors
erkennen, zur Anwendung. Die Detektion der monoklonalen Antikörper erfolgt mit der
Avidin-Biotin-Peroxidase-Technik, die der polyklonalen Antikörper durch die Peroxidase-Antiperoxidase-Technik.
Der Aufbau des Her-2/neu – Rezeptors wird in 2.3.1 behandelt.
1.3
Ziel der Arbeit
In der vorgestellten klinisch-experimentellen Arbeit wird ein Kollektiv von 105 Patientinnen mit Ovarialkarzinomen auf verschiedene Prognoseparameter untersucht. Das
besondere Augenmerk liegt dabei auf der Bestimmung des Her-2/neu – Status , da die
Bedeutung dieses Markers für das Ovarialkarzinom in der Literatur nach wie vor umstritten ist. Die Ergebnisse werden zum klinischen Verlauf der Patientinnen korreliert.
-6-
Material und Methoden
2. Material und Methoden
2.1
Erstellung eines Auswertungsbogens und Datenerhebung
Zur Standardisierung der Datenerhebung aus den Patientenakten werden Auswertungsbögen erstellt (siehe Anhang 7.1). Mit diesen ist es möglich, Informationen aus den Patientenakten standardisiert zu erheben. Die Art der retrospektiv erhobenen anamnestischen und klinischen Daten sowie therapeutische Maßnahmen sind dem Beispielbogen
im Anhang zu entnehmen.
Als Datum der Primärtherapie wird das Operationsdatum, der Tag der ersten Gabe eines
Chemotherapeutikums oder der Beginn der Hormontherapie festgelegt. Ort der Primärtherapie war zumeist die Universitäts-Frauenklinik Würzburg, in einigen Fällen wurden
Patientinnen außerhalb operiert, die anschließende Chemotherapie oder eine gegebenenfalls notwendige Nachresektion im Sinne der Radikalität bei Tumoroperationen wurden
in der Frauenklinik Würzburg durchgeführt.
Die pathologisch-anatomische Beurteilung der Operationsresektate erfolgte zumeist im
Institut für Pathologie der Universitätsklinik Würzburg, bei auswärtigen Primäroperationen in dem pathologischen Institut des jeweiligen Krankenhauses oder bei niedergelassenen Pathologen. Der R-Status, der die Radikalität einer Tumoroperation beschreibt,
wurde nach international standardisierten Kriterien erhoben. So wurde die Operation als
R0-Resektion eingestuft, wenn auch nach mikroskopischer Beurteilung keine Tumorreste verblieben waren, was bei einer R1-Resektion der Fall ist. R2-Resektion bedeutet,
daß auch makroskopische Tumorreste belassen werden mußten. Das Datum des endgültigen pathologischen Berichtes wurde als Diagnosedatum festgelegt. Die Diagnose „Ovarialkarzinom“ konnte in den meisten Fällen durch diese Beurteilung gesichert werden.
In den seltenen Fällen, in denen aufgrund des weiten Krankheitsfortschrittes oder aus
anderen Gründen der Inoperabilität der Patientinnen keine histologische Sicherung
möglich war, wurde die Diagnose klinisch gestellt und das FIGO-Stadium anhand klinischer Untersuchungen festgelegt. In der Mehrzahl der Fälle erfolgte dies jedoch durch
den jeweiligen Pathologen der Universitätsklinik Würzburg, ebenso wie die pTNM –
Einstufung, das Grading und die Bestimmung des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus.
-7-
Material und Methoden
Der Erfolg der Therapie wurde nach Abschluß der Primärtherapie im Rahmen einer
Nachsorgeuntersuchung eingestuft als „tumorfrei (Vollremission)“, „Teilremission“,
„stabiler Zustand“, „Progression“ oder „nicht beurteilbar“.
Die Bestimmung der CA–125 – Konzentrationen im Serum wurde im Zentrallabor der
Universitätsklinik Würzburg durchgeführt. Als Cut-Off-Level wurden 35 U/ml angenommen.
Ein besonderes Augenmerk galt dem klinischen Follow-Up der Patientinnen. In den
Fällen, in denen die Patientinnen nicht in der Universitäts-Frauenklinik Würzburg weiter betreut wurden, kontaktierte man die niedergelassenen Haus- und Frauenärzte, die
einen standardisierten Fragebogen (siehe Anhang 7.2) ausfüllten. Waren die Patientinnen auch dort nicht vorstellig geworden, wurden das jeweilige Einwohnermeldeamt
oder die Patientin direkt angeschrieben, um Follow-Up-Daten zu erhalten.
2.2
Erstellung einer Datenbank und statistische Analysen
Die Eingabe der Daten erfolgte in eine Datenbank auf DOS-Basis. Die Fakten wurden
verschiedenen Kategorien zugeordnet. Eine Kategorie beinhaltet die Primärerhebung
der Patientinnen mit persönlichen Daten, die standardmäßig bei jeder Patientin, die stationär in der Universitätsfrauenklinik aufgenommen wird, erhoben werden. Desweiteren
enthält diese Kategorie Angaben zur Primärerkrankung der Patientin und der Therapie.
Eine weitere Kategorie beinhaltet im wesentlichen die Angaben, die durch den oben
genannten Auswertungsbogen erhoben wurden. Kategorie drei enthält alle Follow-UpInformationen. Aus diesen Daten wurde eine Tabelle erstellt, in der alle für die statistische Auswertung relevanten Fakten den Patientinnen zugeordnet wurden.
Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe des Statistikauswertungsprogramms SPSS (SPSS Inc., Chicago) Version 11.5.1.
Folgende Tests wurden bei den statistischen Analysen verwendet: Wilcoxon-Test, Korrelation klinischer und experimentell gewonnener Daten nach Pearson, Überlebenskurven nach Kaplan-Meier, uni- und multivariate Cox-Regression.
Als Signifikanzniveau wurde p<0,05 angenommen.
-8-
Material und Methoden
2.3
Immunhistochemische Bestimmung des Her –2/neu - Status
2.3.1 Aufbau des Her-2/neu – Antigens
Das Her-2/neu – Gen liegt auf dem langen Arm des Chromosoms 17(12), Genort:
17q21(130). Es kodiert für ein transmembranes Glykoprotein, Molekulargewicht 185 kD,
das strukturell dem epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (epidermal growth factor
receptor, EGFR) ähnlich ist. Das transmembrane Glykoprotein p185 besteht aus einer
intrazellulären, einer transmembranösen und einer extrazellulären Domäne (siehe Abbildung 1) und wird sowohl in normalen Körperzellen als auch in der Mehrzahl der gesunden Ovarien exprimiert(14,16). Eine Überexpression findet man jedoch nur in verschiedenen Tumoren. Dazu gehören neben dem Mamma- und Ovarialkarzinom Tumore
der Speicheldrüsen, der Blase, des Endometriums, des Pankreas und nicht kleinzellige
Lungentumore (NSCLC).
Abb.1: Struktur des p185 - Moleküls
(nach Meden et al.(12))
-9-
Material und Methoden
2.3.2 Allgemeines zur Immunhistologie
Das Ziel immunhistochemischer Verfahren besteht darin, gezielt bestimmte Strukturen,
meist Zelloberflächenantigene, nachzuweisen. Das hierbei angewandte Prinzip sieht
vor, einen Antikörper auf das Gewebe aufzubringen, der mit höchstmöglicher Sensitivität und Spezifität nur an das gesuchte Antigen bindet. Es finden sowohl mono- als auch
polyklonale Antikörper Anwendung. Eine Färbung wird dadurch erreicht, daß ein zweiter Antikörper, der mit einem Fluorochrom oder einem Enzym (meist Meerrettich- Peroxidase oder Alkalische Phosphatase) gekoppelt ist, an den Primärantikörper bindet
und dann Substrate mit dem gekoppelten Fluorochrom/Enzym unter Bildung eines
Farbniederschlages nur an der Stelle des Antigens reagieren. Da beide Enzyme, Peroxidase und Alkalische Phosphatase, auch endogen vorkommen, muß diese endogene Aktivität blockiert werden, um falsch positive Reaktionen zu vermeiden. Dazu verwendet
man Wasserstoffperoxid.
Daraus wird ersichtlich, daß für einen erfolgreichen immunhistochemischen Nachweis
folgende Voraussetzungen gelten müssen:
-
Das Antigen muß während der Fixierung des Gewebes erhalten bleiben
-
Die Nachweismethode muß den Gewebseigenschaften angemessen sein
-
Der Antikörper muß möglichst sensitiv und spezifisch sein
Man unterscheidet prinzipiell zwischen einer direkten und einer indirekten Nachweismethode. Bei ersterer Methode (Abb. 2a) ist der Primärantikörper direkt mit dem Enzym-/Fluorochrom gekoppelt, bei letzterer (Abb. 2b) sind diese an einen Sekundärantikörper gebunden.
- 10 -
Material und Methoden
a)
b)
Abb. 2a und b: Schema zur direkten (a) und indirekten (b) Nachweismethode
Das indirekte Verfahren läßt sich wiederum in zwei Arten untergliedern:
Die APAAP-/PAP- Methode (Abb. 3) und die ABC- Methode (Abb. 4).
APAAP-/PAP-Methode bedeutet Alkalische Phosphatase anti- Alkalische Phosphatase-Komplex/ Peroxidase anti-Peroxidase-Komplex. Hierbei ist ein zweiter Antikörper, der vom selben Tier stammt wie der Primärantikörper, mit einem Enzym gekoppelt; es handelt sich um einen Enzym/anti-Enzym- Komplex. Dieser wird über einen
Brückenantikörper, der von einem anderen Tier stammt, an den Primärantikörper gebunden. Der Brückenantikörper ist somit ein Anti-Immunglobulin.
Abb. 3: APAAP-/PAP- Methode
Die Avidin-Biotin-Enzymkomplex- Methode wird kurz ABC-Methode genannt. Der
ABC-Komplex besteht aus Avidin, das eine hohe Affinität zum Biotin aufweist, und
einem biotinylierten Enzym. Ein ebenfalls biotinylierter Sekundärantikörper bindet an
den Primärantikörper. Das Avidin bindet an das Biotin des Sekundärantikörpers, und
- 11 -
Material und Methoden
zugegebene Biotin-Enzym-Komplexe binden an Avidin. Die ABC-Methode kann man
auch als direkte Methode mit einem biotinylierten Primärantikörper anwenden.
Abb. 4: ABC- Methode
Wie bereits erwähnt, finden mono- und polyklonale Antikörper Anwendung. Monoklonale Antikörper haben den Vorteil der hohen Spezifität, jedoch den Nachteil geringerer Sensitivität und Stabilität. Auch Kreuzreaktionen sind möglich.
Polyklonale Antikörper richten sich gegen unterschiedliche Determinanten des Antigens, sind somit sensitiver als monoklonale, jedoch weniger spezifisch, so daß Kreuzreaktionen häufiger sind.
Eine weitere wichtige Einflußgröße ist die Vorbehandlung der Gewebe, vor allem im
Hinblick auf die Antigenerhaltung. Diese ist am besten in unfixierten oder Azeton- bzw.
Methanol-nachfixierten Gefrierschnitten. Bei Aldehyd-Fixierung und anschließender
Paraffineinbettung sind der Einfluß des Fixiermittels, dessen pH-Wert, sowie die Beeinträchtigung der Antigenität durch Temperatur und Xylol zu beachten. Auch die Dauer der Fixierung spielt eine wichtige Rolle.
Auf die Problematik der Standardisierung der Durchführung und Auswertung immunhistochemischer Färbungen wird im Kapitel Diskussion (4.3) näher eingegangen.
- 12 -
Material und Methoden
2.3.3 Durchführung der Immunhistologie
Bei der Durchführung der immunhistochemischen Färbung inklusive Vorbehandlung
der Schnitte wird weitgehend nach dem von der Herstellerfirma empfohlenen Färbeprotokoll für den HercepTest® vorgegangen. Dieser Test ist in der Anwendung beim
Mammakarzinom etabliert und erzielt im Vergleich mit anderen Tests gute Färbeergebnisse(20).
In einer vierprozentigen 3-Aminopropyltriethoxysilane-Aceton-Lösung (APES der Firma Sigma A 3648) werden die Objektträger (Firma Menzel-Glaser) zur Beschichtung
für ca. dreißig Sekunden geschwenkt, anschließend zweimal mit Aceton und einmal mit
destilliertem Wasser gespült. Abschließend wurden sie bei Raumtemperatur getrocknet.
Die Paraffinschnitte werden von Blöcken gefertigt, die in den Jahren 1996 bis
1998 im Rahmen der primärtherapeutischen Operation gewonnen wurden. Daher ist
nicht exakt bekannt, mit welcher Formalinkonzentration und welcher Fixationsdauer die
Blöcke behandelt wurden. Der damaligen Praxis nach am wahrscheinlichsten ist eine
Formalinkonzentration zwischen 6 und 8 Prozent und eine Fixationsdauer zwischen 8
und 24 Stunden.
Zur Anfertigung der Schnitte wird das Schlittenmikrotom HN 40 von Leica verwendet.
Die Blöcke werden vor dem Schneiden auf 4°C heruntergekühlt, die gewonnenen 2 bis
3µm dicken Schnitte in destilliertem Wasser aufgefangen und, wie oben beschrieben,
auf die präparierten Objektträger aufgebracht. Die Schnitte werden in 45°C warmem
Wasser gestreckt und über Nacht bei Raumluft getrocknet.
Vor der Weiterverarbeitung müssen die Schnitte dreißig Minuten bei 50°C nachgetrocknet werden, um eine bessere Haftung zu gewährleisten. Die so vorbereiteten
Schnitte sollen spätestens innerhalb von 5 Tagen verarbeitet werden.
- 13 -
Material und Methoden
Färbeprotokoll
Entparaffinieren
Um die aufgezogenen Schnitte vom Paraffin zu befreien, werden sie durch eine Xylol – Alkohol –
Reihe gebracht.
Hydratisieren
Dabei verbleiben die Objektträger für jeweils 10
Minuten in zwei Xylol – Bädern (Firma Merck
8685), gefolgt von fünfminütigem Verweilen in unterschiedlichen Konzentrationen der absteigenden
Alkoholreihe, beginnend mit einhundertprozentigem
über mehrere Stufen bis zum siebzigprozentigen
Alkohol.
Aqua dest.
Abschließend werden die Schnitte gut in destilliertem Wasser gespült.
Wasserbad:
Um die spätere Antikörperbindung an das membran-
95°C, 45 min.
ständige Antigen Her-2/neu zu verbessern, müssen
Citratpuffer pH 6
die vorhandenen Proteinvernetzungen im Gewebe
15 min. abkühlen lassen
gelöst werden. Man nimmt dazu eine 0,01 molare
Citronensäure – Monohydrat – Lösung und erwärmt
diese auf 95°C im Wasserbad. Die Schnitte werden
in dieser Lösung 45 Minuten inkubiert, gefolgt von
15minütigem Abkühlen bei Raumtemperatur und
Waschen in destilliertem Wasser.
Endogener Peroxidaseblock: Zur Blockierung der endogenen Peroxidaseaktivität
3%iges H2O2/ Methanol-
stellt man die Schnitte bei Raumtemperatur 10 Mi-
gemisch
nuten in eine 3%ige Lösung von Wasserstoffperoxid
10 min. Raumtemperatur
(Firma Merck 7209) in Methanol. Anschließend
wird das Gemisch mit destilliertem Wasser fünfmal
ausgewaschen, und die Küvetten werden mit 0,05
molarem Trispuffer mit Natriumchlorid, pH – Wert
7,6, aufgefüllt. Darin verbleiben die Objektträger für
fünf Minuten.
