LABORKATALOGMIKROBIOL OGIE

LABOR BERLIN – CHARITÉ VIVANTES GMBH
Mikrobiologie
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulf B. Göbel
LABORKATALOG MIKROBIOLOGIE
Leistungsverzeichnis
Stand: Mai 2011
Sind Sie mit unseren Leistungen zufrieden?
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
eine gezielte, akkurate und effiziente mikrobiologische Diagnostik trägt wesentlich zum besseren Patientenmanagement und zur Reduktion der Liegezeiten bei. Vorrangige Bedeutung besitzen die Steuerung
der antimikrobiellen Therapie sowie die Reduktion von Häufigkeit und Verbreitung resistenter Mikroorganismen. Klinisch mikrobiologische Diagnostik und Krankenhaushygiene sind somit wesentliche Bestandteile des Qualitätsmanagementsystems der Charité.
Die Mehrzahl mikrobiologischer Untersuchungen erfordert komplexe Untersuchungsabläufe, die trotz
Teilautomation in manchen Bereichen überwiegend manuell abgewickelt werden. Das abschließende
Gutachten (ärztlicher Befundbericht) wertet synoptisch alle klinischen Angaben sowie aktuelle Testergebnisse und vorhandene Vorbefunde. Wichtige Ergebnisse werden telefonisch mitgeteilt und ggf. im
Rahmen von Visiten und Konsilen vor Ort diskutiert. Alle verwendeten Methoden entsprechen dem neuesten Stand von Technik und Wissenschaft und werden ständig den aktuellen Erfordernissen angepasst. Das Labor verfügt über ein Qualitätsmanagementsystem und ist nach ISO 15189 akkreditiert.
Sollten Sie dennoch mit unserer Arbeit nicht zufrieden sein, bitten wir Sie, Kritik an unseren Leistungen
(z.B. diagnostisches Angebot, Untersuchungsdauer, Ergebnismitteilung, fachliche Beratung, Kommunikation) zeitnah telefonisch, per E-Mail oder auch schriftlich mitzuteilen. Bestehende Mängel können so
schnellstmöglich korrigiert werden. Gerne nehmen wir auch Anregungen zur Erweiterung unseres diagnostischen Spektrums entgegen und stehen für Gespräche zu Ihrer Verfügung.
Berlin, im Mai 2011
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulf B. Göbel
Standort:
Standort Campus Benjamin Franklin (CBF)
Fachbereich Mikrobiologie │ Hindenburgdamm 27 │12203 Berlin
Telefon: Einwahl (030) 8445-0 (Zentrale) Fax : (030) 450-524 901
2
Inhaltsverzeichnis
1.
Organisation und allgemeine Hinweise
1.1
1.2
1.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.5
1.6
Anschrift, Aufbau und Lageplan
Dienstzeiten
Notfalldiagnostik
Materialentnahme, -transport, -versandgefäße
Allgemeine Hinweise
Organisation des Materialtransportes
Übersicht über Untersuchungsmaterialien, deren Lagerung und Transport
Bereitstellung der Versandgefäße und Transportmedien
Befundübermittlung
Erklärung der Abkürzungen
8
9
10
11
12
13
2.
Mikrobiologische Diagnostik nach klinischen
Gesichtspunkten (Tabelle)
14
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.1.8
3.1.9
3.2
Informationen zum Probenmaterial für die
bakteriologische Diagnostik
Atemweginfektionen
HNO- und Augeninfektionen
Harnweginfektionen
Gastrointestinale Infektionen
Infektionen des weiblichen Genitaltraktes
Infektionen des männlichen Genitaltraktes
Meningitis
Sepsis und andere Indikationen für Blutkulturen
Wund-, Weichteil- und Gelenkinfektionen
Informationen zur Untersuchungsdauer für die bakteriologische Diagnostik
31
32
32
33
34
35
35
35
36
37
4.
Serologische Diagnostik
4.1
4.2
4.2.1
bis
4.2.24
4.3
Allgemeines
Antikörper- und Antigennachweise
Bartonella henselae
5.
Mykologische Diagnostik
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
Allgemeines
Hinweise zum Untersuchungsmaterial
Mikroskopie
Kultur
3.1
Seite
5
7
7
38
Yersinia enterocolitica
Endotoxinnachweis
38
41
41
bis
49
49
49
49
49
50
3
5.2.3
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.3.6
5.3.7
5.3.8
5.4
5.5
Pilz-Serologie
Erreger
Cryptococcus spp.
Candida spp.
Aspergillus spp.
