Raumforderungen der Orbita

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MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Raumforderungen der Orbita
Diagnostik und operative Behandlung
Werner Hassler, Renate Unsöld, Uta Schick
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: In dem kleinen, klar umgrenzten Bereich der Orbita können vielfältige Tumoren auftreten. Dabei handelt es
sich in zwei Dritteln der Fälle um gutartige, in einem Drittel
um bösartige Prozesse. Der Anteil bösartiger Tumoren wie
Metastasen und Lymphome nehmen im höheren Lebensalter deutlich zu, im Kindesalter treten dagegen häufiger
Dermoidzysten und kapilläre Hämangiome auf. Methoden:
Selektive Literaturauswahl und eigene klinische Erfahrung.
Ergebnisse: Fast immer entwickelt sich eine Protrusio bulbi. Oft wird von Visusminderung und Doppelbildern berichtet. Der häufigste Tumor ist das gutartige, langsam wachsende Meningeom. Die Wahl des Zugangs hängt von der
Lokalisation, der Größe, der Abgrenzung und der Art des
Prozesses ab. Bei Visusminderung, Protrusio bulbi oder
Motilitätsstörung sollte ein MRT angefertigt werden, um intraorbitale oder intrakranielle Prozesse auszuschließen.
Die selten vorkommenden Orbitaerkrankungen sollten in
spezialisierten Zentren behandelt werden.
Dtsch Arztebl 2007; 104(8): A 496–501.
Schlüsselwörter: Orbitatumor, Hämangiom, Krebsdiagnostik,
Krebstherapie, chirurgische Therapie
SUMMARY
ORBITAL TUMOURS – DIAGNOSIS AND SURGICAL
TREATMENT
Introduction: A broad variety of tumours can involve the
small, circumscribed orbit. Two thirds of the lesions are benign and one third are malignant. The proportion of malignant tumours, e. g. metastases and lymphomas, increases
with age. In childhood dermoid cysts and hemangiomas
are commoner. Methods: Selective literature review and
personal clinical experience. Results: In most cases a protopsis develops. Patients often report impaired vision and
double vision. Meningeomas are the most prevalent, benign, and slow growing tumours. The choice of operative
access depends on localization, size, boundaries, and the
type of process. These rare lesions should be treated only
in specialized centres able to offer minimal invasive surgical approaches.
Dtsch Arztebl 2007; 104(8): A 496–501.
Key words: orbit tumour, hemangioma, cancer diagnosis,
cancer treatment, surgery
Neurochirurgische
Klinik, Wedau Kliniken
Duisburg (Prof. Dr.
med. Hassler, PD Dr.
med. Schick)
Neuroophthalmologische Praxis Düsseldorf
(Prof. Dr. med. Unsöld)
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V
iele primäre und sekundäre Tumoren können
die Orbita befallen (Tabelle 1). Orbitaprozesse
sind selten; es ist schwierig, genaue Häufigkeiten bei
unterschiedlichen Patientenkollektiven der Fachdisziplinen anzugeben. Die Orbitachirurgie stellt ein
Grenzgebiet verschiedener Fachrichtungen entsprechend der anatomisch angrenzenden Strukturen dar.
Diese Arbeit befasst sich mit den Raumforderungen
der Orbita, dem klinischen Erscheinungsbild und der
Therapie. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der
Auswahl der jeweils am besten geeigneten operativen
Zugangswege, wobei heutzutage immer mehr minimalinvasive Zugänge eingesetzt werden. Dabei werden neuere Zugänge wie der transkonjunktivale Zugang (Abbildung 1), pterionale (frontotemporale)
kontralaterale oder pterional extradurale Zugänge wie
auch klassische extrakranielle (laterale Orbitotomie)
und ausgedehntere transkranielle Zugänge gewählt (1,
2, 3). Je nach Fachgebiet kommen auch Operationen
über die angrenzenden Nasennebenhöhlen (transethmoidal, transmaxillär) infrage.
Ein Teil dieser Arbeit befasst sich besonders mit
den Optikusscheidenmenigeomen, die sich entsprechend ihrer Lokalisation klassifizieren lassen (4). Die
Therapieoptionen haben sich gerade auf diesem Gebiet seit 2002 dramatisch gewandelt, es werden heute
zunehmend stereotaktische Bestrahlungsmethoden
bevorzugt (5, 6, 7). Leider gibt es für nichtentzündliche Orbitaerkrankungen bei den kleinen Fallzahlen
keine größeren randomisierten Studien (A1 oder A2),
sodass es sich jeweils um Untersuchungen des Evidenzgrads B (vergleichende Studien, kleine Fallzahlen) oder C (nicht vergleichende Studien) handelt. Die
Autoren diskutieren ausgewählte Literatur und eigene
klinische Erfahrungen. Entzündliche Erkrankungen,
insbesondere die endokrine Orbitopathie, werden
nicht berücksichtigt.