- 14 -
Material und Methoden
Proteinblock:
Das Gewebe auf dem Objektträger wird mit einem
Berriglobin 1:20
Fettstift (PAP-PEN DAKO S2002) eingekreist, be-
20 min. Raumtemperatur
vor Berriglobin (1:50 verdünnt mit dem „Antibody
diluent with background reducing components“ von
DAKO) darauf gegeben wird und zwanzig Minuten
einwirkt. Das führt zu einer Blockierung unspezifischer Proteinbindungsstellen. So erhöht sich die
Spezifität
der
immunhistochemischen
Färbung
durch Unterdrücken der Hintergrundfärbung. Die
Lösung wird anschließend abgekippt.
Zur
Herstellung
des
Farbstoffes
3,3-
Diaminobenzidin (DAB) löst man jeweils eine Tablette DAB (Firma Sigma) und eine Tablette Wasserstoffperoxid in 5ml destilliertem Wasser, was ca.
30 Minuten dauert. Die Lösung wird vor dem Auftropfen auf die Schnitte mit einem Minishaker
nochmals gut durchmischt.
Antikörper-Färbung:
Die eigentliche immunhistochemische Färbung be-
c-erbB2 1:400
ginnt mit dem Aufbringen von 3 Tropfen (100µl)
45 min. Raumtemperatur
des polyklonalen Primärantikörpers c-erbB2 (rabbit
polyclonal), der auch im Test-Kit „HercepTest®“
von DAKO verwendet wird, in einer Verdünnung
von 1:400. Einwirkdauer: 45 Minuten in einer
feuchten Inkubationskammer bei Raumtemperatur.
Nach Ablauf dieser Zeit wird der Antikörper abgetropft, die Schnitte werden ca. fünfmal in Trispuffer
gewaschen und weitere fünf Minuten stehen gelassen.
LSAB/HRP:
Das verwendete Detektionssystem DAKO LSAB –
Je 15 min. Raumtemperatur Kit enthält den Sekundärantikörper, der mit Biotin
gekoppelt ist und sich gegen polyklonales Kaninchen – Immunglobulin richtet. 3 Tropfen (100µl)
- 15 -
Material und Methoden
des Antikörpers werden aufgebracht und wirken 15
Minuten bei Raumtemperatur ein. Es folgt ein
Waschschritt mit Trispuffer wie oben beschrieben,
bevor das Konjugat aus Streptavidin und Horseradish-Peroxidase (HRP) auf die Schnitte aufgebracht
wird, ebenfalls in einer Menge von 100µl (3 Tropfen).
DAB:
Streptavidin bildet einen Komplex mit Biotin, die
10 min. Raumtemperatur
gekoppelte Horseradish – Peroxidase reagiert mit
dem zugegebenen Farbstoff 3,3-Diaminobenzidin
(DAB) der Firma Sigma, das unter Bildung eines
braunen Niederschlages am Ort der Antikörperbindung zehn Minuten einwirkt. Anschließendes Spülen mit Leitungswasser stabilisiert das DAB. Vor
der Kerngegenfärbung werden die Schnitte zwei- bis
dreimal mit destilliertem Wasser gespült.
Kerngegenfärbung:
Die Kerngegenfärbung mit Hämalaun erfolgt für
Hämalaun
drei Minuten bei Raumtemperatur. Saures Hämato-
3 min. Raumtemperatur
xylin nach Mayer fordert das Spülen mit Leitungswasser zum Blaufärben der Zellkerne.
Hydratisieren
Das Hydratisieren der Schnitte wird in einer aufsteigenden Ethanol – Xylol – Reihe durchgeführt.
Nachdem die Schnitte mit destilliertem Wasser gespült wurden, taucht man sie für jeweils zwei Minuten in siebzig- und sechsundneunzigprozentiges Ethanol, bevor sie zweimal drei Minuten lang in einhundertprozentigem Ethanol und schließlich über
die gleiche Dauer nacheinander in zwei Xylol – Behälter gestellt werden.
Konservierung
Zum Haltbarmachen werden die Präparate mit Vitro-Clud der Firma Langenbrinck eingedeckt und
lichtgeschützt aufbewahrt.
- 16 -
Material und Methoden
2.3.4 Bestimmung des immunhistochemischen Scores
Die Auswertung der immunhistochemisch gefärbten Schnitte erfolgt nach den für das
Mammakarzinom etablierten Empfehlungen der Firma DAKO für ihren HercepTest®,
ein semi-quantitativer Test zur Detektion einer membranständigen Her-2/neu – Expression. Die Beurteilung der Präparate wird mit einem Lichtmikroskop der Firma Leica mit
10-, 25- und 40facher Vergrößerung vorgenommen.
Die Auswertung der Schnitte erfolgt ohne Kenntnis der klinischen Daten und wird von
einer unabhängigen Pathologin überprüft.
Bei den Färbungen der Ovarialkarzinomschnitte wurden als Kontrolle Mammakarzinomschnitte definierter Scores (von 0 bis 3+) mitgefärbt, welche bereits von Pathologen
in der Routinediagnostik eingestuft worden waren.
In das Scoring einzubeziehen sind ausschließlich die invasiv wachsenden Tumoranteile.
Da es sich beim Her-2/neu um ein membranständiges Antigen handelt, ist eine Zytoplasmafärbung als unspezifisch anzusehen und darf keinem Score zugeordnet werden.
Desweiteren ist auf unten näher erläuterte Artefakte zu achten.
Die Einstufung in bestimmte Scores, die für das Mammakarzinom etabliert sind, erfolgt
nach folgenden Kriterien:
Beschreibung des Färbeverhaltens
Keine Anfärbung oder
membranständige Anfärbung in
weniger als 10 Prozent der
Tumorzellen
Inkomplette membranständige,kaum
Score
Her-2/neu - Überexpression
0
Negativ
detektierbare Anfärbung in mehr als
1+
Negativ
2+
Schwach positiv
3+
Stark positiv
10 Prozent der Tumorzellen
Schwache bis mittelstarke Anfärbung
der gesamten Membran in mehr als
10 Prozent der Tumorzellen
Starkes Anfärben der gesamten
Membran in mehr als 10 Prozent der
Tumorzellen
Tab. 1: Her-2/neu – Score (etabliert für das Mammakarzinom)
- 17 -
Material und Methoden
Wie aus der Tabelle zu entnehmen ist, stimmen Score und Her-2/neu – Überexpression
weitgehend überein, allerdings nicht im Falle Score 1+. In diesem Fall reagiert die
Membran partiell positiv in der Immunhistochemie, obwohl sich keine Her-2/neu –
Überexpression z.B. in der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisation (FISH) nachweisen läßt.
Die oben angesprochenen Artefakte entstehen durch Traktion des Gewebes, Zytoplasmafärbung, thermische Schädigung des Gewebes oder durch Entkalkung (Quelle: Atlas
„DAKO HercepTest“, DAKO Diagnostika GmbH, Am Stadtrand 52, 22047 Hamburg).
Diese Fehlerquellen müssen bekannt sein und bei der Beurteilung der Schnitte berücksichtigt werden.
- 18 -
Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1
Klinische Daten
Die Grundlage dieser Arbeit bilden Daten von 117 Patientinnen, die in den Jahren 1996
bis 1998 in der Universitäts-Frauenklinik Würzburg aufgrund eines Ovarialtumors behandelt wurden. Bei 12 Patientinnen konnte die Diagnose eines Ovarialkarzinoms nicht
gesichert werden, da es sich entweder um eine Zyste oder eine Peritonealkarzinose handelte, deren Ursprung nicht sicher dem Ovar zuzuordnen war. Somit gehen nur die Daten von 105 Patientinnen in diese Arbeit ein.
Eine Zusammenstellung der klinischen Daten enthält Tabelle 2.
Das Alter der Patientinnen bei Diagnosestellung reicht von 22,4 bis 87,9 Jahren mit
einem Mittelwert von 60,5 Jahren. 25 dieser Patientinnen sind prä-, 77 postmenopausal, von 3 Patientinnen konnte der Menopausenstatus retrospektiv nicht erhoben werden. Bei 8 Patientinnen finden sich in der Familienanamnese andere Malignome, ebenfalls 8 Patientinnen haben ein Zweitmalignom in der eigenen Anamnese.
Die Einstufung der Ovarialtumore nach FIGO ergibt, daß neben 33 FIGO I Tumoren
(31,4%) der Großteil der Tumore (n=57, 54,3%) FIGO III oder FIGO IV ist. Als FIGOStadium II werden nur 15 Tumore eingestuft, was 14,3% entspricht.
In 73 Fällen (69,5%) war ein kuratives Vorgehen möglich, 32 Patientinnen (30,5%)
konnte nur noch ein palliatives Vorgehen angeboten werden. 32,4% (n=34) erhielten als
Primärtherapie eine Operation, 58,1% (n=61) eine Kombination aus Operation und anschließender Chemotherapie. Während in 50,5% der Fälle eine R0 – Resektion erzielt
werden konnte, mußten bei 35 Patientinnen (33,3%) makroskopische Tumorreste belassen werden (R2-Resektion). Der Median der entfernten Lymphknoten beträgt pelvin
14,69 (1 bis 47) und aortal 5,33 (2 bis 11). Insgesamt wurde bei 30 von 105 Patientinnen der Lymphknotenbefall untersucht, wovon 22 (73,33%) negativ und 8 (26,67%)
positiv sind.
- 19 -
Ergebnisse
Die histologische Untersuchung der Ovarialtumore ergab zum größten Teil serös-papilläre Ovarialkarzinome (n=52, 49,5%), gefolgt von muzinösen (n=10, 9,5%). Insgesamt
8 (7,6%) Tumore stellten sich als Borderline-Tumore dar.
Die Verteilung der übrigen Histologien ist Tab. 3 zu entnehmen.
Ein zweiter operativer Eingriff wurde bei 16 Patientinnen (15,24%) vorgenommen, wovon 4 Eingriffe (25%) zur Remissionsbeurteilung und 12 (75%) der erneuten Tumorentfernung oder dem Tumordebulking dienten.
81 Patientinnen erhielten eine adjuvante postoperative Therapie. 61 davon (75,31%)
bekamen eine Chemotherapie, 17 (20,99%) eine Hormontherapie, und 3 (3,7%) wurden
bestrahlt.
Bei 101 der 105 Patientinnen (96,19%) konnte ein komplettes Follow-Up erhoben werden (siehe Tab. 4). Die mediane Beobachtungsdauer betrug 30,29 Monate (0 bis 86,87).
55 Patientinnen (52,4%) erlitten in dieser Zeit ein Rezidiv, davon waren 16 (29,1%)
Lokalrezidive, 26 Fernmetastasen (47,27%) und 13 (23,64%) nicht bekannt.
Im angesprochenen Beobachtungszeitraum sind 58 (55,2%) Frauen verstorben, davon
54 (51,43%) an direkter Tumorfolge.
- 20 -
Ergebnisse
1996 bis 1998
n = 105
absolute
Zahlen
Prozent Median
62
Altersverteilung
Menopausenstatus prä
post
unbekannt
25
77
3
23,81%
73,33%
2,86%
FIGO - Stadien
Ia
Ib
Ic
IIa
IIb
IIc
IIIa
IIIb
IIIc
IV
Gesamt
24
2
7
2
4
9
4
13
25
15
105
22,9%
1,9%
6,7%
1,9%
3,8%
8,6%
3,8%
12,4%
23,8%
14,3%
100%
Therapieansatz
kurativ
palliativ
73
32
69,5%
30,5%
Operation
34
32,4%
Art der Primärtherapie
Adjuvante Therapie
OP + Chemotherapie
Keine
Sonstige
Gesamt
61
58,1%
6
4
105
5,7%
3,8%
100%
Gesamt
81
77,14%
davon
Chemotherapie
Hormontherapie
Radiatio
61
17
3
75,31%
20,99%
3,7%
Range
(22,4 bis
87,9)
Tab. 2: Übersicht über die klinischen Daten zum Patientenkollektiv
- 21 -
Ergebnisse
1996 bis 1998
n = 105
absolute ZahProzent
len
Histologie
Tumorgröße
Grading
R-Status
serös-papillär
endometroid
muzinös
Klarzell-Ca
Granulosazelltumor
Borderline-Tumor
Ovarial-Ca n.n.bez.
Dysgerminom
Brenner-Tumor
Gesamt
Makroskopisch
kein Tumor
Tumor ≤ 2 cm
Tumor 2 bis 10 cm
Tumor > 10 cm
Gesamt
Fehlend
1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert
3 = wenig differenziert
4 = entdifferenziert
R0 (komplette Resektion)
R1 (Schnittränder
befallen)
R2 (makroskopische Tumorreste)
fehlende Angaben
Gesamt
52
7
10
2
1
8
23
1
1
105
49,5%
6,7%
9,5%
1,9%
0,95%
7,6%
21,9%
0,95%
0,95%
100%
2
1,9%
5
10
4,8%
37,1%
46,7%
90,5%
9,5%
10
11,76%
39
45,88%
34
40%
2
2,35%
53
50,5%
2
1,9%
35
33,3%
15
14,3%
105
100%
39
49
95
Tab. 3: Tumordaten des Patientenkollektivs
- 22 -
Ergebnisse
1996 bis 1998
n = 105
absolute
Prozente Median
Zahlen
101
Komplettes Follow-Up
96,19%
30,29
Mediane Beobachtungszeit in Monaten
55
52,4%
Lokalrezidive
16
29,1%
Fernmetastasen
26
47,27%
unbekannt
13
23,64%
Bisher verstorben
58
55,2%
Tumorbedingt verstorben
54
51,4%
Rezidiv
Range
(0 - 86,87)
davon
Tab. 4: Follow-Up-Daten zum Patientenkollektiv
3.2
Ergebnisse der labor- und immunhistochemischen Untersuchungen
3.2.1 CA-125 – Werte
Bei 70 von 105 Patientinnen (66,67%) konnten präoperativ CA-125 – Werte im Serum
gemessen werden (siehe Tab. 5), in 38 Fällen (36,19%) war dies auch unter Chemotherapie möglich. Nach Abschluß der Therapie wurden noch bei 39 Patientinnen (37,14%)
CA-125 – Werte bestimmt (vgl. Tab. 6 und Abb. 5).
- 23 -
Ergebnisse
CA-125 - Kategorie
Häufigkeit
Prozent
1 (<65)
21
20,0
2 (66-249)
16
15,2
3 (250-499)
11
10,5
4 (500-749)
3
2,9
5 (750-999)
3
2,9
6 (1000-1999)
5
4,8
7 (2000-2999)
3
2,9
8 (3000-3999)
3
2,9
9 (4000-4999)
3
2,9
10 (>5000)
2
1,9
Gesamt
70
66,7
Fehlend
35
33,3
Tab. 5: präoperative CA-125 – Werte
CA125
CA125
CA125 präobei The- nach Theperativ
rapie
rapie
Mittelwert
854,61
223,95
228,23
Median
216,50
39,00
28,00
Gültig
70
38
39
Fehlend
35
67
66
Tab. 6: CA-125 – Werte im Verlauf
- 24 -
Ergebnisse
Abb. 5: CA-125 – Verlauf während und nach der Therapie
1= Mittelwert, 2=Median
Bei 30 Patientinnen waren sowohl präoperative CA-125 – Werte als auch CA-125 –
Werte nach Abschluß der Therapie vorhanden. In 29 von 30 Fällen (96,67%) waren die
Werte nach der Therapie niedriger als vorher, in einem Fall (3,33%) stieg der Wert an.
