anatomy - Medizinische Fakultät der Martin-Luther

MARTIN LUTHER UNIVERSITY
HALLE-WITTENBERG
Vorlesung „Arm 1“ für
Studierende der Humanmedizin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Claassen
Institut für Anatomie und Zellbiologie
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
DEPARTMENT OF ANATOMY AND CELL BIOLOGY
Schulter und Arm: Epifasziale Venen und
Hautnerven (ventral)
- Vv. basilica und cephalica, V. mediana
cubiti.
- N. cutaneus brachii med.
- N. cutaneus antebrachii med.
- 1 Hautnerv des N. musculocutaneus:
N. cutaneus antebrachii lat.
- 2 Hautnerven des N. medianus:
Ramus palmaris, Nn. digitales
palmares proprii.
- 2 Hautnerven des N. ulnaris: Ramus
palmaris, Ramus superficialis > Nn.
digitales palmares proprii.
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Schulter und Arm: Epifasziale Venen und
Hautnerven (dorsal)
- Äste der Vv. basilica und cephalica
- 1 Hautnerv des N. axillaris:
- N. cutaneus brachii lat. sup.
- 4 Hautnerven des N. radialis: N.
cutaneus brachii post., N. cutaneus
brachii lat. inf., N. cutaneus
antebrachii post. und Ramus
superficialis > Nn. digitales dorsales.
- 1 Hautnerv des N. ulnaris: Ramus
dorsalis > Nn. digitales dorsales.
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Die Schulterregion
Der M. deltoideus überdeckt und schützt das Schultergelenk. Ventral: Zwischen den Mm. deltoideus und pectoralis liegt das Trigonum deltoideopectorale (Mohrenheimsche Grube). Dorsal: Das Caput longum des M. triceps und die Mm. teres major und minor begrenzen die Achsellücken.
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M. deltoideus
Schutz des Schultergelenks. Weiterhin bilden die Mm. trapezius und deltoideus ein kräftiges Muskelband,
das von der Halswirbelsäule unter Zwischenschaltung des Acromions zum Arm zieht. Dieser Muskelzug
wirkt beim Tragen von Lasten wie ein Tragriemen, der das Absinken von Schulter und Arm im Schultergelenk hemmt.
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Wiederholung: Schultergelenk (1)
Kugelgelenk (Articulatio sphaeroidea) mit 3 Freiheitsgraden + Nebengelenken zur Erhöhung der Beweglichkeit. Artikulierende Skelettelemente:
Caput humeri und Cavitas glenoidalis mit Labrum glenoidale. Frakturen
des proximalen Humerus: Häufiger am Collum chirurgicum als am Collum
anatomicum.
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Wiederholung: Schultergelenk (2)
Schluß der proximalen Humerusepiphysefuge: 20 – 25 Jahre (Männer), 18 – 22
Jahre (Frauen).
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Wiederholung: Schultergelenk (3)
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•
•
•
Lig. coracoacromiale: Dach des
Schultergelenks
Lig. acromioclaviculare: Schultereckgelenk
Lig. coracoclaviculare (Ligg. trapezoideum
und conoideum): fixieren das Schulterblatt
am Schlüsselbein
Lig. transversum scapulae sup.: Durchtritt
des N. suprascapularis
Lig. coracohumerale: Verstärkung der
Gelenkkapsel des Schultergelenks
Ligg. glenohumeralia: 3 Bandzüge (oberes,
mittleres und unteres Segment) in der
Vorderwand der Schultergelenkskapsel
Ligg. sternoclavicularia ant. und post.:
Verstärkung der Gelenkkapsel des
Sternoclaviculargelenks (Diskus! 2
Kammern!)
Lig. costoclaviculare: Clavicula - 1. Rippe
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Wiederholung: Schultergelenk (4)
Neben dem eigentlichen Schultergelenk gibt es 4 weitere Gelenke, die die Beweglichkeit der Armes erhöhen: 1. subacromiales Nebengelenk, 2. SchulterblattThorax-Gelenk, 3. Akromioklavikulargelenk (Schultereckgelenk), 4. Sternoklavikulargelenk.
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Wiederholung: Schultergelenk (5)
Die Bursae subacromialis und subdeltoidea, die häufig miteinander verbunden sind, bilden das subacromiale Nebengegelenk, mit dessen Hilfe der Arm über die Horizontale erhoben werden kann. Die Bursa subtendinea m. subscapularis und die Vagina synovialis intertubercularis der langen Bicepssehne haben
stets Verbindung mit der Gelenkhöhle des Schultergelenks. Die Bursa subcoracoidea kommuniziert häufig
über den Schleimbeutel des M. subscapularis mit der Gelenkhöhle des Schultergelenks.
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Ursprung und Verlauf der Sehne
des langen Bicepskopfes
Ursprung: Am Tuberculum supraglenoidale. Verlauf: Durch die Gelenkhöhle, von einer Synovialmembran
bedeckt.
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Das Schultergelenk im Frontal- und Horizontalschnitt
Regulatory
Zu erkennen sind: 1. Cavitas glenoidalis (Gelenkhöhle des Schultergelenks) mit dem Recessus axillaris
und ihrer Verbindung zur Bursa subtendinea m. subscapularis, 2. Bursae subacromialis und subdeltoidea,
3. Schulterblatt-Thorax-Gelenk, 4. Gefäß-/Nervenbündel der Achselhöhle (A. axillaris, Fasciculi des Plexus
brachialis).
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Die Sehne des M. supraspinatus
M. supraspinatus: Funktion: Abductor, Innervation: N. suprascapularis, Besonderheiten: Die Sehne muß
bei der Abduktion durch die Schulterenge unterhalb des Lig. coracoacromalis hindurchgleiten. Dieser Abschnitt der Sehne kann auf Grund von Traumatisierung, Durchblutungsstörungen oder Verkalkung bewegungsabhängige Schmerzen verursachen oder schließlich durchreißen.
