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Wissenschaft und Fortbildung
BZB Januar/Februar 13
Das Frontzahntrauma im Milchund Wechselgebiss
Die häufigsten Verletzungsarten und Therapieempfehlungen
E i n B e i t r a g v o n D r. A n n a - K r i s t i n a P e l k a , M ü n c h e n
Die häufigste Ursache für eine Notfallbehandlung in
der Kinderzahnarztpraxis sind unfallbedingte Verletzungen von Zähnen, Zahnhalteapparat, Weichteilen und umgebenden Knochen. Anders als bei
Erwachsenen ist die Erstversorgung aufgrund der
eher geringen Compliance der jungen Patienten
schwierig und die spätere Behandlungsplanung ist
wegen wachstumsbedingter Veränderungen weitaus
komplexer. Generell müssen, unabhängig vom Alter
des Patienten und der Art der Verletzung, allgemeinanamnestische Besonderheiten berücksichtigt und
das Vorliegen einer Tetanusimpfung überprüft werden. Bevor der Zahnarzt sein Hauptaugenmerk auf
die traumatisch geschädigten Zähne legt, müssen
mögliche Begleitverletzungen wie eine Kieferfraktur
oder ein Schädel-Hirn-Trauma abgeklärt werden.
Je nach dem Alter des Patienten werden Traumata
der ersten und der zweiten Dentition unterschieden.
Traumatologie im Milchgebiss
Unfälle im Milchgebiss ereignen sich vor allem zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr, da in
diesem Alter die Entwicklung der motorischen Koordination beginnt, Kleinkinder zu laufen anfangen und ihre Umgebung alleine erkunden wollen.
Die meisten Zahnunfälle sind deshalb Folgen eines
Sturzes im Haushalt oder im Kindergarten und werden von den Eltern in ihrer Bedeutung oftmals unterschätzt. Durch die enge topografische Lage der
Milchzähne zu den Zahnkeimen der bleibenden
Zähne besteht bei Traumata im Milchgebiss die
Gefahr, den bleibenden Nachfolger zu verletzen
[7,11]. Aus diesem Grund ist die oberste Priorität
bei der Behandlung traumatisierter Milchzähne
der Schutz des nachfolgenden bleibenden Zahnes –
dies bei der Erstversorgung und durch Vermeidung
späterer apikaler Entzündungsprozesse, die Schäden
am bleibenden Zahn wie etwa Strukturanomalien
oder Dilazerationen verursachen können. Die Primärversorgung richtet sich immer nach der Art der
Verletzung. Grundsätzlich sollte neben der klinischen Untersuchung eine röntgenologische Darstellung der beteiligten Zahn- und Kieferbereiche
Abb. 1: Wurzelquerfraktur an 61, extrusive Luxation 51
erfolgen, was sich aber bei Kleinkindern oftmals
sehr schwierig oder gar unmöglich gestaltet.
Bei Milchzähnen können unkomplizierte Kronenfrakturen belassen oder bei guter Compliance geglättet beziehungsweise minimalinvasiv rekonstruiert werden. Gewöhnlich wird bei mangelnder Kooperation des kleinen Patienten ein Zahn mit einer
Kronenfraktur und exponierter Pulpa als Sofortmaßnahme extrahiert [1]. In der kinderzahnärztlichen Praxis wird vielfach auch eine Pulpotomie
oder in Abhängigkeit von der Exponationsdauer
der offenen Pulpa zur Mundhöhle eine Pulpektomie
vorgenommen. Anschließend wird der Zahn mithilfe einer konfektionierten Frasaco-Kinderstripkrone
(frasaco GmbH, Tettnang) restauriert. Da dies meist
nur unter Intubationsnarkose möglich ist, müssen
vorab sämtliche Vor- und Nachteile mit den Eltern
diskutiert werden. Bei Kronen-Wurzel-Frakturen oder
Wurzelfrakturen mit mobilem koronalen Fragment
wird, ebenso wie bei stark extrudierten Milchzähnen,
die Extraktion empfohlen [1]. Anders als im bleibenden Gebiss werden apikal in situ verbleibende Wurzelreste durch die nachfolgenden Zahnkeime resorbiert. Bei Milchzähnen ist die radiologische Diagnostik von Wurzelfrakturen aufgrund der Überlagerung durch die Zahnkeime der bleibenden Zähne
meist nicht eindeutig (Abb. 1). Klinisch imponieren
eine sichtbare Blutung aus dem Parodont und eine
erhöhte Mobilität des frakturierten Inzisivus [13].