Die aus Tabelle 6 ersichtliche Abnahme der CA-125 – Werte erwies sich im WilcoxonTest als signifikante Abnahme (p<0,01).
3.2.2 Östrogen- und Progesteron – Rezeptorstatus
Die Analyse des Östrogen- und Progesteronstatus erfolgte bei 18 der 105 Patientinnen
(17,14%). Ein positiver Östrogenrezeptorbesatz (IRS >2) fand sich in 8 (44,44%) der
untersuchten Schnitte, ein positiver Progesteronrezeptorstatus bei 9 (50%) von 18
Schnitten.
3.2.3 Her-2/neu - Rezeptorstatus
Die immunhistochemische Färbung des Her-2/neu – Antigens konnte in 61 Fällen
durchgeführt werden. Wie Tabelle 7 zu entnehmen ist, wurden nach dem für das Mammakarzinom etablierten Score 10 Schnitte zwar positiv auf Her-2/neu getestet (1+), eine
Überexpression (Score 2+ oder 3+) fand sich aber in keinem der untersuchten Schnitte.
Es ergibt sich eine Positivitätsrate von 16,4%.
- 25 -
Ergebnisse
Her-2/neu - Status
Häufigkeit
Prozent
0
51
48,6
1+
10
9,5
X
44
41,9
Gesamt
105
100,0
Tab. 7: Her-2/neu – Status
Sechs der acht Borderline-Tumore wurden immunhistochemisch untersucht. Alle 6 Tumore waren eindeutig als Score 0 einzustufen.
3.3
Vergleich und Korrelation der verschiedenen Parameter
Die klinischen Daten Alter, Zeit bis last seen (Überlebenszeit), Zeit von Diagnose bis
Rezidiv (rezidivfreies Intervall), Menopausenstatus, FIGO-Stadium, Tumorgröße und
Durchmesser des Resttumors werden untereinander, sowie zu den experimentell gewonnenen Daten zum Her-2/neu – Status und CA-125 – Wert auf Korrelationen untersucht. Tabelle 8 gibt das Ergebnis dieser Korrelationen wieder.
Das Alter korreliert signifikant (p<0,001) mit dem Menopausenstatus und ebenso signifikant mit der Überlebenszeit und dem rezidivfreien Intervall, allerdings findet sich hier
eine negative Korrelation.
Das FIGO-Stadium verhält sich ähnlich zu diesen Parametern wie das Alter, untereinander korrelieren sie auf dem Niveau p<0,05. Eine weitere Abhängigkeit des FIGOStadiums besteht zur der Höhe des präoperativen CA-125 – Wertes: Sie korrelieren ebenfalls signifikant (p<0,001).
In bezug auf die Tumorgröße findet sich eine signifikante Korrelation mit p<0,001 lediglich mit dem Her-2/neu – Status, eine negative Korrelation mit p<0,05 besteht mit
dem rezidivfreien Intervall.
- 26 -
Ergebnisse
Die Größe des Resttumors steigt signifikant (p<0,001) mit dem Alter und dem FIGOStadium, mit p<0,05 korreliert sie mit dem präoperativen CA-125 – Wert und mit dem
Menopausenstatus.
Eine negative signifikante Korrelation (p<0,001) findet sich in der Analyse mit der
Überlebenszeit und dem rezidivfreien Intervall.
Der präoperative CA-125 – Wert ist desto höher, je höher das FIGO-Stadium und je
größer der Resttumor (p<0,001) ist, während das rezidivfreie Intervall mit steigenden
CA-125– Werten abnimmt (p<0,05).
Der Her-2/neu – Status korreliert positiv signifikant (p<0,001) mit der Tumorgröße, die
negative Korrelation mit dem präoperativen CA-125 – Wert verfehlt das Signifikanzniveau (p=0,053).
- 27 -
Ergebnisse
Korr. –
koeff. für
Merkmal
Alter
Alter
Gesamt
Rezidiv- Meno- FIGOüberleTumorfreies pausen- Kateben
größe
Intervall status gorie
Durchmesser Her-2- CA125
Rest- Score präop.
tumor
1
-0,371**
-0,350**
0,586**
0,202*
0,104
0,363**
0,042
0,109
Gesamtüberleben
-0,371**
1
-0,728**
-0,044
-0,461**
-0,165
-0,425**
-0,077
-0,160
Rezidivfreies
Intervall
-0,350**
0,728**
1
-0,122
-0,432**
-0,198*
-0,401**
-0,069
-0,219*
Menopausenstatus
0,586**
-0,044
-0,122
1
0,026
0,013
0,238*
-0,030
0,097
FIGOKategorie
0,202*
-0,461**
-0,432**
0,026
1
0,171
0,605**
0,131
0,316**
Tumorgröße
0,104
-0,165
-0,198*
0,013
0,171
1
0,049
0,310**
0,066
Durchmesser
Resttumor
0,363**
-0,425**
-0,401**
0,238*
0,605**
0,049
1
0,051
0,277*
Her-2Score
0,042
-0,077
-0,069
-0,030
0,131
0,310**
0,051
1
-0,190
CA125
präop.
0,109
-0,160
-0,219*
0,097
0,316**
0,066
0,277*
-0,190
1
Tab. 8: Korrelation der klinischen und experimentellen Daten
Angegeben ist jeweils der Korrelationskoeffizient nach Pearson
** = Korrelation ist auf dem Niveau p<0,001 signifikant
* = Korrelation ist auf dem Niveau p<0,05 signifikant
3.4
Rezidivfreies Intervall und Gesamtüberleben nach Kaplan-Meier
Die folgenden Abbildungen (Abb. 6 bis 14) geben die Ergebnisse der durchgeführten
Kaplan-Meier-Überlebensanalysen wieder. Die Merkmale Alter, FIGO-Stadium,
Lymphknotenbefall, R-Status, Anzahl der Restmanifestationen, vorhandener Resttumor,
präoperativer CA-125 – Wert und Her-2/neu – Score werden auf ihren Einfluß hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens untersucht.
- 28 -
Ergebnisse
Das Alter hat im untersuchten Kollektiv einen signifikanten Einfluß sowohl auf das Gesamt- als auch auf das rezidivfreie Überleben (s. Abb. 6). Als Cut-Off-Punkt werden 50
Jahre gewählt.
Patientinnen, deren Tumor sich bei Diagnosestellung in einem niedrigeren FIGOStadium befindet, profitieren von einem längeren Gesamtüberleben und von einem längeren rezidivfreien Intervall (s. Abb. 7). Dieser Zusammenhang weist ein Signifikanzniveau von p<0,001 auf.
Einen signifikanten Einfluß (p=0,0231) sowohl auf das rezidivfreie als auch das Gesamtüberleben hat auch der histologische Typ des Ovarialkarzinoms, wie Abbildung 8
zu entnehmen ist. Die beste Prognose haben demnach Borderline-Tumore, während sich
die beiden anderen großen Gruppen der serös-papillären und nicht serös-papillären Tumore nicht in der prognostischen Relevanz unterscheiden.
Das Gesamt- und rezidivfreie Überleben ist signifikant (p=0,0429 bzw. p=0,0195) länger, je höher der Differenzierungsgrad ist, was einem kleineren Gradingwert entspricht
(siehe Abb. 9).
Wie Abbildung 10 verdeutlicht, findet sich bei Patientinnen mit negativem Lymphknotenstatus ein längeres Gesamtüberleben (p=0,0326) und ein längeres rezidivfreies Überleben (p=0,0483) gegenüber Patientinnen mit histologisch gesichertem Lymphknotenbefall.
Auf dem Signifikanzniveau von p<0,001 hat der R-Status einen Einfluß auf Gesamtund rezidivfreies Überleben (vgl. Abb. 11). Patientinnen, bei denen eine komplette Resektion des Tumors erreicht werden konnte, haben im Hinblick auf beide Zeiträume
günstigere Werte. Da beim Ovarialkarzinom eine R1-Resektion aus chirurgisch-anatomischen Gründen kaum möglich ist und es im vorliegenden Kollektiv nur zwei solcher Fälle gibt, werden diese, auch der übersichtlicheren Darstellung wegen, nicht berücksichtigt.
- 29 -
Ergebnisse
Eine sinnvolle Ergänzung zu dem aufgezeigten Einfluß des R-Status stellen die Ergebnisse bezüglich des Vorhandenseins von Restmanifestationen und Tumorresten dar (siehe Abb. 12 und Abb. 13). Unter Restmanifestationen werden operativ nicht zu entfernende Tumorreste im Bauchraum, wie z.B. sogenannte peritoneale Stippchen, subsumiert. „Tumorreste“ sind Reste des Primärtumors im kleinen Becken.
Waren entweder Tumorreste oder Restmanifestationen vorhanden, so ergibt sich daraus
ein signifikant schlechteres rezidivfreies und Gesamtüberleben (p ist jeweils <0,001),
und zwar für Tumorreste über 2cm ein signifikant kürzeres Überleben als für solche
kleiner 2cm.
Der präoperative CA-125 – Wert (Abb. 14) hat im untersuchten Kollektiv ebenfalls einen signifikanten Einfluß auf rezidivfreies (p=0,0117) und Gesamtüberleben
(p=0,0321). Als Cut-Off-Level hat sich der Wert von 100 U/ml herausgestellt. Die CutOff-Level von 35 (p für rezidivfreies Überleben = 0,1507, p Gesamtüberleben = 0,3428)
bzw. 65 U/ml (p=0,0237 und p=0,0525) verfehlen bis auf einen das Signifikanzniveau.
Der nach dem für das Mammakarzinom etablierten Score beurteilten Her-2/neu – Status
hat in unserem Kollektiv keinen signifikanten Einfluß auf das Gesamt- oder rezidivfreie
Überleben (vgl. Abb. 15). Die Signifikanzwerte (p=0,8575 und p=0,7893) verfehlen das
Niveau von p<0,05.
- 30 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
(1)
,7
,6
,5
,4 (1)= bis 49,9 Jahre
(2)= >= 50 Jahre
(2)
p=0,0178
,3
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
(1)
,7
,6
,5
,4
(2)
,3
(1)= bis 49,9 Jahre
,2
p= 0,005
(2)= >= 50 Jahre
,1
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 6:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom Alter
(bis 49,9 Jahre: n=24 ; 50 und älter: n=81)
- 31 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
,9
(1)
Kum. Überleben
,8
,7
,6
,5
(2)
,4
,3
(3)
,2
(4)
,1
(1)=FIGO-Stadium I
0,0 (2)=FIGO-Stadium II
-,1 (3)=FIGO-Stadium III
-,2 (4)=FIGO-Stadium IV
0
20
p< 0,001
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Intervall
1,1
1,0
,9
(1)
,8
Kum. Überleben
,7
,6
,5
,4
(2)
,3
,2
(4)
,1
(3)
0,0
-,1 (1)=FIGO-Stadium I
-,2 (2)=FIGO-Stadium II
(3)=FIGO-Stadium III
-,3 (4)=FIGO-Stadium IV
-,4
0
20
p< 0,001
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 7:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom FIGOStadium
(I: n=33; II: n=15; III: n=42; IV: n=15)
- 32 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
(1)
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
,7
,6
,5
(2)
,4
(3)
,3 (1)=Borderline
(2)=Nicht serös-pap
,2 (3)=Serös-papillär
p=0,0215
,1
0
20
40
60
80
100
Zeit in Monaten
Rezidivfreies Überleben
1,1
(1)
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
,7
,6
,5
,4
(2)
,3 (1)=Borderline
(2)=Nicht serös-pap
,2 (3)=Serös-Papillär
(3)
p=0,0231
,1
0
20
40
60
80
100
Zeit in Monaten
Abb. 8:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom
histologischen Typ des Ovarialkarzinoms
(Borderline: n=8, Nicht serös-pap.: n=22, Serös-pap.: n=52)
- 33 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
,7
(1)
,6
,5
(2)
,4
(3)
,3
,2
,1
(4)
0,0
(1)=gut diff.
(2)=mäßig diff.
(3)=schlecht diff.
(4)=entdiff.
-,1
-,2
0
10
20
p=0,0429
30
40
50
60
70
80
Zeit in Monaten
Rezidivfreies Überleben
1,0
Kum. Überleben
,8
(1)
,6
,4
(2)
(3)
(4)
,2
0,0
(1)= gut diff.
(2)=mäßig diff.
(3)=schlecht diff.
(4)=entdiff.
-,2
0
10
20
p=0,0195
30
40
50
60
70
80
Zeit in Monaten
Abb. 9:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom
Differenzierungsgrad (Grading) des Tumors
(Grading 1: n=10, Grading 2: n=39, Grading 3: n=34, Grading 4: n=2)
- 34 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
(1)
,7
,6
(2)
,5
,4 (1)= kein LK-Befall
p= 0,0326
(2)= LK befallen
,3
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
(1)
,7
,6
(2)
,5
,4 (1)= kein LK-Befall
(2)= LK befallen
p= 0,0483
,3
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 10:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom
Lymphknotenbefall
(negative LK: n=22; positive LK: n=8)
- 35 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
(1)
,7
,6
,5
,4
,3
(2)
,2
(1)= R0 - Resektion
,1 (2)= R2 - Resektion
p< 0,001
0,0
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
,7
(1)
,6
,5
,4
,3
,2
(2)
,1 (1)= R0 - Resektion
0,0 (2)= R2 - Resektion
0
20
p< 0,001
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 11:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom RStatus
(R0: n=53; R2: n=35)
- 36 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
(1)
,7
,6
,5
,4
,3
(2)
,2
,1 (1)=keine Restmanif.
(2)= >1 Restmanif.
0,0
0
20
p< 0,001
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Intervall
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
(1)
,7
,6
,5
,4
,3
,2
(2)
,1
0,0
(1)=keine Restmanif.
-,1
(2)= >1 Restmanif.