Symptombezogene Differenzialdiagnose
Häufig ist das Sehen bedroht. Eine Visusminderung
tritt oft bei malignen und entzündlichen Erkrankungen (79 Prozent) sowie bei Optikusgliomen (67
Prozent) auf. Bei Meningeomen ist in 45 Prozent
und bei anderen benignen Prozessen in 39 Prozent
der Visus beeinträchtigt. Ansonsten können auch
Schmerzen die Befindlichkeit erheblich stören, die
hauptsächlich bei entzündlichen Erkrankungen (96
Prozent) und bei Malignomen (70 Prozent) im Vordergrund stehen.
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TABELLE 1
Orbitaprozesse aus dem Krankenkollektiv der Autoren
(583 Patienten, 1991–2005)
Diagnose
Meningeome
Sphenoorbital
Optikusscheide
Clinoidfortsatz
Anzahl
116
95
41
Kavernome
44
Ophthalmische Aneurysmata
44
Metastasen
41
Entzündungen/Abszesse/Pseudotumore
31
Lymphoproliferative/leukämische Prozesse
25
det man intrakonal auch Kavernome, Neurinome und
Metastasen. Das extrakonale Kompartiment nimmt
innerhalb der Orbita nur einen kleinen Raum ein und
liegt schlauchartig um den Muskelkonus herum. Als
häufigster extrakonaler Prozess besteht neben dem
Dermoid auch das pleomorphe Adenom der Tränendrüse (8).
Das subperiostale Kompartiment ist als der Spaltraum zwischen Periost und der knöchernen Orbita definiert und wird überwiegend von Mukozelen betroffen.
Im Bereich des orbitalen Knochens und des Keilbeinflügels kommen Osteome, Malignome, die fibröse
Dysplasie und insbesondere Keilbeinflügelmeningeome vor. Bei Meningeomen ist häufig der Orbitatrichter,
der Fissura orbitalis superior und des Sinus cavernosus
betroffen. Die intrakranielle periorbitale Dura in Richtung des N. opticus wird von Optikusscheidenmenigeomen und anderen Meningeomen unterschiedlicher Ausdehnung infiltriert. Das pleomorphe Adenom und Karzinome befallen Tränendrüse und Gangsystem. Im präseptalen Segment oder Lidbereich werden Lymphome
und Entzündungen entdeckt (8).
Fremdkörper/Traumata
22
Optikusgliome
20
Pleomorphe Adenome
16
Epidermoide/Dermoide
12
Pneumatosis dilatans
9
Hämangioperizytome
9
Osteome
9
Histologie
Neurinome
9
Venöse Malformationen
8
Fibröse Dysplasien
8
Mukozelen
7
Kapilläre Hämangiome
4
Rhabdomyosarkome
2
Neurogene Sarkome
2
Adenoidzystische Karzinome
2
Riesenzysten
2
Dysontogenetische Zyste
1
Der häufigste Tumor ist das gutartige, langsam wachsende Meningeom, das vom medialen Keilbeinflügel,
Klinoidfortsatz oder der Optikusnervenscheide aus
wächst. Der Altersgipfel liegt zwischen 30 und 50
Jahren. Frauen sind häufiger betroffen. Klinisch wird
es durch eine schleichende Visusminderung mit Optikusatrophie oder Protrusio bulbi bemerkt. Bei spenoorbitalen Meningeomen (ossäre Keilbeinflügelmeningeome mit Orbitabeteiligung) besteht eine ausgedehnte Knochen- und eventuell Muskelbeteiligung, die eine entsprechend ausgedehnte Resektion erforderlich
machen (9, 10, 11). Diese machen etwa vier Prozent
aller intrakranieller Meningeome aus. Die meisten
Meningeome wachsen entlang des medialen Keilbeinflügels bis nach intraorbital vor. Umgekehrt gibt es
auch zahlreiche Optikusscheidenmeningeome, die
entlang des Optikuskanals nach intrakraniell wachsen
(Abbildung 2).
