Das nicht-infektiöse Fieber
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Das nicht-infektiöse Fieber Heinz Burgmann Medizinische Universität Wien www.infektionsnetz.at Heinz Burgmann FIEBERANTWORT Heinz Burgmann Ab wann spricht man von Fieber? Heinz Burgmann Körpertemperatur Heinz Burgmann Körpertemperatur Heinz Burgmann Fieber: Definition > 37oC Steadman‘s medical dictionary 1991 > 37.1oC Guyton AC. Textbook of medical physiology, 1991 > 37.2oC Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 1991 > 38oC Brengelmann GL. Textbook of Physiology 1989 > 38oC Wunderlich CA, 1871 Heinz Burgmann Klassisches FUO • • • • > 38.0 C > 3 Wochen Fieberdauer 3 Tage Durchuntersuchung oder 3 ambulante Besuche Infektionen, maligne Erkrankungen, Drug fever,... Heinz Burgmann Verteilung der Diagnosen in größeren Studien zum FUO (mindestens 100 Patienten, die die Petersdorf- und Beeson-Kriterien [13] erfüllen). Heinz Burgmann Entzündliche nicht-infektiöse Erkrankungen Bindegewebserkrankungen Vaskulitiden Granulamatöse Erkrankungen Adultes Still-Syndrom SLE Dermato/Polymyositis Rheumatoide Arthritis BOOP Mischkollagenosen Exogen-allergische Alveolitis Arteriitis temporalis Polymyalgia rheumatica Polyarteriitis nodosa Takayasu Aortitis Wegener Granulomatose Morbus Behcet Churg-Strauss-Syndrom Sorkoidose M. Crohn Idiopathische granulomatöse Hepatitis Heinz Burgmann Maligne Erkrankungen als mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese Hämatologische Erkrankungen Gastroinestinale Tu Andere Tu Non-Hodgkin-Lymphom Hodkin-Lymphom Leukämie Myeloproliferative Erkrankungen Kolonkarzinom Pankreaskarzinom Hepatozelluläres Karzinom Gallenblasen-und Gallengangskarzinome Neuroendokrine Tu Nierenzellkarzinom Kleinzelliges Bronchialkarzinom Adenokarzinom der Lunge Mammakarzinom Schilddrüsenkarzinome Melanom Sarkom Heinz Burgmann Andere mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese Gutartige Tu Hereditäre metabolische Erkrankungen Thermoregulatorische Störungen andere Vorhofmyxom Hereditäres Mittelmeerfieber, M. Fabry, TumorNekrosefaktor-1assoziiertes periodisches Syndrom Zentral: Hirntumore Enzephalitis Hirntrauma Hirndurchblutungs störungen Hämatome Aortendissektion Drug-fever Gichtanfall Fettleberhepatitis Hämolytische Erkrankungen Ischämien (Herzinfarkt), rezidivierende Lungenembolien Thyreoiditis (de Quervain) Heinz Burgmann Peripher: Hyperthyreose Phäochromozytom Factitia Habituelle Hyperthermie Ergebnisse einer Analyse von erwachsenen Patienten mit zunächst unklarem Fieber Diagnosen Rezidivierendes Fieber (n = 45) Persistierendes Fieber (n=154) Infektionen 4 41 Tumore 2 12 Systemerkrankungen 4 38 Drug fever 1 5 Künstliches Fieber 1 6 Habituelle Hyperthermie 0 5 Verschiedene* 10 19 Keine Diagnose 23 28 *M.Crohn, Mittelmeerfieber, EAA,.. Heinz Burgmann Diagnosen zur Erklärung von Fieber bei 12 Patienten, bei denen bei erster stationärer Untersuchung keine Diagnose gefunden wurde • • • • • • Lungenabszess Cimetidin- bzw. Phenytoin-induziertes Fieber (2 Patienten) Toxoplasmose Tuberkulöse Meningitits Paraspinaler Abszess VOGT-KOYANAGI-HARADA Syndrom – Posteriore Uveitis, Beteiligung Meningen, Ohr; Ätiologie unbekannt • CASTLEMAN-Erkrankung – Benigne lymphoproliferative Erkrankung • • • • M. BECHTEREW Silikonembolien Künstliches Fieber HIV-Infektion Heinz Burgmann Diagnosen bei pädiatrischen Patienten mit zunächst unklarem Fieber Diagnosen CIFTCI et al. (n=102) COGULU et al. (n=80) Infektionen 44.2% 58.8% - 7.5% Rheumatische Erkrankungen 6.8% 6.3% Bösartige Erkrankungen 11.7% 5.0% Verschiedene 24.5% 12.5% Ohne Diagnose 12.8% 12.5% Immundefekt Heinz Burgmann FUO Alte vs. junge Patienten Alte (%) Junge (%) Infektion 25 21 Tumor 12 5 Systemerkr. 31 17 Medikamind. 