SD_Ca_Teil1 1 - Praxis für Endokrinologie Nürnberg

Etwas Anatomie …
Schilddrüsenkrebs
aus endokrinologischer
Sicht
Dr. Mathias Beyer
Praxis für Endokrinologie
Nürnberg
M.Beyer 2009
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Der Schilddrüsenregelkreis
Schilddrüsenhormone
• L-Thyroxin (T4)
• Trijodthyronin (T3)
T3 ist deutlich stärker wirksam als T4
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Grundlagen
Grundlagen
• Jeden Tag produziert die Schilddrüse etwa
• Der größte Teil des deutlich
stärker wirksamen T3 wird in
anderen Organen (Leber,
Lunge, Nieren usw.) aus dem
T4 hergestellt
– 100 µg T4 (Halbwertszeit etwa 8 Tage)
– 10 µg T3 (Halbwertszeit 1 – 2 Tage)
• T4 lässt sich durch Abspalten eines Jod-Atoms in
T3 umwandeln
• Dieser Vorgang dauert relativ
lang, er findet auch in der
Hirnanhangsdrüse zur
Bestimmung der SDHormonkonzentration statt
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Was ist Thyreoglobulin (TG)?
Wichtig:
• TG ist ein Eiweiß, welches innerhalb der SchilddrüsenZellverbände das vorgefertigte Schilddrüsenhormon
speichert
• TSH bewirkt bei Schilddrüsenzellen die Produktion von
• Je nach Größe und Aktivität der Schilddrüse lässt sich
immer etwas TG im Blut nachweisen
• TSH führt zu einem
Wachstumsreiz für SD-Zellen
• Diese Mechanismen
funktionieren auch bei
differenzierten
Schilddrüsenkrebszellen
• Bei total entfernter Schilddrüse (und
zusätzlicher Radiojodtherapie)
muss der Wert extrem niedrig
liegen (z.B. < 1 ng/ml)
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Entstehung von Schilddrüsenkrebs?
Begünstigend wirken:
• Bestrahlung der Halsregion (vorwiegend in der Kindheit)
(der Tschernobyl-Unfall hat in der Umgebung meist bei
Kindern zur Entstehung von SD-Krebs geführt)
• Bei den seltenen C-Zell-Carcinomen zum Teil Vererbung
• Vorwiegendes Auftreten ohne erkennbare Ursache
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Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs
– SD-Hormonen
– Thyreoglobulin
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Häufigkeiten
Grundprinzip:
• Knoten in der Schilddrüse sind (insbesondere
nach Jodmangel) extrem häufig
• Bösartige Knoten hingegen sind sehr selten!
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Zahlen a
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Verteilung der einzelnen Krebsarten
• Differenzierte (arbeitende) Zellen
• 5 / 100.000 Einwohner /Jahr
– Papillär
– Follikulär
– C-Zellen
• 4.500 / Jahr in Deutschland
• 5 Sterbefälle pro 1 Mio Einwohner/Jahr
• 20 – 30 % der Erwachsenen in Deutschland
haben Knoten
50 – 80 %
20 – 40 %
4 – 10 %
• Undifferenzierte Zellen
– Anaplastisches Carcinom
1– 2%
• SD-Ca : gutartige Veränderungen = 1 : 6000
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Aber:
Zwischenbemerkung
• Der Verdacht auf Schilddrüsenkrebs ergibt sich
praktisch nur bei Knoten
• Nur ganz selten finden sich Absiedelungen
(Metastasen) eines Schilddrüsencarcinoms zum
Beispiel im Skelett ohne Primärbefund in der
Schilddrüse
Im Sektionsgut finden sich
(je nach Suchintensität
oder Schnittdicke) 5 – 30 %
Mikro-Carcinome, die zu
Lebzeiten der Patienten nie
auffällig wurden und somit
keine Bedrohung
darstellen!
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Diagnostik bei Schilddrüsenknoten
•
•
•
•
•
•
Vorgeschichte
Tastbefund
Ultraschall
Szintigraphie
Punktion
Labor
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Vorgeschichte
• Rasches Wachstum von Schwellungen oder
Knoten am Hals, Druckgefühl, Luftnot?
• Heiserkeit
• Frühere Bestrahlung der Halsregion
• Schilddrüsenknoten verursachen meist keine
Schmerzen, Ausnahmen:
– Cysten (anfangs)
– so genannte subakute Entzündung
der Schilddrüse
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Tastbefund
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Schilddrüsensonographie
• Derbe Knoten?