Zygomyzeten ("Mucormykose")
Dimorphe Pilze (Systemmykosen)
Dermatophyten
Pneumocystis jirovecii
Bisher nicht aufgeführte Pilze
(z.B. Pseudallescheria boydii, Fusarium spp.)
Resistenzprüfungen
Befundmitteilung
6.
Mykobakteriendiagnostik
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Allgemeines
Anforderungen an das Untersuchungsmaterial
Mikroskopie
Kultur
Identifizierung
Resistenzprüfung
7.
Parasitologische Diagnostik
7.1
7.2
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
7.3.6
7.3.7
7.3.8
7.4
7.4.1
7.4.2
Allgemeines
Parasitologische Serologie
Hinweise zur parasitologischen Diagnostik (Mikroskopie, Kultur)
Stuhluntersuchungen
Untersuchung von Punktaten und Gewebeproben
Direktnachweis von Blutparasiten
Urinuntersuchung auf Schistosomeneier
Nachweis von Trichomonaden in Vaginalfluor oder Urethrasekret
In vitro-Nachweis von Leishmanien
Identifizierung von Endoparasiten
Identifizierung von Ektoparasiten
Spezielle parasitologische Untersuchungen
Untersuchung auf Cryptosporidien
Untersuchung auf Acanthamöben
8.
Molekularbiologische Diagnostik
8.1
8.2
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
Stellenwert molekularbiologischer Diagnostik
Besonderheiten der Präanalytik in der Molekularbiologie
Erregernachweise
Mykobakterien
Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae
Toxoplasma gondii
Tropheryma whipplei
50
51
51
52
54
54
55
55
55
55
56
56
56
58
58
58
59
59
59
62
62
62
63
63
63
63
63
64
64
64
64
65
67
68
68
69
4
1.
Organisation und allgemeine Hinweise
1.1
Anschrift, Aufbau und Lageplan
Das Labor für Mikrobiologie befindet sich am Campus Benjamin Franklin
Labor Berlin – Charité Vivantes GmbH
Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin
Telefon-Nummer:450-524300 Einwahl 450-50 (Zentrale der Charité)
Fax- Nummer: 450-524972
Das Institut für Mikrobiologie und Hygiene ist in folgende diagnostische Bereiche gegliedert:
Leiter:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. U. B. Göbel
Sekretariat (U. Hornbogen)
Fax-Nummer: 450-524 972
(Tel.: 450-524 172)
(Tel.: 450-524 172)
• Laborbereich allgemeine bakteriologische Diagnostik
Leiter: PD Dr. med. T. Adam
(Tel.: 450-524 300)
(Tel.: 450-524 016)
• Laborbereich bakteriologische Diagnostik
Leiter: OA Dr. med. R. A. Schiller
(Tel.: 450-524 300)
(Tel.: 450-524 273)
• Laborbereich serologische Diagnostik
Leiterin: Frau Dr. med. B. Graf
(Tel.: 450-524 039)
(Tel.: 450-524 283)
• Laborbereich mykologische Diagnostik
Leiterin: Frau Dr. med. B. Graf
(Tel.: 450-524 004)
(Tel.: 450-524 283)
• Laborbereich Mykobakteriendiagnostik
Leiterin: Frau Dr. rer. nat. P. Buchholz
(Tel.: 450-524 013)
(Tel.: 450-524 036)
• Laborbereich Molekulardiagnostik
Leiter: Prof. Dr. rer.nat. S. Bereswill
(Tel.: 450-524 037)
(Tel.: 450-524 033)
(Tel.: 450-524 228)
• Laborbereich Krankenhaushygiene
Leiter: OA Dr. med. R. A. Schiller
(Tel.: 450-524 273)
5
Labor Berlin – Charité Vivantes GmbH
Mikrobiologie
Hindenburgdamm 27 │ 12203 Berlin
(Krahmerstr./Ecke Hindenburgdamm, Berlin-Steglitz)
6
1.2.
Dienstzeiten
REGULÄRE DIENSTZEITEN:
Montag - Freitag (Regulär)
Montag - Freitag (Spätdienst)
Samstag/Sonntag/Feiertage
08.00 - 16.00 Uhr
16.00 - 19.00 Uhr
09.00 - 13.00 Uhr
Im Spätdienst sowie an Wochenenden und Feiertagen ist nur der Bereich allgemeine bakteriologische
Diagnostik mit reduziertem Personal besetzt.
TELEFONISCHER BEREITSCHAFTSDIENST:
In dringenden Fällen ist der diensthabende Mikrobiologe über ein Handy unter der Nummer:
0172 – 300 25 95 zu erreichen.