-,2
0
20
p< 0,001
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 12:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom Vorhandensein von Restmanifestationen (RM)
(keine RM: n=52; RM vorhanden: n=23)
- 37 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
,7
(1)
,6
,5
(2)
,4
,3
,2
,1
(3)
(1)=kein Tumorrest
0,0 (2)=Tumorrest <2cm
(3)=Tumorrest >2cm
-,1
0
20
p<0,001
40
60
80
100
Zeit in Monaten
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
,9
Kum. Überleben
,8
,7
(1)
,6
,5
,4
(2)
,3
,2
,1
(1)=kein Tumorrest
0,0 (2)=Tumorrest <2cm
-,1 (3)=Tumorrest >2cm
0
20
(3)
p<0,001
40
60
80
100
Zeit in Monaten
Abb. 13:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit von der
Größe des Resttumors
(kein Resttumor: n=58; Resttumor <2cm: n=11; Resttumor >2cm: n=22)
- 38 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
(1)
,7
,6
,5
,4
(2)
,3 (1)= CA-125 <100
(2)= CA-125 >100
,2
0
20
p= 0,0321
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
,7
,6
,5
(1)
,4
(2)
,3 (1)= CA-125 <100
(2)= CA-125 >100
,2
0
20
p= 0,0117
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 14:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom
präoperativen CA-125 – Wert
(präop. CA-125 <100: n=27; präop. CA-125 >100: n=43)
- 39 -
Ergebnisse
Gesamtüberleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
,7
,6
(1)
,5
(2)
,4 (1)= Score 1+
p= 0,8575
(2)= Score 0
,3
0
20
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Rezidivfreies Überleben
1,1
1,0
Kum. Überleben
,9
,8
,7
(1)
,6
,5
(2)
,4
,3 (1)= Score 1+
(2)= Score 0
,2
0
20
p= 0,7893
40
60
80
100
Zeit (in Monaten)
Abb. 15:
Gesamtüberleben und rezidivfreies Intervall in Abhängigkeit vom
Her-2/neu – Status
(Score 0: n=51; Score 1+: n=10)
- 40 -
Ergebnisse
3.5
Univariate und multivariate Überlebensstatistik
Es werden univariate Cox-Regressionen für das Gesamtüberleben und das rezidivfreie
Überleben für die in Tabelle 9 aufgeführten Faktoren durchgeführt. Als Ereignis wird
der tumorbedingte Tod gewählt. In die multivariate Cox-Regression werden nur die
Faktoren einbezogen, die in der univariaten Analyse einen signifikanten Einfluß auf das
Gesamtüberleben bzw. rezidivfreie Überleben haben. Das Signifikanzniveau wird bei
der univariaten Analyse weiter gefaßt (p<0,15), um keinen der Faktoren zu früh auszuschließen. In der multivariaten Analyse wird p<0,05 als signifikant angesehen.
Variablen in der Gleichung
B
SE
Wald df
Signifikanz
Alter
Anzahl der Restmanifestationen
0,049 0,011 19,254 1
0,000
25,009 2
0,000
Borderline-Tumor
Ca-125 präop. >/< 35U/ml
Ca-125 präop. (metrisch)
FIGO-Stadium (a)
Grading (a)
Her-2-Score
Lymphknotenbefall
Menopausenstatus
Resttumor >/< 2cm (a)
R-Status (a)
Tumorgröße >/< 10cm
Histologischer Typ
-3,273 1,691 3,745 1
0,567 0,606 0,876 1
0,000 0,000 8,427 1
27,406 3
6,799 3
-0,096 0,537 0,032 1
1,423 0,719 3,917 1
1,021 0,435 5,507 1
23,402 2
23,705 2
-0,045 0,293 0,023 1
-0,669 0,286 5,467 0
0,053
0,349
0,004
0,000
0,079
0,858
0,048
0,019
0,000
0,000
0,879
0,019
(a)
Exp(B 95,0% CI für
)
Exp(B)
UnteObere
re
1,050 1,027 1,073
0,038 0,001 1,043
1,763 0,538 5,782
1,000 1,000 1,001
0,908 0,317 2,603
4,150 1,014 16,989
2,776 1,183 6,512
0,956 0,539 1,697
0,512 0,292 0,897
Tab. 9: Univariate Cox-Regression für das Gesamtüberleben
(a)
Faktor ist kategorial, daher keine Odds Ratio-Angabe
- 41 -
Ergebnisse
Variablen in der Gleichung
B
SE
0,039 0,010 15,616 1
0,000
32,380 2
0,000
-3,345 1,666 4,031 1
0,829 0,613 1,830 1
0,000 0,000 12,646 1
0,045
0,176
0,000
22,417 3
0,000
9,321 3
0,025
-0,143 0,537 0,071 1
1,320 0,715 3,406 1
1,138 0,436 6,820 1
0,790
0,065
0,009
Resttumor >/< 2cm (1)
25,141 2
0,000
R-Status (1)
Tumorgröße >/< 10cm
Histologischer Typ
26,250 2
0,000
-0,147 0,297 0,245 1
-0,611 0,281 4,721 1
0,621
0,030
Alter
Anzahl der Restmanifestationen
Borderline-Tumor
Ca-125 präop. >/< 35U/ml
Ca-125 präop. (metrisch)
FIGO-Stadium (1)
(1)
(1)
Grading
Her-2-Score
Lymphknotenbefall
Menopausenstatus
95,0% CI für
Exp(B)
Untere Obere
1,040 1,020 1,060
Wald df Signifikanz Exp(B)
0,035 0,001 0,923
2,292 0,689 7,624
1,000 1,000 1,001
0,866 0,302 2,484
3,743 0,921 15,204
3,122 1,328 7,336
0,864 0,483 1,544
0,543 0,313 0,942
Tab. 10: Univariate Cox-Regression für das rezidivfreie Überleben
(1)
Faktor ist kategorial, daher keine Odds Ratio-Angabe
Wie Tabelle 9 verdeutlicht, haben nach der univariaten Analyse das Alter, die Anzahl
der Restmanifestationen, die Histologie „Borderline-Tumor“, der präoperative Ca-125Wert, das FIGO-Stadium, der histologische Typ des Ovarialkarzinoms, das Grading, der
Status des Lymphknotenbefalls, der Menopausenstatus, die Größe des Resttumors sowie
der R-Status einen signifikanten (p<0,15) Einfluß auf das Gesamtüberleben. Die gleichen Faktoren erweisen sich in der univariaten Analyse bezogen auf das rezidivfreie
Überleben als signifikant (Tab. 10). Auf dem Niveau von p<0,05 sind bis auf die
Merkmale Borderline-Tumor (p=0,053) und Grading (p=0,079) beim Gesamtüberleben
und der Lymphknotenbefall (p=0,065) beim rezidivfreien Überleben alle signifikant.
Es werden die Faktoren Ca-125 präoperativ größer/kleiner 35U/ml, Her-2-Score und
Tumorgröße größer/kleiner 10cm nicht in die multivariate Analyse übernommen, da sie
bereits in der univariaten größere Signifikanzwerte als p<0,15 haben. Desweiteren können der Lymphknotenbefall und die Anzahl der Restmanifestationen nicht einbezogen
werden, da sich dadurch die Fallzahl in der multivariaten Analyse so stark minimiert
hätte, daß diese nicht mehr möglich gewesen wäre. Die Ergebnisse der multivariaten
Analyse sind Tabelle 11 und 12 zu entnehmen.
- 42 -
Ergebnisse
Variablen in der Gleichung
B
SE
Wald df Signifikanz Exp(B)
95% CI für
Exp(B)
Untere
Obere
Alter
0,014
0,038
0,136
1
0,712
1,014
0,942
1,092
Menopausenstatus
0,973
1,366
0,507
1
0,476
2,654
0,182
38,476
Histologischer Typ
1,999
0,885
5,104
0
0,024
7,379
1,303
41,787
-15,623 763,888 0,000
1
0,984
0,000
0,000
.
9,079
3
0,028
Borderline-Tumor
Grading (a)
R-Status
1,125
0,618
3,309
1
0,069
3,080
0,916
10,352
Resttumor
-1,085
1,166
0,866
1
0,352
0,338
0,034
3,323
Ca-125 präop. (metrisch) 0,000
0,000
1,152
1
0,283
1,000
1,000
1,001
6,926
3
0,074
FIGO-Stadium (a)
Tab. 11: Multivariate Cox-Regression für das Gesamtüberleben
(a)
Faktor ist kategorial, daher keine Odds Ratio-Angabe
n=44
Variablen in der Gleichung
B
SE
Wald
df
Signifikanz
Exp(B
)
95,0% CI für
Exp(B)
Untere
Obere
Alter
0,013
0,032
0,171
1
0,679
1,013
0,951
1,080
Menopausenstatus
2,273
1,304
3,037
1
0,081
9,708
0,753
125,108
Histologischer Typ
3,137 0,942 11,099 1
733,566 0,001 1
18,644
0,001
23,042
3,639
145,919
0,980
0,000
0,000
Borderline-Tumor
Grading (1)
10,172 3
0,017
R-Status
1,492
0,619
5,810
1
0,016
4,444
1,321
14,945
Resttumor
Ca-125 präop. (metrisch)
-0,269
1,197
0,050
1
0,822
0,764
0,073
7,976
0,000
0,000
1,695
1
0,193
1,000
1,000
1,001
9,606
3
0,022
FIGO-Stadium (1)
Tab. 12: Multivariate Cox-Regression für das rezidivfreie Überleben
(1)
Faktor ist kategorial, daher keine Odds Ratio-Angabe
n=44
In der multivariaten Cox-Regression für das Gesamtüberleben (Tab. 11) erweisen sich
der histologische Typ und das Grading als unabhängiger Prognosefaktor (p<0,05), der
- 43 -
Ergebnisse
R-Status (p=0,069) und das FIGO-Stadium (p=0,074) verfehlen das Signifikanzniveau,
erfüllen das Kriterium aber im Hinblick auf das rezidivfreie Überleben ebenso wie Grading und histologischer Typ des Ovarialkarzinoms (Tab. 12).
- 44 -
Diskussion der Ergebnisse
4. Diskussion der Ergebnisse
4.1
Allgemeines
In der Einleitung wurde bereits auf die klinische Bedeutung maligner Ovarialtumore,
sowie den Wandel im therapeutischen Vorgehen bei diesen Tumoren eingegangen.
Die Stadieneinteilung maligner Ovarialtumore erfolgt neben der für viele Tumoren üblichen (p)TNM – Klassifikation (letzte Aktualisierung UICC 1997
(22)
) durch die sich
damit deckende FIGO-Klassifikation der Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique (siehe Anhang 7.3).
Die Kriterien der beiden Klassifikationen umfassen die wichtigsten Prognosefaktoren
beim Ovarialkarzinom, hinzu kommen noch das Alter der Patientinnen bei Erstdiagnose, der histologische Typ des Karzinoms, das Grading, sowie Größe und Anzahl der
postoperativen Tumorreste(12,13,14). Letzterer Faktor hat sich beim FIGO-Stadium III als
der stärkste unabhängige Prognosefaktor herausgestellt (23,24,25).
Weitere Prognoseparameter sind tumorbiologische Faktoren wie das proliferationsassoziierte Antigen Ki-67 (MIB-1)(26), die DNA - Aneuploidie und die Mutation des Tumorsuppressorgens p53(27,28,29,30), der Plasminogenaktivator vom Urokinase-Typ (uPA) und
sein Inhibitor PAI-1 sowie die Metalloproteinase MMP-9 (25,31).
Auch wenn die Relevanz der präoperativen CA-125 – Werte als Verlaufsparameter
kaum bestritten wird und diese in zahlreichen Studien(36,37) belegt wurde, findet man
auch Studien, die dies widerlegen(38).
Der prognostische und/oder prädiktive Wert einer Her-2/neu – Überexpression bzw. –
amplifikation wird bisher in der Literatur genau so widersprüchlich bewertet wie der
Wert des Steroidhormonrezeptorstatus, der beim Mammakarzinom als gesichert angesehen werden kann(12,32,33). Ebenso unklar ist die prognostische Relevanz des vaskulären
endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF)(34,35).
- 45 -
Diskussion der Ergebnisse
4.2
Klinische Prognosefaktoren
Nach wie vor sind es vorwiegend die klinischen Faktoren, anhand derer die Prognose
des Ovarialkarzinoms abgeschätzt wird. Trotz der Entdeckung verschiedenster Serumund Gewebsmarker in den letzten Jahren hat sich bisher noch kein laborchemischer
Marker herauskristallisiert, durch den man die Prognose oder den Verlauf einer malignen Erkrankung an einem Ovarialtumor voraussagen könnte.
Wie bereits in der Einleitung erwähnt, ist das Ovarialkarzinom ein Tumor der älteren
Frau mit einem mittleren Erkrankungsalter von 62,3 Jahren. Zudem fanden Brun et al
heraus, daß ein höheres Erkrankungsalter (>60 Jahre) neben einem reduzierten präoperativen Allgemeinzustand und positiven retroperitonealen Lymphknoten mit einer geringeren Überlebenswahrscheinlichkeit korreliert(23,24,39). In der vorgelegten Arbeit lag
das Alter bei Diagnosestellung im Mittel bei 60,5 Jahren. Entsprechend fand sich in
diesem Kollektiv auch die beschriebene geringere Überlebenswahrscheinlichkeit im
höheren Alter, was sich in der signifikant negativen Korrelation zwischen Alter und
Gesamtüberleben bzw. Alter und rezidivfreiem Intervall in Tabelle 9 und den KaplanMeier-Kurven (Abb. 6) äußert.
Die signifikante Korrelation des Alters mit den anderen klinischen Prognosefaktoren
FIGO-Stadium und Durchmesser des Resttumors nach Operation verwundert nicht,
denn ältere Patientinnen nehmen erfahrungsgemäß weniger häufig an Vorsorgeuntersuchungen teil, so daß die Tumore bei Entdeckung bereits weiter fortgeschritten sind. Zudem kommen im Alter verschiedene andere Erkrankungen hinzu, die ein radikales operatives Vorgehen beschränken oder unmöglich machen. Als Beispiel seien HerzKreislauferkrankungen sowie Wundheilungsstörungen im Rahmen eines Diabetes mellitus genannt.
Hat das Alter als Prognosefaktor in der univariaten Cox-Regression einen signifikanten
Einfluß auf Gesamt- und rezidivfreies Überleben, kann es sich in der multivariaten Analyse nicht als unabhängiger Prognosefaktor behaupten. Dies läßt darauf schließen, daß
andere Faktoren, die erst oder verstärkt im Alter auftreten, die Prognose des Ovarialkarzinoms beeinflussen, wie zum Beispiel das höhere Tumorstadium oder die erwähnte
geringere operative Radikalität.
- 46 -
Diskussion der Ergebnisse
Das FIGO-Stadium beinhaltet genau genommen verschiedene Faktoren, da es sowohl
die lokale Tumorausdehnung als auch den Lymphknotenbefall sowie das Vorhandensein von Fernmetastasen beschreibt. Die Evaluation des FIGO-Stadiums erfolgt in der
Regel postoperativ durch Zusammenstellung der klinisch erhobenen Daten, der bildgebenden Verfahren und dem Ergebnis der pathologisch-anatomischen Begutachtung. Ist
eine Operation nicht möglich, so kann auch nur durch die beiden ersten Verfahren eine
Einstufung vorgenommen werden.
Die in Tabelle 14 abgebildeten 2- und 5-Jahres-Überlebensraten je nach FIGO-Stadium
sind von Brun et al. für Frankreich herausgegeben worden und decken sich gut mit jenen, die Schmalfeldt et al.(40) in ihrem Manual „Maligne Ovarialtumoren“ für Deutschland angeben. Darin liegt die Fünfjahresüberlebensrate für das FIGO-Stadium I bei 80
bis 90%, im Stadium III bei 25-40% und fällt im Stadium IV auf 11%.
FIGO-Stadium
2-Jahres-Überlebensrate
(in %)
5-Jahres-Überlebensrate
(in %)
I
84
76
II
83
42
III
43
21
IV
13
6
Tab. 14:
Überlebensraten nach FIGO-Stadium
(Brun et al.(40))
Die prognostische Bedeutung des FIGO-Stadiums findet sich auch im hier untersuchten
Kollektiv (siehe Tab.9 und 10). Der Parameter verfehlt zwar in bezug auf das Gesamtüberleben in der multivariaten Regression das Signifikanzniveau knapp, der Grund hierfür ist aber eher in der Kollektivgröße zu sehen, die sich in der Durchführung der multivariaten Cox-Regression auf n=44 reduziert, da die Patientinnen nicht berücksichtigt
werden können, die nicht für jedes der in der Analyse untersuchten Merkmale einen
Parameter aufweisen. Die multivariate Analyse im Hinblick auf das rezidivfreie Überleben ist ebenso signifikant wie die beiden univariaten Analysen. Auch unter Beachtung
der klinischen Erfahrung kann man daher das FIGO-Stadium als unabhängigen Prognosefaktor ansehen. Ein signifikant kürzeres Gesamt- und rezidivfreies Überleben in höhe-
- 47 -
Diskussion der Ergebnisse
ren FIGO-Stadien in der Kaplan-Meier-Untersuchung unterstreichen dies (siehe Abb.
