Differentialdiagnose der Immunhämolytischen Anämie Wien 2013
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UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Differentialdiagnose der Immunhämolyse Prof. Dr. A. Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Email: [email protected] Tel.: +49 30 450 553 012 Fall X: vor und nach Bluttransfusion Fall X AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig ? Patient hat anämische Hypoxie • Eine IH kann nicht immer durch eine „einfache/routinemäßige“ serologische Untersuchung bewiesen oder ausgeschlossen werden. Immunhämolyse (IH) Medikamentös-induzierte IH Autoimmuntyp medikamentenabhängig Mischform Autoimmunhämolyse Alloimmunhämolyse vom Wärmetyp vom Kältetyp Mischform Paroxysmale Kältehämoglobinurie (Donath Landsteiner) akute hämolytische Transfusionsreaktion verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion neonatale (IH) • Alle Immunhämolysen (IH) werden durch Antikörper mit oder ohne Komplementaktivierung verursacht. Fall X: vor und nach Bluttransfusion weibliche Pat., 28.12.1946, TEP und KHK, 0 19.09.2012 2 EKs 0 CcDee 22.09.2012 1 EK 0 CcDee, 1 EK 0 ccDee 04.04.2013 0 neg, DAT und IAT stark positiv CCDee 3 EKs 0 neg, Hämolyse ↑ Nierenversagen Pred. + EKs 0 neg ohne Erfolg nicht „tod“-transfundieren weibliche Pat., 28.12.1946 09.04.2013 Blutgruppe CCDee (PCR), Autoantikörper Anti-D (AAK, Allo-AK)? Anti-c (Allo-AK) Fall 1 -16 Jahre - Nasenblutung - Hb 6,5 → 4,5 - EA und Kreuzprobe stark pos. - Hb 1,8 ↓ - Schock - Was tun? Autoimmunhämolyse (AIHA) vom Wärmetyp • idiopathische Form (50%) • sekundäre / symptomatische Form (50%): Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, Immundefekte, selten Thymome, solide Tumore und Leukämien AIHA vom Wärmetyp • Inzidenz 1 : 70.000 • alle Alterstufen • Ältere Menschen > Kinder AIHA vom Wärmetyp Klinisches Bild (meistens und vorwiegend extravasale IH) variabel: milde, starke, massive Hämolyse bzw. Anämie Symptome: abhängig von der Hämolyse – bzw. Anämiestärke Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie, Dyspnoe, Palpitation, Ohrensausen und selten Bauchund Flankenschmerzen, bei massiver Hämolyse dunkler Urin und selten Spleno- und/oder Hepatomegalie AIHA Klassische Laborbefunde • Hb vermindert • Retis erhöht • LDH * leicht / mäßig erhöht • Bilirubin** leicht / mäßig erhöht * LDH > 1.000 U/l spricht für eine massive oder intravasale IH ** Bilirubin > 10 mg/dl spricht in der Regel gegen eine IH AIHA vom Wärmetyp Serologie (Coombstest) • IgG 30% • IgG + C3d 60% • IgG + C3d ± IgA ± IgM 10% • IgM ± C3d selten • C3d (IgM falsch negativ) • IgA allein sehr selten • Positiver indirekter Coombstest 40% - 60% (freie Autoantikörper) • Negativer Coombstest und positives Eluat 2-3 % AIHA vom Wärmetyp DD • Hämolytische Transfusionsreaktionen • Medikamentös induzierte IH • Mechanische Hämolyse • AIHA vom Kältetyp • Aplastische Anämie • PNH • Tumor assoziierte Anämie • Toxische Hämolyse • HUS • TTP • Porphyrie AIHA vom Kältetyp Chronische idiopathische Form Akute Form sekundäre Form infekt-assoziiert (Lymphome) Monoklonale IgM Polyklonale IgM Kälteautoantikörper Kälteautoantikörper AIHA vom Kältetyp charakteristisch •Erythrozytenagglutinabilität •Hämoglobinämie • Hämoglobinurie • Anämie • Ikterus • LDH > 800 U/l • Erythrozytenagglutination • C3d-positiver Coombstest AIHA vom Mischtyp • sehr selten • Wärme- und Kälteautoantikörper Wärme