Optikustumoren sind in 35 Prozent aller Fälle Optikusscheidenmeningeome. Darüber hinaus sind ein bis
zwei Prozent aller Meningeome und 1,7 Prozent aller
Orbitatumoren Optikusscheidenmeningeome. Im
Klassifikationssystem der Autoren wird zwischen rein
intraorbitalen (Typ 1), intrakanalikulären (Typ 2) und
sowohl intraorbital als auch intrakraniell (Typ 3)
wachsenden Optikusscheidenmeningeomen differenziert. Intraorbitale Typ-1-Tumoren sollten bei beginnendem Visusverlust zunächst bestrahlt (5, 6, 7) und
bei einem großen exophytischen Hauptanteil operiert
werden. Bei Typ-2-Tumoren kann eine Dekompression des Optikuskanals den drohenden Visusverlust aufschieben. Nach intrakraniell wachsende Typ-3-Tumoren werden am besten mit einer extraduralen Dekompression des Optikuskanals, einer intrakraniellen Tumorentfernung und einer postoperativen Bestrahlung
des orbitalen Anteils behandelt (4). Die Langzeitpro-
Osteopetrosis
1
Lipom
1
Sarkoidose
1
Leiomyom des N. opticus
1
Kosmetisch beeinträchtigend ist die Protrusio bulbi, die aber bei fast allen Orbitaprozessen vorkommt
(Tabelle 2).
Die Symptomdauer beträgt bei malignen Tumoren
durchschnittlich 4,2 Monate, bei Gliomen 15 Monate
und bei Meningeomen 28 Monate. Das Durchschnittsalter der Ersterkrankung bei Optikusgliomen ist mit 19
Jahren deutlich niedriger als das bei Neurinomen (42
Jahre) oder Meningeomen (54 Jahre) (Tabelle 3) (8).
Topographische Einteilung
Der Intrakonalraum ist durch den bindegewebigen
Konus definiert, der die vier geraden Augenmuskeln
verbindet. Die häufigsten intrakonalen, den N. opticus
betreffenden Prozesse sind Optikusgliome, Optikusscheidenmeningeome und Lymphome. Ansonsten fin⏐ Jg. 104⏐
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Abbildung 1:
Transkonjunktivaler
Zugang: das Konjunktivalläppchen
wird am Ende der
Operation mit einer
10/0 Naht wieder
fixiert.
TABELLE 2
Leitsymptome eines Orbitatumors (8)Diagnose
Leitsymptom
Häufigkeit (Prozent)
Protrusio bulbi
92
Gesichtsfelddefekt,
Visusminderung
74
Doppelbilder, Schielen
66
Schmerzen
34
Tränenfluss
23
Konjunktivales Ödem
22
Entzündung
13
A
gnose für den Visus ist schlecht, quoad vitam aber gut.
Vaskuläre Prozesse sind am zweithäufigsten, wobei
im Kleinkindesalter kapilläre Hämangiome die meisten Fälle ausmachen (12, 13, 14). Eine Augenlidbeteiligung ist oft vorhanden. Bei gleichbleibendem Visus kann eine abwartende Haltung eingenommen werden, weil sie sich nach ein bis zwei Jahren spontan
zurückbilden können. Zwischen dem 30. bis 50. Lebensjahr stehen Kavernome an zweiter beziehungsweise dritter Stelle der häufigsten Orbitaprozesse und
sind die häufigste vaskuläre Malformation in der Orbita (15). Sie umfassen vier Prozent aller Orbitaprozesse und neun bis 13 Prozent aller intrakranieller Kavernome. Diese intrakonal gelegenen Prozesse führen zu
einer langsam progredienten schmerzlosen Protrusion
und später zur Visusminderung. Selten entwickeln
sich akute klinisch relevante Blutungen. Nach entsprechendem Schrumpfen mittels Koagulation und
schrittweiser Verkleinerung können und müssen Kavernome komplett entfernt werden, weil sie ansonsten
weiterwachsen. Bei frühzeitiger Operation kann sich
das Sehvermögen wieder gut erholen.
„Developmental venous anomalies“ (DVAs) sind
unterschiedliche venöse Malformationen, die früher
als Varixknoten, Varikozele oder venöses Angiom
weiter differenziert wurden. Im Gegensatz zu DVAs
im Gehirn können orbitale DVAs einbluten, raumfordernd wirken und zu einer Protrusio bulbi führen, die
beim Valsalva-Manöver zunimmt. Symptomatische
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Formen mit starken Schmerzen oder signifikanter
kosmetischer Beeinträchtigung bedürfen einer Behandlung, die teils endovaskulär, teils operativ erfolgen kann (8).