1.3
Montag – Freitag
Samstag/Sonntag/Feiertage
19.00 – 08.00 Uhr
13.00 – 09.00 Uhr
Notfalldiagnostik
Außerhalb der regulären Dienstzeit (16.00 - 08.00 Uhr) erfolgt nur eine Notfalldiagnostik
bei lebensbedrohlichen Infektionen, bei denen sich aus der mikrobiologischen Diagnostik eine
therapeutische Konsequenz ergibt
sowie bei den in der Tabelle auf der folgenden Seite angeführten Verdachtsdiagnosen.
Die Anzüchtung ausgewählter Infektionserreger bei Verdacht auf meldepflichtige übertragbare
Erkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetzt (IfSG)/ z.B. Pest oder Milzbrand wird in unserem Labor nicht durchgeführt. Wir geben Auskunft zur Präanalytik, zum Probenversand und zum
diagnostischen bzw. therapeutischen Vorgehen und leiten die Proben an die zuständigen Fachbzw. Referenzlaboratorien weiter.
Im Rahmen einer Notfalldiagnostik bitten wir um:
•
telefonische Absprache mit diensthabender Ärztin/diensthabendem Arzt,
•
Sicherstellung eines unverzüglichen Probentransportes,
•
Deutliche Kennzeichnung des Einsendescheins, des Materials bzw. der Verpackung mit „Notfall“
oder „cito“
•
Angabe einer Rückrufnummer und Erreichbarkeit des/der behandelnden Arztes/Ärztin zur
Durchsage der Ergebnisse.
Bemerkungen:
Bei klinischer Indikation muss eine Therapie sofort nach Abnahme des geeigneten Untersuchungsmaterials (siehe Tabelle "Hinweise zur mikrobiologischen Diagnostik nach klinischen Gesichtspunkten") begonnen werden, z.B. bei Diphtherie.
Infektionsserologische Untersuchungen (z.B. Ak-Nachweis) gehören nicht zur Notfalldiagnostik.
7
Notfalldiagnostik Bakteriologie
Indikationen
Spätdienst
Telefondienst
Wochenende
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
schwere Wund- bzw. Weichteilinfektionen (z. B.
Gasbrand, Fasciitis, Myositis)
Meningitis
tuberkulöse Meningitis (Kinyoun-Färbung)
Endophthalmitis, perforierende Augenverletzungen (kein Amöbennachweis!)
Diphtherie
Tetanus/Botulismus (Tierversuch)*
1.4
1.4.1
Materialentnahme, -transport, -versandgefäße
Allgemeine Hinweise
Die mikrobiologische Diagnostik beginnt mit einer korrekten Entnahme von geeignetem Untersuchungsmaterial möglichst v o r Beginn einer antimikrobiellen Therapie.
Hinweise zur Materialentnahme bei klinischen Verdachtsdiagnosen finden Sie in der Tabelle "Mikrobiologische Diagnostik nach klinischen Gesichtspunkten" (Kap.2.) sowie im Kapitel 3.
*
Der Toxin-Nachweis erfolgt im Landeslabor Berlin-Brandenburg, Invalidenstr. 60, 10577 Berlin, Tel. 397 84 343 oder 397 84 823 (Mo – Frei
und Sa bis 12.00 Uhr).
8
Darüber hinausgehende Anforderungen an das Untersuchungsmaterial bei ausgewählten Erkrankungen, z.B. bei Tuberkulose, Pilz- und parasitären Infektionen, finden Sie in den speziellen Abschnitten der Kap. 5 - 7.
Das Untersuchungsmaterial sollte entweder in sterilen Gefäßen oder in Transportmedien versandt
werden (s.a. Pkt. 1.4.3). Standardtransportmedium für die bakteriologische Diagnostik ist AmiesMedium (z.B. Bakteriette). Wenn spezielle Transportmedien erforderlich sind, müssen diese im Speziallabor oder über die Materialwirtschaft (siehe Pkt. 1.4.4) angefordert werden. Detaillierte Informationen finden Sie auf der Webseite der Umweltbeauftragten der Charité unter:
http://www.charite.de/umweltschutz/in/informatives/ansteckungsgefaehrliche_Stoffe.html.
Die Anzüchtbarkeit relevanter Erreger ist abhängig vom schnellstmöglichen Transport in das mikrobiologische Labor, der innerhalb von 2-4 Stunden erfolgen sollte. Ist dies nicht möglich, müssen Blutkulturen bei Zimmertemperatur, Urintauchkulturen im Brutschrank, alle anderen Materialien im Kühlschrank zwischengelagert werden (s.a. Pkt. 1.4.3).
Optimale Untersuchungsergebnisse sind nur bei ausreichender Information des Labors zu erwarten.
