Aktuelle Aspekte für die Therapie der pleomorphen Adenome der
Werbung
Aus der Hals-Nasen-Ohren-Abteilung unter Leitung von Prof. Dr. H. Maier Bundeswehrkrankenhaus Ulm Aktuelle Aspekte für die Therapie der pleomorphen Adenome der Glandula parotis Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm von Miriam Lange geboren in Donaueschingen vorgelegt 2010 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Heinz Maier 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Dr. Alexander Schramm Tag der Promotion: 10.11.2011 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis III 1 Einleitung 1 1.1 Epidemiologie und Morphologie des pleomorphen Adenoms . . . . . . . . . . 1 1.2 Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.4 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.5 Ziel der retrospektiven Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2 Material und Methoden 9 2.1 Patientenkollektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2 Statistische Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 Ergebnisse 11 3.1 Soziodemographische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.3 Tumorcharakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.3.1 Tumorsubtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.3.2 Tumorgröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.3.3 Maligne Entartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.3.4 Häufigkeit von Satellitenknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.4.1 17 3.4 Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter . . . . . I Inhaltsverzeichnis 3.4.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Diskussion 21 22 4.1 Soziodemographische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.3 Tumorcharakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.3.1 Tumorsubtyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.3.2 Tumorgröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.3.3 Maligne Entartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.3.4 Satellitenknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.4 5 Zusammenfassung 30 6 Literaturverzeichnis 32 Abbildungsverzeichnis 37 Tabellenverzeichnis 39 Danksagung 41 Lebenslauf 42 II Abkürzungsverzeichnis cm Zentimeter Max Maximum Min Minimum n number, Anzahl N. facialis VII. Hirnnerv, Gesichtsnerv Q1 25. Quantil Q3 75. Quantil ±s Standardabweichung x Mittelwert 1 Einleitung 1.1 Epidemiologie und Morphologie des pleomorphen Adenoms Tumoren der großen Kopfspeicheldrüsen sind selten. Ihre Inzidenz beträgt circa 1-2 Tumore pro 100.000 Einwohner [4; 10; 41]. Damit nehmen diese Tumoren einen Anteil von circa 0,3% aller Neoplasien beim Menschen [10] und etwa 1-3% aller Tumoren im Kopf-Hals Bereich ein [15; 16]. Im Hinblick auf die Dignität kann festgestellt werden, dass circa 70% der Tumoren der großen Kopfspeicheldrüsen gutartig sind. Speicheldrüsentumoren sind überwiegend, das heißt zu mehr als 80%, in der Glandula parotis lokalisiert [10; 35; 44]. Mit circa 50% ist der häufigste gutartige Tumor der Glandula parotis das pleomorphe Adenom [3; 14; 35]. Der Altersgipfel für das Auftreten von pleomorphen Adenomen der Glandula parotis liegt zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr [4]. Frauen sind mit 67% deutlich häufiger betroffen als Männer [58]. Die Pathogenese des pleomorphen Adenoms ist ähnlich wie für die meisten anderen Parotistumoren weitgehend unklar. Allgemein werden für diese Tumore als Risikofaktoren Virusinfektionen, eine genetische Prädisposition, eine Strahlenexposition, sowie Ernährungs- und Umweltfaktoren diskutiert [6; 7; 35]. Pleomorphe Adenome sind überwiegend im äußeren Anteil der Glandula parotis lokalisiert [12]. Betrachtet man die Morphologie dieses Tumors so finden sich im Wesentlichen drei unterschiedliche Typen. Conley beschreibt den sphärischen Typ als die häufigste Variante, während das Auftreten von pseudopodienartigen Ausstülpungen oder Satellitenknoten um 1 1 Einleitung den Tumor eher selten klassifiziert wird [8]. Abbildung 1: Morphologische Typen pleomorpher Adenome [8] Histologisch werden nach Seifert vier Subtypen unterschieden [42]: Subtyp 1: Klassischer Typ mit einem Stromaanteil von 30-50% Subtyp 2: Stromareich (Stromaanteil 80%), zellarm Subtyp 3: Stromaarm (Stromaanteil von kleiner oder gleich 20-30%) und vielgestaltiger Epitheldifferenzierung Subtyp 4: Stromaarm mit einer relativ monomorphen Epithelstruktur (Ähnlichkeit zu monomorphem Adenom) Beim pleomorphen Adenom handelt es sich insgesamt betrachtet um einen gutartigen Tumor. Nur selten, das heißt in 2-4% der Fälle [3], kommt es zu einer malignen Entartung. In der Literatur finden sich Hinweise, dass offenbar die zellreiche, stromaarme histologische Variante dieses Tumors somit nach jahrelangem Wachstum besonders zur malignen Entartung zu neigen scheint [40]. Klinisch imponiert der Tumor meistens als langsam wachsende, schmerzlose, derbe, gut abgegrenzte, verschiebliche Raumforderung im Bereich der Glandula parotis. Eine Fazialisparese oder eine Infiltration des benachbarten Drüsengewebes bzw. anderer benachbarter Strukturen finden nicht statt. 2 1 Einleitung a) b) c) d) e) f) Abbildung 2: Histologische Schnittbilder pleomorpher Adenome vom Subtyp 1 mit Satellitenknoten (Hämalaun-Eosin-Färbung, Objektiv: 2,5, Adapter: 0,63, Pathologie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm): a-c: fokaler Nachweis von Satellitenknoten eines 3,5 cm großen pleomorphen Adenoms, a: abgekapselter Satellitenknoten, b: mehrere fokale Satellitenknoten, c: an Hauptumor anliegender abgekapselter Satellitenknoten und d-f: Ausbildung von Satellitenknoten eines 1,5 cm großen pleomorphen Adenoms, d: an Hauptumor direkt anliegender Satellitenknoten, e: vier Satellitenknoten miteinander verbunden, f: kleiner abgekapselter Satellitenknoten 3 1 Einleitung 1.2 Diagnostische Verfahren Alle im tiefen Drüsenanteil lokalisierten Tumore weisen aufgrund des versteckten Wachstums bei der Diagnose häufig eine nicht unerhebliche Größe auf. An bildgebender Diagnostik steht die B-Scan Ultraschalluntersuchung im Vordergrund. Hierbei zeigt sich meist ein glattbegrenzter gut vom umgebenden Gewebe differenzierbarer Tumor. Bei Tumoren der tiefen Parotisanteile empfiehlt sich neben dem Ultraschall als bildgebendes Verfahren eine Kernspintomographie bzw. eine Computertomographie. Da letztendlich auch maligne Tumoren ein derartiges klinisches Erscheinungsbild aufweisen können, sollte grundsätzlich präoperativ eine Feinnadelpunktion mit anschließender histologischer Untersuchung des Punktates erfolgen. Dieses Verfahren ist wenig invasiv und weist eine hohe Treffsicherheit auf [23]. Eine weiterführende Diagnostik ist in der Regel nicht erforderlich. 1.3 Therapie Die Therapie der Wahl beim pleomorphen Adenom ist nach wie vor die laterale Parotidektomie mit Fazialispräparation. In einzelnen Fällen kann eine partielle Parotidektomie erfolgen. Bei erheblicher Ausdehnung des Tumors vor allem in den tiefen Drüsenanteil kann auch eine totale Parotidektomie erforderlich werden. Diese Eingriffe sollten grundsätzlich mithilfe des Einsatzes eines elektrophysiologischen Monitorings (Neuromonitorings) erfolgen (Abbildung 3). Der Zugang zur Glandula parotis wird von einzelnen Autoren unterschiedlich dargestellt. Die häufigste Schnittführung ist in den Abbildungen 4 und 5 dargestellt. Sie verläuft von präaurikulär bogenförmig um den Lobus auriculae nach retroauriculär, um dann nach submandibulär weitergeführt zu werden. Bis in die 70er Jahre des letzten Jahrhunderts wurden anstelle der vorbeschriebenen Operationsverfahren pleomorphe Adenome häufig enukleiert. Bei diesem Vorgehen wird lediglich der Tumor aus der Drüse ausgeschält. Hierbei kann es insbesondere beim Vorliegen von Pseudopodien bzw. Satellitenknoten zu Tumorrezidiven kommen (siehe Abbildung 5). Deswegen lag die Rezidivrate bei derartig behandelten Patienten teilweise über 30% [3; 13; 32]. Ein ähnlich hohes Rezidivrisiko ist zu erwarten, wenn im Rahmen des Eingriffes bei der Präparation des Tumors die Kapsel verletzt wird und es zu einer Aussaat von Tumorzellen in das 4 1 Einleitung Abbildung 3: Ableitelektroden für das intraoperative Neuromonitoring: Elektroden sind an der zu operierenden Seite, jeweils eine oberhalb und unterhalb des Mundwinkels und des Auges, die Nullelektrode ist an der Glabella angebracht Abbildung 4: Schnittführung bei der Parotidektomie 5 1 Einleitung umgebende Gewebe kommt [52]. Neben der Operationstechnik ist ein weiterer Risikofaktor der histologische Subtyp. Vor allem die zellarme, stromareiche Variante besitzt häufig eine dünne, nicht selten unterbrochene Kapsel. Gelegentlich fehlt die Kapsel bei diesem Tumortyp komplett [46]. Auch pleomorphe Adenome die sich im jugendlichen Alter erstmanifestieren gehen mit einer höheren Rezidivrate einher [5; 11; 24; 27]. Weitere Risikofaktoren sind eine Lokalisation des Tumors im tiefen Drüsenanteil, eine Tumorgröße von mehr als 2 cm, sowie ein enger Kontakt des Tumors mit Ästen des Nervus facialis. 