In der Praxis werden im Kindesalter Verletzungen des
Zahnhalteapparates als Folge einer Zahnluxation
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Abb. 2: Intrusion der Milchfrontzähne
Abb. 4: Vollständig avulsierte Zähne 51 und 61
Abb. 3: Röntgenbild eines intrudierten Zahnes 51
häufiger gesehen als Zahnfrakturen [11]. Dies hängt
mit dem sehr elastischen kindlichen Knochen zusammen und wird auch durch die Resorption der
Milchzahnwurzeln begünstigt. Kontusionen und
Subluxationen sollten lediglich engmaschig kontrolliert werden. Wird bei stärkerer Dislokation (lateral, extrusiv, kombiniert) die Milchzahnkrone nach
palatinal gedrückt, entfernt sich der Milchzahnapex
vom Zahnkeim. Falls dabei kein Okklusionshindernis entsteht, kann der Zahn belassen werden, er reponiert sich meist spontan [1]. Bei bestehendem Okklusionshindernis ist die Extraktion zu erwägen.
Die komplexeste Luxationsverletzung im Kleinkindalter stellt die Intrusion oder auch Zentralluxation
eines Frontzahnes dar (Abb. 2 und 3). Ursache einer
solchen Verletzung ist meist ein Sturz gegen eine
Tischkante, das Waschbecken oder andere Objekte
in ähnlicher Höhe. Die Erstvorstellung der Patienten
in der Praxis erfolgt meist mit Angabe der Eltern,
das Kind habe sich einen Zahn ausgeschlagen, dieser sei jedoch nicht gefunden worden. Klinisch imponiert eine starke Schwellung und auch palpatorisch ist eine harte Schwellung des Alveolarfortsatzes festzustellen. Eine sichere Diagnose mit Eruierung der genauen Lage des dislozierten Milchzahnes gelingt nur röntgenologisch. Wegen der nach
labial gekrümmten Milchzahnwurzel werden die
meisten intrudierten Zähne in Richtung der labialen Kortikalis verschoben. Diese Zähne reeruptieren
in der Regel spontan innerhalb weniger Wochen [1].
Wird der Milchzahn jedoch direkt in Richtung des
sich entwickelnden Zahnkeimes gedrückt oder infiziert sich die Intrusionsstelle, was mit Rötung, Schwellung und Fieber einhergeht, so muss der Milchzahn
operativ entfernt werden.
Die vollständige Avulsion eines Milchzahnes bedarf
keiner weiteren Therapie (Abb. 4). Die Anfertigung
einer Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer Intrusion ist allerdings obligat. Avulsierte Milchzähne
sollten aufgrund der hohen Gefahr der Keimschädigung nicht replantiert werden [2]. Durch den Verlust
eines einzelnen Frontzahnes entstehende Sprachprobleme sind selten, können jedoch durch Inkorporation eines Platzhalters therapiert werden. Etwaige
Langzeit- beziehungsweise Spätfolgen eines Frontzahntraumas im Milchgebiss, wie zum Beispiel eine
häufig auftretende symptomlose Pulpanekrose nach
Luxationsverletzung – klinisch erkennbar an der
gräulichen Verfärbung des Zahnes (Abb. 5), – sollten
postoperativ nach vier und acht Wochen sowie nach
einem halben Jahr kontrolliert werden [1]. Mögliche
apikal entstehende Entzündungsprozesse mit Fistelbildung, Obliterationen oder Resorptionen können
so schneller diagnostiziert und bereits vor einer Schädigung des bleibenden Zahnes therapiert werden.