Zu jedem Material gehört daher ein vollständig ausgefüllter Begleitschein, der
folgende Angaben enthält:
Name, Vorname, Geburtsdatum
Adresse und Telefon-Nr. des Einsenders
Art des Untersuchungsmaterials, Entnahmestelle und Zeitpunkt der Entnahme
gewünschte Untersuchung
Infektionsdiagnose, Angaben zur Grunderkrankung
antimikrobielle Therapie (Präparate, Beginn, Dosierung, ggf. Therapiedauer bzw.
-wechsel)
Unterschrift des Arztes
Für Untersuchungen, die nicht im Laborkatalog enthalten sind, sowie für molekularbiologische Untersuchungen bitten wir vor Einsendung des Materials um telefonische Rücksprache mit dem zuständigen Laborarzt.
1.4.2
Organisation des Materialtransportes
Den Transport des Untersuchungsmaterials innerhalb der Standorte CCM, CVK und CBF gewährleistet der CC5-Transport der CFM
D R I N G E N D E TRANSPORTE A U S S E R H A L B DER D I E N S T Z E I T E N
Eine telefonische Rücksprache mit dem diensthabenden Mikrobiologen ist erforderlich!!!
Handy.: 0172 – 300 25 95
9
1.4.3
Übersicht über Untersuchungsmaterialien, deren Lagerung und Transport
Material
Transport
Zwischenlagerung
Abstriche
Amies-Medium
Mykobakterien- u. molekularbiologische Diagnostik: Abstrichtupfer ohne Transport-medium,
oder spezielle Abstrichbestecke
einsenden
Geringe Mengen in steriler physiol.
NaCl-Lösung verschicken,
größere Mengen ohne Transportmedium
für H.pylori-NW spezielles Transportmedium anfordern
+4 C
+ 4 °C
Blutkulturen
Blutkulturflaschen
(nicht belüften!)
nur Zimmertemperatur !
Endoskopiematerial
Fremdkörper
(z.B. intravasale Katheter)
in sterilem Röhrchen (NaCl 0,9%)
+ 4 oC
in sterilem Röhrchen
+ 4 oC
Punktate (größere Mengen,
z.B. Liquor, Eiter) aus sterilen
Kompartimenten
Mind. 1 ml in sterilem Röhrchen,
ggf. in Blutkulturflasche
bei Verdacht auf strenge Anaerobier in Transportmedium und gut
verschließen, ggf. in Spritze (luftfrei entnommen)
in sterilem Röhrchen
Blutkulturflasche bei
Zimmertemperatur !
Punktat in Spritze bei
+ 4°C
Sputum
im Sputumgefäß
+ 4 oC
Stuhl
im Stuhlröhrchen
+ 4 oC
Urin
Tauchkultur
+ 36 oC, wenn Brutschrank vorhanden
o
+4 C
Zimmertemperatur
Biopsie- und Op-Material
Sekrete (z.B. Tracheobronchialsekret) BAL
Blut zur Mykobakteriendiagnostik
(z.B. bei V.a. Miliar-Tuberkulose)
Nativurin im Plastikröhrchen
Blutkulturflaschen zur Mykobakterienanzucht (Myco-F-lyticFlaschen)
Citrat-Blut zur molekularbiologischen Diagnostik
o
o
+4 C
+ 4 oC max. 2 (-3) h
+ 4 oC
+ 4 oC
Serum (Blut)
in Plastikröhrchen (Monovetten)
+ 4 oC
Objektträger für Gramfärbung
(Bakterielle Vaginose)
in Objektträgerbehälter (Plastik)
Zimmertemperatur
Alle Materialien für Antigen- oder Antikörpernachweise (z.B. auch Amnionflüssigkeit oder Kammerwasser) in sterilen Gefäßen einsenden.