1.4 Prognose Die Prognose des pleomorphen Adenoms ist insgesamt sehr gut. Bei sachgerechter Operation und richtiger Operationsmethode liegt die Rezidivquote bei circa 2%. In der Folge der Operation kann es jedoch zu Komplikationen mit bleibenden Folgezuständen kommen. Als schwerwiegendste Komplikation ist hierbei eine Verletzung des Nervus facialis mit konsekutiven kosmetischen und funktionellen Einschränkungen zu nennen. Bleibende Fazialisparesen sind hierbei vergleichsweise selten (unter 2%), während temporäre Paresen unmittelbar postoperativ insbesondere dann, wenn eine Neurolyse des Nervens erforderlich wird, bei 10 bis 20% der Patienten auftreten können. Im Falle einer Fazialisparese kann es postoperativ zu Sensibilitätsstörungen im Wangen- und Ohrbereich, Speichelfisteln, Infektionen und kosmetischen Defiziten kommen. Eine häufige Operationsfolge ist das Auftreten des Frey‘schen Syndroms (Gustatorisches Schwitzen). Hierbei handelt es sich um eine operativ bedingte Fehlinnervation von Schweißdrüsen sekretorischer Nervenfasern. Während und nach dem Essen kommt es dann zu einer Schweißsekretion und Hautrötung im präaurikulären Wangenbereich. 1.5 Ziel der retrospektiven Studie In den letzten Jahren wurde immer wieder auf die Möglichkeit der Enukleation als schonende, den Patienten wenig belastende Möglichkeit pleomorphe Adenome der Glandula parotis zu operieren hingewiesen. Die hohen Rezidivquoten der Vergangenheit wurden dabei außer Acht gelassen. Auch wurde der Aspekt, dass pleomorphe Adenome nicht selten mit 6 1 Einleitung a) b) c) d) e) Abbildung 5: Rezidive: a: pleomorphes Adenom am unteren Parotispol, b: Schnittführung, c: großes Rezidiv, d: operativ aufgedecktes pleomorphes Adenom, e: oberflächlich entferntes pleomorphes Adenom 7 1 Einleitung Pseudopodien bzw. Satellitenbildung einhergehen, nicht berücksichtigt. Ziel der vorliegenden Studie war es an einem großen Kollektiv von pleomorphen Adenomen die Häufigkeit von Satellitenknoten in unmittelbarer Umgebung der Drüsenkapsel insgesamt zu untersuchen. Zudem wurde analysiert inwieweit Alter, Geschlecht, Tumorgröße und histologische Subtypen mit dem Auftreten von Satellitenknoten korrelieren. Darüber hinaus wurde am Krankengut der Abteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm die Häufigkeit von Rezidiven in Abhängigkeit vom Subtyp des pleomorphen Adenoms analysiert und ferner wurde die Anzahl der malignen Entartung beim pleomorphen Adenom in diesem Patientenkollektiv eruiert. 8 2 Material und Methoden 2.1 Patientenkollektiv Im Zeitraum vom 01.01.1999 bis 31.12.2006 wurden an der Abteilung der Hals-NasenOhrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm 814 Patienten einer Parotisoperation unterzogen. Die histologische Aufarbeitung der Parotisresektate ergab in 313 Fällen die Diagnose eines pleomorphen Adenoms. Diese 313 Patienten wurden in die vorliegende Studie einbezogen. Hierbei wurde unterschieden, ob es sich um eine Erstoder um eine Rezidivoperation handelte. Bei den Patienten, bei denen eine Erstoperation erfolgt war, wurden die histologischen Präparate auf das Vorkommen von Satellitenknoten ausgewertet. Weitere epidemiologische und klinische Daten wie Geschlecht, Alter, Operationsmethode, Tumorgröße, histologischer Subtyp und maligne Entartung wurden aus dem Aktenmaterial entnommen. 2.2 Statistische Auswertung Bei dieser Studie handelt es sich um eine retrospektive Erhebung aller im Zeitraum verfügbaren Fälle. Sie ist entsprechend deskriptiv-explorativ ausgerichtet, das heisst, hypothesengenerierend und auf mögliche Zusammenhänge hinweisend. Qualitative Merkmale (Kollektive, Männer, Frauen, Subtypen, Parotidektomien) bzw. klassierte metrische Merkmale (Alter, Tumorgröße) werden mit ihren absoluten und relativen Häufigkeiten (n, %) beschrieben. Gegebenenfalls werden sie in Kontingenztafeln bzw. gra- 9 2 Material und Methoden fisch mit Säulendiagrammen dargestellt. Qualitative Merkmale (Alter, Tumorgröße) werden vorzugsweise parameterfrei mit Minimum, 25. und 75. Quantil, Median und Maximum (Min, Q1, Q3, Median, Max) beschrieben. Ergänzend werden unter der Annahme einer Normalverteilung Mittelwert und Standardabweichung (x±s) angegeben. Die grafische Darstellung erfolgt mittels Boxplots und Punktewolken. Mögliche Zusammenhänge werden mittels dem Kruskall-Wallis Test, dem Wilcoxon-Test oder der Varianzanalyse überprüft. Mit den ersten beiden Tests wird überprüft, ob Frauen älter sind bei der Operation als zu erwarten wäre. Auch wird überprüft, ob die Patienten mit Rezidiven jünger bei der Erstoperation sind, als zu erwarten wäre. Mit der Varianzanalyse wird die Beziehung von Alter und histologischem Subtyp nach folgendem Modell formuliert. Als Altersdatensatz wird das Alter des Patienten bei seiner ersten Operation eingetragen und für den Histologiesubtypendatensatz werden die Zahlen 1 bis 3 für die Subtypen 1, 2 und 3/4 vergeben. Die Patienten, deren Subtyp nicht bekannt ist, werden aus dieser Testung ausgeschlossen. Die Berechnungen werden mit dem Statistikprogramm R bzw. mit Winstat durchgeführt. 10 3 Ergebnisse Die 313 Patienten, die an einem pleomorphen Adenom operiert wurden, wurden unterteilt in zwei Gruppen. Die erste Gruppe beinhaltete die Patienten bei denen eine Erstoperation durchgeführt wurde, die zweite Gruppe diejenigen Patienten bei denen eine Rezidivoperation erfolgte (Abbildung 6). Gesamtkollektiv n=814 Pleomorphes Adenom n=313 Andere Entitäten n=501 Ohne Satellitenknoten n=204 Erstoperation n=271 Mit Satellitenknoten n=67 Rezidive n=42 Abbildung 6: Organogramm über die Patienten bei denen eine Parotisoperation im Zeitraum vom 01.01.1999 bis zum 31.12.2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik im Bundeswehrkrankenhaus Ulm durchgeführt wurde 11 3 Ergebnisse 3.1 Soziodemographische Daten Insgesamt wurden 117 Männer und 196 Frauen operiert. Das entspricht einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 1:1,7. Bei 301 von 313 Patienten, die an einem pleomorphen Adenom erkrankt waren, konnte das exakte Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ermittelt werden. Bei zwölf Patienten (drei Männern und neun Frauen), die wegen eines Rezidivs eines pleomorphen Adenoms am Bundeswehrkrankenhaus Ulm behandelt wurden, lag der Ersteingriff so lange zurück, dass eine exakte Erfassung des Zeitpunkts der Erstmanifestation nicht möglich war. In Tabelle 1 wurden die Patientenanzahl, das mittlere Alter mit Standardabweichung, das Minimum, das Maximum, das 25. Quantil, der Median und das 75. Quantil der jeweiligen Gruppe und des Geschlechts innerhalb der Gruppe aufgeführt. Im Median waren die operierten Patienten 45,10 Jahre (±s=16,52 Jahre) alt. Davon waren die Männer 43,15 Jahre (±s=16,30 Jahre) und die Frauen 46,28 Jahre (±s=16,59 Jahre) alt. Nach dem Wilcoxon-Test sind die Frauen etwas älter als erwartet, wobei der Unterschied mit 9,35% (p=0,093) aber nicht signifikant ist. Tabelle 1: Alter von Männern und Frauen in Jahren zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines pleomorphen Adenoms, die im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm operiert wurden. n=Anzahl, x=Mittelwert, ±s=Standardabweichung, Min=Minimum, Max=Maximum, Q1=25.Quantil, Q3=75.Quantil Pleomorphes Adenom gesamt Männer Frauen Patientenanzahl n 301 114 187 x 45,10 43,15 46,28 ±s 16,52 16,30 16,59 12 Patientenalter in Jahren Min Max Q1 Median 8 86 33 44 8 86 32 42 11 81 35 46 Q3 57 53 60 3 Ergebnisse 3.2 Operationstechnik Die Operationstechniken, die bei der Erstoperation eines pleomorphen Adenoms zur Anwendung kamen, wurden unterteilt in subtotale oder totale Parotidektomie, laterale Parotidektomie und partielle Parotidektomie. Die Prozentzahl hinter der absoluten Anzahl bezieht sich auf das Gesamtkollektiv (313 Patienten). Insgesamt wurden 199 (63,6%) laterale Parotidektomien, 48 (15,3%) subtotale oder totale Parotidektomien und 20 (6,4%) partielle Parotidektomien als Erstoperationen durchgeführt. Bei 46 Operationen (14,7%) war anhand der Aktenlage eine Zuordnung zu einer der genannten Operationstechniken nicht eindeutig möglich. 