7). Die Angaben in der Literatur sprechen überwiegend für das FIGO-Stadium als unabhängigen Prognosefaktor
(13,14,49)
, auch wenn Meden et al
(12)
dies nicht bestätigen
konnten.
Die signifikant positive Korrelation mit dem Alter (Tab. 8) ist als Hinweis darauf zu
deuten, daß Patientinnen in höherem Alter weniger regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen so daß tatsächlich asymptomatische Tumore erst in höheren Stadien
diagnostiziert werden. Ein weiterer Grund hierfür wäre, daß sie später symptomatisch
werden als jüngere Patientinnen.
Beides sollte Anlaß geben, auch oder gerade ältere Patientinnen zur jährlichen Vorsorgeuntersuchung anzuhalten.
Der Zusammenhang mit der Größe des Resttumors ist so zu sehen, daß in höheren
FIGO-Stadien häufiger ein inoperabler Befund vorliegt. Dies liegt zum einen daran, daß
der Tumor in höheren Stadien oft schon größer ist weshalb operationstechnisch die Radikalität beschränkt wird. Zum anderen kommen im fortgeschrittenen Alter vermehrt
oben bereits erwähnte Grunderkrankungen hinzu, die eine Operation unmöglich machen
oder zumindest ein ausgedehntes radikales Vorgehen zugunsten des Allgemeinbefindens der Patientinnen einschränken. Die aus der Entscheidung gegen eine Operation
resultierende schlechtere Prognose sollte dann in Kauf genommen werden, wenn der
notwendige Eingriff zu groß wäre und er die Lebensqualität der Patientin unter Berücksichtigung der verbleibenden Lebenserwartung zu stark beeinträchtigen würde. Andererseits kann durch eine radikale Tumorentfernung nicht nur die Prognose sondern auch
die Lebensqualität verbessert werden(41,42,43,44). Somit kann keine generelle Empfehlung
gegeben werden, bis zu welchem Stadium operiert werden sollte. Vielmehr muß in Absprache mit der aufgeklärten Patientin das weitere Vorgehen individuell geplant werden.
Die Korrelation des FIGO-Stadiums mit dem präoperativen CA-125 – Wert erscheint sinnvoll, denn ein fortgeschrittenes Tumorstadium bedeutet zumeist, daß mehr
Gewebe vorhanden ist, welches Tumormarker produzieren kann. Allerdings läßt sich
nicht von der Höhe des FIGO-Stadiums auf die des Tumormarkers oder umgekehrt
schließen, da auch bei nur kleinem Tumor im Becken und somit wenig potentiell Marker produzierendem Gewebe ein FIGO-Stadium IV vorliegen kann, wenn der Tumor
- 48 -
Diskussion der Ergebnisse
bereits metastasiert hat. Auf die Bedeutung des CA-125 wird unter 4.3 genauer eingegangen.
Hinsichtlich der Vielzahl unterschiedlicher Histologien des Ovarialkarzinoms, die der
WHO-Klassifikation von 1999 im Anhang (7.4) zu entnehmen ist, läßt sich kaum von
„dem“ Karzinom sprechen. Umso verständlicher erscheint es, daß der histologische Typ
des Tumors entscheidend die Prognose der Erkrankung beeinflußt. Klarzellige und entdifferenzierte Tumore haben eine wesentlich schlechtere Prognose als serös-papilläre,
muzinöse oder endometroide Tumore(40,49), auch wenn der histologische Typ nicht in
allen Studien statistische Signifikanz als unabhängiger Prognosefaktor erlangen konnte(63). Eine Sonderstellung nehmen die Borderline-Tumore ein, die mit 10 – bzw. 20Jahres-Überlebensraten von 95% bzw. 89% per se eine bessere Prognose haben als die
anderen histologischen Subtypen(50,51,52,53,54). Die Verteilung auf die verschiedenen Histologien in der vorgelegten Arbeit entspricht weitgehend einer vom Tumorzentrum
München veröffentlichten Verteilung im „Manual Maligne Ovarialtumore“(1). Tabelle
15 stellt die Kollektive gegenüber.
Histologie
Anteil in % - TZ Anteil in % - FrauenkliMünchen: n=1433 nik Würzburg: n=105
7
7,6
muzinös
7,4
9,5
klarzellig
1,2
1,9
endometroid
8,5
6,7
serös
52,5
49,5
Ov.Ca nicht näher bezeichnet
7,8
21,9
Keimzelltumoren
1,3
0,95
undifferenziert
3,1
/
Borderline
Tab. 15: Vergleich der Histologien zwischen Tumorzentrum
(TZ) München und der Frauenklinik Würzburg
Die erwähnte unterschiedliche Überlebenswahrscheinlichkeit ließ sich in dieser Arbeit
nur zwischen Borderline- und nicht Borderline-Tumoren feststellen. Daß sich in den
- 49 -
Diskussion der Ergebnisse
Kaplan-Meier-Überlebenskurven die Verläufe von serös-papillären Tumoren und nicht
serös-papillären kaum unterscheiden, ist verständlich, betrachtet man die Zusammensetzung der Gruppe der nicht serös-papillären Tumore. Neben den endometroiden und muzinösen Tumoren, die sich bezüglich der Prognose ähnlich verhalten wie serös-papilläre
Tumore, fallen die beiden klarzelligen Karzinome nicht ins Gewicht. Ein Vergleich nur
der klarzelligen Tumore mit den anderen drei Subtypen mit besserer Prognose (ohne die
Borderline-Tumore) war aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht möglich.
Es ergibt sich aber eine eindeutig (p=0,0215) günstigere Prognose für Patientinnen mit
Borderline-Tumoren, womit die oben erwähnte Sonderstellung auch in dieser Arbeit
bestätigt werden kann, da alle Patientinnen mit Borderline-Tumor bisher überlebt haben. Der mediane Überlebenszeitraum von 62,82 Monaten ist mehr als doppelt so lang
wie der Überlebenszeitraum des Gesamtkollektivs (Tab. 4).
Die bessere Prognose der Ovarialtumore vom Borderline-Typ erklärt sich dadurch, daß
es sich um nicht invasiv wachsende Tumore handelt, die die Basalmembran nicht
durchbrochen haben. Desweiteren handelt es sich nicht um sogenannte In-situKarzinome wie bei anderen gynäkologischen Tumoren und somit nicht um (obligate)
Präkanzerosen(55).
Während sich die Merkmale „Borderline Tumor ja/nein“ und „histologischer Typ“ in
den univariaten Cox-Regressionen für das Gesamt- und rezidivfreie Überleben als signifikante Faktoren erwiesen, stellte sich in der multivariaten Analyse nur der histologische Typ als unabhängiger Prognosefaktor heraus. Diese Tatsache ist in Zusammenschau mit dem beschriebenen Einfluß der Histologie „Borderline“ in den Kaplan-MeierÜberlebensfunktionen so zu interpretieren, daß durch die Dezimierung der Fallzahl in
der multivariaten Analyse die Zahl der verbliebenen Borderline-Fälle nicht für ein signifikantes Ergebnis ausreicht. Tatsächlich mußten 6 der 8 Borderline-Patientinnen ausgeschlossen werden.
Daß, wie in der Literatur(40,49,56,57) beschrieben, der histologische Typ dennoch auch im
Kollektiv der vorgelegten Arbeit von prognostischer Relevanz ist, erkennt man an der
signifikanten und hohen Odds Ratio des Merkmals „Histologie“ in beiden multivariaten
Analysen. Die Odds Ratio sagt aus, daß (bei Signifikanz) ein höheres zu erwartendes
Überleben mit steigendem Wert des untersuchten Faktors vorliegt. Da das Merkmal
- 50 -
Diskussion der Ergebnisse
„Borderline“ mit dem höchsten Wert versehen wurde, belegt dies die günstigere Prognose im Vergleich zu Patientinnen mit Tumoren anderer Histologien.
Somit hat sich der histologische Typ auch in dieser Arbeit als signifikanter Prognoseparameter erwiesen.
Der Differenzierungsgrad von Ovarialkarzinomen wird wie der anderer Tumore durch
das Grading wiedergegeben. Unabhängig vom histologischen Typ des Karzinoms kann
durch das 1998 von Silverberg vorgeschlagene System (siehe Anhang 7.5) der Differenzierungsgrad ermittelt werden. Das System beruht auf einem Punkte-Score.
Die Punkte von 1 bis 3 werden je nach Ausprägung für die Merkmale Architektur,
Kernpleomorphie und Mitosenzahl vergeben. Je höher die Summe der erreichten
Punktwerte ist, desto schlechter differenziert ist der Tumor.
Die prognostische Relevanz des Grading bei Ovarialkarzinomen ist gut belegt
(58,59,60,
63,64)
, auch wenn es Studien gibt, in denen sich das Grading in der multivariaten Analyse
nicht als unabhängiger prognostischer Faktor erwies(61,62).
Patientinnen des in dieser Arbeit untersuchten Kollektivs haben nach den KaplanMeier-Kurven ein signifikant längeres Gesamt- und rezidivfreies Überleben. Die Ergebnisse der univariaten Cox-Regression erscheinen zunächst widersprüchlich, da das Grading zwar signifikant das rezidivfreie Überleben negativ zu beeinflussen scheint, im
Hinblick auf das Gesamtüberleben die Signifikanz aber knapp verfehlt. Betrachtet man
jedoch das Ergebnis der multivariaten Analyse, in der sich das Grading bezogen auf
beide Seiten als unabhängiger Prognosefaktor erweist, wird klar, daß es sich in der univariaten Regression um eine durch die niedrige Fallzahl bedingte Verfehlung des Signifikanzniveaus handeln muß.
Den Zusammenhang zwischen schlechtem Differenzierungsgrad und kürzerer Überlebens- bzw. rezidivfreier Zeit kann man so erklären, daß je schlechter ein Tumor differenziert ist, desto höher seine metastatische Potenz wird. In einer Studie von Ishioka et
al.(65) fand sich sogar eine Überlegenheit des Grading-Systems im Vergleich zum FIGOSystem im Hinblick auf die Beurteilung der lymphatisch-metastatischen Potenz und der
Invasivität.
Gering differenzierte Tumorzellen zeigen ein schnelleres und ungerichteteres Wachstum. Dies führt dazu, daß sie früher gesundes Gewebe infiltrieren und sich aus dem
Tumorzellverband lösen, was den Beginn der Metastasierung darstellt. Dadurch wird
- 51 -
Diskussion der Ergebnisse
die schlechtere Prognose bei höherem Grading, einem geringeren Differenzierungsgrad
entsprechend, verständlich.
Mit Tumorgröße ist die bei der Erstoperation vorgefundene und beschriebene Tumorgröße gemeint. Der Durchmesser des Resttumors beschreibt die Größe des Tumoranteils, der operativ-anatomisch bedingt nicht entfernt werden konnte, während die Anzahl
der Restmanifestationen Reste des Primärtumors im kleinen Becken, aber auch im gesamten Peritoneum, wie beispielsweise bei einer diffusen Peritonealkarzinose erfaßt.
Der R-Status beschreibt generell, ob der Primärtumor komplett entfernt werden konnte
oder Reste belassen werden mußten, die je nach Durchmesser eine unterschiedliche Überlebenszeit bedingen (Abb. 13).
Die Tumorgröße wird in der Literatur überwiegend nicht als signifikanter Prognosefaktor angesehen(66,67,68), auch wenn es Studien gibt, in denen der Faktor entweder in der
uni- oder sogar der multivariaten Analyse besteht(69,70).
Im hier untersuchten Kollektiv erweist sich die Tumorgröße weder in der uni- noch in
der multivariaten Cox-Regression als signifikanter Prognosefaktor. Diese Tatsache kann
so erklärt werden, daß ein größerer Tumor nicht mit ausgeprägter Invasivität gleichzusetzen ist. Ein großer Tumor, der gegen umgebendes Gewebe gut abgegrenzt ist und
dieses nicht infiltriert, hat eine bessere Prognose als ein Tumor, der klein ist, aber früh
infiltrativ wächst und/oder metastasiert. Wie Le et al. dazu herausfanden(71), wird das
Operationsergebnis unabhängig von der Größe des Primärtumors durch die Tumorresektionsrate beeinflußt. Somit wäre es verständlich, wenn Faktoren, die die Invasivität
des Tumors wiederspiegeln, signifikant besser mit dem Überleben korrelieren als die
reine Größe des Tumors das tut. Solche Faktoren, die in der Literatur auch ausreichend
als prognostische Faktoren anerkannt sind, sind u.a. die oben bereits erwähnte Mutation
im Tumorsuppressorgen p53(29,30), der Plasminogenaktivator vom Urokinase-Typ und
sein spezifischer Inhibitor PAI-1(25).
Daß die Tumorgröße negativ mit dem rezidivfreien Intervall korreliert, läßt sich folgendermaßen interpretieren: Patientinnen mit großem Primärtumor konnten nicht radikal
operiert werden. Somit handelt es sich im eigentlichen Sinn nicht um Rezidive, sondern
um eine Progression. Dies wird untermauert durch die Tatsache, daß von 35 Patientinnen aus dem Gesamtkollektiv, die nicht radikal operiert werden konnten, 22 (62,86%)
einen Tumor von über 10cm Größe hatten.
- 52 -
Diskussion der Ergebnisse
Auf die Korrelation zwischen der Tumorgröße und dem Her-2/neu – Status wird weiter
unten eingegangen.
Der R-Status sagt etwas über die Radikalität einer Tumorentfernung aus. Ähnlich wie
das FIGO-Stadium wird er aus der Beurteilung des histologischen Präparates und dem
Operationssitus erstellt (siehe Seite 7). Zusammenfassend beschreibt der R-Status, ob
Tumorreste im Patienten belassen werden mußten oder nicht. Auf allgemeine Gründe,
die dazu zwingen, wurde weiter oben bereits eingegangen. Speziell zu beachten sind die
lokale Ausdehnung des Tumors, das Einwachsen in Nachbarorgane und das Vorhandensein von Fernmetastasen. Wie oben bereits erwähnt, ist in solchen Fällen, in denen ein
sicheres radikales Vorgehen nicht gewährleistet werden kann, mit der aufgeklärten Patientin das Für und Wider einer Operation abzuwägen.
Das Vorhandensein von Tumorresten hat sich in vielen Studien als signifikant
unabhängiger Prognosefaktor erwiesen(63,70,72,73,74,75,76). Beim Ovarialkarzinom sehen
einige Autoren im postoperativen Tumorrest sogar den stärksten Prognosefaktor (23,24,25).
Entsprechend finden sich in dieser Arbeit signifikant längere Zeiten für Patientinnen mit
R0-Resektion bezogen auf rezidivfreies und Gesamtüberleben in den Kaplan-MeierKurven. Während in Fällen mit R0-Resektion nach 80 Monaten Follow-Up noch über
60% der Patientinnen lebten und rezidivfrei waren, waren bereits 50% der Frauen, bei
denen nur eine R2-Resektion möglich war, nach knapp 20 Monaten verstorben. 50% der
Frauen hatten schon nach weniger als 10 Monaten ein Rezidiv (siehe Abb. 11).
