Algorithmusgestützte Behandlungsverfahren für JRA

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Algorithmusgestützte Behandlungsverfahren für JRA-assoziierte Uveitis
C. Stephen Foster, M.D., F.A.C.S., F.A.C.R., F.A.A.O.
In der Behandlung von Patienten mit JRA-assoziierter Uveitis wurden in der letzteren Hälfte
des vorigen Jahrhunderts große Fortschritte erreicht. Der größte Schritt erfolgte mit der
Entwicklung von Kortikosteroiden zur systemischen und augenspezifischen Anwendung kurz
nach der Mitte des vorigen Jahrhunderts und der zweite bahnbrechende Schritt erfolgte
durch die Ermahnungen von Jacobs und Spalter aus New York und von Kanski in London
zur biomikroskopischen Routine-Screening-Untersuchung von Jugendlichen mit der
speziellen Form von JRA. Und zwar überprüfend hinsichtlich verborgener aktiver intraokulärer Entzündung, da die Augen solcher Patienten üblicherweise dem gewöhnlichen
Betrachter normal erscheinen, und da die Patienten oft jung sind und kleine Veränderungen,
die sich langsam als Folge einer aktiven Entzündung entwickeln, nicht bemerken oder den
Eltern gegenüber nicht erwähnen.
Sogar heute noch erblinden 12% der JRA-Kinder infolge einer leichtgradigen chronischen
intra-okulären Entzündung - und diese Kinder sind typischerweise in langfristiger
Behandlung von Augenärzten. Der Grund für diese traurige Tatsache ist die "Toleranz" so
vieler Augenärzte gegenüber einer leichtgradigen Entzündung. Zu ihrer Verteidigung: sie
versuchen einfach "nicht zu schaden" und versuchen deshalb, Kortikosteroide zur
Behandlung von Uveitis nicht überzubeanspruchen, um die von diesen verursachten
Nebenwirkungen – wie Katarakt und Glaukoma – zu vermeiden. Die die Sehkraft
zerstörenden Folgen der von den Augenärzten geduldeten leichtgradigen Uveitis treten
extrem langsam auf, typischerweise über einen Zeitraum von vier bis acht Jahren. Das
Endergebnis ist klar und die Literatur ist voll mit Belegen für die schädlichen Konsequenzen
solcher "Toleranz" von leichtgradiger Uveitis: Makulopathie, mit Makulaödem, Makulazysten,
epiretinale Membranen, Optikusneuropathie und zyklitische Membranen.
Die größte Abschreckung, die Augenärzte hemmt, auf aggressive Therapien mit dem Ziel
der totalen Beseitigung jeder aktiven Entzündung überzugehen, ist die Angst vor von
Medikamenten verursachten Problemen. Dies ist verständlich, besonders da Augenärzte so
selten immunmodulierende Mittel verwenden und wenig Grund dazu haben, mit Daten
Schritt zu halten, die von immunverändernden Mitteln verursachte Nebeneffekte betreffen,
wenn diese Mittel in der Technik der Niedrigdosierung angewendet werden, wie
typischerweise in der Behandlung von Patienten mit nicht-tödlichen, nicht-bösartigen
Krankheiten, und wenn sie als einzelne Mittel angewendet werden und nicht auf eine
polypharmakologische Art wie in der Behandlung von z.B. Patienten mit einer
Organtransplantation. Die Wahrheit ist, daß non-steroidale Entzündungsmittel und
immunverändernde Mittel, richtig angewendet, ein beträchtlich geringeres Auftreten von
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signifikanten, von Medikamenten verursachten Schäden aufweisen als systemische
Kortikosteroide.
Wir haben die Philosophie streng vertreten: keine aktive Entzündung bei Kindern mit JRAassoziierter Iridozyklitis. Weiters haben wir einen Stufenplan vorgeschlagen, um das Ziel der
totalen Beseitigung jeder aktiven Entzündung zu erreichen. Wir treten dafür ein, auf die
übliche Weise mit der Steroidtherapie zu beginnen. Topisches Steroid, lokoregionär
injiziertes Steroid und sogar systemisches Steroid können bei der Behandlung eines
Patienten mit JRA-assoziierter Iridozyklitis angemessen sein. Wenn die Uveitis des
Patienten jedesmal wiederkehrt, wenn die Steroide abgesetzt werden, schlagen wir dann
vor, auf die chronische Anwendung eines oralen nicht-steroidalen entzündungshemmenden
Mittels überzugehen. Tolectin und Naprosyn scheinen diejenigen zu sein, die KinderRheumatologen am meisten verwenden, aber die Wahl und Dosierung für jeden
jugendlichen Patienten sollte vom Kinderarzt oder Kinder-Rheumatologen erfolgen.
Wenn die Uveitis des Patienten trotz chronischer Anwendung eines oralen nicht-steroidalen
entzündungshemmenden Mittels weiterhin jedesmal auftritt, wenn die Steroide abgesetzt
werden, würden wir dann dafür eintreten, auf eine Methotrexat-Therapie in geringer Dosis
einmal pro Woche überzugehen. In den Händen von Rheumatologen, die Kinder mit den
zugehörigen Manifestationen von JRA behandeln, hat diese Therapie einen großartigen
Track-Record (Erfolgsbilanz) bezüglich beidem, Wirksamkeit und Sicherheit. Unsere
Erfahrung ist ident hinsichtlich der Behandlung von Folgen der Augenentzündungen der
JRA. Es ist wahr, daß die Möglichkeit von medikamenten-verursachten Problemen besteht,
und deshalb sind der Grad der Einbeziehung eines Allgemeinmediziners in eine LangzeitBeobachtung und die Notwendigkeit von hämatologischen Untersuchungen größer, sobald
eine Bindung an die Anwendung irgendeines systemischen immunmodulierenden Mittels
eingegangen ist.
In seltenen Fällen finden wir, daß ein anderer Immunmodulator als Methotrexat erforderlich
sein wird, um das Ziel eines totalen Stillstands zu erreichen. Aber die Anzahl der Fälle, in
denen dies vorkommt, ist ziemlich klein.
Wir glauben, daß die weitere Reduktion von Erblindung in Zusammenhang mit Uveitis bei
Patienten mit JRA vollständig von dem zunehmenden Bewusstsein über die Wirkung von
diesem therapeutischen Algorithmus und von der Gewilltheit einer zunehmenden Anzahl von
Augenärzten und Rheumatologen gleichermaßen, diese Philosophie und diesen Algorithmus
anzuwenden, abhängt.
Source:
Treatment Algorithm for Juvenile Rheumatoid Arthritis-Associated Iridocyclitis
http://www.uveitis.org/medical/treatment/algo2.html
Ocular Immunology and Uveitis Foundation
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