3.3 Tumorcharakteristika Untersucht wurden die Verteilung der histologischen Subtypen, die Tumorgröße, die Häufigkeit der malignen Entartung und das Auftreten von Satellitenknoten. 3.3.1 Tumorsubtypen Von den 313 Patienten mit einem pleomorphen Adenom konnten 38 (12,1%) der Tumore dem Subtyp 1, 161 (51,4%) dem Subtyp 2 und 95 (30,4%) dem Subtyp 3/4 zugeordnet werden. 19 (6,1%) der Tumore waren bezüglich des Subtyps anhand des histologischen Befundes nicht klassifizierbar. Ein Zusammenhang zwischen dem Alter des operierten Patienten zum Operationszeitpunkt und der Verteilung des jeweiligen Subtypen bestand in der durchgeführten Varianzanalyse nicht. 13 3 Ergebnisse 3.3.2 Tumorgröße Bei 266 von 271 Patienten, die im Bundeswehrkrankenhaus Ulm erstoperiert wurden, konnte der maximale Tumordurchmesser in der Histologie ermittelt werden. Bei fünf Patienten (zwei Männern und drei Frauen) war kein exakter Tumordurchmesser erfasst. Im Mittel betrug die Tumorgröße 2,51 cm (±s=1,14 cm). Bei Männern war der Tumor im Mittel 2,71 cm (±s=1,24 cm) und bei Frauen war der Tumor im Mittel 2,39 cm (±s=1,09 cm) groß. Das Verhältnis von Tumorgröße und Geschlecht ist in Abbildung 7 dargestellt. 9 8 Tumorgröße in cm 7 6 5 4 3 2 1 0 Männer Frauen Abbildung 7: Boxplots über die Tumorgröße in cm pleomorpher Adenome von 102 Männern und 164 Frauen, die bei der Erstoperation in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum 1999 - 2006 entfernt wurden. 3.3.3 Maligne Entartung Bei 1,6% (n=5) aller Patienten mit einem pleomorphen Adenom fand sich eine maligne Entartung. Es handelte sich um drei männliche und zwei weibliche Patienten. Die männlichen Patienten waren 8 Jahre, 45 Jahre und 73 Jahre alt. Die weiblichen Patienten waren 52 Jahre und 77 Jahre alt. Histologisch wiesen alle den Subtyp 3/4 auf. In allen Fällen lagen die entarteten Tumoranteile innerhalb des Primärtumors ohne die Kapsel desselben zu durchbrechen. 14 3 Ergebnisse 3.3.4 Häufigkeit von Satellitenknoten Bei 67 von 271 (24,7%) Patienten, bei denen eine Erstoperation wegen eines pleomorphen Adenoms durchgeführt wurde, wies der Tumor Satellitenknoten im angrenzenden Parotisgewebe auf. Bei diesen Patienten handelte es sich um 30 Männer und 37 Frauen. Das entspricht einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 1:1,2 (Tabelle 2). Die Patienten Tabelle 2: Verteilung von Männern und Frauen mit einem pleomorphen Adenom im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm. Die Verteilungen sind in Abhängigkeit vom Vorliegen von Satellitenknoten in absoluter Anzahl n, in Prozent und im Verhältnis zueinander dargestellt. Pleomorphes Adenom Erstoperation Ohne Satellitenknoten Mit Satellitenknoten Männer n % 104 38,4 74 36,3 30 45 Frauen n % 167 61,6 130 63,7 37 55 gesamt Verhältnis n % Männer : Frauen 271 86,6 1 : 1,6 204 75,3 1 : 1,8 67 24,7 1 : 1,2 mit Satellitenknoten waren im Mittel 46,91 Jahre (±s=16,38 Jahre) alt, die Männer waren 44,80 Jahre (±s=15,79 Jahre) und die Frauen waren 48,62 Jahre (±s=16,87 Jahre) alt (Tabelle 3). Von den Tumoren wiesen 11 (16%) Subtyp 1, 43 (64%) Subtyp 2 und 11 (16%) Subtyp 3/4 auf. Bei zwei Tumoren (3%) war der Subtyp nicht klassifizierbar (Tabelle 4). Tabelle 3: Alter von Männern und Frauen in Jahren der in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm durchgeführten Erstoperationen im Zeitraum von 1999-2006, unterteilt in pleomorphe Adenome ohne Satellitenknoten und mit Satellitenknoten. n=Anzahl, x=Mittelwert, ±s=Standardabw., Min/Max=Minimum/Maximum, Q1/Q3=25./75. Quantil Patientenanzahl n Erstoperation 271 Männer 104 Frauen 167 Ohne Satellitenknoten 204 Männer 74 Frauen 130 Mit Satellitenknoten 67 Männer 30 Frauen 37 Pleomorphes Adenom x 46,44 43,88 48,04 46,28 43,50 47,87 46,91 44,80 48,62 ±s 16,47 16,66 16,20 16,54 17,09 16,07 16,38 15,79 16,87 Patientenalter in Jahren Min Max Q1 Median Q3 8 86 35 46 58 8 86 33 43 54 11 81 35 48 62 8 86 34,25 46 57 8 86 31,75 43 53,25 11 81 35 48 60 18 78 35 45 64 19 77 33,75 43,5 57,5 18 78 35,5 46 66,5 Der maximale Tumordurchmesser im histologischen Präparat betrug im Mittel 2,74 cm (±s= 1,14 cm). Er lag im Mittel bei Männern bei 3,01 cm (±s=1,41 cm) und bei Frauen bei 2,52 cm (± s=0,83 cm) (Tabelle 5, Abbildung 8). 15 3 Ergebnisse Tabelle 4: Häufigkeit von Satellitenknoten in Abhängigkeit vom Tumorsubtyp. Die pleomorphen Adenome wurden im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohrenklinik im Bundeswehrkrankenhauses Ulm entfernt. Pleomorphes Adenom Erstoperation Ohne Satellitenknoten Mit Satellitenknoten Subtyp 1 n % 35 12,9 24 11,8 11 16,0 Subtyp 2 n % 129 47,6 86 42,2 43 64,0 Subtyp 3/4 n % 90 33,2 79 38,7 11 16,0 unbekannt n % 17 6,3 15 7,4 2 3,0 gesamt n % 271 100,0 204 75,3 67 24,7 Tabelle 5: Tumorgrößen bei Männern und Frauen in cm, bei denen im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm eine Erstoperation wegen eines pleomorphen Adenoms durchgeführt wurde Patientenanzahl n Erstoperation 266 Männer 102 Frauen 164 Ohne Satellitenknoten 200 Männer 73 Frauen 127 Mit Satellitenknoten 66 Männer 29 Frauen 37 Tumorgröße in cm.. Pleomorphes Adenom Tumordurchmesser x ±s 2,51 1,14 2,71 1,24 2,39 1,05 2,44 1,13 2,58 1,16 2,35 1,11 2,74 1,14 3,01 1,41 2,52 0,83 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Erstoperation ohne Satelliten mit Satelliten Gruppe pleomorpher Adenome Abbildung 8: Boxplot nach Tumorgröße in cm bei Erstoperation eines pleomorphen Adenoms im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm. Erstoperation (n=266): ohne Satellitenknoten (n=200), mit Satellitenknoten (n=66) 16 3 Ergebnisse 3.4 Rezidive Innerhalb des achtjährigen Beobachtungszeitraums der am Bundeswehrkrankenhaus Ulm durchgeführten Erstoperationen fanden sich keine Rezidivtumore. Bei den 42 Patienten mit Rezidivtumoren handelte es sich um Patienten, die auswärts voroperiert worden waren. 3.4.1 Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter Bei 13 (31%) Männern und 29 (69%) Frauen erfolgte eine Rezidivoperation. Das ergibt ein Verhältnis Männer zu Frauen von 1 : 2,2. Das Alter der Patienten bei der auswärts durchgeführten Erstoperation lag im Median bei 32,5 Jahren (n=30; 50%: 23 bis 42 Jahre). Männer waren im Median 35 Jahre (n=10; 50%: 27 bis 42,75 Jahre) und Frauen waren im Median 30 Jahre (n=20; 50%: 20,5 bis 42 Jahre) alt (Tabelle 6). Eine graphische vergleichende Darstellung findet sich in Abbildung 9. Tabelle 6: Alter von Männern und Frauen bei der auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren stattgefundenen Erstoperationen eines später rezidivierenden pleomorphen Adenoms, das dann in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurde. n=Anzahl, x=Mittelwert, ±s=Standardabweichung, Min=Minimum, Max=Maximum, Q1=25. Quantil, Q3=75. Quantil Pleomorphes Adenom Reoperation Männer Frauen Patientenanzahl n 30 10 20 x 32,97 35,60 31,65 ±s 11,40 9,45 12,27 Patientenalter in Jahren Min Max Q1 Median 14 52 23 32,5 23 51 27 35 14 52 20,5 30 Q3 42 42,75 42 Bei der ersten Rezidivoperation waren die Patienten im Median 47 Jahre (n=28; 50%: 29,5 bis 56,75 Jahre) und bei der zweiten Rezidivoperation im Median 36 Jahre (n=11; 50%: 31 bis 61 Jahre) alt (Abbildung 10). 