STUMP - Tumor - GGG, Gesellschaft für Geburtshilfe und

Wissenschaftliche Sitzung der Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie in Berlin
24. November 2010
Glattmuskulärer uteriner Tumor
mit unsicherem malignem Potential
STUMP - Tumor
(smooth muscle tumor with uncertain malignant potential)
Fallvorstellung
Anne-Christine Storck
Chefarzt: Prof. Dr. med. Jens-Uwe Blohmer
Fallvorstellung
64-jährige Patientin B.F.
Gynäkologische Vorstellung Anfang 2009 wegen Postmenopausenblutung,
sonst keine Beschwerden, MP 1990; Z.n. 1 x Spp., 1 x Cür. (Blutungsstörg.)
- keine relevanten Nebenerkrankungen, Karnofsky-Index 100%
OP I: fraktionierte Abrasio 02/2009 (auswärtig)
Externe Histologie,
Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:
„Mikroskopisch sieht man ein teils spindelzelliges, teils rundzelliges zellreiches Tumorgewebe mit einer geringgradigen Kernpleomorphie, teilweise prominenten Nukleolen und
einem eosinophilen fibrillären Zytoplasma. Dieses ist vielfach auch klarzellig.
Es kommen einige Mitosen vor (bis 4/10 HPF).“
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
- Immunhistochemie Prof. Dr.med. Dr.h.c. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:
Immunhistochemisch ergeben sich folgende Befunde:
Desmin:
HMB45:
CD10:
H-Caldesmon:
Wachstumsfraktion:
positiv
fokal positiv
fokal positiv
positiv
ca. 5%
Immunhistochemisch beweisend für glattmuskuläre Tumoren ist die
Expression von Desmin und Caldesmon.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
- Histologische Beurteilung I –
Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:
„Es handelt sich um einen proliferationsaktiven und zellreichen
glattmuskulären Tumor mit geringgradiger stromaler und
perivaskulärer Differenzierung sowie leichten Kernatypien.
Koagulationsnekrosen sind nicht nachzuweisen.
Insgesamt sollte man den Tumor auf der Grundlage des Nachweises
von Kernatypien, Zellreichtum und Mitosen als glattmuskulären
Tumor von ungeklärtem malignen Potential (STUMP) einstufen.
- Eine Hysterektomie ist angezeigt.“
Es erfolgte die Überweisung der Patientin an das Sankt Gertrauden-Kankenhaus
zur operativen Therapie.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
- präoperative Diagnostik CT Abdomen:
…
Verplumpter Uterus mit betontem Adnex links.
Ein Lymphknoten / DD peritonealer Knoten
(ca. 8 mm) unmittelbar ventral der Milz bzw.
medial des Colon descendens.
Hierbei kann es sich um einen solitären
Lymphknoten, ggf. aber um eine peritoneale
Metastase handeln.
Z. n. Cholezystektomie. Nierenzyste rechts.
Kein Harnaufstau. Sigmadivertikulose.
Röntgen Thorax in 2 Ebenen: Normaler Thorax.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
- Operation und abschließende Histologie II OP II am 18.05.2009:
Längsschnitt-Laparotomie mit Hysterektomie und Adnexektomie bds.
Uterus 44 g
(Foto: Institut für Pathologie, Dr. med. K. Wölke, Sankt Gertrauden-Krankenhaus)
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
- Operation und abschließende Histologie II Übersendung des vollständig aufgearbeiteten Materials an Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt,
Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:
„Vollständig eingebetteter Uterus mit 3 mm großem, subserös gelegenem, scharf
begrenzten Infiltrat, das histolog. dem von Prof. Schmidt diagnostizierten glattmuskulären Tumor mit geringer stromaler und perivaskulärer Differenzierung entspricht.“
(Fotos: Institut für Pathologie, Dr. med. Katharina Wölke,
Sankt Gertrauden-Krankenhaus)
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
Vorstellung im Rahmen der interdisziplinären Online-Tumorkonferenz,
Charité Comprehensive Cancer Center:
Fragestellung:
„Ist die Nachsorge und Kontrolle des Milzbefundes mittels
CT in 6 Monaten ausreichend, oder muss der Patientin
eine weiterführende Therapie angeboten werden?“
?
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
Ergebnis der Online-Tumorkonferenz,
Charité Comprehensive Cancer Center:
„ Die Patientin stellt sich mit einer sehr seltenen Tumorentität eines STUMP-Tumors
(smooth muscle tumor with unclear malignant potential) vor, in sano reseziert.
