Feasibility of ICD implantation and testing as an outpatient procedure

Extrasystolen: Wann und wie
Lernziele
abklären?
1. Merkmale von Patientinnen und Patienten mit
harmlosen bzw. mit potentiell gefährlichen
Jens Seiler, M.D.
Extrasystolen
2. Behandlungsprinzipien harmloser und potentiell
Cardiovascular Division
gefährlicher Extrasystolen
University Hospital
Bern, Switzerland
Disclosure: None
Prävalenz von Extrasystolen
Prävalenz von Extrasystolen
Hiss 1962
Hiss 1962
Prognostischer Wert von Extrasystolen
Fleg 1982
Hinkle 1969
1
Prognostischer Wert von Extrasystolen bei Herzerkrankung
Fall 1
70-jähriger Patient mit bekannter arterieller Hypertonie
Ischämischer Schlaganfall
Ultraschall und MR-Angio supraortale Gefässe blande
TEE keine Emboliequelle, kein PFO
24-h-EKG mit Frage nach Vorhofflimmern: Im Mittel bradykarder Sinusrhythmus mit
eingeschränktem Frequenzspektrum bei bettlägrigem Patienten, kein
Vorhofflimmern, 27 VES, 218 SVES, keine Pausen, keine kardialen Beschwerden im
Tagebuch vermerkt.
Frage nach Vorhofflimmern beantwortet?
(1) Suche nach Vorhofflimmern abgeschlossen
(2) 7-Tage-EKG
(3) 7-Tage-EKG jetzt, in 3 und in 6 Monaten
Bigger 1984
Anzahl der Atrialen Extrsystolen Korreliert mit
Wahrscheinlichkeit von Vorhofflimmern
Fall 2
24-jähriger Student
Palpitationen seit 8 Monaten, sonst keine Beschwerden
12-Kanal-EKG: SR, monomorphe VES (LSB-artig, inferiore Achse, in Trigeminie)
24h-Holter-EKG: 25’500 VES (25%)
TTE: normal
Belastungs-EKG: 17 MET, negativ bzgl. Ischämie, einige monomorphe VES, 2 Bursts einer nichtanhaltenden ventrikulären Tachykardie
Möchte eher keine Medikamente einnehmen
Was würden Sie empfehlen?
(a) Keine Therapie
(b) Betablocker (bsp. Nebilet)
(c) Kalzium-Kanal-Antagonisten vom Verapamil-Typ (bsp. Isoptin)
(d) Klasse-I-AAD (bsp. Tambocor)
(e) Klasse-III-AAD (bsp. Sotalol)
(f) EPU / Ablation
(g) ICD
(h) Mehr Diagnostik
Wallmann 2007
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie als Folge
eriner häufigen ventrikulären Ektopie
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie als Folge
eriner häufigen ventrikulären Ektopie
Serie von 27 Patienten mit RVOT-Ektopie (VES und KT)
Eingschränkte LV-Funktion in 8 Patienten
 Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie kann auftreten als
Folge einer häufigen ventrikulären Ektopie
 Verbesserung der Pumpfunktion durch Ablation möglich
Yarlagadda 2005
Yarlagadda 2005
2
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie als Folge
eriner häufigen ventrikulären Ektopie
“R on T”- Früh einfallende VES…
können Kammerflimmern auslösen
Bogun 2007
Haissaguerre 2002
Abklärung von Extrasystolen – Wann?
Extrasystolen sind so verbreitet und so häufig in der gesunden Normalbevölkerung,
dass eine weiterführende Abklärung nur in speziellen Situationen gerechtfertigt ist:
-
Sehr häufige ES (>10-20%?): Strukturelle Herzerkrankung?
-
V.a. anhaltende Arrhyhtmien: Atriale / ventrikuläre Tachykardien,
Vorhofflimmern/-flattern?
-
Signifikante Symptome: Störende Palpitationen, Synkopen, Präsynkopen?
-
Zerebrale Ischämie (Insult / TIA), Embolien: Vorhofflimmern / Vorhofflattern?
-
Hinweise auf strukturelle Herzerkrankung / internistische Erkrankung
Haissaguerre 2002
Abklärung von Extrasystolen – Wie?