Hämangioperizytome sind seltene (< 1 Prozent)
Gefäßwandtumoren des Erwachsenenalters. Sie verhalten sich aggressiver, sind lokal invasiv, entarten in
30 Prozent der Fälle und bilden Fernmetatasen. Bei
früher Diagnose und chirurgischer Komplettresektion
sind sie aber prognostisch günstig.
Lymphangiome sind benigne hamartöse zystische
Tumoren des Kindesalters, die mit Zysten im Gesicht
und Gaumen assoziiert sein können. Je nach Krankenkollektiv findet man hier bis zu vier Prozent der Orbitaprozesse. Im Gegensatz zum kapillären Hämangiom
nehmen sie unter einem Valsalva-Manöver nicht zu.
Sie wachsen diffus, über anatomische Grenzen hinweg und bilden weitläufige Zysten, die häufig einbluten (Schokoladenzysten). Sie können im Rahmen eines Atemwegsinfekts durch die lymphoide Proliferation des Bindegewebes exazerbieren. Beides manifestiert sich in einer akuten Protrusion. Nur bei akuter
Visusverschlechterung und progredienter Protrusion
sollte operiert oder lediglich die größten Zysten punktiert werden.
Optikusgliome (pilozytische Astrozytome) treten
häufiger im Kindesalter, insbesondere im Rahmen einer Neurofibromatose auf (12). Sie stellen vier Prozent aller Orbitatumoren und 66 Prozent aller
primären Tumoren des Sehnervs. Optikusgliome haben einen Anteil von ein bis fünf Prozent an allen
kindlichen Gliomen. Erstsymptom ist meist eine Visusminderung, bei kleinen Kindern ein amblyoper
Strabismus oder Nystagmus.
Die Behandlung hängt stark von der Lokalisation
ab. Im Bereich der chiasmatisch-hypothalamischen
Tumoren wird meist eine Radiatio von extern oder
via Seed-Implantation durchgeführt. Ziel ist hier
die Tumorverkleinerung beziehungsweise -kontrolle.
Kinder unter fünf Jahren werden zunächst mit Chemotherapeutika behandelt. Bei großen suprasellären Prozessen streben die Autoren eine chirurgische Verkleinerung der Raumforderung an. Bei den intraorbital
gelegenen Tumoren des N. opticus mit Durchwachsen
nach intrakraniell ist erst bei hochgradiger Visusminderung beziehungsweise Protrusio bulbi die Tumorentfernung mit Transsektion des N. opticus hinter dem
Bulbus, im Apex und intrakraniell prächiasmal über
einen kombinierten extra-, intraduralen pterionalen
Zugang angezeigt.
Der Verlauf der Optikusgliome und deren Prognose
ist sehr von ihrer Lokalisation abhängig. Eine Beteiligung des Tractus opticus oder anderer postchiasmaler
Strukturen machen einen Visusverlust wahrscheinlicher und steigern die Mortalität. Bei Beteiligung
des Hypothalamus steigt die Mortalität von fünf auf
50 Prozent.
Neurinome manifestieren sich meist im Erwachsenen- und Neurofibrome im Kindesalter. Neurinome
machen etwa ein bis vier Prozent aller Orbitatumoren
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TABELLE 3
Häufigkeit von Orbitaprozessen in verschiedenen Lebensdekaden (8)
0–10 Jahre
11–20 Jahre
21–30 Jahre
31–40 Jahre
41–50 Jahre
51–60 Jahre
> 60 Jahre
Kapilläres
Hämangiom
Rhabdomyosarkom
Mukozele
Meningeom
Meningeom
Lymphom
Lymphom
Optikusgliom
Dermoidzyste
Entzündung
Kavernom
Mukozele
Meningeom
Metastase
Rhabdomyosarkom
Neurofibrom
adenoidzystisches
Karzinom
adenoidzystisches
Karzinom
Kavernom
Mukozele
Meningeom
aus. Bei multiplen Tumoren und Patienten unter 30
Jahren besteht eine Neurofibromatose. Klinisch werden die Patienten durch einen zunehmenden Exophthalmus bei lange erhaltener Sehschärfe auffällig. Da
die Tumoren überwiegend von sensiblen Ästen ausgehen, bleibt auch die Motilität lange intakt. Die
Bulbusbeweglichkeit ist dann eher durch die Größe
des Tumors eingeschränkt. Diese gut abgrenzbaren
Tumoren können im Frühstadium mit guter Prognose
neurochirurgisch oft komplett resektiert werden (16).