17 A lte r (Ja h re ). 3 Ergebnisse 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 gesamt Erstoperation ohne mit SatellitenReoperation Satelliten Gruppe pleomorpher Adenome Abbildung 9: Alter von Männern und Frauen bei der auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren stattgefundenen Erstoperationen eines später rezidivierenden pleomorphen Adenoms, das dann in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurde. Gesamt (n=301), Erstoperation (n=271), Erstoperation ohne Satellitenknoten (n=204); Erstoperation mit Satellitenknoten (n=67); Reoperation (n=30) Die Patienten wurden im Mittel dreimal operiert. Die Häufigkeit der Rezidivoperationen ist in Abbildung 11 dargestellt. So wurden zwei Operationen bei 38% (n=16), drei Operationen bei 26% (n=11), vier Operationen bei 10% (n=4) und fünf bis neun Operationen bei 7% (n=3) der Patienten mit einem rezidivierenden pleomorphen Adenom durchgeführt. Bei 19% (n=8) der Patienten konnte die genaue Anzahl der durchgeführten Operationen anhand der Aktenlage nicht festgestellt werden. Anhand dieser Aufteilung wurde nochmals das Patientenalter bei der Erstoperation eines pleomorphen Adenoms untersucht. Die Patienten bei denen mehr als eine Rezidivoperation durchgeführt wurde sind alle jünger als erwartet. Betrachtet man alle Rezidivoperationen so ergibt sich ein ähnliches Risiko (p<0,001). 18 3 Ergebnisse 80 70 Alter in Jahren 60 50 40 30 20 10 0 Erstoperation (n=30) 1. Reoperation (n=28) 2. Reoperation (n=11) Abbildung 10: Boxplots über das Alter der Patienten bei den Operationen, deren Voroperationen auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren stattfanden und deren Rezidive in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurden. 18 16 Patienten 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 >3 ≥1 Anzahl der Reoperationen Abbildung 11: Säulendiagramm über die Anzahl der Reoperationen der auswärts an einem pleomorphen Adenom voroperierten Patienten, die im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-NasenOhrenklinik des Bundswehrkrankenhauses Ulm erneut operiert wurden. x-Achse Anzahl der Reoperationen mit 1, 2, 3, >3, ≥1 (für fehlende Angabe, aber mindestens 1) 19 3 Ergebnisse In Punktewolken wurde dargestellt, nach welcher Zeit es zu einer Rezidivoperation kam (Abbildung 12). Die x-Achse beschreibt die Häufigkeit der Rezidivoperationen. Der Zeitabstand zwischen der Erstoperation und der ersten Rezidivoperation lag für 28 Patienten zwischen 2 und 38 Jahren. Eine Häufung zeigte sich im 10 Jahresbereich. Der Zeitabstand zwischen der ersten und zweiten Rezidivoperation lag für elf Patienten zwischen einem und 35 Jahren. Der Zeitabstand zwischen der zweiten und der dritten Reoperation lag für drei Patienten zwischen einem und zwei Jahren und der Zeitabstand zwischen der dritten und der vierten Reoperation lag bei einem Patienten bei 3 Jahren. 40 Zeitabstand in Jahren 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Reoperation nach vorheriger Operation Abbildung 12: Punktewolken: Jahre zwischen den einzelnen Operationen an einem pleomorphen Adenom der Patienten, die auswärts an einem pleomorphen Adenom voroperiert wurden und im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm reoperiert wurden. x-Achse: 1= Erstoperation - 1. Reoperation (n=28), 2= 1. Reoperation - 2. Reoperation (n=11), 3= 2. Reoperation - 3. Reoperation (n=3), 4= 3. Reoperation - 4. Reoperation (n=1) 20 3 Ergebnisse 3.4.2 Operationstechnik Als Erstoperation war bei den Patienten mit Rezidiven in neun Fällen (21%) eine laterale Parotidektomie, in einem Fall (2%) eine totale Parotidektomie und in einem Fall (2%) eine partielle Parotidektomie durchgeführt worden. 31 Patienten konnten nicht den drei gängigen Operationstechniken zugeordnet werden. Acht Patienten wurden mit Enukleationen, neun Patienten mit einer nicht näher klassifizierten Parotidektomie operiert und zu 14 Patienten war keine Operationsinformation vorhanden. Bei den 42 Patienten mit Rezidiven wurden im untersuchten Zeitraum (1.1.1999 bis 31.12.2006) 54 Reoperationen an einem pleomorphen Adenom durchgeführt. Dabei wurden sechs Patienten zweimal und zwei Patienten viermal in diesem Zeitraum reoperiert. Hierbei kam in 14 Fällen die partielle, in 10 Fällen die laterale und in 14 Fällen die subtotale Parotidektomie zum Einsatz. Bei 16 Fällen erfolgte eine Enukleation der Rezidivknoten, eine verwendete Operationsmethode am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. 21 4 Diskussion Die morphologischen Eigenschaften pleomorpher Adenome sind von besonderer Bedeutung für das chirurgische Vorgehen. Neben Tumoren mit einer glatten sphärischen Begrenzung unterscheidet man pleomorphe Adenome bei denen sich fingerförmige Ausstülpungen aus der Kapsel bzw. Pseudokapsel finden oder auch Tumore bei denen Satellitenknoten in der unmittelbaren Umgebung der Tumorkapsel vorliegen. Hauptursache für das Auftreten von Rezidiven wir in einer insuffizienten Operationstechnik gesehen. Hierbei handelt es sich um eine Enukleation des Tumors. Durch die Enukleation kann es einerseits zu einer Verletzung der häufig sehr dünnen Kapsel der Pseudokapsel mit einer Tumorzellaussaat in das umgebende Gewebe kommen. Andererseits können fingerförmige Ausstülpungen bzw. Satellitenknoten im umgebenden Parotisgewebe im Rahmen des Ersteingriffes in situ verbleiben und damit Ausgangspunkt für meist multiple Rezidivtumore sein [31]. Die in der vorliegenden retrospektiven Studie erfassten Patienten mit einem pleomorphen Adenom wurden in zwei Gruppen unterteilt. In der ersten Gruppe wurden Patienten berücksichtigt bei denen eine Erstoperation erfolgte. In der zweiten Gruppe wurden die Patienten berücksichtigt, die sich wegen einer Rezidivoperation vorstellten. Bei den Patienten die zu einer Erstoperation aufgenommen wurden erfolgte zusätzlich eine Aufteilung in pleomorphe Adenome ohne Satellitenknoten und pleomorphe Adenome mit Satellitenknoten. Eine differenzierte Betrachtung der Patienten mit Rezidivtumoren hinsichtlich des Auftretens von Satellitenknoten war aufgrund der kleinen Fallzahl sowie hinsichtlich der Informationen hinsichtlich der Ersttumormanifestation anhand der Aktenlage nicht sinnvoll möglich. 22 4 Diskussion 4.1 Soziodemographische Daten Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass das pleomorphe Adenom bevorzugt bei Frauen auftritt. Auch in der vorliegenden Untersuchung zeigte sich eine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. So waren 63% der betroffenen Patienten Frauen, in einem Verhältnis Männer zu Frauen von 1:1,7. In vergleichbaren Studien lag der Anteil der weiblichen Patienten bei 66% bzw. 67% [42; 58]. Betrachtet man die nationale und internationale Literatur so manifestieren sich diese Tumore überwiegend zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr [4]. Das Durchschnittsalter für den Zeitpunkt der Erstoperation hingegen wird mit 48 Jahren beschrieben [42]. Dies liegt in erster Linie darin begründet, dass pleomorphe Adenome sich äußerst langsam entwickeln und die Patienten meist erst in einem späteren Zeitpunkt, wenn der Tumor disfigurierend in Erscheinung tritt, einen Arzt aufsuchen. Es wurde auch durch die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchungen bestätigt. Hier lag das durchschnittliche Alter zum Zeitpunkt der Erstoperation bei 45,10±16,52 Jahren. Betrachtet man Männer und Frauen im Hinblick auf das Durchschnittsalter bei der Erstoperation getrennt, so zeigt sich, dass die Frauen mit 46,3 Jahren (±s=16,6 Jahren) älter als die Männer mit 43,2 Jahren (±s=16,3 Jahren) sind. Bei Betrachtung der Boxplots zeigt sich jedoch, dass zwar der Medianunterschied zwischen Männern und Frauen fünf Jahre beträgt, der Großteil der Patienten sich aber bezüglich des Alters überlappt. So war die Hälfte der Männer zum Zeitpunkt der Erstoperation zwischen 33 und 54 Jahren alt und die Frauen zwischen 35 und 65 Jahren alt. Damit waren die Frauen zwar älter als erwartet, der Unterschied war mit 9,35% (p=0,0935) noch nicht signifikant. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer anderen Studie mit 229 Patienten mit pleomorphen Adenomen beschrieben [17]. 4.2 Operationstechnik Die Standardoperationstechniken zur Erstoperation bei pleomorphen Adenomen bestehen in der partiellen Parotidektomie, der lateralen Parotidektomie sowie der subtotalen bzw. totalen Parotidektomie. In den letzten Jahren wurde zunehmend eine weitere Operationstechnik, die sogenannte extrakapsuläre Dissektion, bei dieser Tumorentität ins Gespräch gebracht. Hierbei handelt es sich um die Entfernung des Tumors unter der Mitnahme eines schmalen Saums umgebenden Speicheldrüsengewebes [34]. Diese Technik wurde im vorgestellten 23 4 Diskussion Patientenkollektiv nicht eingesetzt. Wir haben 313 Patienten überwiegend mit einer lateralen Parotidektomie operiert (63,6%, n=199). Mit 15,3% (n=48) erfolgte eine subtotale oder totale Parotidektomie und nur bei 6,4% (n=20) wurde der Tumor mit einer partiellen Parotidektomie entfernt. In 14,7% (n=46) der Fälle konnte anhand des Operationsberichtes eine eindeutige Klassifikation nicht erfolgen. Bei diesen Patienten handelte es sich jedoch mindestens um eine partielle Parotidektomie. Berücksichtigt man die internationale Literatur so sind diese drei Operationstechniken in Abhängigkeit von der Tumorgröße und Tumorlokalisation als Goldstandard hinsichtlich des operativen Vorgehens beim pleomorphen Adenom zu bewerten [2; 29; 59]. 4.3 Tumorcharakteristika 4.3.1 Tumorsubtyp Betrachtet man den histologischen Subtyp des untersuchten Gesamtkollektivs so handelte es sich in der Mehrzahl der Fälle (n=161; 55%) um den Subtyp 2. Am zweithäufigsten fand sich der Subtyp 3/4 (n=95; 32%), während der Subtyp 1 (n=38; 13%) am seltesten vertreten war. Eine ähnliche Verteilung wurde bereits früher in der Literatur beschrieben. Stennert et al. [45] fanden den Subtyp 1 bei 14%, den Subtyp 2 bei 51% und den Subtyp 3/4 bei 35% der Patienten. Seifert et al. [42] beobachteten den Subtyp 1 mit 30% etwas häufiger. Der Subtyp 2 wurde in der vorliegenden Studie bei 55% der Patienten und der Subtyp 3/4 bei 15% der Patienten mit pleomorphen Adenomen beschrieben. Damit kann festgestellt werden, dass der Subtyp 2 am häufigsten auftritt (Tabelle 7). Ein Zusammenhang mit dem Manifestationsalter und dem jeweiligen Subtyp konnte weder in der vorliegenden Studie noch in anderen Untersuchungen festgestellt werden. Tabelle 7: Subtypenverteilung der pleomorphen Adenome in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999 - 2006 im Vergleich zur Literatur [42; 45] pleomorphe Adenome Hals-Nasen-Ohren-Klinik Bundeswehrkrankenhaus Ulm 1999 - 2006 Seifert et al. [42] Stennert et al. [45] 24 Subtyp 1 Subtyp 2 Subtyp 3/4 13% 55% 32% 30% 55% 15% 14% 51% 35% 4 Diskussion 4.3.2 Tumorgröße Der maximale Tumorgrößendurchmesser betrug im untersuchten Patientenkollektiv 2,51±1,14 cm. Betrachtet man diesen Wert geschlechtsgetrennt so fällt auf, dass er bei den Frauen 2,39±1,09 cm im Mittel deutlich niedriger lag als bei Männern 2,71±1,24 cm. Auch hier zeigt sich bei der Betrachtung der Boxplots allerdings, dass eine große Überlappung besteht. So liegt der Medianwert bei Männern nur noch bei 2,5 cm und bei Frauen bei 2,3 cm. Die Tatsache ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass Frauen frühzeitiger den Tumor bemerken bzw. frühzeitiger zum Arzt gehen oder sich frühzeitiger für eine Operation entscheiden. 4.3.3 Maligne Entartung Ein wesentlicher Aspekt für die frühzeitige Operation ist die Tatsache, dass das Risiko für eine maligne Entartung beim pleomorphen Adenom mit der Dauer der Tumormanifestation zunimmt [4; 5; 10; 11; 21; 24; 30; 43; 44]. Insbesondere wird Subtyp 4 mit einem gehäuften Auftreten einer malignen Entartung in Zusammenhang gebracht [43]. Betrachtet man das vorliegende Kollektiv, so fand sich eine maligne Entartung nur bei fünf Patienten (1,6%). Alle vorliegenden im zur Erstoperation aufgenommenen Kollektiv beobachteten Karzinome im pleomorphen Adenom waren Zufallsbefunde und innerhalb der Kapsel des Primärtumors gelegen. Vergleichbar zur Literatur handelte es sich beim Primärtumor ausschließlich um den stromaarmen Subtyp (Subtyp 3/4). Maligne Entartungen finden sich wenn man die Literatur betrachtet bevorzugt bei Frauen und vorwiegend im 6. bis 7. Lebensjahrzehnt. Im vorliegenden Kollektiv handelt es sich um drei Männer und zwei Frauen, wobei das Manifestationsalter über eine große Zeitspanne von ca. 70 Jahren unterschiedlich verteilt war. Hier muss allerdings festgestellt werden, dass es sich um ein kleines Kollektiv von Patienten mit malignen Entartungen handelt, so dass eine differenzierte Betrachtung hinsichtlich der Fragestellung Manifestationsalter und Geschlecht nicht getätigt werden kann. 25 4 Diskussion 4.3.4 Satellitenknoten Das Vorkommen von Satellitenknoten beim pleomorphen Adenom wird mit als eine der Hauptursachen für Rezidive einer inadäquaten Operationstechnik gewertet. Aus diesem Grunde wurde die Häufigkeit von Satellitenknoten nochmals getrennt betrachtet. In der vorliegenden Untersuchung zeigte sich, dass die Häufigkeit von Satellitenknoten deutlich höher liegt als bislang in der Literatur mitgeteilt wurde. So fanden sich in der vorliegenden Untersuchung bei 24,7% (67 von 271) der primär operierten pleomorphen Adenome Satellitenknoten. Dies unterstützt die Vermutung von Zbären und Stauffer aus dem Jahre 2007, die ebenfalls Hinweise für ein häufigeres Vorkommen von Pseudopodien und Satellitenknoten bei pleomorphen Adenomen beschrieben [57] und bei immerhin 13,3% der von ihnen untersuchten pleomorphen Adenome Satellitenknoten fanden. Ausbuchtungen des Tumorrandes und Tumorausläufer im Sinne von Pseudopodien wurden in der Literatur von 57% bzw. 33% der Fälle beschrieben, eine Mikroinvasion der Kapsel und Tumorknospen in 42% bzw. 12% der Fälle [49]. In der vorliegenden Studie fanden sich keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Alter und Geschlecht und dem Auftreten von Satellitenknoten. Anders verhält es sich mit den Subtypen. In der vorliegenden Studie wurde deutlich, dass Satellitenknoten besonders häufig beim Subtyp 2 nach Seifert auftreten. Es handelt sich in 64% aller Tumore mit Satellitenknoten um pleomorphe Adenome vom Subtyp 2. Betrachtet man diesbezüglich die Literatur so zeigt sich auch hier, dass stromarreiche pleomorphe Adenome mit 33% einen hohen Anteil an Satellitenknoten aufweisen [45]. 26 4 Diskussion 4.4 Rezidive Bei den im Bundeswehrkrankenhaus Ulm erstoperierten Adenomen kam es in keinem Fall innerhalb des achtjährigen Beobachtungszeitraums zum Auftreten von Rezidiven. Dieses Ergebnis muss allerdings mit Zurückhaltung interpretiert werden, zumal gerade bei pleomorphen Adenomen Spätrezidive nicht selten sind. Bei längeren Nachbeobachtungszeiträumen ist bei einem operativen Vorgehen in der Hals-Nasen-Ohren-Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Ulm mit einer Rezidivquote von 0 bis 15,4% zu rechnen (siehe Tabelle 8). Die im Rahmen des Kollektivs untersuchten Rezidive konnten im Hinblick auf mögliche zugrunde liegende Ursachen nicht zuverlässig ausgewertet werden, zumal die Informationen über die Ersteingriffe, die ausnahmslos in anderen Behandlungseinrichtungen erfolgten, ausgesprochen lückenhaft waren. Interessant ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der Rezidive nach einem Nachbeobachtungszeitraum von 10 Jahren und mehr auftreten. Rezidive traten deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern auf, wobei das Verhältnis 2,2:1 betrug. Patienten, bei denen Rezidive auftraten, waren im Vergleich zu rezidivfreien Patienten zum Zeitpunkt der Erstoperation jünger. Diese Beobachtung deckt sich mit den Angaben aus der Literatur. Hier wird ebenfalss die Erstmanifestation im jüngeren Lebensalter mit einer höheren Rezidivrate assoziiert [5; 11; 24; 27]. Bei den Patienten mit Rezidiven untersuchtem Kollektiv variierte die Anzahl der Rezidivoperationen zwischen eins und acht. Dies deckt sich mit den Ergebnissen anderer Autoren [50]. Patienten, bei denen es einmal zu einem Rezidiv eines pleomorphen Adenoms gekommen war, habe eine erhöhte Wahrscheinlichkeit an weiteren Rezidiven zu erkranken [13; 37; 50]. Bei Patienten, die bereits ein Rezidiv entwickelt hatten, liegt die Wahrscheinlichkeit für ein neues Rezidiv innerhalb eines Zeitraums von 15 Jahren bei 75% [50]. Die Hauptursache für das Auftreten von Rezidiven ist in der Tat in einer nicht adäquaten Operationstechnik zu sehen. Betrachtet man die nationale und internationale Literatur zur Thematik (siehe Tabelle 8), so liegt nach Enukleation die Rezidivrate bei 8% bis 70%, nach lateraler Parotidektomie bei 0 bis 3,6% und bei der totalen Parotidektomie bei 0% bis 15,4%. Nach partieller Parotidektomie liegt die Rezidivquote bei 0% bis 2,3%. Somit erweisen sich im Hinblick auf die Rezidivrate die partielle Parotidektomie, die laterale Parotidektomie und die totale Parotidektomie als ebenwürdig. Bei einer einfachen Enukleation hingegen ist mit einer Rezidivrate von 20% bis 45% zu rechnen [17]. Da bei der totalen Parotidektomie und der lateralen Parotidektomie keine besseren Ergebnisse im Hinblick auf 27 4 Diskussion die Rezidivquote als bei einer partiellen Parotidektomie zu erzielen ist, jedoch insbesondere bei der totalen Parotidektomie eine höhere Quote an Nebenwirkungen zu erwarten ist, sollte dem weniger invasiven Verfahren wenn immer möglich der Vorzug gegeben werden. Wie groß der ausreichende Sicherheitsabstand zu wählen ist, lässt sich aufgrund der vorliegenden Datenlage nicht feststellen. Es wird empfohlen, bei der partiellen Parotidektomie zumindest einen 1 cm messenden Rand von Parotisgewebe um das pleomorphe Adenom zu belassen [10; 51; 58]. Im Hinblick auf die zuvor angesprochene höhere Komplikationsrate bei der totalen Parotidektomie ist insbesondere das Risiko für eine Facialisparese zu benennen [28; 58]. Bei der in der letzten Zeit immer wieder favourisierten extrakapsulären Dissektion des pleomorphen Adenoms handelt es sich um ein vergleichsweise neues Verfahren. Diese Technik beinhaltet insbesondere in den Händen eines wenig erfahrenen Operateurs ein nicht unerhebliches Rezidivrisiko [33]. Eine letztendliche Bewertung ist jedoch erst nach ausreichend langen Nachbeobachtungszeiträumen, die derzeit noch nicht vorliegen, möglich. Betrachtet man die im vorliegenden Kollektiv berücksichtigten Rezidivpatienten, so ist zumindest bei acht der Betroffenen eine Enukleation bei der Primäroperation durchgeführt worden. Bei den meisten Patienten ist jedoch mangels eines vorliegenden Operationsberichtes eine sichere sichere Zuordnung nicht möglich. Betrachtet man die Rezidivtumore hinsichtlich der Tumorcharakteristika, so zeigt sich, dass 58% der Patienten ein multinodales Rezidiv hatten. Bei 21% der Rezidivpatienten lagen Satellitenknoten vor. In der Literatur wird die durchschnittliche Tumorknotenanzahl bei Rezidiven von pleomorphen Adenomen mit 26 angegeben [50]. Dies verdeutlicht die Schwierigkeit bei der Behandlung von Rezidiven dieses Tumortyps. Betrachtet man den histologischen Subtyp, so zeigt sich, dass der Subtyp 2, die stromareiche Variante des pleomorphen Adenoms mit 80% prozentual stärker vertreten ist, als dies im Kollektiv der Patienten, die zu einer Erstoperation aufgenommen wurden, der Fall war (51%). 28 4 Diskussion Tabelle 8: Operationsmethoden und Rezidivraten in der Literatur [1; 9; 11; 18; 19; 20; 22; 25; 26; 33; 36; 38; 39; 47; 48; 53; 54; 55; 56] Operationsmethode Enukleation Extrakapsuläre Dissektion Laterale Parotidektomie Totale Parotidektomie Partielle Parotidektomie Autor Anzahl Rezidivrate Wood (1904) [53; 54] 37 40% Rawson et al. (1950) [36] 78 31% Lanier et al. (1972) [18] 20 70% Woods (1975) [56] 388 8% Federspil (1994) [11] 21 14% Piekarski et al. (2004) [33] 98 8,20% Eddey (1970) [9] 66 0% Lanier et al. (1972) [18] 88 3,6% Rehrmann et al. (1972) [39] 92 2,2% Woods (1975) [56] 436 2% Stevens & Hobsley (1982) [47] 57 0% Martis (1983) [25] 78 0% Woods (1985) [55] 55 0% Laskawi et al. (1996) [19] 139 0,7% Rehberg et al. (1998) [38] 26 0% Maier et al. (2001) [22] 134 2,9% Stevens & Hobsley (1982) [47] 12 0% v. Glaß et al. (1989) [48] 123 3,5% Arndt et al. (1991) [1] 45 0% Federspil et al. (1994) [11] 22 4,5% Laskawi et al. (1996) [19] 60 0% Rehberg et al. (1998) [38] 21 15,4% Maier et al. (2001) [22] 6 0% Martis (1983) [25] 98 0% Maynard (1988) [26] 130 0,08% Leverstein (1997) [20] 131 0% Rehberg et al. (1998) [38] 129 2,3% Maier et al. (2001) [22] 80 0% 29 5 Zusammenfassung Das pleomorphe Adenom gilt als der häufigste gutartige Tumor in der Glandula parotis. In den letzten Jahren wurde in der Literatur immer wieder auf die schonende Entfernbarkeit des Tumors durch eine Enukleation hingewiesen, ohne allerdings die hohen Rezidivquoten aus der Vergangenheit und die Möglichkeit der Ausbildung von Pseudopodien bzw. Satellitenknoten zu berücksichtigen. Deshalb wurde eine retrospektive Studie an einem Patientenkollektiv von 313 Patienten mit einem pleomorphen Adenom im Zeitraum von 1999 bis 2006 in der Abteilung der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Bundeswehrkrankenhauses Ulm durchgeführt. Dabei wurde unterschieden, ob es sich um eine Erstoperation oder um eine Rezidivoperation handelte. Die erste Gruppe bestand aus 271 Patienten, bei denen eine Erstoperation durchgeführt wurde und bei der es zu keinen Rezidiven innerhalb der 8 Jahre kam, die zweite Gruppe beinhaltete 42 Patienten zur Rezidivoperation, die in einer anderen Behandlungseinrichtung primär operiert worden waren. Literaturkonform konnte festgestellt werden, dass das pleomorphe Adenom bevorzugt bei Frauen (63%) auftritt. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Erstoperation bei 45,10±16,52 Jahren. Als Erstoperation wurde überwiegend mit einer lateralen Parotidektomie operiert (63,6%), Enukleationen wurden nicht durchgeführt. In der Mehrzahl der Fälle (55%) waren die pleomorphen Adenome literaturkonform histologisch stromareich. Der maximale Tumordurchmesser betrug 2,51±1,14 cm. Ein wesentlicher Aspekt, warum eine frühzeitige Operation erfolgen sollte, ist die Tatsache, dass das Risiko für eine maligne Entartung beim pleomorphen Adenom mit der Dauer der Tumormanifestation zunimmt. Dies gilt besonders für den stromaarmen Subtyp, was in dieser Studie so auch bestätigt 30 5 Zusammenfassung werden konnte. In diesem Kollektiv, in dem sich eine maligne Entartung bei fünf Patienten (1,6%) fand, waren alle Karzinome vom stromaarmen Subtyp, innerhalb der Kapsel gelegen und Zufallsbefunde. Das Vorkommen von Satellitenknoten beim pleomorphen Adenom wird als Hauptursache für Rezidive einer inadäquaten Operationstechnik gewertet. Es konnte in der vorliegenden Untersuchung gezeigt werden, dass bei 24,7% der primär operierten pleomorphen Adenome Satellitenknoten auftraten. Es zeigte sich so, dass die Häufigkeit von Satellitenknoten deutlich höher liegt, als bislang in der Literatur mitgeteilt wurde. Es wurde deutlich, dass es sich in 64% aller Tumore mit Satellitenknoten um ein pleomorphes Adenom vom stromareichen Subtyp handelte. Bei dem Kollektiv der Patienten mit einem Rezidivtumor trat die Mehrzahl der Rezidive nach 10 Jahren und mehr auf und es waren deutlich häufiger Frauen wie Männer (2,2 : 1) betroffen. Die Patienten in diesem Kollektiv waren bei der Erstmanifestation deutlich jünger als in dem rezidivfreien Kollektiv, was so auch schon in der Literatur beobachtet wurde. In der histologischen Aufarbeitung zeigte sich der stromareiche Subtyp noch stärker vertreten, als in dem Kollektiv der Patienten, die zu einer Primäroperation aufgenommen wurden. Die Hauptursache für das Auftreten der Rezidive wird in einer nicht adäquaten Operationstechnik gesehen, wobei nach nationaler und internationaler Literatur die höchste Rezidivrate bei der Enukleation mit 8 bis 70% beschrieben wurde. In dieser Studie konnten acht von 42 Patienten mit einer Enukleation als Primäroperation ermittelt werden. Da bei der totalen Parotidektomie und der lateralen Parotidektomie keine besseren Ergebnisse im Hinblick