Die Läsion im Bereich der Milz ist eher nicht als maligne einzustufen, sie sollte
einmal kontrolluntersucht werden.
Danach ist keine weitere Nachbeobachtung notwendig.
Allgemeine gynäkologische Untersuchung sowie vaginale Sonografie sollten
ausreichend sein, um ein Rezidiv zu entdecken.
Die Intervalle sollten innerhalb der ersten drei Jahre drei Monate betragen, ohne
dass hier valide Daten aus der Literatur vorliegen.
Eine Indikation zu einer adjuvanten Therapie, egal welche, kann aufgrund des
insgesamt günstigen tumorbiologischen Profils nicht ausgesprochen werden. “
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Fallvorstellung B.F.
Nachsorge / Verlauf:
Kontroll-CT nach 6 Monaten:
Die kleine Struktur ventral der Milz im peritonealen Fettgewebe ist vom Aspekt
ausgehend in erster Linie benigne, z.B. kleines Fibrom bzw. kleines Gefäßkonvolut.
Keine malignomsuspekten Veränderungen… Im Becken bei Z.n. HE und
Adnexektomie kein Nachweis eines lokoregionären Rezidives.
Es erfolgte ambulant eine regelmäßige klinische und gynäkologische Untersuchung
der Patientin mit Vaginalsonografie.
Die Patientin ist bis heute - 19 Monate nach ED eines STUMP - tumorfrei.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
Histopathologische Unterschiede glattmuskulärer Tumoren:
[ Bell et al.: Problematic uterine smooth muscle neoplasms. a clinicopathologic study of 213 cases. AmJSurgPathol 1994]
Leiomyome
Leiomyosarkome
Tumoren mit blandem Erscheinungsbild
Fehlen von Tumorzellnekrosen
Tumoren, die min. 2 der folgenden
3 Hauptkriterien aufzeigen:
≤ 4 Mitosen pro 10 HPF
Variationen:
(1.) mitotisch aktive Leiomyome mit > 5
und < 19 Mitosen pro 10 HPF
(2.) atypische (oder symplastische)
Leiomyome: weisen zelluläre Atypien
auf - nicht aber Tumorzellnekrosen –
und < 10 Mitosen pro 10 HPF
benigne
(1.) diffuse zelluläre Atypien
(2.) Tumorzellnekrosen
(3.) ≥ 10 Mitosen
pro 10 high-power- fields (HPF)
maligne
Tumoren, die nicht eindeutig nach diesen Kriterien zuzuordnen sind,
werden als STUMP klassifiziert.
S T U M P - Definition
nach histopathologischen Kriterien:
Es handelt sich um eine Ausschlußdiagnose.
smooth muscle tumor of uncertain malignant potential =
Glatte Muskelzelltumoren, die auf Grund der Kriterien Atypien, Nekrosen und
mitotischer Index nicht mehr als sicher benigne Leiomyome, aber auch nicht als
maligne Leiomyosarkome eingestuft werden können.
Die Bezeichnung begründet hierbei jedoch keine eigene Tumorentität
zwischen benignen Leiomyomen und malignen Leiomyosarkomen,
sondern sie ist Ausdruck der limitierten verfügbaren Kriterien für eine
präzise histologische Diagnose von Tumoren mit grenzwertig atypischen
Merkmalen.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
S T U M P - Klinischer Verlauf
3 Kasuistiken - Berretta et al. [ Int. Journal of Gynecological Cancer 2008;18:1121-1126. Epub 2007 Nov 6]
Kasus 1: 44 - jährige Pat´in mit schnellwachsendem Uterustumor,
OP: abdominale Hysterektomie ohne Adnexektomie;
Nachsorge: alle 6 Monate gyn. Untersuchung, CT alle 12 Monate.
- tumorfrei seit 4 Jahren
Kasus 2: 35 - jährige Pat´in mit schnell wachsendem Myom in der Schwangerschaft;
OP - 6 Monate nach Sectio: Myomenukleation wegen Schmerzen;
Nachsorge: alle 6 Monate gyn. Untersuchung, Rö-Thorax alle 12 Monate.