und Behandlung wie bei der AIHA vom Wärmetyp I. 20 Jahre - Hb < 3 g/dl - Positiver IgG und C3d DAT - massive AIHA vom Wärmetyp - hochdosierte Kortikoide und Bluttransfusion ohne Effekt Untersucher Serologie 1. Screening positiv DAT IgG 1+, C3d +++ 2. Screening schwach positiv DAT IgG negativ, C3d +++ (warm gewaschene RBC) Diagnose? Kind 3 Jahre - Mittelohrentzündung - Erythromycin - Am dritten Tag massive Hämolyse - C3d-positiver DAT Klassische Befunde! Paroxysmale Kältehämoglobinurie (Donath-Landsteiner Hämolyse) • kongenitale Form (selten) • syphilis – assoziierte Form (selten) • idiopathische Form (Rarität) • akute virus-assoziierte Form (häufigste Immunhämolyse im Kindesalter, < 10 Jahre) Donath-Landsteiner AIHA charakteristisch •keine Erythrozytenagglutinabilität •Hämoglobinämie • Hämoglobinurie • Anämie • Ikterus • LDH > 800 U/l • AK-Suche schwach positiv • C3d-positiver Coombstest I. 48 Jahre - 0 CCD.ee - Abst, IAT, DAT negativ - 23.5., 16.00 3 EK´s - 23.5., 17.00 Fieber und Fatale Hämolyse, Pred. - Anti-C, pos. IgG – and C3d DAT! Alle serologischen Befunde waren korrekt! II. 48 Jahre - Tbc - 22.5. Blt (3 EKs) - Roter Urin vor der Blt am 23.5. Tbc –Therapie u.a. mit Rifampicin III. 48 Jahre - Serum: Anti-C - Dialysiertes Serum: negativ - Serum + Rifamp.: Anti-C - Eluat: ddab + aab Medikamentös induzierte Immunhämolyse (IH) • AIHA wie vom Wärmetyp (IgG Autoantikörper) • akute intravasale IH (Komplement-aktivierende Antikörper) • Mischform Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente medikamenten-abhängiger Antikörper Metabolit (Medikament) Autoantikörper Zellmembran Autoantikörper Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse klinisch charakteristisch • abrupte intravasale Form • Bauchschmerzen • Hämoglobinurie • Schüttelfrost • Fieber • Übelkeit • Erbrechen • Dyspnoe • Schock • Nierenversagen Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse Serologie ist variabel • C3d-Positivität im Coombstest • IgG / IgM / IgA + C3d-Positivität • Panagglutinabilität in der akuten Phase Medikamenten - abhängig Medikament 1. Administration intermittierend Re - Exposition nicht vor 5 Tagen zu jeder Zeit Diagnose Serum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + Erythrozyten Medikamente • Cephalosporine 3. Generation • Diclofenac • Piparacillin • Oxaliplatin • Rifampicin • Fludarabin • Penicillin (dosis – abhängig) • α - Methyldopa (dosis – abhängig) I. 72 Jahre - Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage) - Chronische Arthritis II. Klinische Befunde - Gelbsucht - Blässe - RR 105/70, F 112/min. III. Laborbefunde - Hb 4,6 g/dl - Gesamtbili 11,2 mg/dl - LDH 7080 U/l - ALAT > 10.000 U/l - Stark positiver DAT V. Diagnose - Akute Hepatitis? - AIHA? - Therapie mit Steroiden? VI. 72 Jahre Diagnose - Diclofenac-induzierte AIHA (ddab + aab) - Ischämische Hepatitis / Schockleber I. 80 Jahre - Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin - Akute Infektion der Harnwege! - Cephalosporin - Akutes Nierenversagen, Schock - Massive Hämolyse und positive Kreuzproben mit allen getesteten EKs* - IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT * Patient wurde nicht transfundiert und starb II. Diagnose - Septischer Schock? - Akute AIHA? - Cephalosporin-induzierte IH? 63 Jahre - Z.n. Herzklappenersatz - Tachykardie, Ohrensausen - Dyspnoe - Blässe Labor Hb 8,8 g/dl LDH 800 U/l Bili 1,8 mg/dl DAT negativ PNH negativ