Neurofibrome können in seltenen Fällen sekundär
entarten.
Die fibröse Dysplasie betrifft meist das knöcherne
Orbitadach (< 1 Prozent der Orbitatumoren). Das
Wachstum ist langsam mit häufiger Beteiligung des
Canalis opticus. Bei Symptomatik erfolgt die Dekompression des N. opticus im Optikuskanal. Osteome
entstehen meist im Bereich des Knochens der Nebenhöhlen (< 1 Prozent der Orbitatumoren). Selten betreffen sie primär den orbitalen Knochen. Sie werden
nur entfernt, wenn sie zu Beschwerden führen.
Pleomorphe Adenome sind gemischte gutartige Tumoren und mit ein bis vier Prozent die häufigsten gutartigen epithelialen Tumoren der Tränendrüse. Sie treten bei Erwachsenen im mittleren Lebensalter auf. Eine Knochenbeteiligung kann vorliegen. Eine Heilung
ist durch Komplettresektion unter Erhalt der Kapsel
wahrscheinlich. Verbliebene Reste können sekundär
entarten.
Das Rhabdomyosarkom ist der häufigste maligne
Orbitatumor der ersten Lebensdekade (ein bis drei
Prozent der Orbitaprozesse). Das Rhabdomyosarkom
liegt meist extrakonal superior-nasal und kann auch
Konjunktiva, Uvea und Lid betreffen. Prognostisch ist
das orbitale Rhabdomyosarkom von allen anderen Lokalisationen am günstigsten, solange keine Nebenhöhlen befallen sind. Die rezidivfreie 3-Jahres-Überlebenszeit liegt bei 91 Prozent. Das Erstsymptom ist
in den meisten Fällen die massive Protrusio bulbi mit
inferotemporaler Verlagerung des Bulbus, begleitet
von Lidschwellung und konjunktivaler Kongestion.
Die anterior gelegenen Rhabdomyosarkome können
komplett exzidiert werden. Posterior Lokalisierte
werden bioptisch gesichert und anschließend mit
einer kombinierten Radio-Chemo-Therapie weiterbehandelt (17).
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Karzinome treten im mittleren Lebensalter als
adenoidzystisches Karzinom der Tränendrüse auf
(< 1 Prozent). Das infiltrierende Wachstum in Nerven
verursacht Schmerzen. Diese Tumoren sind prognostisch trotz radikaler chirurgischer Sanierung ungünstig, neigen zu Lokalrezidiven und entwickeln
Fernmetastasen, die prognostisch bedeutsam sind.
Zur lokalen Tumorkontrolle kann anstatt den Augapfel zu entfernen, eine Brachytherapie vorgenommen werden.
Metastasen treten häufiger bei älteren Personen auf
(18). Orbitametastasen machen in verschiedenen Studien 1 bis 13 Prozent der gesamten Orbitatumoren
aus. Der Primärtumor entstammt Brust, Lunge,
Prostata, Gastrointestinaltrakt oder Niere. Die Aussaat erfolgt hämatogen, sodass zu diesem Zeitpunkt
häufig bereits eine weit disseminierte Erkrankung und
nicht selten eine intrakranielle Mitbeteiligung besteht.
Doppelbilder und Schmerzen treten bei Metastasen
der Orbita häufiger als bei Primärtumoren auf. Die
Vielfalt an plötzlich auftretenden Symptomen ist nahezu charakteristisch. Die Behandlung dieser Metastasen ist palliativ, deshalb sollte kein zusätzliches
Defizit entstehen.
Die bioptische Sicherung der Metastasen ist aufgrund der zahlreichen Differenzialdiagnosen in der
Orbita dennoch erforderlich. Eine Exzision sollte nur
bei kleinen, umschriebenen, leicht zugänglichen Tumoren veranlasst werden. Eine symptomatische Besserung lässt sich durch die Bestrahlung für sechs bis
zwölf Monate erreichen. Die systemische und vitale
Prognose ist im Allgemeinen trotz erfolgreicher lokaler Tumorkontrolle schlecht.