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N. suprascapularis und A. suprascapularis
Der N. suprascapularis, ein Ast der Pars supraclavicularis des Plexus brachialis zieht unter dem Lig. transversum scapulae superius hindurch. Die A. suprascalaris, ein Ast des Truncus thyrocervicalis der A. subclavia verläuft über dem Band.
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Die Rotatorenmanschette
Zur Rotatorenmanschette gehören die am Tuberculum majus ansetzenden Mm.
supraspinatus, infraspinatus und teres minor sowie der am Tuberculum minus ansetzende M. subscapularis.
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Schultermuskeln mit schwieriger Innervation
Muskel:
Innervation:
M. supraspinatus
N. suprascapularis
M. infraspinatus
N. suprascapularis (akzessorisch manchmal: N. axillaris)
M. teres minor
N. axillaris (akzessorisch manchmal: N. subscapularis)
M. teres major
N. thoracodorsalis oder N. subscapularis
M. subscapularis
N. subscapularis
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Der schmerzhafte Bogen
Bei einer Elevation des Armes über 120° gleitet das Tuberculum majus am medialen Rand des Lig. coracoacromiale vorbei in die Fossa supraspinata. Patienten
mit einer Schädigung der Supraspinatussehne geben Schmerzen während der
Passage der Ansatzzone unter dem Fornix humeri bei Abduktion des Armes zwischen 60 - 120° an (sogenannter schmerzhafter Bogen).
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Verletzungen des Schultereckgelenks
Regulatory
Verletzung des Akromioklavikukargelenks nach Sturz auf Schulter, z. B.
Sturz vom Fahrrad
•
•
•
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Tossy I: Überdehnung der Ligg. acromiound coracoclaviculare
Tossy II: Ruptur des Lig.
acromioclaviculare und Überdehnung
des Lig. coracoclaviculare
Tossy III: Ruptur der Ligg. acromio- und
coracoclaviculare
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Die Achsellücken
Die Mm. teres major und minor
begrenzen einen V-förmigen
Spalt, der durch den langen
Trizepskopf in eine mediale,
dreiseitige und eine laterale,
vierseitige Achsellücke unterteilt wird.
•
•
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Mediale Achsellücke: A. circumflexa scapulae < A. subscapularis < A. axillaris
Laterale Achsellücke: N. axillaris,
A. circumflexa humeri post.
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Der N. axillaris in der lateralen Achsellücke
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Tafelzeichnung: Arterien der oberen Extremität
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Prometheus I, 2007, S. 376: Die Äste der A. axillaris
Die A. axillaris geht in Höhe der
1. Rippe aus der A. subclavia
hervor und wird durch den M.
pectoralis minor in 3 Verlaufsstrecken gegliedert:
•
•
•
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1. Strecke: Rami subscapulares, A.
thoracica sup., A. thoracoacromialis
2. Strecke: A. thoracica lat. (Rr.
mammarii lat.)
3. Strecke: A. subscapularis (> Aa.
thoracodorsalis und circumflexa
scapulae), Aa. circumflexa humeri
ant. und post.
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Die Schulterblattarkade
Die Schulterblattarkade A. suprascapularis – A. circumflexa scapulae – A. subscapularis kann im Falle
einer Unterbindung der A. axillaris zwischen dem Ursprung des Truncus thyrocervicalis und dem der A.
subscapularis einen ausreichenden Kollateralweg zur Versorgung des Armes herstellen.
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Varianten: Äste A. axillaris & Lage Medianusgabel
Zeichnung:
Günter Ritschel,
Anatomisches Institut,
Universität Rostock
Claassen et al., Ann Anat 188, 2006, 39 ff.
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Vorlesung „Arm 2“ für
Studierende der Humanmedizin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Claassen
Institut für Anatomie und Zellbiologie
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
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Innervation der oberen Extremität:
Plexus brachialis (1)
Die Rami ventrales der Spinalnerven C5, C6, C7, C8 und Th1 schließen sich am Ausgang der Skalenuslücke zu 3 Primärsträngen (Trunci sup., med. und inf.) zusammen. Die aus den Trunci direkt abgehenden
Äste bilden die Pars supraclavicularis des Plexus brachialis. Alle dorsalen Äste der Trunci vereinigen sich
zum Fasciculus post.
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Plexus brachialis (2)
Die ventralen Äste aus den Trunci sup. und med. schließen sich zum Fasciculus lat. zusammen. Die
ventralen Äste des Truncus inf. bilden den Fasciculus med.
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Plexus brachialis (3)
Aus dem Fasciculus lat. gehen der N. muculocutaneus und die laterale Zinke der Medianusgabel (N. medianus) hervor.
Aus dem Fasciculus med. entstehen die Nn. cutanei brachii med. und antebrachii med., die mediale Zinke
der Medianusgabel (N. medianus) sowie der N. ulnaris.
Aus dem Fasciculus post. gehen die Nn. radialis und axillaris hervor.
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Übersicht: Plexus brachialis
Rami ventrales C5 - Th1 > Trunci > Divisiones ventrales / dorsales > Fasciculi > lange Armnerven
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Die langen Nerven der oberen Extremität
Sichtbar sind (von oben nach unten): Nn. pectoralis med. und lat., N. musculocutaneus, N. axillaris, N. radialis, N. medianus, N. ulnaris, N. cutaneus antebrachii med.
und N. thoracodorsalis.
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N. musculocutaneus, Medianusgabel und N. medianus
Regulatory
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Gefäß-Nerven-Straße 1: N. radialis am Oberarm
Der N. radialis (innerviert Streckmuskulatur) verläuft im Radialiskanal, gebildet
vom Caput lat. und med. des M. triceps. Er wird von der A. profunda brachii, die
sich in die Aa. collateralis media und collateralis radialis aufteilt, begleitet.
Merke: Das Arbeitspferd des M. triceps ist sein Caput mediale.