auf die Rezidivquote als bei einer partiellen Parotidektomie zu erzielen ist, jedoch insbesondere bei der totalen Parotidektomie eine höhere Quote an Nebenwirkungen zu erwarten ist, sollte dem weniger invasiven Verfahren wenn möglich immer der Vorzug gegeben werden, zumindest aber literaturkonform ein 1 cm messender Sicherheitsabstand eingehalten werden. Denn die extrakapsuläre Dissektion beinhaltet in den Händen eines wenig erfahrenen Operateurs ein nicht unerhebliches Rezidivrisiko. Für eine letztendliche Bewertung sind jedoch noch Studien mit ausreichend langen Nachbeobachtungszeiträumen notwendig, was in dieser Studie nicht ausreichend möglich war. 31 6 Literaturverzeichnis [1] Arndt F, Bock M, Draf W: Parotidektomie: Funktionelle und ästhetische Ergebnisse. HNO 39: 271-277 (1991) [2] Beutner D, Wittekind C, Dinh S, Hüttenbrink KB, Guntinas-Lichius O: Impact of lateral parotidectomy for benign tunors on quality of life. Acta Oto-Laryngologica 126: 1091-1095 (2006) [3] Carlson ER, Ord RA: Textbook and Color Atlas of Salivary Gland Pathology. Diagnosis and Management. Wiley-Blackwell, 1. Auflage: 151; 186-189 (2008) [4] Chilla R: Diagnostik und Therapie der Speicheldrüsentumore - Teil 1. HNO 43: 627633 (1995) [5] Chilla R, Schneider K, Droes M: Zur Rezidivneigung und malignen Entartung pleomorpher Adenome. HNO 34: 467-469 (1986) [6] Dietert SE: Papillary cystadenoma lymphomatosum (Whartin‘s tumor) in patients in a General Hospital over a 24-year period. Am J Cancer 63: 866-875 (1975) [7] Dietz A, Barme B, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD, Maier H: Zur Epidemiologie von Parotistumoren. HNO 41: 83-90 (1993) [8] Dingman DL, Conley J: Lateral approach to the pterygomaxillary region. Ann Otol Rhinol Laryngol 79: 967-969 (1970) [9] Eddey HH: Reccurent parotid tumours. Aust N Z Surg 39: 356-361 (1970) [10] Eneroth CM: Die Klinik der Kopfspeicheltumoren. Arch Otorhinolaryngol 213: 61110 (1976) [11] Federspil PA, Federspil P, Schätzle W: Pleomorphe Parotisadenome und ihre Rezidive. HNO 42: 28-35 (1994) 32 6 Literaturverzeichnis [12] Gierek T, Majzel K, Witkowska M, Jura-Szoltys E: Analiza kliniczna 216 przypadkow gruczolakow wielopostaciowych slinianki przyusznej (Analysis of 216 cases of pleomorphic adenoma of parotid gland). Otolaryngol Pol 59: 329-332 (2005) [13] Henriksson G, Westrin KM, Carlsöö B, Silfverswärd C: Recurrent Primary Pleomorphic Adenomas of Salivary Gland Origin. Intrasurgical Rupture, Histopathologic Features and Pseudopodia. Cancer 82: 617-620 (1998) [14] Huber A, Schmid S, Fisch U: Pleomorphes Adenom der Glandula parotis. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung. HNO 42: 553-558 (1994) [15] Johns M: Chirurgie der Speicheldrüsen. Kastenbauer ER und Tardy ME Jr. (Herausgeber): Gesicht, Nase und Gesichtsschädel. Naumann HH (Zentralherausgeber): Kopf- und Hals-Chirurgie, Thieme (Stuttgart): Band 1/II: 809-830 (1995) [16] Klijanienko J, Vielh P: Salivary Gland Tumours. Reinhard Druck (Basel) (2000) [17] Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V, Menard M, Brasnu D: Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25-year experience with 229 Patients. Laryngoscope 104: 1487-1494 (1994) [18] Lanier VC Jr, Mc Swain B, Rosenfeld L: Mixed Tumors of salivary glands: a 44 year study. South Med J 65: 1485-1488 (1972) [19] Laskawi R, Schott T, Mirzaie-Petri M, Schroeder M: Surgical management of pleomorphic adenomas of the parotid gland: a follow-up study of three methods. J Oral Maxillofac Surg 54: 1176-1179 (1996) [20] Leverstein H, Van Der Wal JE, Tiwari RM, Van Der Wal I, Snow GB: Results of the surgical management and histopathological evaluation of 88 parotid gland Warthin‘s tumours. Clin Oto-laryngol 22: 500-503 (1997) [21] Löning T, Jäkel KT: Speicheldrüsentumoren - Tumortypisierung und Grading. Pathologe 25: 38-45 (2004) [22] Maier H: Mitgeteilte Auswertungen über Rezidivraten bei Parotidektomien im Bundeswehrkrankenhaus Ulm (2001) [23] Maier H, Mühlmeier G, Kraft K, Blumstein NM, Tisch M: Primäres malignes Melanom in der Glandula parotidea. Fallbericht und Literaturübersicht. HNO 56: 627-632 (2008) 33 6 Literaturverzeichnis [24] Mann W, Beck C, Karatey MC: Rezidivierende gutartige Tumore der Parotis und ihre Tendenz zur Malignisierung. Laryngo-Rhino-Otol 64: 133-135 (1985) [25] Martis C: Parotid benign tumors: comments on surgical treatment of 263 cases. Int J Oral Surg 12: 211-220 (1983) [26] Maynard JD: Enucleated parotid tumours. Br J Surg 75: 764-766 (1988) [27] Mc Gregor AD, Burgoyne M, Tan KC: Recurrent pleomorphic salivary adenoma the relevance of age at first presentation. Br J Plast Surg 41: 177-181 (1988) [28] Mc Gurk M, Thomas BL, Renehan AG: Extracapsular dissection for clinically benign parotid lumps: reduced morbidity without oncological compromise. Br J Cancer 89: 1610-1613 (2003) [29] Metternich FU, Sagowski C, Wenzel S, Jäkel T, Leuwer R, Koch U: Erste Ergebnisse zur Technik der laterofazialen Parotidektomie mit dem ultraschallaktivierten Skalpell. Laryngo-Rhino-Otol 82: 514-519 (2003) [30] Miehlke A: Chirurgie der Speicheldrüsen und des extratemporalen Facialis. Naumann HH (Hrsg.): Kopf- und Halschirurgie, Band 2. Thieme (Stuttgart, New York): 999-1044 (1974) [31] Olsen KD: The parotid lump - don‘t biopsy it! Postgrad Med 81: 225-234 (1987) [32] Paris J, Facon F, Chrestian MA: Recurrences of pleomorphic adenomas of the parotid development of concepts. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 125: 75-80 (2004) [33] Piekarski J, Nejc D, Szymczak W, Wronski K, Jeziorski A: Results of Extracapsular Dissection of Pleomorphic Adenoma of Parotid Gland. J Oral Maxillofac Surg 62: 1198-1202 (2004) [34] Preuss SF, Guntinas-Lichius O: Zur Diagnostik und Behandlung von Parotistumoren. Ergebnisse einer Umfrage an deutschen HNO-Kliniken. HNO 54: 868-874 (2006) [35] Probst R, Iro H, Waldfahrer F: Kopfspeicheldrüsen. Probst R, Grevers G, Iro H (Hrsg.): Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 3. Auflage, Thieme (Stuttgart, New York): 120-142 (2008) [36] Rawson AJ, Howard JM, Royster HP, Horn RC Jr.: Tumors of the salivary glands; a clinopathological study of 160 cases. Cancer 3: 445-458 (1950) 34 6 Literaturverzeichnis [37] Redaelli de Zinis LO, Piccioni M, Antonelli AR, Nicolai P: Management and prognostic factors of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: personal experience and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 265: 447-452 (2008) [38] Rehberg E, Schroeder HG, Kleinsasser O: Chirurgie der gutartigen Parotistumore: Individuell angepasste oder standardisierte Eingriffe? Laryngorhinootologie 77: 283288 (1998) [39] Rehrmann A, Scheunemann H, Hausamen JE: Ergebnisse der konservativen Parotidektomie beim Pleomorphen Adenom: Bericht über 110 Fälle. Fortschr Kiefer Gesichtschir 15: 106-111 (1972) [40] Seifert G, Miehlke A, Haubrich J, Chilla R: Speicheldrüsenkrankheiten. PathologieKlinik-Therapie-Fazialischirurgie. Thieme (Stuttgart, New York) (1984) [41] Seifert G, Steinbach E, Holtmann S, Kastenbauer E: Kopfspeicheldrüsen - Pathologie und Klinik. Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E (Hrsg.). OtoRhino-Laryngologie in Klinik und Praxis. Band 2. Thieme (Stuttgart, New York): 750-765 (1992) [42] Seifert G, Langrock I, Donath K: Pathomorphologische Subklassifikation der pleomorphen Speicheldrüsenadenome. Analyse von 310 pleomorphen Adenomen. HNO 24: 415-426 (1976) [43] Seifert G, Schulz J, Donath K: Pathomorphologische Subklassifikation der Carcinome in pleomorphen Speicheldrüsenadenomen. Analyse von 38 Fällen. HNO 25: 337-348 (1977) [44] Spiro RH: Salivary neoplasma: Overview of a 35-year experience with 2807 patients. Head Neck Surg 8: 177-184 (1986) [45] Stennert E, Wittekindt C, Klussmann JP, Guntinas-Lichius O: New aspects in parotid gland surgery. Otolaryngol Pol 58: 109-114 (2004) [46] Stennert E, Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Arnold G: Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope 111: 2195-2200 (2001) [47] Stevens KL, Hobsley M: The treatment of pleomorphic adenomas by formal parotidectomy. Br J Surg 69: 1-3 (1982) 35 6 Literaturverzeichnis [48] Von Glass W, Pesch HJ, Braun R, Krause J: Zur Chirurgie des pleomorphen Adenoms der Ohrspeicheldrüse. HNO 37: 426-431 (1989) [49] Webb AJ, Eveson JW: Pleomorphic adenomas of the capsular form in relation to surgical management. Clin Otolaryngol 26: 134-142 (2001) [50] Wittekindt C, Streubel K, Arnold G, Stennert E, Guntinas-Lichius O: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: Analysis of 108 consecutive patients. Head and Neck 29: 822-828 (2007) [51] Witt RL: Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic adenoma. Ear Nose Throat J 84: 308, 310-311 (2005) [52] Witt RL: The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 112: 2141-2154 (2002) [53] Wood FC: III The Mixed Tumors of the Salivary Glands. Ann Surg 39: 57-97 (1904) [54] Wood FC: IV The Mixed Tumors of the Salivary Glands. Ann Surg 39: 207-239 (1904) [55] Woods JE: Parotidectomy versus limited resection for benign parotid masses. Am J Surg 149: 749-750 (1985) [56] Woods JE, Chong GC, Beahrs OH: Experience with 1360 primary parotid tumors. Am J Surg 130: 460-462 (1975) [57] Zbären P, Stauffer E: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histopathologic analysis of the capsular charcteristics of 218 tumors. Head Neck 29: 751-757 (2007) [58] Zernial O, Springer IN, Warnke P, Härle F, Risik C, Wiltfang J: Long term recurrence rate of pleomorphic adenoma and postoperative facial nerve paresis (in parotid surgery). J Craniomaxillofac Surg 35: 189-192 (2007) [59] Zhou L, Li C, Xhang XT: (Sixty-two cases report of surgical treatment of parotid pleomorphic adenoma). Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 40: 922924 (2005) 36 Abbildungsverzeichnis 1 Morphologische Typen pleomorpher Adenome . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Histologische Schnittbilder pleomorpher Adenome vom Subtyp 1 mit Satel- 2 litenknoten (Hämalaun-Eosin-Färbung, Objektiv: 2,5, Adapter: 0,63, Pathologie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm): a-c: fokaler Nachweis von Satellitenknoten eines 3,5 cm großen pleomorphen Adenoms, a: abgekapselter Satellitenknoten, b: mehrere fokale Satellitenknoten, c: an Hauptumor anliegender abgekapselter Satellitenknoten und d-f: Ausbildung von Satellitenknoten eines 1,5 cm großen pleomorphen Adenoms, d: an Hauptumor direkt anliegender Satellitenknoten, e: vier Satellitenknoten miteinander verbunden, f: kleiner abgekapselter Satellitenknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 Ableitelektroden für das intraoperative Neuromonitoring . . . . . . . . . . . 5 4 Schnittführung bei der Parotidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 Rezidive: a: pleomorphes Adenom am unteren Parotispol, b: Schnittführung, c: großes Rezidiv, d: operativ aufgedecktes pleomorphes Adenom, e: oberflächlich entferntes pleomorphes Adenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 7 Organogramm über die Patienten bei denen eine Parotisoperation im Zeitraum vom 01.01.1999 bis zum 31.12.2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik im Bundeswehrkrankenhaus Ulm durchgeführt wurde . . . . . . . . . . . . . . . 7 11 Boxplots über die Tumorgröße in cm pleomorpher Adenome von 102 Männern und 164 Frauen, die bei der Erstoperation in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum 1999 - 2006 entfernt wurden. 14 37 Abbildungsverzeichnis 8 Boxplot nach Tumorgröße in cm bei Erstoperation eines pleomorphen Adenoms im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 16 Boxplot nach Alter in Jahren bei Erstoperation eines pleomorphen Adenoms, das auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren operiert wurde und dessen Rezidive in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurden . . . . . . . 10 18 Boxplots über das Alter der Patienten bei den Operationen, deren Voroperationen auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren stattfanden und deren Rezidive in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurden . . . . 11 19 Säulendiagramm über die Anzahl der Reoperationen der auswärts an einem pleomorphen Adenom voroperierten Patienten, die im Zeitraum von 19992006 in der Hals-Nasen-Ohrenklinik des Bundswehrkrankenhauses Ulm erneut operiert wurden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 19 Punktewolken: Jahre zwischen den einzelnen Operationen an einem pleomorphen Adenom der Patienten, die auswärts an einem pleomorphen Adenom voroperiert wurden und im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-OhrenKlinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm reoperiert wurden. . . . . . . . . 38 20 Tabellenverzeichnis 1 Alter von Männern und Frauen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines pleomorphen Adenoms, die im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-OhrenKlinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm operiert wurden . . . . . . . . . . 12 2 Verteilung von Männern und Frauen mit einem pleomorphen Adenom. 15 3 Alter von Männern und Frauen in Jahren der in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik . . . des Bundeswehrkrankenhauses Ulm durchgeführten Erstoperationen im Zeitraum von 1999-2006, unterteilt in pleomorphe Adenome ohne Satellitenknoten und mit Satellitenknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 15 Häufigkeit von Satellitenknoten in Abhängigkeit vom Tumorsubtyp eines pleomorphen Adenoms. Die pleomorphen Adenome wurden im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohrenklinik im Bundeswehrkrankenhauses Ulm entfernt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 16 Tumorgrößen pleomorpher Adenome bei Männern und Frauen, bei denen im Zeitraum von 1999-2006 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm eine Erstoperation wegen eines pleomorphen Adenoms durchgeführt wurde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 16 Alter von Männern und Frauen bei der auswärts in verschiedenen Kliniken und in verschiedenen Jahren stattgefundenen Erstoperationen eines später rezidivierenden pleomorphen Adenoms, das dann in der Hals-Nasen-OhrenKlinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999-2006 operiert wurde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 17 Tabellenverzeichnis 7 Subtypenverteilung der pleomorphen Adenome in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm im Zeitraum von 1999 - 2006 im Vergleich zur Literatur 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Operationsmethoden und Rezidivraten in der Literatur . . . . . . . . . . . . 29 40 Danksagung Mein Dank gilt allen Personen, die mich immer wieder unterstützt haben und mir eine große Hilfe waren. Besonderen Dank geht an Herrn Prof. Dr. Maier für die Bereitstellung dieses Themas und die Betreuung meiner Dissertation. Insbesondere danke ich auch Herrn Dr. Kraft, Leiter der Pathologie, für die zur Verfügung Stellung der histologischen Bilder und seine Beratung. Mein besonderer Dank gilt meinen Eltern für deren Unterstützung. Lebenslauf Name: Miriam Lange Geboren: 27.11.1981 Geburtsort: Donaueschingen Schulausbildung: 1988-1992 Grundschule in Birkendorf 1992-2001 Gymnasium Kolleg St. Blasien in St. Blasien 2001 Allgemeine Hochschulreife Studium: 09/2001 - 07/2007 Studium des Faches Humanmedizin an der Universität Ulm 08/2003 Ärztliche Vorprüfung 09/2006 - 07/2007 Praktisches Jahr mit dem Wahlfach Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde im Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm 05/2008 Ärztliche Prüfung Assistenzärztin: 10/2008 - 09/2009 Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Ortenau Klinikum Lahr 10/2009 - 06/2010 Hals-Nasen-Ohren-Klinik, SLK Klinikum Heilbronn seit 07/2010 Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Freiburg Eidesstattliche Erklärung Ich versichere hiermit, dass ich die Arbeit selbständig angefertigt habe und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt sowie die wörtlich oder inhaltlich übernommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. 43