• Schmerzen?
• Schluckverschieblichkeit
unter der Haut?
• Lymphknotenschwellung?
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Schilddrüsenknoten
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Ultraschallkriterien, die für eine
Bösartigkeit sprechen
•
•
•
•
•
Unscharfe Randbegrenzung (RR 7 - 14 )
Kleinste Verkalkungen (RR 5 – 10)
Echoarmut (dunkle Gewebedarstellung)
Gefäßreichtum (RR 2 - 14)
Nachweis von Lymphknoten
–
–
–
–
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Neues Ultraschallverfahren:
Elastographie
• Bösartige Schilddrüsenknoten sind „fester“ oder
„derber“ als gutartige Knoten
• Dadurch ergeben sich beim Zusammendrücken des
Gewebes sogenannte „Laufzeitunterschiede“
ungünstig sind:
Verkalkungen und Zysten
mehr rundliche als ovale Form
diffuse Gefäßvermehrung
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Elastographie
Szintigraphie
• sinnvoll bei Knoten oder bekannter Überfunktion
der Schilddrüse
• 99Technetium als schwach radioaktive Substanz
wird gespritzt und
• sammelt sich nach 15 - 20 min in der
Schilddrüse.
• „Gamma-Kamera“ registriert die Strahlung über
einzelnen Abschnitten und erzeugt ein Bild…
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Normale Verteilung
Heißer und kalter Knoten
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Wichtig:
Punktion
• Die Ultraschallkriterien für ein erhöhtes
Krebsrisiko gelten nur für „kalte“ Knoten
• Die endgültige Beurteilung der Knoten kann nur
im Zusammenhang von Ultraschall und
Szintigraphie erfolgen!
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•
•
•
•
Kalte Knoten ab 1 cm im Durchmesser
Entnahme von Gewebe mit einer dünnen Nadel
Lagekontrolle der Nadel mit dem Ultraschall
Untersuchung der
gewonnenen Zellen
unter dem Mikroskop
• Nur im „positiven“ Fall
beweisend
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Labor
Zwischenfazit:
• Calcitonin im Serum
– Kennzeichnet mit hoher Sicherheit das C-ZellCarcinom
• Erweiterte Untersuchungen aus dem Punktat
von SD-Knoten
• Es gibt eine ungeheure Menge von Knoten in
bundesdeutschen Schilddrüsen
• Dagegen diagnostiziert man eine nur nahezu
verschwindend geringe Menge an Schilddrüsenkrebserkrankungen
– Markergene für Schilddrüsencarcinome
– Molekularbiologische Diagnostik
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Welche Knoten operieren?
•
•
•
•
•
Praeoperative Untersuchungen
Ultraschall und Szintigraphie
Punktionsbefund
Wachstum
Heiserkeit (Stimmbandnerv…)
Jüngere Patienten mit verdächtigen Knoten
(Jodmangel / Knotenhäufigkeit)
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Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher
Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms
• Allgemeine Narkosefähigkeit
• Stimmbandfunktion
• Calcium
– Ausschluss einer gleichzeitigen Überproduktion der
Nebenschilddrüsen, ggf. Nebenschilddrüsenhormon
• Calcitonin
• Wichtig: im Ultraschallbefund müssen alle
erfassten Knoten beschrieben sein
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Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher
Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms
• Knoten auf nur einer Schilddrüsenseite
– Betroffene Seite komplett entfernen
– Schnellschnittuntersuchung, wenn möglich
– feingewebliche Aufarbeitung nach der Operation
(Histologie)
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Ziel
Operative Strategie bei nicht wahrscheinlicher
Diagnose eines Schilddrüsen-Carcinoms
Falls sich bei der Gewebeuntersuchung eine
Bösartigkeit ergibt, muss man den Schilddrüsenrest
nur noch mit minimalem Aufwand und Risiko entfernen
• Knoten auf beiden Seiten
– Beide Seiten komplett entfernen
– Alternativ auf der „unproblematischeren“ Seite den
oberen Teil des Schilddrüsenlappens belassen
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Strategie bei „positiver“ Histologie oder
verdächtigem Schnellschnittbefund
• TSH-Suppression
– entsteht durch Gabe der kompletten T4-Menge in