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N. radialis in der Ellenbeuge: Der Radialistunnel
Regulatory
Merke: N. radialis durchbricht das Septum intermusculare lat. und verläuft anschließend
im Radialistunnel zwischen den Mm. brachioradialis und brachialis.
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Wiederholung: Ellenbogengelenk (1)
Drehscharniergelenk (Trochogynglimus):
Beugung-Streckung im Humeroulnargelenk.
Supination-Pronation im Humeroradialgelenk sowie im proximalen Radioulnargelenk.
Artikulierende Skelettelemente: Trochlea
humeri mit Incisura semilunaris der Ulna,
Capitulum humeri mit Fovea capitis radii,
Circumferentia articularis des Radius mit
Incisura radialis der Ulna.
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Wiederholung: Ellenbogengelenk (3)
Bänder: Ligg. collaterale radiale und ulnare, Lig. anulare radii.
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Wiederholung: Ellenbogengelenk (4)
Inkongruenz von Hueter-Linie und Hueter-Dreieck bei Frakturen des Ellenbogengelenks, z. B. bei Abriß des Olecranons.
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Wiederholung: Ellenbogengelenk (5)
Regulatory
Merke: Das Ellenbogengelenk wird ventral von den Mm. biceps brachii und brachialis
bedeckt und damit geschützt. Dorsal ist kein Muskelschutz vorhanden, das Olecranon
liegt nahe unter der Haut. Ein wichtiger Schleimbeutel ist die Bursa olecrani. Arthrose
beginnt zwischen Lunula obliqua radii und Sulcus capitulotrochlearis humeri.
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Tafelzeichnung: Die Äste des N. radialis
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Gefäß-Nerven-Straße 1: N. radialis am Unterarm:
Der Supinatorkanal
Merke: Unterhalb des Ellenbogengelenks teilt sich der N. radialis in einen Ramus
superficialis und eine Ramus profundus. Der tiefe Ast tritt in den Supinatorkanal ein, der
von der oberflächlichen und tiefen Portion des M. supinator gebildet wird.
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Der Supinatorkanal
Regulatory
Merke: Die scharfrandige Sehne des gegenüber dem tiefen Teil nach distal versetzten
oberflächlichen Teils des M. supinator wird Frohse-Arkade genannt. Hier kann der N.
radialis komprimiert werden. Die Folge sind rein motorische Ausfälle.
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Oberflächenrelief der Streckmuskulatur
am Unterarm: Ramus profundus n. radialis
• M. extensor carpi radialis longus: ganz außen radial,
setzt am 2. Mittelhandknochen an [2. Sehnenfach].
• M. extensor carpi radialis brevis: folgt nach innen,
setzt am 3. Mittelhandknochen an (Ursprungsehne
am Epicondylus lat. humeri bei Überlastung, z.B.
Tennisspielen, entzündet) [2. Sehnenfach].
• M. extensor digitorum [4. Sehnenfach].
• M. extensor carpi ulnaris, ganz außen ulnar, setzt am
5. Mittelhandknochen an (Sehnenscheide bei chronischer Polyarthritis PCP entzündet = Krankheitsmerkmal) [6. Sehnenfach].
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Tiefe Streckmuskulatur
am Unterarm (1): Ramus profundus n. radialis
• 3 Muskeln begrenzen die Tabatière (Fovea
radialis)
• Mm. abductor pollicis longus (Ansatz 1. Mittel-
handknochen) und extensor pollicis brevis (Ansatz Daumengrundphalanx) [1. Sehnenfach].
• M. extensor extensor pollicis longus (benutzt
welches Hypomochlion ?, Ansatz Daumenendphalanx) [3. Sehnenfach].
• Merke: In der Tiefe der Tabatière ist der Puls der
A. radialis zu tasten.
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Tiefe Streckmuskulatur
am Unterarm (2): Ramus profundus n. radialis
Regulatory
• M. extensor indicis [4. Sehnenfach].
• M. extensor digiti minimi [5. Sehnenfach].
• Merke: Der M. supinator wird auch
durch den N. radialis versorgt; dieser Ast geht vor dem Supinatorkanal ab.
• Merke: Der N. interosseus post.
(Endast des Ramus prof. n. r.)
versorgt die Mm. extensor pollicis
longus und extensor indicis sowie
die Kapsel des Handgelenks.
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Streckmuskulatur Unterarm: Arterielle Versorgung
• Die A. interossea post. (< A.
interossea communis < A. ulnaris)
versorgt die Streckmuskeln des
Unterarms.
• Die A. interossea ant. (< A. interossea communis < A. ulnaris)
beteiligt sich an der Versorgung
des Handgelenks.
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Vorlesung „Arm 3“ für
Studierende der Humanmedizin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Claassen
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N. musculocutaneus
Der N. musculocutaneus innerviert die Mm. coracobrachialis, biceps und brachialis. Der M. coracobrachialis entspringt mit 2 anderen Muskeln (welchen?) am Processus coracoideus; er fixiert vor allem den Humeruskopf in der Gelenkpfanne.
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Gefäß-Nerven-Straße 2: Der N. medianus am Oberarm
Regulatory
Der N. medianus folgt der A. brachialis, welche die Muskeln der Oberarmbeugeseite
versorgt, im Sulcus bicipitalis medialis.
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Eintritt des N. medianus in die Ellenbeuge
Regulatory
Der N. medianus verläuft, ebenso wie die Arterien, geschützt unter dem Lacertus
fibrosus durch und verschwindet dann im M. pronator teres.
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Beziehung des N. medianus zum M. pronator teres
Der N. medianus tritt meistens zwischen den beiden Köpfen des M. pronator hindurch.
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Arterielle Versorgung des Ellenbogengelenks
Die Ellenbogenregion ist arteriell sehr gut versorgt, da hier die zahlreichen Beuger (Epicondylus med.)
und Strecker (Epicondylus lat.) des Handgelenks und der Finger ihren Ursprung haben.