Gemeinsam mit den Ergebnissen der uni- und multivariaten Analysen belegen diese
Zahlen eindeutig den Wert des postoperativen Tumorrestes als unabhängigen prognostischen Faktor. Das knappe Verfehlen des Signifikanzniveaus in der multivariaten Analyse des Gesamtüberlebens ist eher als statistisch bedingt anzusehen und kann den Wert
des R-Status bzw. postoperativen Tumorrestes nicht mindern.
Um diesen Faktor etwas genauer zu beleuchten, wurden die Tumorreste nach der Größe
eingeteilt und untersucht, ob Resttumore, die größer oder kleiner als 2cm sind, einen
gesonderten Einfluß auf das Überleben haben.
Die positiven Korrelationen mit den Faktoren „Alter“ und „FIGO-Stadium“ wurden
bereits diskutiert. Die Korrelation mit dem Menopausenstatus ist ähnlich zu beurteilen
wie diejenige mit dem Alter, da postmenopausale Patientinnen im Durchschnitt älter
sind als prämenopausale. Der prognostische Wert des Tumorrestes spiegelt sich auch in
- 53 -
Diskussion der Ergebnisse
den signifikant negativen Korrelationen mit dem Gesamt- und rezidivfreien Überleben
wider. Die Werte in der Tabelle sind so zu interpretieren, daß ein größerer Resttumor
eher zu einem Rezidiv führt und ein kürzeres Überleben bedingt. Die Höhe der negativen Werte spricht für einen relativ starken Zusammenhang, was sich mit obigen Ergebnissen und der in der Literatur vorwiegend vertretenen Meinung deckt.
Auf den ersten Blick mag verwundern, daß die Größe des Resttumors nicht mit der präoperativen Tumorgröße korreliert. Man könnte annehmen, daß ausgedehnte Primärtumore die Radikalität begrenzen. Die fehlende Korrelation beweist aber zum einen, daß
die operative Radikalität nicht nur von lokalen Tumorfaktoren, sondern auch, wie oben
besprochen, von allgemeinen Faktoren der Patientinnen abhängt. Zum anderen zeigt
sich hierin die Möglichkeit, auch große Tumore radikal operieren zu können, wenn sie
z.B. gut gegen die Umgebung abgegrenzt sind, nicht in die Umgebung infiltrieren und
der Allgemeinzustand der Patientin eine aufwendige Operation zuläßt.
Der Zusammenhang mit dem präoperativen CA-125 – Wert wird unter 4.3 besprochen.
Einen weiteren klinischen Faktor stellt die Anzahl der Restmanifestationen dar.
Ein Einbeziehen in die Korrelation der klinischen und experimentellen Daten war nicht
möglich, da sich die Fallzahl für diese Analyse ähnlich wie bei der multivariaten CoxRegression zu stark reduziert hätte. Desweiteren ist dieser Parameter schlecht standardisiert zu erheben, weil nicht genau definiert ist, was man unter Restmanifestationen versteht, ob z.B. nur der Tumorrest, nur peritonealer Befall mit kleinen Tumorknoten oder
beides darunter fällt. Daher führt der Faktor leicht zu statistischen Fehlern.
Für die Überlebensfunktionen nach Kaplan-Meier und die univariate Cox-Regression
wird daher nur das Vorhandensein von Restmanifestationen und nicht deren Anzahl
ausgewertet. Als Restmanifestationen werden peritoneale Manifestationen angesehen,
unabhängig von deren Lokalisation. Die signifikanten Werte in den beiden Analysen
deuten an, daß den Restmanifestationen ein prognostischer Wert zukommt. Da der Faktor die Fallzahl stark reduziert, kann er nicht in die multivariate Analyse übernommen
werden. Die Bedeutung als unabhängiger Prognosefaktor läßt sich somit aus diesem
Kollektiv nicht erschließen. Allerdings fanden Tentes et al. heraus, daß die Anwendung
des „peritoneal cancer index(PCI)“ bezogen auf das Ovarialkarzinom als signifikanter
prognostischer Faktor anzusehen ist. Dieser Index wurde bisher für die Beurteilung der
intraperitonealen Aussaht gastrointestinaler Tumore benutzt und hat bei diesen ebenfalls
- 54 -
Diskussion der Ergebnisse
prognostische Relevanz erlangt. Dem Urteil der Autoren, den Index auch beim Ovarialkarzinom anzuwenden, kann man sich anschließen, zumal dieser offenbar hilft, gewisse
Subgruppen zu identifizieren, die von einer intraperitonealen Chemotherapie profitieren(77).
In der Literatur gibt es weitere Hinweise, daß eine peritoneale Tumorzellaussaht mit
einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert ist(78). Wie in der vorliegenden Arbeit
fanden Kapp et al. einen signifikanten Einfluß in der univariaten Regression, der sich in
der multivariaten nicht bestätigte(79). Zudem hatten die Patientinnen mit lokalisierter
peritonealer Aussaht eine vergleichbar schlechte Prognose wie Patientinnen mit Resttumorgrößen über 2cm. Dies unterstreicht die prognostische Bedeutung der Restmanifestationen und wirft die Frage auf, ob eine radikale Resektion auch kleinster Manifestationen einen Überlebensvorteil bewirken kann. Zur Klärung dieser Frage sind weitere
Studien nötig.
Als letzter der klinischen Prognosefaktoren wird der Befall der aortalen und pelvinen
Lymphknoten diskutiert. Auch wenn es Veröffentlichungen gibt, die den Befall der
Lymphknoten beim Ovarialkarzinom nicht als unabhängigen Prognosefaktor bestätigen
konnten(80), wird in der Mehrzahl der Studien diese Bedeutung doch anerkannt(81,82,83,84,85). Bedacht werden sollte auch, daß die Entfernung der Lymphknoten
nicht nur therapeutischen, sondern auch diagnostischen Zwecken dient, wie z.B. der
FIGO - Klassifikation (siehe oben).
Passend zu den bisher veröffentlichten Erkenntnissen fanden sich in der Kaplan-MeierUntersuchung ein signifikant längeres Gesamt- und rezidivfreies Überleben für Patientinnen mit negativem Nodalstatus. Auch wenn das Merkmal das Signifikanzniveau für
das Gesamtüberleben nur knapp erfüllt (p=0,048) und das für das rezidivfreie Überleben
knapp verfehlt (p=0,065), kann man dennoch von einer prognostischen Relevanz des
Lymphknotenbefalls ausgehen. Die Werte sind durch die geringe Fallzahl zu erklären,
die auch dazu geführt hat, daß der Lymphknotenstatus nicht in die multivariate Analyse
aufgenommen werden konnte. Generell erscheint es sinnvoll, wenn nodal-positive Patientinnen eine schlechtere Prognose haben, denn der Befall der Lymphknoten deutet auf
eine höhere Invasivität und ein höheres Tumorstadium hin, da positive Lymphknoten
mindestens FIGO-Stadium III bedeuten, was, wie oben erläutert, mit einer schlechteren
Prognose einhergeht.
- 55 -
Diskussion der Ergebnisse
Beim Ovarialkarzinom ist die Besonderheit zu beachten, daß es im Gegensatz z.B. zum
Sigmakarzinom weniger lymphogen oder hämatogen metastasiert, sondern primär infiltrativ wächst und eine ausgedehnte peritoneale Ausbreitung aufweist(86). Das erklärt
die höhere prognostische Signifikanz der Restmanifestationen im Vergleich zum
Lymphknotenbefall.
4.3
Laborchemische Prognosefaktoren
4.3.1 Präoperativer CA-125 - Wert
Unter 4.1 wurde bereits kurz auf tumorbiologische Prognosefaktoren eingegangen. Hier
werden die beiden in der vorgelegten Arbeit untersuchten Faktoren CA-125 – Wert und
Her-2/neu – Status diskutiert.
Die erste Beschreibung der Rolle des CA-125 – Wertes beim Ovarialkarzinom datiert
aus dem Jahr 1983. Bast et al. entwickelten darin ein Assay, mit dem die Bestimmung
des CA-125 – Wertes im Serum mit Hilfe eines murinen monoklonalen Antikörpers
möglich wurde. Sie fanden insbesondere bei nicht-muzinösen Ovarialkarzinomen im
Vergleich zu benignen Tumoren signifikant höhere Werte und stellten fest, daß steigende bzw. fallende Werte mit Progression bzw. Regression der Tumore korrelierten(87).
Erstaunlicherweise vermuteten die Autoren schon damals, daß die CA-125 – Werte hilfreich sein könnten, um das Ansprechen der Erkrankung auf verschiedene Therapieformen bei einem malignen Ovarialtumor abzuschätzen und sprachen nicht von einem
Prognosefaktor.
Inzwischen gibt es unzählige Untersuchungen darüber, ob der CA-125 – Wert einen
unabhängigen Prognosefaktor darstellt oder nicht. Manche Autoren sehen darin den
Hauptprognosefaktor(88), die meisten bestätigen den Wert als einen Prognosefaktor(63,89,90,91), in einigen Kollektiven stellte sich CA-125 nicht oder nur in niedrigen Tumorstadien als unabhängig prognostisch signifikant heraus(66,92).
Auch wenn der klinische Verlauf der Erkrankung und die Aggressivität des Tumors
nicht durch den CA-125-Wert vorausgesagt werden kann(90), so hat CA-125 dennoch
einen großen Stellenwert als Verlaufsparameter unter und nach der Therapie, anhand
dessen man den Erfolg des Therapieverlaufs und das Auftreten von Rezidiven oder Metastasen abschätzen kann(87,88,93). Er ist jedoch nicht spezifisch für das Ovarialkarzinom,
- 56 -
Diskussion der Ergebnisse
so daß er in der Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumormassen im
kleinen Becken aus heutiger Sicht nicht eingesetzt werden kann, was manche Studien
behaupten(48,93,94). Man darf aber nicht außer acht lassen, daß auch falsch positive Ergebnisse bei der Bestimmung des CA-125 – Wertes möglich sind (siehe 1.1.1).
Abbildung 16 stellt beispielhaft den Verlauf der CA-125 – Werte einer Patientin des
beschriebenen Kollektives vor, während und nach der Therapie dar.
Abb. 16:
CA-125-Werte im Therapieverlauf bei einer Patientin
Bei der Patientin lag das Tumorstadium FIGO IIIa vor, sie wurde R0 reseziert und adjuvant mit 6 Zyklen Carboplat mono behandelt. Bei einem Follow-Up von 43 Monaten ist
die Patientin bisher weiterhin tumorfrei.
Die fehlende Korrelation des präoperativen CA-125 – Wertes mit dem Gesamtüberleben
steht nicht im Widerspruch zur prognostischen Relevanz, sondern sagt lediglich aus,
daß man aus der Höhe des CA-125 – Wertes nicht auf die verbleibende Überlebenszeit
schließen kann. Auch ist es anhand der Werte nicht möglich, vorauszusagen, ob eine
Patientin die Tumorerkrankung überlebt. Dennoch hätte man eine Korrelation erwarten
können, denn, wie unten besprochen, geht ein erhöhtes CA-125 meist mit einem höheren Tumorstadium einher, was eine schlechtere Prognose bedingt. Ein solcher Zusam-
- 57 -
Diskussion der Ergebnisse
menhang hätte bedeutet, daß höhere CA-125 – Werte auf ein kürzeres Gesamtüberleben
hindeuten, ohne dabei die verbleibende Zeit genau vorhersagen zu können.
Die signifikante, negative Korrelation mit dem rezidivfreien Intervall legt folgendes
nahe: Je höher der CA-125 – Wert ist, desto kürzer ist das Intervall bis zum Auftreten
eines Rezidives. Aber auch hieraus läßt sich nicht ableiten, daß bei einem bestimmten
Tumormarkerlevel ein Rezidiv in einem bestimmten Zeitraum auftritt. Vielmehr ist davon auszugehen, daß bei Patientinnen mit einem höheren CA-125 – Wert ein fortgeschrittenes Tumorstadium oder aggressiveres Tumorwachstum zu finden ist, was das
frühere Auftreten von Rezidiven erklärt(90). Unterstrichen wird dies durch die Korrelation mit dem FIGO-Stadium in unserem Kollektiv, die besagt, daß ein hoher CA-125 –
Wert das Vorliegen eines höheren Tumorstadiums wahrscheinlich macht. Wiederum ist
nicht auf das genaue Tumorstadium zu schließen.
Die Bedeutung von CA-125 ist, wie erwähnt, in vielen Studien belegt
(45,46)
, doch fiel
Makar et al. 1988 bereits auf, daß durch Aufnahme des FIGO-Stadiums in eine multivariate Analyse die unabhängige prognostische Signifikanz von CA-125 verlorengeht(46,47). Dies kann als weiteres Argument für den engen Zusammenhang zwischen
hohem Tumorstadium und erhöhter CA-125 – Produktion angesehen werden und verdeutlicht, daß CA-125 zwar zur Verlaufskontrolle bei bekanntem Tumorleiden herangezogen werden kann, daß es aber zur Primärdiagnostik oder Prognoseabschätzung ungeeignet ist, weil es eher das Tumorstadium ist, das die Prognose bestimmt.
Verwundern mag der Zusammenhang zwischen CA-125 und der Größe des Resttumors
bei fehlender Korrelation mit der präoperativen Tumorgröße. Dies ist so zu interpretieren, daß ein präoperativ großer Tumor nicht gleichbedeutend mit einem höheren Tumorstadium und somit schlechterer Prognose ist, weil auch ein großer Tumor komplett
entfernt werden kann, wenn er gut begrenzt ist (siehe auch 4.2). Da ein Resttumor oft
bei fortgeschrittenem Tumorstadium verbleibt und ein früheres Rezidiv bzw. eine
schnellere Progression bedingt, paßt der Zusammenhang mit dem CA-125 – Wert gut zu
dessen Korrelation mit dem rezidivfreien Intervall und dem FIGO-Stadium.
Abweichend vom klinischen Cut-Off-Wert (35U/ml) wurde zur Verdeutlichung der
Rolle des CA-125 in den Kaplan-Meier-Kurven ein Cut-Off-Point von 100U/ml gewählt. Beim Wert von 35U/ml ergaben sich keine signifikanten Werte in den Überlebenskurven, was an der Verteilung der Tumormarkerwerte im Kollektiv liegt; nur in 11
- 58 -
Diskussion der Ergebnisse
von 70 Fällen waren Werte ≤35U/ml vorhanden. Auch bei einem Cut-Off-Level von
65U/ml wurde die Signifikanz knapp verfehlt, so daß 100 U/ml gewählt wurden, um die
Vergleichsgruppen annähernd gleich groß zu halten.
Prinzipiell ändert sich an der Tatsache nichts, daß Patientinnen mit niedrigeren
CA-125 – Werten ein längeres Gesamt- und rezidivfreies Überleben haben als solche
mit höheren Werten. Dies bekräftigt die Bedeutung des Tumormarkers als Verlaufsparameter, macht aber auch deutlich, daß man aufgrund der absoluten Höhe des CA-125
nicht voraussagen kann, wie die Krankheit verlaufen wird. Vielmehr kann nur aus einer
Abnahme des Wertes auf ein Rückgang des Tumors, aus einem (erneuten) Anstieg auf
ein Rezidiv oder eine Progression geschlossen werden(87,88,93).