Traumatologie im Wechselgebiss
Während im Milchgebiss die meisten Unfälle im
Haus passieren, ereignen sie sich in der zweiten
Dentition meist im Verkehr oder beim Sport. Fahr-
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Abb. 5: Asymptomatischer nekrotischer Milchfrontzahn (nach Sturz)
Abb. 6: Unkomplizierte Kronenfraktur 21
radunfälle stellen bei Jugendlichen die Hauptursache für Zahnverletzungen dar. Laut einem 12-jährigen Literaturreview erleiden 25 Prozent aller Schulkinder ein Frontzahntrauma, Knaben sind doppelt
so häufig betroffen wie Mädchen [8]. 33 Prozent der
Erwachsenen haben Erfahrungen mit Verletzungen
der bleibenden Frontzähne, das Hauptunfallalter
liegt unter 19 Jahren [8]. Die Hauptproblematik der
Behandlung von Zahnverletzungen im Wechselgebiss ergibt sich daraus, dass sich der größte Anteil
der Unfälle während der entscheidenden Phase der
Wurzelbildung ereignet. Die erfolgreiche Therapie
der Zähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum stellt für den behandelnden Zahnarzt zusammen mit der eingeschränkten Kooperation der
jungen Patienten die größte Herausforderung dar.
Hartsubstanzverletzungen sind in der Wechselgebissphase die häufigsten unfallbedingten Zahnschäden [7,9]. Sie werden nach den beteiligten
Strukturen klassifiziert, quasi je nach Schwere der
Verletzung. Man unterscheidet:
· die unkomplizierte Kronenfraktur (Schmelzfraktur
oder Schmelz-Dentin-Fraktur),
· die komplizierte Kronenfraktur (Dentinfraktur mit
Pulpabeteiligung) und
· die Kronen-Wurzel-Fraktur mit Pulpabeteiligung.
merzement appliziert werden [6]. Ein Sondieren der
Frakturfläche muss vermieden werden, da es dadurch zu einer akzidentellen Eröffnung der Pulpa
kommen kann. Die definitive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur kann sowohl durch
einen direkten Kompositaufbau erfolgen als auch
durch eine adhäsive Wiederbefestigung des abgebrochenen Fragmentes. Der behandelnde Zahnarzt
sollte aus den vorliegenden Bedingungen diejenige
Therapie wählen, die dem beschädigten Zahn die
beste Prognose bietet. Liegt ein gut reponierbares
einzelnes Fragment vor, das zum ersten Mal abfrakturierte und vom Patienten bis zur Behandlung
feucht gelagert wurde, ist der Wiederbefestigung
immer der Vorzug zu geben, da Form, Farbe und
Festigkeit des eigenen Zahnes durch Komposit nicht
adäquat nachgeahmt werden können [3].
Wenn die Frakturlinie weiter apikal verläuft und die
Pulpa in Mitleidenschaft gezogen wurde, wird dies
als komplizierte Kronenfraktur bezeichnet und die
Therapie gestaltet sich komplexer. Je nach Größe
und Expositionszeit der Pulpa gegenüber dem Mundmilieu muss differenziert werden, ob eine direkte
Überkappung der eröffneten Pulpa mit MTA oder
Ca(OH)2 genügt, oder ob eine Amputation der koronalen Pulpa vorgenommen werden sollte. Die
Pulpotomie muss soweit apikal stattfinden, dass sie
im gesunden Gewebe liegt [13,6]. Cvek [5] konnte in
einer Untersuchung an Affen zeigen, dass sich bei
artifiziell eröffneter Pulpa in einem Zeitraum von
einer Woche die Entzündung nicht weiter als zwei
Millimeter in die Pulpa ausbreitet. Somit reicht eine
mindestens zwei Millimeter tief gehende Pulpotomie auch mehrere Tage nach traumatischer Eröffnung der Pulpa aus, um das entzündete Gewebe
vollständig zu entfernen und den Zahn vital zu erhalten (Abb. 7 und 8).