Drei rückläufige Arterien (Aa. recurrentes) der Unterarmarterien nehmen mit den Kollateralarterien
der A.brachialis Kontakt auf und bilden ein Gefäßnetz zur Versorgung der Ellenbogenregion.
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N. medianus: Oberflächliche Schicht der ventralen
Unterarmmuskeln (Ursprung: Epicondylus med.)
• M. brachioradialis, ganz außen radial, Pronator/Supinator, noch vom N. radialis innerviert.
• M. pronator teres, Ursprung 2-köpfig, Capita humerale und ulnare.
• M. flexor carpi radialis, setzt am 2. Mittelhandknochen an.
• M. palmaris longus, sehr variabler Muskel.
• Unter M. palmaris longus zum Teil verborgen: M.
flexor digitorum superficialis, „M. perforatus“,
setzt an der Mittelphalanx an.
• M. flexor carpi ulnaris, Ursprung 2-köpfig, Capita
humerale und ulnare
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N. medianus: Tiefe Schicht der ventralen Muskeln
am Unterarm (Ursprung: Epicondylus med.)
• M. flexor pollicis longus, beim Menschen
vom M. flexor digitorum prof. getrennt.
• M. flexor digitorum prof. „M. perforans“, setzt
am Endglied an, Mitinnervation durch N.
ulnaris.
• M. pronator quadratus, kräftiger Pronator.
• A. radialis setzt Verlaufsrichtung der A.
brachialis fort.
• A. ulnaris verschwindet unter den vom Caput
humerale und radiale gebildeten Sehnenbogen des M. flexor digitorum superficialis.
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Oberflächliche A. ulnaris
Zeichnung:
Günter Ritschel,
Anatomisches Institut,
Universität Rostock
Claassen et al.,
Ann Anat 192,
2010, 151 ff.
Verwechslung mit einer Vene möglich!
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Sobotta 1, 2010, S. 227-229: Arterien am Unterarm
1. Welche Arterie verläuft über den M. pronator hinweg? 2. Welche Arterie verschwindet
unter dem M. flexor digitorum superficialis? 3. Welche rückläufigen Arterien ziehen zur
Ellenbogenregion? Merke: Der N. medianus wird über die A. comitans n. mediani aus
der A. interossea ant. (< A. interossea com. < A. ulnaris) versorgt.
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Tafelzeichnung: Die Äste des N. medianus
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Wiederholung: Aufbau des Karpaltunnels
Die Fascia antebrachii bildet 2 Verstärkungszüge, die Ligg. carpi transversum und carpi palmare. Das Ligamentum carpi transversum überspannt den Karpaltunnel, das Ligamentum carpi palmare die Guyon-Loge.
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Eintritt des N. medianus in den Karpaltunnel
Folgende Strukturen durchziehen den Karpaltunnel: Sehnen des M. flexor digitorum superficialis, des M.
flexor digitorum profundus, des M. flexor pollicis longus und der N. medianus. In den Karpaltunnel tritt
außerdem die Sehne des M. flexor carpi radialis.
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Die Äste des N. medianus an der Hand
• Sensibler Ramus palmaris,
geht vor dem Karpaltunnel
ab.
• Motorische Äste für die
Thenarmuskeln,
außer Caput profundum des
M. flexor pollicis brevis
und M. adductor pollicis
• 7 Nn. digitales palmares
proprii zur sensiblen Versorgung von 3 ½ Fingern.
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N. medianus: Die Muskeln des Thenar (1)
• M. abductor pollicis brevis, setzt
über das radiale Sesambein an der
Grundphalanx des Daumens an.
• M. flexor pollicis brevis, ist 2-köpfig,
setzt über das radiale Sesambein an
der Grundphalanx des Daumens an
(Caput prof. nicht vom N. medianus
innerviert!).
• M. adductor pollicis, ist 2-köpfig,
setzt über das ulnare Sesambein an
der Grundphalanx des Daumens an
(nicht vom N. medianus Innerviert!).
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N. medianus: Die Muskeln des Thenar (2)
• M. opponens pollicis brevis,
wird durch den M. abductor pol-
licis brevis verdeckt, setzt am
radialen Rad des 1. Mittelhandknochens an.
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Ausfall des M. flexor pollicis brevis und der Mm.
flexor digitorum superficialis und profundus
Eine deutliche Schwurhand ist
„
nur sichtbar bei Aufforderung zum Faustschluß und bei
hoher“ Medianusparese. Warum ?
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Schwäche des M. abductor pollicis brevis
bei Medianusparese (positives „Flaschenzeichen“)
Schwäche bei Daumenabduktion.
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Ausfall der Mm. abductor pollicicis brevis und
opponens bei Medianusparese
Hier: Läsion eines peripheren Nerven !
Näherung Daumen an Kleinfinger (Opposition) eingeschränkt.
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Ausfall des M. flexor pollicis longus
bei Medianusparese (N. interosseus ant.)
Versuch der Daumenbeugung gegen den Widerstand des Untersuchers.
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Medianusparese:
Symptome sind abhängig vom Ort der Läsion
Motorische Symptome
Läsionsort
Thenaratrophie
Daumen in
Opposition
Adduktionsstellung
des Daumens
Schwurhand
(nach Aufforderung)
Distaler Humerus
ja
ja
ausgefallen
JA !!!
Karpalkanal
ja
ja
ausgefallen
NEIN !!!
Sensible Symptome
Läsionsort
Ausfall der Sensibilität im Medianusgebiet (Handbereich)
Distaler Humerus
ja
Karpalkanal
ja
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Vorlesung „Arm 4“ für
Studierende der Humanmedizin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Claassen
Institut für Anatomie und Zellbiologie
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
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Gefäß-Nerven-Straße 3: N. ulnaris
Im unteren Drittel der Oberarms durchbricht der N. ulnaris das Septum intermuscululare
med. und wechselt von der ventralen auf die dorsale Seite.