Basis-Programm:
Behandlung von Extrasystolen - Möglichkeiten
Aufklärung des Patienten über Gutartigkeit und Zuwarten
•
Anamnese und klinische Untersuchung
•
Vorteil: Keine Risiken und Nebenwirkungen der Therapie
•
12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung
•
Nachteil: Symptome und potentielle Risiken persistieren, regelmässige Kontrollen
erforderlich
Weiterführendes Programm:
•
•
•
•
24-h-EKG (Holter-EKG)
o
Quantifizierung der ES
o
Rhythmus ⬌ Beschwerden
7-Tage-EKG (bsp. R-Test)
o
Suche nach Vorhofflimmern (3 Tests im Abstand von 3 Monaten)
o
Rhythmus ⬌ Beschwerden
Bei Suche nach / V.a. Herzerkrankung:
o
Transthorakale Echokardiografie: Strukturelle Abnormitäten
o
Ergometrie: Rhythmus unter Belastung, auf Ischämie
o
Ggf. weiterführende Untersuchungen (bsp. MRI, Koronarangiografie)
TSH, Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter
Medikamentöse Therapie
•
Vorteil: Kein Eingriffsrisiko, wirkt im gesamten Herz
•
Nachteil: Komplette Suppression der Arrhyhtmie bei allen Patienten unrealistisch,
Nebenwirkungen, Kontraindikationen beachten (Klasse-I-AAD)
Katheterablation
•
Vorteil: Definitive Lösung ohne Langzeitbehandlung, hohe Erfolgsaussichten bei
einem Fokus
•
Nachteil: Hospitalisation, Eingriffskosten, Eingriffsrisiken, schwierig bei
mutlifokalen Arrhythmien, Rezidiv keine Ausnahme
3
Behandlung von Extrasystolen – SVES vs. VES
Radiofrequenz-Katheterablation von VES
Zugang:
Behandlung von SVES
•
Medikamentöse Therapie
o
•
RV: venös via V. femoralis
•
LV / Aorta: arteriell via A. femoralis und dann
Betablocker, Kalzium-Kanal-Antagonisten vom Verapamil-Typ, ggf. Klasse-
retrograd via Aorta (u.U. transseptal)
IC- oder Klasse-III-Antiarrhythmika
•
Grundsätzlich keine Katheterablation
Methode:
•
•
•
Medikamentöse Therapie
o
Stromfluss Katheterspitze ~ Neutralelektrode am
Rumpf
Betablocker, Kalzium-Kanal-Antagonisten vom Verapamil-Typ, ggf. KlasseIC- oder Klasse-III-Antiarrhythmika
•
Thermoablation mittels Radiofrequenzstrom (3050 Watt)
Behandlung von VES
Erfolg:
•
Katheterablation bei:
o
Häufigen und / oder schwer symptomatischen VES
o
Eingeschränkter Pumpfunktion
o
Induktion von malignen ventrikulären Arrhythmien
In der realen Welt ca. 70%
Rezidiv:
•
In der realen Welt ca. 50% 
Wiederholungseingriff
Zusammenfassung
Zusammenfassung
•
•
Extrasystolen sind auch in der gesunden Bevöllkerung so prävelant, dass eine weitergehende
Abklärung üblicherweise nicht erforderlich ist
•
Extrasystolen sind an sich grundsätzlich gutartig und bedürfen keiner spezifischen Therapie
•
In gewissen klinischen Situationen haben Extrasystolen jedoch eine signifikante klinsche
Bedeutung:
•
o
Häufige ES sind mit dem Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung assoziiert
o
Bei Patienten mit Embolien / CVI / Insult erfordern häufige SVES (≥70/24h) eine intensive
Suche nach Vorhoffliommern
o
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bzw. eingeschränkter Pummpfunktion können häufige
VES (>10-20%) eine behandelbare Ursache darstellen
o
Früh-einfallende VES können maligene Arrhyhthmien (polymorphe Kammertachykardien /
Kammerflimmern) auslösen mit Synkope oder (überlebtem) plötzlichen Herztod
Abklärung:
o
Dokumentation
o
Quantifizierung
o
Korrelation EKG Beschwerden
o
Ggf. Suche nach struktureller Herzerkrankung
Bei symptomatischen oder häufigen Extrasystolen stehen folgende Therapiemöglichkeiten zur
Verfügug
o
Medikamentöse Therapie
 Betablocker
 Kalzium-Kanal-Antagonisten vom Verapamil-Typ
 Klasse-IC-Antiarrhyhtmika (Tambocr, Rytmonorm)
 Klasse-III-Antiarrhythmika (Sotalol, Cordarone)
o
Katheterablation (VES)
Unterscheidung SVES und VES
Supraventrikuläre Extrasystolen
Vielen Dank!
•
Vorzeitig einfallende, vom Vorhof (atriale) oder AV-Knoten (juntionale)
ausgehende Schläge
•
Vorzeitige P-Welle mit veränderter Morphologie
•
QRS unverändert oder mit Schenkelblockaberration oder fehlend (blockierte
SVES)
•
Post-extrasystolische nicht-kompensatorische Pause
4
Früh-einfallende atriale Extrasystolen – “P-on-T”
Unterscheidung SVES und VES
Ventrikuläre Extrasystolen
•
Vorzeitig einfallende, aus den Kammern kommende Schläge
•
Keine vorangehende P-Welle
•
QRS breit mit veränderter Morphologie und diskordanter T-Welle
•
Post-extrasystolische kompensatorische Pause
Bennett 1970
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie als Folge
eriner häufigen ventrikulären Ektopie
Bogun 2007
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