6 1 Keine Diagnose 12 29 Heinz Burgmann Wie unterscheide ich infektiös von nicht-infektiös? Heinz Burgmann „Akute-Phase Proteine“ C-reaktives Protein (CRP) Heinz Burgmann Symptome, die auf Infektion hinweisen • • • • • • • • • Abrupter Beginn Hohes Fieber (38.9-40.6) mit oder ohne Schüttelfrost Respirationstraktsymptome (Halsschmerzen, Schnupfen, Husten) Schwere Abgeschlagenheit Nausea, Erbrechen, Diarrhoe Akute Lymphknoten- oder Milzvergrösserung Meningeale Symptome Leukos > 12000 oder < 5000/mm3 Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz Heinz Burgmann Fieber-Labor Blutbild mit Differentialblutbild Tumor-Marker? Blutsenkungsgeschwindigkeit Akute-Phase-Parameter wie C-reaktives Protein „Chemie“ mit Leber-, Nierenwerten Harnuntersuchungen: Harnstreiferl, Sediment (Infektion, Nephritis,...), Kultur Blutkultur: Endokarditis, Bakteriämie Serologien: oft diagnostisch (EBV, CMV, Amöben, Mykoplasmen, Brucellose, Leptospirose, Tularämie...), oft wertlos (Borrelien, Chlamydien,...) Immunologie: Antinukleäre Antikörper (ANA), ANCA, Komplement, spezielle Autoantikörper Heinz Burgmann Erweiterte Methoden bei der Abklärung von FUO • Transösophageale Sonographie • CT/MR • PET • Knochenscan • Histologie • Coloskopie • Beckenkamm (Knochenmark) • Galliumscan (selten durchgeführt) • Leukozytenscan Heinz Burgmann Tumor-Fieber •zum Teil hohe CRP-Werte! manchmal schwer von Infektionsassoziiertem Fieber zu unterscheiden •Beim M. Hodgkin (evtl. undulierender Pel-Ebstein-Fiebertyp) und bei den Non-Hodgkin Lymphomen wird von einer B-Symptomatik gesprochen, wenn Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust auftreten •Proxen-Test: Gabe von Naproxen (stark fiebersenkendes NSAIR) über 3 Tage unterdrückt Tumor/Lymphom-Fieber, infektiös-bedingtes Fieber „bricht durch“ Heinz Burgmann Zell JA, Support Care Cancer 2005;13:870 Heinz Burgmann TAZONAM VANCOMYCIN abgesetzt Heinz Burgmann Drug fever Definition: • Auftreten von Fieber während der Verabreichung von Medikamenten, das verschwindet nach Beendigung der Medikation und wenn keine andere Ursache evaluiert werden kann Heinz Burgmann Drug fever • • • • • Exklusionsdiagnose Exanthem Fieberbeginn: Median 8 Tage [24h-Monate] 20% Leukozytose mit Eosinophilie Absetzen der Medikamente → 72-96h bis zum Abfiebern Heinz Burgmann Drug fever Mechanismen • Hypersensitivität – Häufigste Form • Veränderte thermoregulatorische Mechanismen – Medikamente mit anticholinerger Wirkung (Atropin, Antihistaminika, Phenothiazine) • Direkt nach Verabreichung – Pyrogenhaltige Infusionen, Amphotericin • Fieber als überschießende Reaktion – Jarisch-Herxheimer Reaktion • Idiosynkratische Reaktion – Maligne Hyperthermie, maligne Neuroleptikasyndrom Heinz Burgmann Drug fever Hypersensitivität • Antikonvulsiva • Minocyclin • Andere Antiinfektiva – ß-Laktame, Sulfonamide, Nitrofurantoin… • Allopurinol • Heparin Heinz Burgmann Familiäres Mittelmeerfieber • Autosomal rezessiv vererbt • Mittelmeerraum (Türken, Araber, Armenier,..) • Periodisch auftretende Fieberschübe, verbunden mit Serositiden (Peritonitis, Arthritis, Pleuritis) • Diagnose: Klinik, Anamnese, Nachweis von heterozygoten oder homozygoten Mutationen • Therapie: Colchizin (vermindert Attacken), symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirrheumatika Heinz Burgmann Periodisches Fieber Familiäres Mittelmeerfieber Tage Heinz Burgmann Münchhausen Syndrom • Künstlich erzeugtes Fieber • Münchhausen by Proxy Syndrom = Kinder werden durch ihre Eltern künstlich krank gemacht • Abzugrenzen von artefiziell erzeugtem Fieber • Oft schwierig zu diagnostizieren Heinz Burgmann Artefizielles Fieber Hinweise • • • • • • • • • Komplizierte Anamnese, multiple Spitalsaufenthalte Kein Gewichtsverlust Ungereimtheiten in der Anamnese Gesundes Aussehen Temp. > 41oC, rasches Abfiebern ohne Schweiß Kalte Haut, nur Morgenfieber, Kein Ansprechen auf Antipyretika Bedside Thermometer Polymikrobielle Bakteriämie ohne Quelle Heinz Burgmann Artefizielles Fieber Diagnose • Berührung der Haut • Anwesenheit bei Temperaturmessung, an mehreren Lokalisationen, im Schlaf • Vergleich der Temp. von frischem Harn und rektaler Temperatur Heinz Burgmann Zusammenfassung Nicht-infektiöses Fieber • große diagnostische Herausforderung • Ursachen: – Tumor – Kollagenerkrankung • Diagnosegang abhängig – Alter – Nosokomial/community – Immunstatus • Am häufigsten werden in Europa entzündliche nichtinfektiöse Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen als Ursache für das FUO gefunden, die einer differenzierten Therapie zugeführt werden müssen Heinz Burgmann