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Wiederholung: Muskelrelief am Unterarm
Auf der Daumenseite (radial) beginnend:
• M. brachioradialis
• M. pronator teres
• M. flexor carpi radialis
• M palmaris longus
• M. flexor carpi ulnaris
Nur teilweise zu sehen:
• M. flexor digitorum superficialis
Nicht zu sehen, da tief:
• M. flexor digitorum profundus (teil-
weise durch N. ulnaris innerviert!)
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N. ulnaris im Sulcus n. ulnaris und im Kubitaltunnel
Der Kubitaltunnel wird vom Caput humerale und Caput ulnare des M. flexor carpi ulnaris gebildet. Durch
Spalten der Aponeurose kann man den N. ulnaris im Kubitaltunnel darstellen.
Von den das Ellenbogengelenk versorgenden Arterien sieht man im linken Bild die A. recurrens ulnaris
und im rechten Bild die A. recurrens radialis sowie die A. interossea recurrens.
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Arterien der Ellenbeuge und des Unterarms
Zeichnung
• Die A. recurrens ulnaris nimmt mit
ergänzen:
den Aa. collaterales ulnares sup.
und inf. Kontakt auf.
• Die A. recurrens radialis nimmt mit
der A. collateralis radialis Kontakt
auf.
• Die A. interossea recurrens nimmt
Kontakt mit der A. collateralis media
auf.
• Leitmuskeln: M. flexor carpi ulnaris
für A. ulnaris – M. brachioradialis
für A. radialis.
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Wiederholung: Handgelenke (1)
Proximales Handgelenk
(Art. radiocarpalis) ist ein Ei- oder
Ellipsoidgelenk mit 2 Freiheitsgraden.
Artikulierende Skelettelemente:
Dist. Radiusende mit Discus articularis
sowie Ossa scaphoideum, lunatum
und triquetrum. Ulna ausgeschlossen,
Discus artikuliert mit Triquetrum
Wichtige Bänder / dorsal: Lig. radiocarpale dorsale, Lig. collaterale carpi
radiale, Lig. collaterale carpi ulnare.
Distales Handgelenk (Art. mediocarpalis) ist ein verzahntes Scharniergelenk.
Artikulierende Skelettelemente:
Prox. und dist. Reihe der Handwurzelknochen.
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Wiederholung: Handgelenke (2)
Wichtige Bänder / palmar:
Lig. radiocarpale palmare, Lig. radioulnare palmare, Lig. carpi radiatum
(Bänder, die sternförmig von Os capitatum ausgehen, z.B. das Lig. radiocapitatum), Lig. pisohamatum ist in die
Ansatzstruktur des M.flexor carpi ulnaris integriert.
Wichtig:
Lig. radiocapitatum und Lig. collaterale
carpi radiale hemmen die ulnare Abduktion.
Lig. radiocapitatum, Lig. radiotriquetrum und Lig. collaterale carpi ulnare
hemmen die radiale Abduktion.
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Benninghoff-Drenckhahn 1, 2003, S. 318: Bänder des
Handgelenks
Verkippung des Scaphoids:
Bei Radialabduktion kippt das
Scaphoid palmarwärts um und
stellt sich mit seinem kürzeren
Durchmesser zwischen Radius
und Trapezoid. Bei Ulnarabduktion
stellt es sich im Längsdurchmesser
zwischen Radius und Trapezoid.
Fraktur des Scaphoids:
Frakturen der Handwurzel betreffen häufig das Kahnbein
(Os scaphoideum, früher Os
naviculare). Symptom: Druckschmerz in der Tabatière. Da
das Kahnbein bei allen Bewegungen der Hand verschoben
wird, muß eine Kahnbeinfraktur mit einem Gipsverband der
gesamten Hand und des Unterarms für 12 Wochen ruhig
gestellt werden.
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Innervationsgebiet des Ramus profundus
des N. ulnaris an der Hand (1)
• Muskeln des Hypothenar: M.
flexor digiti minimi, M.
opponens digiti minimi, M.
abductor digiti minimi.
• M. adductor pollicis mit Caput
transversum und Caput
obliquum.
• Caput profundum des M.flexor
pollicis brevis (in 70%).
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Innervationsgebiet des Ramus profundus
des N.ulnaris an der Hand (2)
3 Mm. interossei palmares: Adduktion der Finger II, IV und V in Richtung auf den
Mittelfinger, Beugung der Grundgelenke, Streckung der Mittelgelenke.
4 Mm. interossei dorsales: Abduktion (Spreizen) des Zeige- und Ringfingers, Ab/Adduktion des Mittelfingers, Beugung der Grundgelenke, Streckung der Mittelgelenke.
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Innervationsgebiet des Ramus profundus
des N.ulnaris an der Hand (3)
Die 4 Mm. lumbricales entspringen von den Sehnen des M. flexor digitorum prof. Bei
Kontraktion wird die Sehne des M. flexor digitorum prof. entspannt und gleichzeitig das
Endglied gestreckt. Die beiden ulnaren Mm. lumbricales (III und IV) werden in der Regel
vom Ramus profundus des N.ulnaris innerviert.
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Karpalkanal und Guyon-Loge
Der osteofibröse Kanal der Guyon-Loge hat folgende Begrenzungen. Dach: Lig . carpi palmare und
M. palmaris brevis, Boden: Retinaculum flexorum, Ligg. pisohamatum und pisometacarpeum, Mediale,
ulnare Wand: Sehne des M. flexor carpi ulnaris, Os pisiforme und M. abductor digiti minimi, Laterale Wand:
Retinaculum flexorum und Hamulus ossis hamati.
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Die Guyon-Loge
Die Guyon-Loge kann zum Engpaß für die hindurchziehenden Leitungsbahnen, vor allem für den N. ulnaris, aber auch für variante Strukturen werden.