Lymphome sind eine Erkrankung des höheren
Lebensalters mit intra- und extrakonaler, teils auch
konjunktivaler Lokalisation (< 8 Prozent). Extranodal
treten sie bei 40 Prozent der Non-Hodgkin-Lymphome auf, wobei die Orbita in 5 bis 14 Prozent der Fälle
betroffen ist. Neben einer Protrusio bulbi entwickeln
sich restriktive Motilitätsstörungen und später eine
Visusminderung. Die bildmorphologische Abgrenzung gegenüber entzündlichen Syndromen oder der
lymphatischen Hyperplasie ist schwierig. Die am häufigsten auftretenden MALT-Lymphome (Mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe wie Konjunktiva
oder Tränendrüse) werden unter die extranodalen
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Abbildung 2:
Intraoperativer
Aspekt eines Optikusscheidenmeningeoms (Typ 2a mit
Durchwachsen des
Meningeoms durch
den Optikuskanal in
den intrakraniellen
Raum); Operation
über einen pterionalen Zugang mit
Dekompression des
Kanals und Bestrahlung des intraorbitalen Anteils.
Marginalzonenlymphome (EMZL) eingeordnet. Sie
haben eine gute Prognose und sind nach bioptischer
Sicherung mittels moderater Bestrahlung gut behandelbar. Der häufigste aggressive und ungünstigste
Typ ist das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom
(DLCL). Aggressive Lymphome müssen primär chemotherapiert werden (19, 20, 21, 22). 15 bis 20 Prozent der EMZL-Lymphome und 50 Prozent der
DLCL-Lymphome manifestieren sich im Verlauf
systemisch und müssen daher engmaschig verfolgt
werden.
Unter den Zysten sind die Dermoidzysten am häufigsten (zwei Prozent der Orbitaprozesse). Sie sind
angeboren und treten im Kindesalter und frühen Erwachsenenalter auf. Die Zyste sollte bei der Operation
nicht eröffnet werden, um eine Entzündungsreaktion
zu vermeiden. Sie sollten komplett entfernt werden,
weil sie sonst zu Rezidiven neigen. Die aneurysmatische Knochenzyste ist eine gutartige, sich ausdehnende destruierende Läsion. In der Orbita ist sie nur selten (0,25 Prozent der Orbitaerkrankungen). Die Behandlungsoptionen werden kontrovers diskutiert und
beinhalten neben der Bestrahlung auch die Operation
und Embolisation.
Operative Zugänge
Die Wahl des Zugangs hängt von der Lokalisation, der
Größe, der Abgrenzung und Art des Prozesses (Tabelle
Internet) ab. Es sollte jeweils der am wenigsten
traumatisierende Zugangsweg gewählt werden. Neben offenen Biopsien zur Diagnosesicherung können
auch subtotale Tumorentfernungen bei diffus infiltrierenden Prozessen unter Erhalt der Funktion und komplette Exzisionen bei gut abgegrenzten Prozessen erfolgen. Feinnadelbiopsien eignen sich zur Sicherung
der Histologie bei bekannter Grunderkrankung (zum
Beispiel Metastasen, Lymphomen). Ansonsten reicht
das Gewebe für eine aufwendigere Immunhistochemie nicht aus. Exzessive Zugänge mit Entfernung
großer Knochenanteile und aufwendiger Rekonstruktion sind selten erforderlich. Generell kann man bei
den offenen Operationen zwischen transkraniellen
und direkt extrakraniellen Zugängen zur Orbita unterscheiden (3, 8).
A 500
Transkranielle Zugänge werden für Prozesse mit
retroorbitaler intrakranieller Ausdehnung, Prozesse
im Canalis opticus oder der Fissura orbitalis superior
bevorzugt. Der Standardzugang ist der klassisch pterionale Zugang, den die Autoren auch bei Apextumoren wählen. Bezieht der Tumor die hintere mediale
Orbita inferior-medial des N. opticus mit ein, ist ein
pterionaler Zugang von kontralateral erforderlich. Der
ausschließlich extradurale pterionale Zugang ist geeignet zur Dekompression des N. opticus im Optikuskanal und in der Fissura orbitalis superior sowie zur
Entfernung oder zur Biopsie von Tumoren (2).
Eine Zwischenstellung zwischen extra- und transkraniellem Zugangsweg nimmt der supraorbitale Zugang ein. Über einen Augenbrauenschnitt können gut
abgegrenzte Prozesse oberhalb des N. opticus sowohl
intra-, als auch extrakonal erreicht werden. Besonders
geeignet ist er zur Entfernung von Kavernomen und
Neurinomen (15, 16).