Bei jungen Patienten mit nicht abgeschlossenem
Wurzelwachstum ist es wichtig, die Vitalität der Pulpa zu erhalten, damit die Apexogenese weiter statt-
Da bei Schmelz-Dentin-Frakturen zahlreiche Dentinkanälchen eröffnet werden, gilt es diese in einer
primären Notfallbehandlung mit einem geeigneten
Präparat (Glasionomerzement, fließfähiges Komposit) bis zur definitiven Restauration abzudecken, um
exogene Reize auf die Pulpa über die Dentintubuli
zu verhindern und somit die Prognose für die Pulpa
günstig zu beeinflussen [13] (Abb. 6). Ist die Dentinwunde weniger als einen halben Millimeter von der
Pulpa entfernt (keine Blutung, die Pulpa schimmert
rosa durch), sollte ein Wundverband aus einer wässrigen Ca(OH)2-Suspension oder MTA (Mineral Trioxide Aggregate) mit einer Abdeckung aus Glasiono-
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Abb. 7: Komplizierte Kronenfraktur der Zähne 32 bis 42; Pulpaexposition länger als sechs Tage
Abb. 9: Röntgenologische Diagnose einer Wurzelfraktur an 11
finden kann [6]. Jedoch ist diese für den Zahn optimale Therapie, meist bedingt durch die mangelnde
Compliance der jungen Patienten, nicht immer möglich. Ist der sichtbare Anteil des Zahnes unversehrt,
bedeutet das nicht, dass keine Fraktur vorliegt. Wurzelfrakturen betreffen Dentin, Zement, fast immer
auch die Pulpa und können nur radiologisch sicher
diagnostiziert beziehungsweise ausgeschlossen werden (Abb. 9). Das Parodont wird bei einer Wurzelfraktur ebenfalls geschädigt, das koronale Zahnfragment ist beweglich und häufig luxiert [13].
Das dislozierte Fragment sollte so schnell wie möglich reponiert und seine Position röntgenologisch
überprüft werden. Daraufhin muss der Zahn in dieser Lage mit einer rigiden Schiene für etwa vier Wochen stabilisiert werden [6,12]. Je weiter zervikal der
Frakturspalt liegt, desto länger sollte die Schiene in
situ verbleiben (bis zu vier Monate). Falls sich eine
Pulpanekrose ausbildet, ist zum Versuch der Zahnerhaltung eine Wurzelbehandlung des oberen Segmentes bis zum Bruchspalt indiziert [6].
Verletzungen des Zahnhalteapparates durch eine
Zahnluxation sind Folgen von stumpfer Krafteinwirkung und im Wechselgebiss vielfach mit Zahnfrakturen vergesellschaftet. Luxationsverletzungen
Abb. 8: Pulpotomie der Zähne 31,41 und 42 sowie Abdeckung
von Zahn 32 mit MTA und GIZ als Erstversorgung
bedürfen erst ab einem größeren Ausmaß einer Therapie. Die Kontusion oder Subluxation eines Zahnes
kann lediglich beobachtet werden. Laterale, intrusive und extrusive Luxationen jedoch, bei denen der
Zahn aus seiner ursprünglichen Position verlagert
wird und eine Quetschung beziehungsweise ein Abreißen des apikalen Gefäß-Nerven-Stranges zu erwarten ist, bedürfen einer möglichst schnellen Therapie. Zunächst sollten derartig traumatisierte Zähne
repositioniert werden und für etwa eine bis drei Wochen mit einer flexiblen Schiene stabilisiert werden
[12] (Abb. 10 und 11). Bei einer vollständigen Avulsion ist es für die Prognose des Zahnes immens wichtig, die Therapie so bald als möglich einzuleiten. Solche Zähne sollten möglichst direkt nach dem Unfall
in einer physiologischen Nährlösung (DentoSafe) oder,
falls nicht am Unfallort vorhanden, feucht wie etwa
in 0,9-prozentiger NaCl-Lösung, in der Mundhöhle
oder auch in Milch aufbewahrt werden. Andernfalls
gehen die Zellen der am Zahn haftenden Anteile der
Wurzelhaut zugrunde und es kann in der Folge zu
einer Ankylose oder zur entzündlichen Resorption
des reponierten Zahnes kommen [6,10]. Die Zeit zwischen Avulsion und Replantation sollte möglichst
nicht mehr als eine Stunde betragen [6,10], um eine
günstige Prognose für den Erhalt des Zahnes zu sichern. Nach Replantation und flexibler Schienung
des Zahnes für etwa sieben bis zehn Tage [12] soll bei
Zähnen mit geschlossenem Apex die Wurzelkanalbehandlung eingeleitet werden. Bei Zähnen mit offenem Apex ist eine Revaskularisation der Pulpa
möglich, was jedoch auch von der Zeit zwischen
Avulsion und Replantation und der Lagerungsart
des Zahnes nach der Verletzung sowie dem Immunsystem des Patienten abhängt [6].