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Ein varianter Hypothenarmuskel
verengt die Gyuon-Loge
Zeichnung:
Günter Ritschel,
Anatomisches Institut,
Universität Rostock
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Claassen et al.,
Surg Radiol Anat 35,
2013, 893 ff.
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Leitungsbahnen in der Guyon-Loge
In der Guyon-Loge (proximal bedeckt durch das Lig. carpi palmare) verläuft die A. ulnaris immer geschlängelt und der Nerv liegt tief. Der Ramus profundus des N. ulnaris verschwindet in einem Schlitz des M. flexor digiti minimi.
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A. ulnaris in der Guyon-Loge
Arcus palmaris prof. und A. princeps pollicis sind Endäste der A. radialis.
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Präparation der Leitungsbahnen in der Guyon-Loge
Um den Endast des Ramus prof. n. ulnaris und den Arcus palmaris prof. zu finden, muß das Caput
transversum des M. adductor pollicis an seinem Ursprung am III. Mittelhandknochen gelöst werden.
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N. ulnaris an Unterarm und Hand
Der Ramus superficialis n. ulnaris versorgt 1 ½ palmare Finger sensibel. Der Ramus dorsalis n. ulnaris
versorgt 2 ½ dorsale Finger sensibel.
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Tafelzeichnung: Die Äste des N. ulnaris
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Lähmung des N. ulnaris nach Ellenbogenfraktur:
Krallenhand (2)
Ausfall von:
- Atrophie aller Mm. interossei > Fingergrund- gelenke können nicht gebeugt werden
- Ausfall der Mm. lumbricales III und IV > Finger- endgelenke von Ring- und Kleinfinger können
- nicht gestreckt werden.
- M. adductor pollicis > Daumen kann nicht ad- duziert werden.
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Anastomosen zwischen Nn. medianus und ulnaris
Eine Läsion des N. ulnaris nach Ellenbogenfraktur sieht anders aus, wenn es ein Martin-Gruber-Anastomose zwischen den Nn. medianus und ulnaris (ca. 17%) gibt!
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Positives Froment-Zeichen bei Lähmung des N.
ulnaris
Unbewußt wird zum Festhalten des Geldscheins der M. flexor pollicis longus eingesetzt und das Endglied
des Daumens gebeugt.
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Teilweise Läsion des Ramus prof. des N.ulnaris
Intakte Hypothenarmuskulatur, kein Sensibilitätsausfall,
aber hochgradige Atrohpie des ersten Spatium interosseum
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Überblick: Innervationsgebiet N. ulnaris
Merke: Der Ramus superficialis des N. ulnaris hat eine einzige motorische Komponente, er innerviert den
M. palmaris brevis.
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Überblick: Prüfung des N. ulnaris
1. Fingerspreizen, 2. Fingergrundgelenke beugen, 3. Einen Geldschein zwischen Daumen- und Zeigefinger
festhalten.
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Vorlesung „Arm 5“ für
Studierende der Humanmedizin
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Claassen
Institut für Anatomie und Zellbiologie
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
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Wiederholung: Einteilung des Plexus brachialis
Plexus brachialis
(es gibt verschiedene Einteilungsprinzipien)
Pars supraclavicularis
Pars infraclavicularis
- N. dorsalis scapulae
- N. musculocutaneus
- N. thoracicus longus
- N. medianus
- N. subclavius
- N. cutaneus brachii medialis
- N. suprascapularis
- N. cutaneus antebrachii medialis
- Nn. pectorales med. + lat.
- N. ulnaris
- N. subscapularis
- N. axillaris
- N. thoracodorsalis
- N. radialis
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Schädigungen des Plexus brachialis
Durch Dehnung (Geburt) oder Motorradunfälle (Nervenwurzelausrisse). Man unterscheidet eine obere
Plexusparese (Duchenne-Erb-Form ) mit Beteiligung der Segmente C5-6 von einer unteren Plexusparese
(Klumpke-Déjerine-Form) mit Ausfall der Segmente C8-Th1.
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Reflexe am Arm (1)
Wichtige Eigen-Reflexe
Reflex
Nerv
Segment
(dominierend)
Bizepssehnen-Reflex
N. musculocutaneus
C5
Brachioradialis-Reflex
N. radialis
C6
Trizeps-Reflex
N. radialis
C7
Fingerbeuge-Reflex (Trömner)
N. medianus
C 8 / Th 1
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Wiederholung: Daumensattelgelenk
•
Im Daumensattelgelenk (Articulatio carpometacarpea pollicis) treten das Os trapezium
und die Basis des I. Mittelhandknochens
miteinander in Verbindung.
•
Bänder: Ligg. trapeziometacarpalia palmare
und dorsale (rot markierte Bänder im Benninhoff-Drenckhahn I, S. 318)
•
Bewegungen: Flexion, Extension, Ab- und
Adduktion, Rotation. Opposition (Daumenspitze berührt Kleinfingerspitze) ist eine
Kombination aus Flexion, Adduktion und
Rotation.
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Sehnenscheiden der Extensoren in 6 Sehnenfächern
•
1. Sehnenfach: Mm. abductor pollicis
longus und extensor pollicis brevis.
•
2. Sehnenfach: Mm. extensor carpi ra-
dialis longus und brevis.
•
3. Sehnenfach: M. extensor pollicis
longus.
•
4. Sehnenfach: Mm. extensor digitorum und extensor indicis.
•
5. Sehnenfach: M. extensor digiti
mini-mi.
•
6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris.
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Aufbau der Dorsalaponeurose
Beugemechanismus der Finger
Die Dorsalaponeurose setzt sich aus den Endsehnen der langen Extensoren sowie aus den Sehnen der
Mm. lumbricales und interossei zusammen. Beim Beugen der Finger leitet das Lig. retinaculare obliquum
(Landsmeersche Band) die Beugung des Mittelgliedes ein.
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Lerntechnisch vernachlässigt: Die Thenarmuskeln
•
M. abductor pollicis brevis, entspringt
am Retinaculum flexorum und am Os
scaphoideum.