Tablettenform
– soll ein Rezidiv (Wiederkehren) des SD-Krebses
möglichst sicher verhindern
• Papilläre Mikrocarcinome mit Kapsel und
weniger als 1 cm Ø erfordern keine
Nachoperation
• Alle anderen Carcinome
• Hypoparathyreoidismus (verminderte
Hormonproduktion der Nebenschilddrüsen)
– komplette Entfernung der Schilddrüse
– Entfernung verdächtiger Lymphknoten
– ggf. Entfernung kompletter
Lymphknotenbereiche (Kompartimente)
– Komplikation bei kompletter Entfernung der
Schilddrüse
– Wahrscheinlichkeit der bleibenden Störung 1 – 3 %
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Mögliche Probleme nach der Therapie
Der TSH-supprimierte Patient
– Knochenumbauende Zellen werden stimuliert
– Abbau wird oft kräftiger angeheizt als Anbau
• hat häufiger Herzrhythmusstörungen als die
Patienten, die mit geringeren T4-Mengen
behandelt werden
– höherer Sauerstoffbedarf der Herzmuskelzelle
– Reizleitungsbahnen werden empfindlicher
TSH und Vorhofflimmern
Inzidenz des Vorhofflimmerns (%)
• hat ein erhöhtes Risiko der Entwicklung einer
Osteoporose
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30
25
Erniedrigtes TSH
(Hyperthyreose)
20
Erhöhtes TSH
(Hypothyreose)
15
10
5
Normales TSH
(Euthyreose)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jahre
Normwertiges TSH ist am „gesündesten“ !
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Sawin etwww.hormone-nbg.de
al.: New Engl J Med 331:1249–1252, 1994
Konsequenzen?
Konsequenzen:
• Sollen wir das Regime der relativ hoch dosierten
T4-Gabe lockern?
• Hat der operierte SD-Krebspatient dadurch eine
schlechtere Prognose?
• Entscheidung abhängig von
– der Risikosituation bezüglich des SchilddrüsenCarcinoms
– den sonstigen Erkrankungen des Patienten (sonstige
Medikamente, Osteoporose, Herzerkrankung,
allgemeine Gebrechlichkeit)
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• Patienten mit niedriger Risiko-Einstufung
können mit TSH-Werten von 0,1 -0,3 µU/ml
eingestellt werden
• Der operierte SD-Krebspatient sollte langfristig
in Beobachtung bleiben
• Außer Schilddrüsennachsorge auch
–
–
–
–
allgemeine Untersuchung
allgemeine Blutwerte
Vitamin D, Calcium
EKG, Knochendichtemessung
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Nebenschilddrüsenhormon-Wirkung
Sonne
- Stimmbandlähmung (dauerhaft) ca. 2 %
PTH
- Nebenschilddrüsenverlust ca. 1 – 3 %
Calciumaufnahme aus
dem
Vit D3
Vorstufe
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PTH
Calciumaufnahme aus
dem
Vit D3
Vorstufe
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Folge des Calcium-Mangels
•
•
•
•
•
Kribbeln und Krämpfe in den Händen
Verminderte körperliche Belastbarkeit
Herzrhythmusstörungen
Verkalkungen innerer Organe (Gehirn, selten…)
Allerdings meist keine Osteoporose-Entwicklung
Vit DHormon
wirksame Form
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Behandlung
Fazit
• Gabe von Vitamin D-Hormon (wirksame Form!)
– Alpha-Calcidol 1,0 µg (Eins-Alpha®)
– Doss® 1,0 µg
– Rocaltrol® 2 x 0,5 µg
er
selnd
t
wech tung nich
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• Calcium nach Bedarf
b
s
erade her Bela stellung
G
– Ernährung
rlic
Ein
körpe optimale
r
– Medikamente
imme h!
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mögli
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wirksame Form
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Nebenschilddrüsenhormon-Wirkung
Sonne
Vit D-Hormon
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• Schilddrüsenkrebs ist selten, aber bei frühem
Erkennen und kompletter Operation sehr oft
vollständig heilbar
• Wichtig:
– sorgfältige und ausführliche Vordiagnostik zum
Erfassen sämtlicher Knoten
– gute Zusammenarbeit mit einer erfahrenen
Chirurgischen Abteilung
– sorgfältige Nachbehandlung nicht nur durch die
jeweiligen Fachdisziplinen (Nuklearmedizin,
Endokrinologie) sondern auch den Hausarzt
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