Das zentrale Problem bei Zahnluxationen stellt die
Behandlung der von der Gefäß-Nerven-Verbindung
abgerissenen Pulpa dar. Falls keine Revaskularisierung stattfindet, kann es nach einer bis zwei Wochen durch Diffusion toxischer Substanzen aus der
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Abb. 10: Komplette Luxation des Zahnes 31 nach vestibulär, leichte
Luxation von Zahn 32
Abb. 11: Schienung nach Repositionierung der Zähne mit einem
Traumasplint
Abb. 12: Zustand nach Trauma der Frontzähne 11 und 21. Bei
Zahn 11 liegt eine Pulpanekrose vor.
Abb. 13: Endodontische Versorgung des Zahnes 11 mit einem
MTA-Plug zur Apexifikation und Wurzelfüllung mit Beefill
nekrotischen Pulpa durch die Dentintubuli an der
Wurzeloberfläche zur entzündlich bedingten Resorption der Zahnwurzel kommen [13]. Die Pulpa muss
dann innerhalb dieses Zeitraumes entfernt werden.
Devitale Zähne mit noch nicht abgeschlossenem
Wurzelwachstum können nur unter der Voraussetzung endodontisch versorgt werden, dass zuvor ein
apikaler Verschluss generiert wurde. Dieser kann
mittels langfristiger Ca(OH)2-Einlagen, die mehrfach gewechselt werden müssen, erreicht werden.
Durch diese Einlage wird im Rahmen einer sogenannten Apexifikation eine Hartsubstanzschicht an
der Wurzelspitze und somit ein apikaler Verschluss
erzeugt. Zu beachten ist, dass durch mehrfaches Trepanieren des Zahnes die Zahnkrone noch weiter
stärker geschädigt werden und dass die Gefahr einer
Reinfektion des Wurzelkanals wegen des provisorischen Verschlusses nicht ausgeschlossen werden
kann. Da sich die Behandlung über mehrere Monate erstreckt, gefährden die oben genannten Fakten den Behandlungserfolg. Demgegenüber kann
unter Zuhilfenahme eines Mikroskops mit einem
biokompatiblen Material wie MTA eine einzeitige
Apexifikation generiert werden. Voraussetzung für
ein solches Vorgehen sind eine ausreichende Keimeliminierung und eine gute Kooperation des Patienten. Nachdem ein definierter apikaler Abschluss
erzeugt wurde, kann eine übliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden (Abb. 12 und 13).
Zusammenfassung
Abschließend kann festgehalten werden, dass Zahnunfälle einen relativ häufigen Vorstellungsgrund in
der Kinderzahnarztpraxis darstellen. Eine schnelle
Erstversorgung hat oberste Priorität. Sie richtet sich
nicht nur nach Richtlinien und fachlichen Möglichkeiten, sondern auch nach dem Alter und der Mitarbeit der kleinen Patienten.
Korrespondenzadresse:
Dr. Anna-Kristina Pelka
Zentrum für Kinderzahnheilkunde
August-Exter-Straße 4, 81245 München
[email protected]
Literatur bei der Verfasserin
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