Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche (NZKJ)
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Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Themen • Zusammenarbeit Notfallstation und Niedergelassene • Wundmanagement in der Praxis, speziell Analgesie – LET Gel – Lachgas – Fentanyl intranasal Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche (NZKJ) • Erste Kindernotfallstation mit eigener Leitung • Chefarzt und Leiterin Pflegdienst • Departement Frau-Kind-Endokrinologie (DFKE) DFKE Endokrinologie Frauenheilkunde Kinderheilkunde Kinderchirurgie Kindernotfall Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Kinderheilkunde Kindernotfall Kinderchirurgie Die drei Säulen der Kinderklinik Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Patienten Patienten NZKJ 25000 20000 15000 10000 5000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kispiphone 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Minisymposium 26.9.2013 2008 2009 2010 2011 2012 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kindernotfallmedizin Chirurgie Spezialisten Praxis Pädiatrie Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Stärken (USP = Unique Selling Proposition) • Kompetenz für rasche und zuverlässige Unterscheidung dringend / nicht-dringend • Gezielt angebrachte Versorgung durchführen/einleiten/organisieren • Rund um die Uhr Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kinderspital Zürich Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Royal Children’s Hospital Melbourne Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Winterthur ≠ Zürich ≠ Minisymposium 26.9.2013 Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Schmerzbeurteilung • Ab 18 Monaten: Ausdrücke für Schmerz • 3 - 4 Jahre: Angabe der Schmerzintensität • Schulalter: Schmerzintensität nach Skala • Die beste Schmerzbeurteilung erfolgt durch das Kind selbst • Bei kleinen oder schwer kranken Kindern müssen andere Methoden hinzugezogen werden Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Schmerzskalen Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Basis Analgesie • orale oder rektale Basismedikation – Paracetamol (+ Codein), NSAR Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Basis Analgesie • Immobilisation Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Basis Analgesie • Verband – Feucht (NaCl 0.9% Tupfer) – Nicht klebend Minisymposium 26.9.2013 • Steristrip – nur bei definitivem Verschluss Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ LET Gel/Lösung Lidocain (4%) Adrenalin(0.1%) Tetracain (0.5%) Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Applikation • Gel (Methylcellulose) • Direkt auf resp. in Wunde • Abdecken (z.B. Tegaderm®) • 20-30 min • Lösung (NaCl 0.9%) • Gaze oder Watte beträufeln • In Wunde, abdecken • 20-30 min • • • • Fertigspritzen 2ml 80 mg Lidocain 10 mg Tetracain 2 mg Adrenalin Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Gel oder Lösung Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Lachgas Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Lachgas N2O • • • • Distickstoffmonoxid Laughing gas Nitrous oxide Gas hilarante Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Geschichte • 1772 Entdeckung (Joseph Priestley, England) • 1800 Beschreibung der analgetischen und sedierenden Wirkung (Humphrey Davy, England) • 1800 – 1840 Jahrmärkte • 1845 Horrace Wells demonstriert eine Zahnextraktion an der Medizinischen Fakultät (Boston, USA) • 1863 Zahnärzte beginnen Lachgas zu verwenden • 1865 - 1868 Dr. Colton verwendete Lachgas bei 25`000 Patienten Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Lachgas Pharmakokinetik – Wirkungseintritt nach 2-3 Minuten – Wirkungsende nach 2-5 Minuten – Wenig Speicherung in Fettgewebe Wirkung - direkte Wirkung am endogenen Opioidsystem (Analgesie) - Anxiolyse / Euphorie - Amnesie - Schutzreflexe erhalten Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Indikationen • • • • • • • • • • Wundversorgung (Reinigen, Debridieren, Nähen) Verbandswechsel Lumbalpunktion PAC anstechen Setzen von Lokalanästhesie (Oberst u.a.) Fraktur- und Luxationsbehandlung Trepanation subunguales Hämatom Gelenkspunktion/-infiltration Eingewachsene Ohrstecker/Fremdkörper Anderes: Kirschnerdrahtentfernung, Infusionen legen, Katheterisierung, Molluskenentfernung, Botoxinjektionen u.a. Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Nebenwirkungen von Lachgas – Erbrechen, Übelkeit, Schwindel – Panikattacken – Diffusions-Hypoxämie (nicht bei 50:50) – Erhöhung des pulmonalen Widerstandes – Vitamin-B-Oxidation – Treibhausgas – Missbrauch von Lachgas durch das Personal Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kontraindikationen – Pneumothorax – Ileus, Invagination – Bewusstloser Patient – Schädelhirntrauma – St.n. Lachgas-Komplikationen – Mangelnde Kooperation Minisymposium 26.9.2013 Patient Gas-Gleichgewicht: Diffusion Ausdehnung im abgeschlossenen Raum Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kontraindikationen – Schwangerschaft – Vit B12 Mangel Minisymposium 26.9.2013 Personal Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Lachgas • Vorteile – Schneller Wirkungseintritt – Kurze Wirkungsdauer – Einfache Handhabung – Fast keine Nebenwirkungen • Aber... – Sehr variable interindividuelle Wirkung – Kooperation muss vorhanden sein Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl intranasal Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Felix, 8-jährig • Fahrradsturz • Starke Schmerzen • Nadelphobie Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl • • • • • • Erstmals 1960 synthetisiert Potentes zentrales Opioid (Morphin x 100) Rascher Wirkungseintritt, kurze HWZ Lipophil Abbau Leber und Niere (10%) NW: Opiate Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Vorteile der nasalen Applikation • Einfach • Rasche Wirkung • Keine Nadel – Schmerzfrei – Kleineres NW Potential (Infektionen) • Kein „first pass“ Metabolismus – Bioverfügbarkeit bis 80% Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Serumkonzentration IN vs. i.v. Naloxone Serum Concentration Naloxone conc 1000 100 Intravenous Intranasal 10 1 Time Barton, et al. Efficacy of intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting J Emerg Med 2005 29(3): p. 265-71. Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Serumkonzentration IN vs. i.m. Dale, O., R. Hjortkjaer and E.D. Kharasch, Nasal administration of opioids for pain management in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2002. 46(7): p. 759-70. Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Literatur Crellin D, Ling RX, Babl FE. Does the standard intravenous solution of fentanyl (50 mg/mL) administered intranasally have analgesic efficacy? Emergency Medicine Australasia (2010) 22, 62–67 Cole, J., M. Shepherd, et al. Intranasal fentanyl in 1-3-year-olds: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Medicine Australasia (2009) 21(5): 395-400. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med.(2007); 49: 335–40 Borland ML, Jacobs I, Geelhoed G. Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficacy study. Emerg. Med. 2002; 14: 275–80 Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335–40 RCT, doppelblind, Placebo kontrolliert 67 Kinder, 7-15 J Frakturen der Extremitäten Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335–40 Dosierung initial • Fentanyl nasal 1.4 mcg/kg • Morphin i.v. 0.1mg/kg Folgedosen alle 5min erlaubt Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335–40 • VAS Score: Fentanyl IN = Morphin iv Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Die Nase • 3 Regionen – Vestibuläre – Respiratorische – Olfaktorische • Funktion – Filtration – Erwärmung, Anfeuchten – Geruch Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kinetik Respiratorische Bahn Minisymposium 26.9.2013 OlfaktorischeBahn Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kinetik I • Respiratorische Bahn • Olfaktorische Bahn Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Respiratorische Bahn • Nasenschleimhaut 150-180 cm2 • Sehr gut durchblutet • Transmuköse Aufnahme: Passive trans- oder paracelluläre Diffusion Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Transmuköse Aufnahme Hydrophile Substanz Zellmembran Lipophile Substanz Blutbahn Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Transmuköse Aufnahme – Nitroglycerin sublingual (buccal) – Fentanyl Lollipops (buccal) – Midazolam (buccal oder nasal) – Glucose (Orangensaft) (buccal) – u.v.a. Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Kinetik II • Respiratorische Bahn • Olfaktorische Bahn Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Olfaktorische Bahn • Ca. 10 cm2 • Teile des Septums, Nasenhöhlendach, obere Nasenmuschel • Direkt in Liquor ohne Passage BHS Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Bioverfügbarkeit • Nase – Schleim, Blut – Vasokonstriktion • Medikament – Molekulargrösse – Lipophilie – pH – Konzentration, Lösungsmittel • Applikation Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Applikation: MAD: Mucosal atomization device • Zerstäubung Fläche • Partikelgrösse 30-100 m • Weniger Ausfluss retro- oder anterograd Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Serumkonzentration Merkus, P., et al., The 'best method' of topical nasal drug delivery:comparison of seven techniques Rhinology 2006. 44(2): p. 102-7. Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl intransal • Fentanyl Ampulle 0.1 mg/2ml i.v. • Abgabekategorie A+ • Kosten ca. 10.- 8.20 Sfr. Minisymposium 26.9.2013 1.60 Sfr. Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fentanyl intransal Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Fazit Fentanyl intranasal ist: • • • • • • Wirksam Schnell Sicher Patientenfreundlich Anwenderfreundlich Billig Minisymposium 26.9.2013 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ Wunden und Schmerzen Minisymposium 26.9.2013