Ausschließlich intraorbital lokalisierte Prozesse
können über zahlreiche extrakranielle Zugänge geringer Invasivität erreicht werden. Neben der lateralen
Orbitotomie werden auch transethmoidale, transkonjunktivale Zugänge (Abbildung 1) oder der frontal
transsinusoidale Weg genutzt (1). Die laterale Orbitotomie eignet sich gut für abgegrenzte periorbitale und
intrakonale Tumoren und für Tumoren, die dorsal, basal und lateral des N. opticus gelegen sind, sowie für
Tränendrüsentumoren. Der von den Autoren favorisierte transkonjunktivale Zugangsweg wird für basale, mediale intra- und extrakonale Tumoren und besonders für Biopsien intrakonaler Prozesse angewandt. Sogar Tumoren, die größer als der Bulbus sind,
können darüber entfernt werden, ohne dass Knochen
geopfert wird (1).
Empfehlungen
> Im Falle einer Visusminderung, Protrusio bulbi
oder Motilitätsstörung sollte ein MRT zum Ausschluss eines intraorbitalen oder intrakraniellen Prozesses erfolgen.
> Die Weiterbehandlung dieser seltenen Tumoren
sollte in Kompetenzzentren stattfinden.
> Bei der Orbitachirurgie handelt es sich um eine
diffizile und grazile Chirurgie, die ein mikrochirurgisches Vorgehen erfordert.
Resümee
Die Chirurgie der Erkrankungen der Orbita ist ein
Grenzgebiet. Hieran beteiligten sich in der Vergangenheit in wechselnder Intensität Vertreter verschiedener Fachrichtungen (HNO, Kieferchirurgie, Augenheilkunde, Neurochirurgie). Das Spektrum der möglichen Pathologien ist breit gefächert und ebenso die
Zahl der operativen Zugangswege. Letztlich ermöglicht die Kenntnis unterschiedlicher Krankheitsbilder
im Bereich der Orbita und auch interdisziplinärer Zugangswege die Wahl des besten Vorgehens. Durch die
Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten lässt sich
der Behandlungserfolg verbessern.
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Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien
des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 14. 7. 2006
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Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Uta Schick
Neurochirurgische Klinik, Wedau Kliniken
Zu den Rehwiesen 9, 47055 Duisburg
E-Mail: [email protected]
@
Tabelle-Internet:
www.aerzteblatt.de/0807
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REFERIERT
Behandlung von Risikopatienten
nach ASS-induzierter Magenblutung
Nicht wenige Patienten, die nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt
auf eine Dauermedikation mit 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) eingestellt werden, entwickeln eine akute gastrointestinale Blutung, die zur
Absetzung von ASS führt. Dies ist nicht ungefährlich, wie chinesische
Autoren auf der Digestive Disease Week 2006 in Los Angeles berichteten.
Bei 113 Patienten mit einer zerebrovaskulären Insuffizienz (CVI),
die unter einer ASS-Dauermedikation standen, kam es zu einer akuten
Blutung aus einem Magengeschwür, die durch endoskopische Lokalmaßnahmen (Unterspritzung mit Noradrenalin, Thermokoagulation)
zum Stillstand gebracht wurde. Nach einer dreitägigen intravenösen
PPI-Therapie erhielten die Patienten entweder weiter ASS plus PPI oral
oder ein Placebo. Bei den 58 weiter mit ASS behandelten Patienten
erlitten elf (18,9 Prozent) eine Rezidivblutung, unter Placebo sechs
(10,9 Prozent). Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht
signifikant. Die PPI-Magenschutztherapie war offensichtlich nicht
wirksam. Hingegen lag die Mortalität nach einem Monat unter ASS bei
1,7 Prozent, nach Absetzen des ASS bei 9,1 Prozent. Die entsprechenden Zahlen nach zwei Monaten betrugen 1,7 beziehungsweise
14,5 Prozent. Die Autoren raten deshalb, auch nach einer durch ASS
ausgelösten Magenblutung bei entsprechenden Risikopatienten rasch
wieder mit der ASS-Medikation zu beginnen.
Das Fazit für die Praxis lautet, dass eine Magenschutztherapie
praktikabel und bei entsprechender Risikokonstellation notwendig ist.
Eine durch ASS induzierte Magenblutung ist beherrschbar, wohingegen Apoplex oder Myokardinfarkt vermieden werden müssen.
w
Sung J, Lau L, Ching J et al.: Can Aspirin be re-introduced with proton pump inhibitor infusion after endoscopic hemostasis? A double-blind randomized controlled study.