•
M. flexor pollicis brevis, entspringt am
Retinaculum flexorum (Caput superficiale) sowie am Os trapezium und capitatum (Caput profundum).
•
M. opponens pollicis entspring am Reti-
naculum flexorum und am Os scaphoideum.
•
M. adductor pollicis, entspringt an der
Mitte des Os metacarpale III (Caput
transversum) sowie an der Basis der
Ossa metacarpalia II und III (Caput obliquum).
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Auch vernachlässigt: Die Hypothenarmuskeln
•
M. palmaris brevis, entspringt am ulnaren Rand der Palmaraponeurose.
•
M. abductor digiti minimi, entspringt am
an der Sehne des M. flexor carpi ulnaris,
am Os pisiforme, am Lig. pisohamatum
und am Retinaculum flexorum.
•
M. flexor digiti minimi, entspringt am Hamulus ossis hamati und am Retinaclum
flexorum .
•
M. opponens digiti minimi, entspringt am
Hamulus ossis hamati und am Retinaculum flexorum.
Merke: Es entspringen keine kleinen Handmuskeln an den Ossa lunatum, triquetrum
und trapezoideum!
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Die palmaren Sehnenscheiden der Hand
•
Unter dem Retinaculum flexorum liegen
2 Synovialsäcke: a) Vagina synovialis
communis Mm. flexorum, sie endet in
Höhe der Basen der Metacarpalia und
setzt sich nur auf den Kleinfinger (!) ununterbrochen fort. b) Vagina synovialis
tendinis m. flexoris pollicis longi, sie
umgibt seine Sehne bis zur Insertion an
der Endphalanx.
•
Vagina synovialis tendinis m. flexoris
carpi radialis, liegt außerhalb des
Karpalkanals.
•
Digitale Sehnenscheiden, umhüllen im
Bereich der Finger 2-4 die beiden Beugesehnen vom FGG bis zur Enphalanx.
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Aufbau der Sehnenscheiden
Eine Sehnenscheide besteht aus der äußeren Vagina fibrosa und der inneren Vagina synovialis.Die Vagina
fibrosa weist ring- und kreuzförmige Verstärkungsbänder in Form der Partes anulares (A1-A5) und der
Partes cruciformes (C1-C3) auf. Zusätzlich sind die Sehnen dorsalwärts durch kurze und lange Faserbündel (Vincula brevia et longa) an die Grund- und Mittelphalanx gefesselt. Die Zellen der Vagina synovialis
produzieren Gelenkflüssigkeit. Wir spalten die Sehnenscheiden am Daumen sowie am 2. und 3. Finger.
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Lanz-Wachsmuth, I/3, 1935, S.19: Armarterien
•
Die Muskeln der Hand, die Fin-
ger sowie alle anderen Strukturen der Hand werden aus dem
Arcus palmaris superficialis
(überwiegend aus der A. ulnaris)
und aus dem Arcus palmaris
profundus (überwiegend aus der
A. radialis), aus dem Ramus
carpalis dorsalis der A. radialis
sowie aus der A. princeps pol-
licis der A. radialis versorgt.
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Gefahr der Wegpräparation des Arcus palmaris sup.
Der Arcus palmaris superficialis haftet der Unterseite (!) der Palmaraponeurose an.
Daher schützt die Palmaraponeurose den Arcus vor Kompression. Es besteht die
Gefahr den Arcus wegzupräparieren, wenn man dies nicht weiß. Der Arcus sieht
auch nicht rot aus wie in den Atlanten, sondern ist weiß wie ein Nerv und darüberhinaus unscheinbar.
Daher muß man bei der Darstellung und Ablösung der Palmaraponeurose von Anfang immer wie auf deren Unterseite schauen.
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Der Arcus palmaris superficialis und seine Äste
Der Arcus palmaris superficialis ist der starke Endast der A. ulnaris, die mit dem
schwachen Ramus palmari superficialis der A. radialis zur Bildung eines Bogens
in Kontakt tritt. Aus dem Arcus entspringen zunächst die Aa. digitales palmares
communes, die wiederum 2 Aa. digitales palmares proprii für die einander zugekehrten Seiten zweier Finger entlassen. Der Daumen wird über die A. princeps pollicis, einem Endast der A. radialis, versorgt.
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Der Arcus palmaris profundus und seine Äste
Der Arcus palmaris profundus ist einer der beiden Endäste der A. radialis, der mit
dem schwachen Ramus palmaris profundus der A. ulnaris zur Bildung eines Bogens in Kontakt tritt. Aus dem Arcus entspringen die Aa. metacarpales palmares,
welche die Mm. interossei palmares und die Mm. lumbricales versorgen.
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Die Arterien des Handrückens
Das Rete carpale dorsale wird von den Rami carpales dorsales der Aa. radialis
und ulnaris gespeist. Außerdem mündet der Ramus carpalis dorsalis der A. radialis
in dieses Gefäßnetz ein. Aus dem Rete carpale dorsale entspringen 4 Aa. metacarpales dorsales, die nicht nur die Mm. interossei dorsales versorgen, sondern auch
die Aa. digitales dorsales abgeben.
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MRI of 20 y. female patient with absent radialis pulse
Absent radial
pulse in usual
position … radial
artery changed
its direction from
palmar to dorsal
in the distal third
of the right
forearm.
Claassen et al.,
Ann Anat 192,
2010, 155 ff.
The patients
brother showed
the same
variation.
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Arterielle Versorgung der Beugesehnen
innerhalb der Sehnenscheide
Die Arterien zur Versorgung der Sehnen der Fingerbeuger gehen aus den Aa. dDigitales palmares ab und
laufen in den Vincula brevia et longa innerhalb der Sehnenscheide zu den jeweiligen Sehnen.
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Variante Unterarmarterie: A. mediana
Zeichnung:
Günter Ritschel,
Anatomisches Institut,
Universität Rostock
Claassen et al.,
Surg Radiol Anat 30,
2008, 57 ff.