Die Rolle des CA-125 als Verlaufs- und nicht als Prognoseparameter wird auch aus den
Cox-Regressionen deutlich. Daß der Faktor „CA-125 größer/kleiner 35U/ml“ das Signifikanzniveau bereits in der univariaten Analyse verfehlt, liegt an den beschriebenen
Zahlenverhältnissen. Teilt man den Wert nicht in Kategorien ein und läßt ihn als metrische Zahl in die Analyse einfließen, so erreicht er in beiden univariaten Regressionen
das Signifikanzniveau. Dies läßt darauf schließen, daß der CA-125 – Wert einen Einfluß
auf das (rezidivfreie) Überleben hat. Daß es sich aber um keinen unabhängigen Prognosefaktor handelt, erkennt man am Verfehlen der Signifikanz in der multivariaten CoxRegression. Somit können die in der Literatur überwiegend gefundenen Erkenntnisse an
diesem Kollektiv nicht bestätigt werden. Dies kann zum einen an der Zusammensetzung
des Kollektivs bzw. am Fehlen einiger Werte in der Analyse liegen, zum anderen ist es
aber auch denkbar, daß CA-125 kein unabhängiger Prognosefaktor ist, sondern daß sich
ein anderer Faktor dahinter verbirgt, wie z.B. das FIGO-Stadium. Makar et al haben
dies wie oben angesprochen am von ihnen untersuchten Kollektiv festgestellt(46,47). Um
endgültig zu klären, ob der CA-125 – Wert selbst prognostische Relevanz hat oder sich
das FIGO-Stadium dahinter verbirgt, müßte man eine Studie anlegen, bei der an einer
großen Anzahl von Patientinnen des gleichen FIGO-Stadiums uni- und multivariate
Analysen durchgeführt werden im Hinblick auf bekannte klinische Prognosefaktoren
und das CA-125 – Antigen. Die Größe dieses Kollektives (105 Patientinnen) läßt eine
solche Untersuchung nicht zu.
- 59 -
Diskussion der Ergebnisse
Zusammenfassend kann in der vorgelegten Arbeit die oft beschriebene unabhängige
prognostische Relevanz von CA-125 im Gegensatz zur Bedeutung dieses Tumormarkers als Verlaufsparameter nicht bestätigt werden.
4.3.2 Her-2/neu - Status
Seit der Erstbeschreibung des Her-2/neu – Gens durch King et al.(95) beim Mammakarzinom hat es zahlreiche Studien über die Bedeutung dieses Gens und den dazugehörigen
transmembranösen Glykoproteinrezeptor p185 gegeben. Man fand heraus, daß auch
normale Körperzellen Her-2/neu exprimieren(14,16,96), eine Überexpression aber nur in
einer Vielzahl verschiedener Tumore (z.B. der Brust, des Ovars, der Blase, der Speicheldrüsen, des Endometriums, des Pankreas und nicht kleinzelliger Lungentumore)
nachzuweisen ist(14). Außer bei Slamon et al.(10) konnte in vielen anderen Untersuchungen belegt werden, daß eine Amplifikation des Her-2/neu – Gens auch mit einer Überexpression des Rezeptors einhergeht(97,98,99,100). Meden et al.(101) beschrieben 1998 zum
ersten Mal den Zusammenhang zwischen der Überexpression des Her-2/neu – Antigens
und einer erhöhten Chemotherapeutika-Resistenz beim Ovarialkarzinom. Zhou et al.(102)
fanden heraus, daß diese Überexpression zusätzlich eine Resistenz gegen den Tumornekrosefaktor (TNF) induziert, was die in der Literatur(103,104) beschriebene erhöhte Aggressivität Her-2/neu-positiver Tumore verständlich macht; die Resistenz gegen TNF
bedeutet eine Resistenz gegen die Immunabwehr des Patienten, welche normalerweise
per Apoptose Tumorzellen eliminieren kann.
Vor dem Hintergrund dieser tumorbiologischen Tatsachen des Her-2/neu ist es um so
verwunderlicher, daß die 1989 von Slamon et al.(10) erstmals auch für das Ovarialkarzinom beschriebene prognostische Signifikanz, die beim Mammakarzinom unbestritten
ist, bis heute in der Literatur jeweils etwa zur einen Hälfte bestätigt, zur anderen Hälfte
aber widerlegt werden konnte(10,96). Die Ergebnisse von Slamon et al. bestätigen konnten
unter anderem Berchuck et al.(96), Meden et al.(105), van Dam et al.(106) und Scambia et
al.(107), diesen widersprechen die Ergebnisse von Skirnisdottir et al.(13), Makar et al.(108),
Scambia et al.(109), Baekelandt et al.(110) und Rubin et al.(111).
Diese widersprüchlichen Ergebnisse werden verständlich, wenn man sich die Variationsbreite bezüglich der Her-2/neu – Positivität in der Literatur ansieht. Tabelle 16 stellt
einige Werte verschiedener Autoren dar.
- 60 -
Diskussion der Ergebnisse
Autor
Her-2/neu-Positivität (in %)
Anzahl = n
Slamon et al.(10)
25
120
Berchuck et al.(96)
3
73
Meden et al.(101)
22
208
Afify et al.(112)
52
23
Hung et al.(113)
70
81
Leary et al.(114)
11
36
Tab. 16:
Her-2/neu – Positivitätsangaben verschiedener Autoren
Die Gründe hierfür liegen in der oft nicht standardisierten Durchführung und Auswertung der Immunhistologie, sowie in der Auswahl der Gewebe und Antikörper. Slamon
et al.(10) konnten aufzeigen, daß durch Verwendung von in Paraffin eingebetteten
Schnitten ein gewisser Verlust an Her-2/neu – Positivität im Vergleich zu Kryoschnitten
zu beobachten ist. Dies gilt vor allem bei Verwendung von polyklonalen Antikörpern,
während z.B. der monoklonale Antikörper CB11 in einer Arbeit von Singleton et al.(115)
auch in Paraffingewebe gute Ergebnisse erzielte.
Meden et al.(12) haben wichtige Einflußfaktoren bei der Durchführung einer immunhistochemischen Untersuchung formuliert und deren Standardisierung gefordert. Neben
den bereits erwähnten Faktoren der Art des Antikörpers und Gewebes gehören dazu:
-
Herkunft des Gewebes: Primärtumor oder Metastase
-
Material von Primär- oder Zweit-Operation
-
Dicke der Schnitte
-
Vorangegangene Chemotherapie
-
Ausreichend große Fallzahl
-
Kontrolle durch einen zweiten Pathologen
-
Angaben darüber, wie mit einer Zytoplasmafärbung bei der Auswertung verfahren wird
Desweiteren spielen die verwendeten Detergenzien, sowie die Art der Schnittvorbehandlung (Mikrowelle oder Wasserbad) eine Rolle. Die Antigenfreilegung sollte
durch langsames und schonendes Erhitzen im Wasserbad erfolgen, da durch die Mikro-
- 61 -
Diskussion der Ergebnisse
welle Gewebeschäden entstehen können, die zu viel Antigen freilegen oder es denaturieren (siehe Angaben des HercepTest® – Vertreibers: Atlas „DAKO HercepTest®“,
Anschrift siehe oben).
Ein weiterer ganz entscheidender Parameter ist die Wahl des Scores zur Auswertung der
Immunhistologie. Nach Angaben der Herstellerfirma ist der für das Mammakarzinom
etablierte Score auch am Ovar anzuwenden. In der Literatur finden sich jedoch verschiedenste Arten der Auswertung:
Autor
Score 1+
(116)
Eltabbakh et al.
Skirnisdottir et al.
Meden et al.
Score 2+
Score 3+
<25% d. Zellen pos. 25-50% d. Zellen pos. 50-75% d. Zellen pos.
(13)
Score4+
>75% d. Zellen pos.
Positiv, wenn >10% der Zellen Membranfärbung aufweisen, auch Zytoplasma
(101)
Nur positiv oder negativ; positiv, wenn >5% der Zellen Membranfärbung aufweisen
(117)
Nur positiv oder negativ; keine näheren Angaben zu Prozentzahlen
Nijman et al.
Ferrandina et al.
(118)
(119)
Davidson et al.
entsprechend dem Score beim Mammakarzinom
0-5% d. Zellen pos.
Tab. 17:
6-25% d. Zellen pos.
26-75% d. Zellen pos. 76-100% d. Zellen pos.
Verschiedene Scoresysteme der Literatur
Selbst bei konsequenter Anwendung des beim Mammakarzinom standardisierten Scores
an Mammakarzinom-Schnitten besteht jedoch keine volle Übereinstimmung zwischen
verschiedenen Untersuchern, wie Thomson et al.(123) 2001 in einer Studie darstellten.
Für die Scores 0 und 3+ fanden sie gute Übereinstimmung (77 bis 95,6% je nach Antikörper), wesentlich schlechter waren die Werte für die Stadien 1+ und 2+ (32,8 bis
59,1%). Die Differenzierung zwischen 2+ und 3+ ist beim Mammakarzinom von Bedeutung, da nur bei Patientinnen mit dem Score 3+ eine Überexpression vorliegt und
somit nur diese von einer Herceptin®gabe profitieren(124). Doch gerade hier findet man
oft geringe Übereinstimmungswerte zwischen verschiedenen Untersuchern, so daß empfohlen wird, bei einem Score 2+ eine FISH-Analyse der Immunhistochemie (IHC) anzuschließen, die eine Amplifikation sicher nachweisen kann(125). In ihrer Studie fanden
Tsuda et al.(125), was die Übereinstimmung angeht, für den HercepTest® im Vergleich
zu anderen Tests noch recht gute Werte. Sie gehen nach ihren Ergebnissen davon aus,
daß zumindest beim Mammakarzinom die IHC als primäres Detektionssystem für Her-
- 62 -
Diskussion der Ergebnisse
2/neu gut geeignet ist. Die Autoren empfehlen aber auch eine Standardisierung der
Durchführung und Auswertung der IHC.
Um die vorliegende Arbeit in einen Zusammenhang mit anderen stellen zu können,
wurden bei der IHC Positiv- und Negativkontrollen mitgefärbt. Es handelte sich dabei
um Mammakarzinome mit gesichertem Score 0 bis 3+ und eine fibrozystische Mastopathie. Um der unterschiedlichen Gewebebeschaffenheit des Ovars (siehe unten) gerecht zu werden, wurden verschiedene Variationen des für den HercepTest® empfohlenen Färbeprotokolls durchgeführt. So wurde z.B. die Demaskierung der Proteine außer
im Wasserbad auch mit der Mikrowelle bei unterschiedlicher Wattzahl und Dauer vorgenommen, Tris-Puffer verschiedenen pH-Wertes eingesetzt, die Inkubationszeit, Art
und Konzentration der Antikörper variiert sowie unterschiedliche Detektionssysteme
benutzt. Verwendet wurden die Antikörper c-erbB-2 von DAKO aus dem HercepTest®,
CB11 und der monoklonale PN2A von BioCarta (Hamburg). Die Schnitte wurden jeweils vom Autor und einer erfahrenen Pathologin nach dem für das Mammakarzinom
etablierten Score ausgewertet. Es wurden nur die invasiven Tumoranteile in die Bewertung einbezogen, eine zytoplasmatische Färbung wurde als unspezifisch erachtet und
nicht gewertet.
Das beste Ergebnis erzielte die nach dem für den HercepTest® empfohlenen Färbeprotokoll durchgeführte IHC in Kombination mit CB11. Hier waren die Kontrollschnitte
eindeutig ihrem Score entsprechend zu bewerten.
Aus der Tatsache, daß nur Score 0 und 1+ Schnitte in unserem Kollektiv vorliegen (siehe Tab.7), ergeben sich folgende Frage:
-
Kann man die IHC beim Ovar genau so durchführen wie beim Mammakarzinom und
-
Ist tatsächlich derselbe Score anwendbar?
Wir gehen davon aus, daß beides nicht uneingeschränkt auf das Ovar zu übertragen ist.
Bei der sensiblen Technik der IHC wäre dies erstaunlich, denn das Ovar ist ein völlig
anderes Gewebe als das der Brustdrüse mit deutlich weniger Fett- und Drüsengewebe,
mit anderem Bindegewebe und mit Keimzellen. Zudem setzt sich das Ovarialkarzinom
aus vielen verschiedenen histologischen Typen zusammen (siehe oben).
Das Her-2/neu – Antigen ist natürlich das gleiche wie in der Mamma, aber die Methoden, um das Antigen freizulegen und den gebundenen Antikörper sichtbar zu machen,
- 63 -
Diskussion der Ergebnisse
können doch sehr verschieden sein. Daher haben wir in dieser Arbeit versucht, eine bessere Methode zur Darstellung von Her-2/neu im Ovarialkarzinom herauszuarbeiten. Daß
dies trotz der Variation der verschiedenen Einflußgrößen nicht gelang, liegt an der fehlenden Möglichkeit, die erhaltenen Färbungen mit Standardschnitten speziell für das
Ovarialkarzinom vergleichen zu können. Ein Vergleich mit den Standardfärbungen für
das Mammakarzinom der Firma DAKO (Atlas „DAKO HercepTest®“, Anschrift siehe
oben) erscheint aus unserer Sicht aufgrund der oben genannten Gründe wenig sinnvoll.
Wir bekamen zwar z.B. durch Vorbehandlung in der Mikrowelle wesentlich mehr Fälle
mit Score 2+ und 3+ heraus, bei genauem Betrachten vor allem der Kontrollschnitte
stellte sich dies aber als Artefakt heraus.
Daher ist zu überlegen, ob nicht die von uns als 1+ eingestuften Schnitte beim Ovar
bereits eine Überexpression darstellen. Klären könnte dies eine FISH-Analyse der untersuchten Schnitte. Dies ist zukünftigen Untersuchungen vorbehalten.
Gegen die Annahme der Überexpression in unserem Kollektiv sprechen die fehlende
Korrelation mit klinischen Prognosefaktoren (außer der Tumorgröße), sowie der fehlende signifikante Einfluß auf rezidivfreies- und Gesamtüberleben in den Kaplan-Meierund Cox-Analysen. Unterstützt werden diese Ergebnisse durch die zahlreichen Studien,
in denen ebenfalls keine Korrelationen mit klinischen Prognosefaktoren oder eine signifikante unabhängige prognostische Bedeutung gefunden werden konnte(13,108,109,110,111).
Auch wenn viele Autoren dem Her-2/neu beim Ovarialkarzinom eine ähnliche prognostische Bedeutung beimessen wie beim Mammakarzinom, muß man beachten, daß auch
in deren Studien nicht durchweg standardisiert gefärbt und ausgewertet wurde(101,119),
was die Übertragbarkeit auf die Gesamtheit der Patientinnen einschränkt.
Aufgrund dieser Ergebnisse ist ein Einsatz des therapeutischen Antikörpers Trastuzumab (Herceptin®) wie beim Mammakarzinom
(126,127,128)
heute am Ovar noch relativ
unwahrscheinlich; allerdings berichten einige Autoren, z.B. Kießling et al.(129), über eine
erfolgreiche Anwendung.
- 64 -
Zusammenfassung
5. Zusammenfassung
In der vorgelegten klinisch-experimentellen Arbeit werden bekannte und neue Prognosefaktoren beim Ovarialkarzinom, das zu den Krebserkrankungen mit besonders
schlechter Prognose gehört, an 105 Patientinnen retrospektiv untersucht, die in den Jahren 1996 bis 1998 in der Universitäts-Frauenklinik Würzburg behandelt wurden. Besonderes Augenmerk wird dabei auf den umstrittenen Prognosefaktor des Her-2/neu –
Status gelegt.