Gastroenterology 2006; 130(Suppl.2) A 250, Prof. Dr. Sung, Prince of Walse Hospital, Chinese University of Hong-Kong
⏐ Jg. 104⏐
⏐ Heft 8⏐
⏐ 23. Februar 2007
Deutsches Ärzteblatt⏐
A 501
MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Raumforderungen der Orbita
Diagnostik und operative Behandlung
Werner Hassler, Renate Unsöld, Uta Schick
TABELLE Internet
Zugänge zur Orbita
Zugang
Indikation
Kontraindikation
Vorteil
Nachteil
Extrakranielle Zugänge zur Orbita
laterale Orbitotomie
gut abgegrenzte periorbitale und intrakonale Tumoren,
dorsal, basal, lateral des N.
opticus; Tränendrüsentumoren
medial, mediobasal des N.
opticus gelegene Prozesse,
begrenzter Zugang zum Apex
gute Übersicht, gut
tolerierter Eingriff
sichtbare Narbe
transethmoidal
extrakonale Tumoren medial
des N. opticus, traumatische
Verletzung des Optikuskanals
kraniale, basale und laterale
Tumoren, intrakonale
Prozesse
gut tolerierbar, meist von HNOChirurgen angewandt, keine
Hirnretraktion
begrenzte Übersicht,
Zugang durch unsterile Nebenhöhlen, stärkere Blutung
frontal transsinusoidal
Tumoren, Verletzungen der
ausgedehnte frontobasale
Stirnhöhle, Retentionszysten
Verletzung, intrakonale
mit orbitaler Beteiligung, extra- Tumoren
konale Prozesse mit Kontakt
zur Stirnhöhle
minimalinvasiv, besonders
bei Retentionszysten
sichtbare Narbe,
Infektionsrisiko,
begrenzte Indikation
transmaxillär
basale Läsionen intra-,
bevorzugt extrakonal mit
Kontakt zum Sinus
Läsionen oberhalb des
Optikus
gut tolerierbar, Kooperation
mit HNO
limitierte Sicht, Blutungen, Zugang durch
unsterilen Sinus
transkonjunktival
basale, mediale intra- und
extrakonale Tumoren, Biopsie
intrakonaler Prozesse
sehr kleine Prozesse, Orbitaspitzentumoren, laterale,
kraniale, extrakonale Tumoren
minimalinvasiv, ideal für
Kavernome, exzellentes
kosmetisches Ergebnis
nur für geübte Operateure (Kooperation mit
Augenärzten bevorzugt)
Prozesse unterhalb des
N. opticus
minimalinvasiver extrableibendes frontales
duraler Zugang mit minimaler hyp-ästhetisches
Orbita-,Hirnmanipulation,
Areal
keine Limitierung durch
Größe des Prozesses, exzellentes kosmetisches Ergebnis
Kombiniert extra- und transkranieller Zugang
supraorbital über
Augenbrauenschnitt
gut abgegrenzte intra- und
extrakonale Prozesse
oberhalb des N. opticus
Transkranielle Zugänge zur Orbita
subfrontal
intraorbitale Optikusgliome mit
Wachstum nach intrakraniell,
mediale und laterale Tumoren
des N. opticus
fronto-lateral,
pterional
idealer Zugang für Tumoren
Tumoren medial und basal
der Fissura orbitalis superior,
des N. opticus, Tränendrüsendes Optikuskanals, der Orbita- tumoren
spitze, Tumoren des intraorbitalen N. opticus, Tumoren dorsal
des N. opticus, laterale, extraund intrakonale Tumoren
breite Übersicht, minimale
Hirnretraktion, gute Freilegung des extra-, intraduralen und intraorbitalen
Kompartiments
keine Nachteile
pterionalextradural
ideal für Dekompressionen des Prozesse im vorderen
N. opticus im Optikuskanal,
Bereich der Orbita
gut geeignet für periorbitale
Tumoren, Tumoren nahe der
Fissura orbitalis sup. et inf., des
Sinus cavernosus
gut tolerierbar, keine Hirnretraktion, klare Übersicht
detaillierte anatomische
Kenntnisse erforderlich
pterionalkontralateral
Tumoren der medialen
Orbitaspitze, ophthalmische
Aneurysmata
direkter Zugang zu medialen
Prozessen
schwierig ohne Navigation, Verletzung des N.
olfactorius möglich,
beträchtliche Hirnretraktion
⏐ Jg. 104⏐
⏐ Heft 8⏐
⏐ 23. Februar 2007
Deutsches Ärzteblatt⏐
Orbitaspitzentumoren, Tumoren gute Übersicht
unterhalb des N. opticus,
komplexe Tumoren mit
knöcherner Infiltration
nicht geeignet für andere
Prozesse
traumatisierender
Zugang mit
Hirnretraktion
A1
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