- tumorfrei seit 1 Jahr
Kasus 3: 33 - jährige Pat´in erhält HE bei Vd. auf großes Leiomyosarkom;
5 Jahre Nachsorge, währenddessen tumorfrei.
- Rezidiv nach 9 Jahren im Sinne von Lungenmetastasen;
Therapie: Thorakotomie mit Lungenteilresektion,
dann nach 1 J. bei persist. Lungen-Tumor: Aromatasehemmer + GnRH-Agonist
- tumorfrei seitdem (47 J. alt bei Report)
S T U M P - Klinischer Verlauf
3 Kasuistiken - Berretta et al. [ Int. Journal of Gynecological Cancer 2008;18:1121-1126. Epub 2007 Nov 6]
Schlußfolgerungen:
Bei glattmuskulären uterinen Tumoren mit unsicherem malignen
Potential ist der klinische Verlauf nicht vorhersehbar.
Es kann selten (in ca. 7%) zu einer Metastasierung in Form
von schlecht-differenzierten Neubildungen in anderen
Organen auch einige Jahre nach der Erstdiagnose kommen,
selbst bei Fehlen von negativen prognostischen Faktoren wie
zum Beispiel Tumorzellnekrosen.
S T U M P - Rezidivtherapie
3 Kasuistiken - Guntupalli SR et al.
[ Gynecologic Oncology 2009;113: 324-326 ]
Rezidivfall 1:
Rezidiv nach 13 Monaten;
Befund: pelvine Tumormasse und ein isolierter pulmonaler Rundherd;
Therapie: abd. Tumorentfernung und Lobektomie - Histo: STUMP;
postop. Medroxyprogesteronacetat + GnRH-Analogon
- seit 144 Monaten tumorfrei
Rezidivfall 2: Rezidiv nach 68 Monaten;
Befund: pelvine RF, retroperitoneal bis in das obere Abdomen reichend + multiple periton.
Absiedelungen - Histo: beides STUMP;
Therapie: abdom. komplette Tumorentfernung, keine Information über postop. Therapie
- seit 106 Monaten tumorfrei
Rezidivfall 3: Rezidiv nach 47 Mon.;
Befund: monströse, retroperitoneale, tumoröse Raumforderung;
Therapie: abdom.Tumorentfernung, bds. Adnexektomie
- Histo: Leiomyosarkome (Tumormasse + Ovar re.) - Chemotherapie: Doxorubicin/Cisplatin
- seit 150 Monaten tumorfrei
S T U M P - Rezidivtherapie / Prognose
Ergebnisse:
Guntupalli SR et al.
[ Gynecologic Oncology 2009;113: 324-326 ]
41 Patientinnen mit uterinem STUMP; mittleres follow-up: 45 Monate
3 Pat´innen mit Rezidiv ( 7,3%), davon: 2 Rezidive mit STUMP-Histologie
1 Rezidiv = histologisch Leiomyosarkom
Alle 3 Patientinnen mit Rezidiv waren nach 121 Monaten follow-up
am Leben und ohne Tumornachweis.
Der Verzicht auf Hysterektomie und Adnexektomie zeigte in dieser
Studie keinen Einfluss auf die Rezidivrate.
fraglicher Benefit für die Patientin bezüglich der Durchführung
einer radikalen Operation…
STUMP -
PROGNOSE:
Kein sicherer prognostischer Marker für den klinischen Verlauf
oder die Rezidivwahrscheinlichkeit bei STUMP-Tumoren bekannt.
? Assoziation mit einer schlechteren Prognose:
- Vorhandensein von Koagulationsnekrosen im Primärtumor
- Expression von immunhistochemischen Markern wie Ki-67, Cycline E/A,
Cyclin-abhängige Kinasen, Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren, DNAPloidie und p53 (Tumorsuppressorgen)
Metastasierung selten (in ca. 7% der Fälle),
schlecht-diff. Neubildungen in anderen Organen u. U. Jahre nach ED;
- selbst bei Fehlen von negativen prognostischen Faktoren
- unabhängig von der Radikalität der primären operativen Therapie.
Gesamtüberleben auch nach einem Rezidiv-Tumor bei nahezu 100%.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
STUMP-Tumoren
FAZIT für die Praxis:
Nach der Primär-OP sind engmaschige gynäkologische
Kontrollen über mehrere Jahre mit klinischer Untersuchung
und Vaginalsonografie anzuraten und erscheinen
ausreichend.
Bei fraglichem Benefit ist der Verzicht auf eine (sekundäre)
Radikaloperation – in Einzelfällen selbst nach primärer
uteruserhaltender Operation - zu diskutieren.
Eine adjuvante Therapie wird generell nicht empfohlen.
Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!