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Überblick: Arcus palmares superficialis / profundus
Merke:
Der oberflächliche Hohlhandbogen speist: Aa. digitales palmares communes
der Finger II - V.
Der tiefe Hohlhandbogen speist:
Aa. metacarpales palmares
Die Aa. metacarpales dorsales speisen: Aa. digitales dorsales
Einen geschlossenen oberflächlichen Hohlhandbogen gibt es bei ca. 40 %.
Einen geschlossenen tiefen Hohlhandbogen gibt es bei ca. 80 %.
Prüfen der Gefäßdurchgängigkeit an sich selber.
Wir sind „Ulnaris-Typen“ oder „Radialis-Typen“.
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Muskeln des Daumenballens (Thenar)
Muskel
Ursprung
Ansatz
Innervation
Funktion
M. abductor pollicis
Retinaculum
flexorum, Os
scaphoideum
Über radiales
Sesambein an
Daumengrundphalanx
N. medianus
Abduktion im Daumengrundgelenk
M. flexor pollicis
brevis
Retinaculum
flexorum (C. sup.),
Ossa trapezium und
capitatum (C. prof.)
Über radiales
Sesambein an
Daumengrundphalanx
N. medianus / N.
ulnaris
Beugt im Daumensattelgelenk sowie
im Daumengrundgelenk
M. adductor pollicis
Mitte Os
metacarpale III (C.
transv.), Basis Ossa
metacarpalia II u. III
(C. obliqu.)
Über ulnares
Sesambein an
Daumengrundphalanx
N. ulnaris
Adduziert den Daumen und unterstützt die Opposition
M. opponens pollicis
Retinaculum
flexorum, Os
scaphoideum
Radialer Rand Os
metacarpale I
N. medianus
Adduziert den Daumen, dreht den 1.
Mittelhandknochen
bei der Oppositon
um seine Längsachse
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Muskeln des Kleinfingerballens (Hypothenar)
Muskel
Ursprung
Ansatz
Innervation
Funktion
M. palmaris brevis
Ulnarer Rand der
Palmaraponeurose
Haut
Kleinfingerballen
Ramus superficialis
n. ulnaris
Spannt Haut des
Kleinfingerballens
M. abductor digiti
minimi
Retinaculum
flexorum, Sehne
des M. flexor carpi
ulnaris, Os pisiforme, Lig.pisohamatum,
Ulnarer Rand der
Kleinfingergrundphalanx
Ramus profundus
n. ulnaris
Abduziert den
gestreckten
Kleinfinger
M. flexor digiti
minimi
Retinaculum
flexorum, Hamulus
ossis hamati
Kleinfingergrundphalanx
Ramus profundus
n. ulnaris
Beugt Kleinfinger im
Grundgelenk
M. opponens digiti
minimi
Retinaculum
flexorum, Hamulus
ossis hamati
Ulnarer Rand Os
metacarpale V
Ramus profundus
n. ulnaris
Bringt Kleinfinger in
Oppositionsstellung,
Verstärkung der
Hohlhand
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Armmuskeln mit doppelter Innervation
Muskeln
Innervation
Sonstiges
M. flexor digitorum profundus
1. und 2. radialer Bauch:
N.medianus,
3. und 4. ulnarer Bauch:
N. ulnaris
An seinen Sehnen entspringen die
Mm. lumbricales
M. flexor pollicis brevis
Caput superficiale:
N. medianus,
Caput profundum:
N. ulnaris
Mm. lumbricales
Radiale I + II: N. medianus
Ulnare III + IV: N. ulnaris
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Die Mm. lumbricales entspannen
die Sehne des M. flexor digitorum
profundus. Dadurch kann das Endglied gestreckt werden.
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Die „kleineren“ Gelenke der Hand
Gelenkname
Artkulierende
Skelettelemente
Gelenktyp
Funktion
Sonstiges
Artt. carpometacarpeae
(Handwurzel-MittelhandGelenke)
Distale HWKreihe mit
MHKbasen
Amphiarthrosen
Elastische Verformungen
zwischen Handwurzel und
Mittelhand
Die Carpo-metacarpalGelenke II-V haben eine
gemeinsame Gelenkhöhle
Artt. intermetacarpeae
Aneinanderstoßende
Seitenflächen der MHK IIV
Amphiarthrosen
Verwringung der
Mittelhandknochen, z.B.
beim Händedruck!
Art. ossis pisiformis
Os pisiforme mit Os
triquetrum
Eiförmiger Gelenkkopf am
Os triquetrum
Als Sesambein in Sehne
des M. flexor carpi ulnaris
eingelagert
Gelenkhöhle kann mit
proximalem Handgelenk in
Verbindung stehen
Art. metacarpophalangea
(Fingergrundgelenk)
Köpfe der MHK II–V mit
Grundphalanxbasen
Eingeschränkte
Kugelgelenke
Flexion, Extension und
Seitwärtsbewegung
Palmare Gelenkkapsel
durch Faserknorpelplatten
verstärkt
Artt. interphalangeae
(Fingermittel/- endgelenke)
Grundglied mit Mittelglied,
Mittelglied mit Endglied
Scharniergelenke
Flexion, Extension
Art. carpometacarpea
pollicis (Daumensattelgelenk)
Os trapezium und Basis
des I. MHK
Sattelgelenk
Flexion, Extension,
Abduktion, Adduktion und
Rotation
Opposition ist Kombination
aus Flexion, Adduktion
und Rotation
Art. metacarpophalangea
pollicis (Daumengrundgel.)
I. MHK mit Damengrundphalanx
Kondylen- oder Eiglenk
Flexion, Extension und
Seitwärtsbewegungen
Ulnares und radiales
Sesambein eingelagert
Art. interphalangea pollicis
(Daumenendgelenk)
Daumengrundphalanx mit
Daumenendphalanx
Scharniergelenk
Flexion, Extension
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