Therapie mit Opiaten bei chronischen nicht

Therapie mit Opiaten bei
chronischen nicht-tumor
Schmerzen
Priv.-Doz. Dr. med. C.G. Haase
Arzt für Neurologie und klinische Pharmakologie
Recklinghausen, den 27.01.2007
Weißbuch-Eur. Pain Group 2005
Weißbuch-Eur. Pain Group 2005
WHO Stufenschema
Flupirtin
(Katadolon)S long
Celecoxib
Etoricoxib
100 + 300mg ret
100-400mg
90-120mg
24h
spasmolytisch
analgetisch
akut/chron. Schmerz (Muskelverspann.;Kopfschm.; Tumorschm.,
Dysmenorrhoe, nach Operat. u. Verletzungen
8-12h
CYP2D6-Inhibition
24h
Hemmer d. Humanen-Sulfotransferase-Aktivität
Opiate: essentieller Bestandteil der Therapie starker Schmerzen
Vorurteile:
•Opiate machen süchtig
•Opiate führen zu körperlichen Schäden
•Opiate führen zu psychischen Schäden
•Opiate sedieren
•Opiate wirken atemdepressiv
•Opiate machen soziale Kontakte unmöglich
•nach Opiaten gibt es keine Therapiereserve mehr
•durch Gewöhnung geht die Dosissteigerung
WHO empfohlene, "richtige" Applikation von Opioiden:
die orale Retardapplikation
Nebenwirkungen
•Obstipation, Nausea und Emesis
•von Beginn an konsequent prophylaktisch mitbehandelt
•sedierend nur zu Beginn oder Überdosierung
•Schmerz „schützt“ vor Atemdepression
nur bei hoher Opiatüberdosierung
schneller intravenöser Applikation
bei Kombination mit anderen Sedativa
bei "falscher" Applikationsreihenfolge=> WHO-Stufen
Weitere UAW: Hirndrucksteigernd, Koliken, Wehenhemmend
**
24h
**Targin®:Kombination Oxycodon&Naloxon wg/gg Obstipation
osmotisch-kontrollierte Freisetzung*
*Jurnista (Janssen-Cilag)
Basisanalgesie entsprechend WHO 2+3:
Nichtopioid plus retardierten Opioid
Zusätzl. ggf. schnell- und kurzwirksames Opioid zur Kupierung
von Schmerzspitzen
Niedrigpotente: Codein, Tramadol, Dihydrocodein,
Dextropropoxyphen, Tilidin
hochpotente/BTM-Opioide: Morphin, Oxycodon,
Hydromorphon, Fentanyl Buprenorphin, Methadon, Pethidin,
Pentazocin
Reine Agonisten: Morphin, Fentanyl, Piritramid
Partielle-Agonistenantagonisten: Buprenorphin
Reine Antagonisten: Naloxon
=> Keine parallele Verabreichung verschieden wirkender
Opioide wegen z.T. Antagonismus
"richtige" Applikation: orale Retardapplikation; transdermalen/retard
=> kein schneller Plasmaanstieg; wenig psychomimetischen Effekten (Sucht)
Opiatgewöhnung durch Rezeptoradaptation: moderate Dosissteigerung
Kloke, DNP, 2004
Niedrigpotente Opioide
-Ceilingeffekt
analgetische Wirkung nimmt ab, die Nebenwirkungen
hingegen nehmen unverhältnismäßig zu
-maximale Tagesdosis:
600mg für Tramadol, Codein, Tilidin, Dextropropoxyphen
360mg für Dihydrocodein (DHC)
Hochpotente Opioide
Buprenorphin:
ab 2 bis 4 mg TD: Ceilingeffekt
reine Opiatagonisten (Morphin, Oxycodon,
Hydromorphon, Fentanyl, Piritramid) haben eine
nach oben hin offenen Wirkdosis
Morphin
orale Therapie der ersten Wahl
Vorteil: viele verschiedene Applikationsformen
- oral (Tropfen/Tablette/Kapsel/Granulat), rectal, s.c., transdermal,
i.m., iv, peridural, intrathekal, intraventrikulär
individuelle Ansprechbarkeit kann sehr unterschiedlich sein
Beginn bei mittelstarken bis starken Schmerzen mit 10-30 mg oralem
Retardmorphin alle 12 Stunden
bei Bedarf 10 mg nichtretardiertes Oralmorphin Dosisanpassung an Hand der
Bedarfsmedikationen, ggf. achtstündlich 30 mg oder zwölfstündlich 60 mg
orales Retardmorphin
Steigerung der Dosis um 50% gesteigert.
Oxycodon
Bessere und stabilere Bioverfügbarkeit als das Morphin
schneller Wirkeintritt nach ca. 1 Stunde bei 12 Stunden Wirkdauer.
Dosierungsäquivalenz: Oxycodon : Morphin = 0,5 : 1
wirkt neuropathischem Schmerz besser als andere Opiate, weniger
Übelkeit, Erbrechen oder Obstipation
Hydromorphon
bessere Verträglichkeit weniger opiatbedingte Nebenwirkungen.
Dosierungsäquivalenz: Hydromorphon : Morphin = 1 : 7,5
Die Kapsel kann bei Bedarf (Schluckstörungen) geöffnet und via
Magensonde verabreicht werden.
Fentanyl-TTS
für Patienten mit Schluckstörungen oder unerträglichen,
gastrointestinalen Nebenwirkungen transdermal alle 72 Stunden
Bedarfsmedikation zur Kupierung von Schmerzspitzen zusätzlich
auch ein schnellwirksames nicht-retardiertes Morphinpräparat
Neigung zur Obstipation, Nausea und Emesis unter der TTS-Therapie
deutlich geringer
Steady state nach ca. 12 Stunden, entsprechend nach
Pflasterentfernung (Hautdepot)
Das Pflaster darf nicht zerschnitten werden
Äquivalenzdosis: 90 mg Morphin oral in 24 Stunden entsprechen
einer Fentanyl-Pflastergröße von 10 cm2 oder 25 µg Fentanyl/h.
Adjuvante Therapie
Nausea und Emesis
Bei Therapiebeginn >30% Nausea und Emesis
Toleranz innerhalb einiger Wochen, bis dahin Antiemetika (Metoclopramid,
Domperidon, auch Haloperidol, Droperidol sowie Dexamethason), sonst
Wechsel von Opiat-oder Applikationsform
Obstipation
Kontrolle der Obstipation und Laxantiengabe
Oft therapielimitierend cave abdominelle, ileus-artigen Schmerzen
Therapie: ballaststoffreiche Ernährung und reichliche Flüssigkeitszufuhr, ggf.
flankierend Laxantien wie Magrocol (Movicol ®) Lactulose Sirup, Bisacodyl,
Sennaextrakte, Gastrographin oral, im Einzelfall auch Klysma, Einlauf oder
manuell
Kloke, DNP, 2004