In einem einleitenden Teil wird auf Epidemiologie und Ätiologie des Ovarialkarzinoms
eingegangen. Bekannte Prognosefaktoren werden genannt und eine allgemeine Einführung zum Her-2/neu gegeben.
Das Kapitel Material und Methoden beschreibt die Erhebung und Verarbeitung der Patientendaten, sowie die Durchführung der immunhistochemischen Analyse und Bestimmung des Her-2/neu – Scores.
Die gewonnenen Daten werden der statistischen Analyse zugeführt. Ein Follow-Up war
bei 101 von 105 Patientinnen (96,19%) über einen medianen Zeitraum von 30,29 Monaten möglich. Die Bedeutung verschiedener Prognosefaktoren wird vor allem in der
Korrelation der verschiedenen Parameter zueinander, in den Kaplan-MeierÜberlebenskurven und den uni- und multivariaten Cox-Regressionen im Hinblick auf
das rezidivfreie und Gesamtüberleben untersucht.
In den Kaplan-Meier-Analysen haben die Merkmale Alter, FIGO-Stadium, BorderlineTumor, Grading, Lymphknotenbefall, R-Status, Vorhandensein von Restmanifestationen, Größe des Resttumors und präoperativer CA-125 – Wert einen signifikanten Einfluß auf das Überleben und die Zeit bis zum Rezidiv.
Als stärkster unabhängiger Faktor mit Einfluß auf die Zeit des Gesamt- und rezidivfreien Überlebens erwies sich der histologische Typ des Ovarialkarzinoms. Von den erwähnten Prognosefaktoren konnten außerdem das FIGO-Stadium, das Grading und der
R-Status (als Maß für Vorhandensein von Resttumor) durch unsere Analysen bestätigt
werden.
- 65 -
Zusammenfassung
Der immunhistochemisch analysierte Her-2/neu – Status korreliert nur mit der Tumorgröße.
Es konnte trotz der erwiesenen Bedeutung für die Aggressivität von Tumoren in der
vorgelegten Arbeit keine unabhängige prognostische Relevanz für Her-2/neu gefunden
werden. Das liegt zum einen an der Größe des Kollektivs, zum anderen muß zunächst
eine Methode etabliert werden, mit der Her-2/neu auch im Ovar gesichert nachgewiesen
werden kann, um dann anhand von Standardpräparaten die eigenen Schnitte einstufen
zu können. Ein erfolgreicher Einsatz des Antikörpers Trastuzumab (Herceptin®) in der
Therapie wird erst möglich sein, wenn der Her-2/neu – Score 3+ im Ovar auch an immunhistochemischen Schnitten standardisiert erhoben werden kann, da der Nachweis in
der FISH-Analyse für die Routinediagnostik zu aufwendig und daher zu teuer ist. Dazu
bedarf es einer Untersuchung mit verschiedenen immunhistochemischen Techniken an
einem großen Kollektiv.
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- 84 -
Anhang
7. Anhang
7.1 Datenerhebungsbogen
- 85 -
Anhang
7.2 Fragebogen für niedergelassene Ärzte
- 86 -
Anhang
7.3 FIGO – und TNM – Klassifikation nach UICC (22)
TNM
FIGO
T1
I
Befundsituation
Tumor begrenzt auf Ovarien
T1a
Ia Tumor auf ein Ovar begrenzt; Kapsel intakt;kein Tumor auf Oberfläche des Ovars
T1b
Ib Tumor auf beide Ovarien begrenzt;Kapsel intakt;kein Tumor auf der Oberfläche
beider Ovarien; keine malignen Zellen in Aszites oder Peritonealspülung
T1c
Ic Tumor begrenzt auf ein oder beide Ovarien mit Kapselruptur und/oder Tumor an
Ovaroberfläche und/oder maligne Zellen im Aszites oder bei Peritonealspülung
T2
II
T2a
Tumor befällt ein oder beide Ovarien und breitet sich im Becken aus
IIa Ausbreitung auf und/oder Implantate an Uterus und/oder Tube(n);
keine malignen Zellen in Aszites oder Peritonealspülung
T2b
IIb Ausbreitung auf andere Beckengewebe; keine malignen Zellen
in Aszites oder Peritonealspülung
T2c
IIc Ausbreitung im Becken (2a oder 2b) und maligne Zellen
in Aszites oder Peritonealspülung
T3
III
Tumor befällt ein oder beide Ovarien mit histologisch nachgewiesenen
Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens und/oder
regionären Lymphknotenmetastasen
T3a
IIIa mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
T3b
IIIb makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens,
größte Ausdehnung <2cm
T3c
IIIc Peritonealmetastasen jenseits des Beckens, größte Ausdehung >2cm,
und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
M1
IV
Fermetastasen (ausgeschlossen Peritonealmetastasen)
NX
regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
regionäre Lymphknotenmetastasen
- 87 -
Anhang
7.4 Klassifikation nach WHO (120,121) (mit relativen Häufigkeiten(122))
1 Oberflächenepithel-Stromatumoren (bis 90%)
1.1 Seröse Tumoren
1.1.2 Borderline-Malignität (mit niedrigmalignem Potenzial)
1.1.2.1 Zystischer Tumor und papillär-zystischer Tumor
1.1.2.2 Oberflächlich-papillärer Tumor
1.1.2.3 Adenofibrom und Zystadenofibrom
1.1.3 Maligne Tumoren
1.1.3.1 Adenokarzinom
Papilläres Adenokarzinom
Papilläres Zystadenokarzinom
1.1.3.2 Oberflächlich-papilläres Adenokarzinom
1.1.3.3 Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom
(malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)
1.2 Muzinöse Tumoren, endozervikaler und intestinaler Typ
1.2.2 Borderline-Malignität (mit niedrigmalignem Potenzial)
1.2.2.1 Zystischer Tumor
1.2.2.2 Adenofibrom und Zystadenofibrom
1.2.3 Maligne Tumoren
1.2.3.1 Adenokarzinom und Zystadenokarzinom
1.2.3.2 Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom
(malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)
1.3 Endometroide Tumoren
1.3.2 Borderline-Malignität (mit niedrigmalignem Potenzial)
1.3.2.1 Zystischer Tumor
1.3.2.2 Zystischer Tumor mit plattenepithelialer Differenzierung
1.3.2.3 Adenofibrom und Zystadenofibrom
1.3.2.4 Adenofibrom und Zystadenofibrom mit plattenepithelialer
Differenzierung
1.3.3 Maligne Tumoren
- 88 -
Anhang
1.3.3.1 Adenokarzinom und Zystadenokarzinom
1.3.3.2 Adenokarzinom und Zystadenokarzinom mit
plattenepithelialer Differenzierung
1.3.3.3 Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom
(malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)
1.3.3.4 Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom mit
plattenepithelialer Differenzierung (malignes
Adenofibrom und Zystadenofibrom mit plattenepithelialer
Differenzierung)
1.3.4 Epithel-Stroma-Tumoren und Stroma-Tumoren
1.3.4.1 Adenosarkom, homolog; heterolog
1.3.4.2 Maligner mesodermaler (Müller-) Mischtumor
(Karzinosarkom), homolog; heterolog
1.3.4.3 Stromasarkom
1.4 Klarzellige Tumoren
1.4.2 Borderline-Malignität (mit niedrigmalignem Potenzial)
1.4.3 Maligne
1.4.3.1 Adenokarzinom
1.4.3.2 Adenokarzinofibrom und Zystadenokarzinofibrom
(malignes Adenofibrom und Zystadenofibrom)
1.5 Transitionalzellige Tumoren
1.5.2 Brenner-Tumor von Borderline-Malignität (proliferierend)
1.5.3 Maligner Brenner-Tumor
1.5.4 Transitionalzellkarzinom (nicht vom Brenner-Typ)
1.6 Plattenepithelkarzinome
1.7 Epitheliale Mischtumoren
1.7.2 Borderline-Malignität
1.7.3 Maligne
1.8 Undifferenzierte Karzinome
- 89 -
Anhang
2 Keimstrangstroma-Tumoren (bis 3%)
2.1 Granulosa-Stromazelltumoren
2.1.1 Granulosazelltumor
2.1.1.1 Adulter Typ
2.1.1.2 Juveniler Typ
2.1.2 Thekom-Fibrom Gruppe
2.1.2.4 Fibrosarkom
2.2 Sertoli-Stromazelltumoren; Androblastom
2.2.2 Sertoli-Leydigzell-Tumor mit intermediärer Differenzierung
2.2.2.1 Variante – mit heterologen Elementen
2.2.3 Sertoli-Leydigzell-Tumor mit schlechter Differenzierung
(sarkomatös)
2.2.3.1 Variante – mit heterologen Elementen
2.2.4 Retiform
2.2.4.1 Variante – mit heterologen Elementen
2.3 Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli
2.4 Gynandroblastom
2.5 Unklassifizierbar
2.6 Steroid-(Lipid-) Zelltumoren
2.6.3 Nicht klassifiziert (nicht anderweitig spezifiziert)
3 Keimzelltumoren (1 bis 3%)
3.1 Dysgerminom
3.1.1 Variante – mit synzytiotrophoblastären Riesenzellen
3.2 Dottersacktumor (Endodermaler Sinustumor)
3.2.1 Variante – polyvesikulärer vitelliner Tumor
3.2.2 Variante – hepatoid
3.2.3 Variante – glandulär
- 90 -
Anhang
3.3 Embryonales Karzinom
3.4 Polyembryom
3.5 Chorionkarzinom
3.6 Teratom
3.6.1 Unreif
3.6.2 Reif
3.6.2.1 mit sekundärem Tumor
3.6.3 Monodermal
3.6.3.1 Struma ovarii
3.6.3.1.1Variante mit sekundärem Tumor
3.6.3.2 Karzinoid
3.6.3.2.1Insulär
3.6.3.2.2Trabekulär
3.6.3.3 Strumales Karzinoid
3.6.3.4 Becherzellkarzinoid
3.6.3.5 Neuroektodermale Tumoren
3.6.3.6 Talgdrüsentumoren
3.6.3.7 Andere
3.7 Gemischte Keimzelltumoren
4 Gonadoblastom (selten)
4.1 Variante – mit Dysgerminom oder anderem Keimzelltumor
5 Keimzell-Keimstrangstroma-Tumor (selten)
5.1 Variante – mit Dysgerminom oder anderem Keimzelltumor
6 Tumoren des Rete ovarii
6.2 Adenokarzinom
7 Mesotheliale Tumoren
7.2 Mesotheliom
- 91 -
Anhang
8 Tumoren unsicherer Histogenese und verschiedene Tumoren
8.1 Kleinzelliges Karzinom
8.3 Hepatoides Karzinom
8.5 Andere
9 Gestationale trophoblastische Erkrankungen
10 Weichgewebstumoren, nicht ovarspezifisch
11 Maligne Lymphome, Leukämien und Plasmozytome
12 Unklassifizierbare Tumoren
13 Metastasen
- 92 -
Anhang
7.5 Grading-System nach Silverberg
Punktwert
1
2
3
Architektur
glandulär
papillär
solide
Kernpleomorphie
relativ uniforme, vesiKerngrößenvariation Kerngrößenvariation
kuläre Kerne; Kernzwischen 2:1 und 4:1; 4:1; große eosinophile
größenvariation <2:1;
kleine Nukleolen; kei- Nukleolen, evtl. bizarre
keine prominenten
ne bizarren Kerne
Kerne
Nukleolen
Mitosenzahl
Sehfeld 20
0 bis 7
8 bis 18
> 19
Sehfeld 26
0 bis 9
10 bis 24
>25
Punktesumme
3-5 Punkte
6-7 Punkte
8-9 Punkte
Grading
hoch differenziert
(Grad 1)
mäßig differenziert
(Grad 2)
gering differenziert
(Grad 3)
- 93 -
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Christian Weber
Geburtsdatum:
27.Oktober 1977
Geburtsort:
Fulda
Wohnort:
Brahmsstraße 1
36043 Fulda
Telefon: 0661-2505821
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand:
ledig
Familie
Eltern:
Gerhard Weber (Techniker)
Barbara Weber, geb. Knapp (Krankenschwesterhelferin)
Geschwister:
Carolin Weber (Kinderkrankenschwester)
Natalie Weber (Schülerin)
Schulbildung
08/84 – 07/88
Grundschule: Mittelpunktschule Hilders
09/88 – 07/94
Gymnasium: Ulstertalschule Hilders
08/94 – 06/97
Gymnasiale Oberstufe: Freiherr – vom – Stein – Schule Fulda
Abschluß: Abitur
Zivildienst
07/97 – 07/98
Malteser Hilfsdienst Fulda
Hochschulbildung
09/98 – 10/98
Studienbezogenes Praktikum im Herz – Jesu – Krankenhaus Fulda
11/98 – 09/00
Vorklinisches Studium an der Universität Würzburg
10/00 – 03/04
Klinisches Studium an der Universität Würzburg
04/04 – 04/05
Praktisches Jahr am Klinikum Fulda
(Lehrkrankenhaus der Universität Marburg)
seit 10/03
ehrenamtliche Tätigkeit bei der Sondereinsatzgruppe des Deutschen Roten Kreuzes in Fulda
05/04 – 12/04
Studentische Sitzwache am Klinikum Fulda, Abteilung für Innere
Medizin und Neurochirurgische Abteilung
Sonstige Qualifikationen
EDV
Word, Excel, SPSS
Sprachen
Englisch in Wort und Schrift
Französisch in Wort und Schrift
Persönliche Interessen
Sport:
Laufen, Radfahren
Photographie
Lesen
Instrument:
Fulda, 25.05.2005
Gitarre
Christian Weber
Danksagung
Die vorliegende Arbeit wurde in der Zeit von Oktober 2001 bis Juli 2003 in der
Frauenklinik der Universitätsklinik Würzburg angefertigt. Bei allen beteiligten Personen
möchte ich mich hiermit herzlich bedanken:
An erster Stelle gilt mein Dank Herrn Priv. – Doz. Dr. med. P. Kristen, der mir als
Doktorvater das interessante Thema dieser Arbeit überlassen hat und der mich bei der
Durchführung und beim Verfassen der Arbeit allzeit freundlich und hilfsbereit
unterstützt hat.
Herrn Prof. Dr. med. Dietl, Direktor der Universitäts - Frauenklinik Würzburg, danke
ich für die Übernahme des Korreferats.
Besonders herzlich bedanken möchte ich mich bei Frau Michaela Kapp, die mir bei der
Durchführung der immunhistochemischen Untersuchungen stets freundlich mit Rat und
Tat zur Seite stand, und den Mitarbeitern des Tumorzentrums unter Leitung von Herrn
Dr. Mäder, die mir bei der Auswertung der Daten eine große Hilfe waren.
Frau Dr. Gassel danke ich herzlich für ihre Hilfe und Anleitung bei der Auswertung der
immunhistochemischen Schnitte.
Den größten Dank schulde ich meinen Eltern und meiner Familie, ohne deren große
Unterstützung und Geduld weder mein Studium noch diese Arbeit möglich gewesen
wäre.
Schließlich danke ich Judith, ohne die ich den Mut zum Studium nie aufgebracht hätte,
und die mich während des Studiums und des Erstellens dieser Arbeit immer in Liebe
und Geduld aufgebaut hat, wenn es nötig war.