10
1.4.4
Bereitstellung der Versandgefäße für die Standorte CCM ,CVK und CBF
Über die Materialwirtschaft (Feinlager) werden folgende Versandgefäße angefordert:
* Blutkulturflasche aerob (=BD 442192)
SAP-Nr. 519343
* Blutkulturflasche anaerob (=BD 442193)
SAP-Nr. 519342
* Blutkulturflasche Pädiatrie (=BD 442194)
SAP-Nr. 519344
* Blutkulturflasche Spezialmedium f. Pilze (=BD 442026)
SAP-Nr. 519345
* Amies-Transportmedium - Bakteriette klar 510
SAP-Nr. 500380
* Amies-Transportmedium - Bakteriette Mini klar 520
SAP-Nr. 500381
* Urin-Tauchkultur - BBL Urotube M
SAP-Nr. 500360
* Röhrchen mit Stuhllöffel
SAP-Nr. 500838
* Laborröhrchen Blut- und Urinversand
SAP-Nr. 500787
* Laborröhrchen Präparate Greiner (Sputum) 31 x 56 mm
SAP-Nr. 500791
* Laborröhrchen Präparate Greiner (Sputum) 36 x 83 mm
SAP-Nr. 500792
* Blutkulturflaschen zur Mykobakterienanzucht (Myco-F-lytic-Flaschen)
SAP-Nr. 500580
DNA-Nachweis von Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae:
* Cervix- und Urethralabstriche: STM-Abstrichbestecke (Fa. Roche)
SAP-Nr. 510350
* Erststrahlurin: Urin-Röhrchen ohne Konservierungsstoffe
SAP-Nr. 500787
* Bindehautabstriche: Steriler Abstrichtupfer, MASTASWAB MD559
SAP-Nr. 500386
Zur Helicobacter pylori- Diagnostik
* Biopsie Portagerm pylori (bioMerieux)
SAP-Nr. 607407
Vom IMH direkt zur Verfügung gestellte Transport- und Kulturmedien (Tel.: 450 524300)
Indikation
Untersuchung auf/bei (s.
entsprechendes Kapitel
des Laborkatalogs)
Von IMH anfordern
Keuchhusten
Bordetella pertussis
Pertussis-Agar
urogenitale Infektionen, bronchopulmonale Dysplasie bei
Neugeborenen
Tuberkulose
Ulcus molle
Ureaplasmen/Mycoplasmen
wenig Untersuchungsmaterial
ophthalmologische Punktate
Hygiene-Untersuchung
Sterilitätsproben
Ureaplasmen/MycoplasmenTransportmedium
Magensaftröhrchen
H. ducreyi-Agar (wird auf
Anforderung hergestellt)
Thiound
SabouraudBouillon
Blut- und Rodac-Agar
Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus ducreyi
11
1.5 Befundübermittlung
Bei Sepsis, Meningitis und anderen schweren Infektionen erfolgt vor dem schriftlichen Befund generell
eine t e l e f o n i s c h e I n f o r m a t i o n.
E n d g ü l t i g e B e f u n d e werden s c h r i f t l i c h oder als pdf-Datei erstellt.
Außerdem können validierte Befunde und Vorbefunde über das Klinikinformationssystem SAP am Stations-PC abgerufen und ausgedruckt werden.
Noch nicht validierte Befunde sind telefonisch unter folgender Ruf-Nummer zu erfragen:
450 524300
12
1.6
Erklärung der Abkürzungen
Ag
Antigen
Ak
Antikörper
ASL
Antistreptolysin
BAL
Bronchoalveoläre Lavage
BK
Blutkultur
CBF
Campus Benjamin Franklin
CCM
Campus Charité Mitte
CMT
Cardiolipin-Mikroflockungstest (entspricht VDRL)
CVK
Campus Virchow-Klinikum
DIF
direkte Immunfluoreszenz
EIA/ELISA
Enzymimmunoassay
ELFA
Enzymfluoreszenzassay
FTA-ABS
Fluoreszenz-Treponema pallidum-Antikörper-Absorption
FW
Fruchtwasser
GO
Gonorrhoe
IF
Indirekte Immunfluoreszenz
IHA
Indirekte Hämagglutination
ISAGA
Immuno-Sorbent-Agglutination-Assay
IUD
Intrauterinpessar (intra-uterine-device)
KBR
Komplement-Bindungs-Reaktion
K+I
Kultur (kulturelle Anzucht) und Identifizierung
L
Liquor
M
Mikroskopie
MGIT
Mycobacterial Growth Incubatory Tube
MIFC
Verfahren zur Anreicherung von Parasiten
NW
Nachweis
PCR
Polymerasekettenreaktion
Pkt
Punktat
R
Resistenztestung
rELISA
Rekombinanten-ELISA
S
Serum
SAF
Sodiumacetat-Essigsäure-Formaldehyd-Anreicherungsmedium
St
Stuhl
TPPA
Treponema pallidum-Partikelagglutinationstest
Turb
Turbidimetrie
VDRL
Veneral Diseases Research Laboratory (entspricht Cardiolipin-Mikroflockungstest)
13
2.
Mikrobiologische Diagnostik nach klinischen Gesichtspunkten
(ohne Viruserkrankungen)
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Abszess
Das Erregerspektrum ist von
der Lokalisation abhängig.
Häufigste Erreger allgemein:
Staphylococcus aureus
Anaerobier
Streptokokken
Enterokokken
Enterobakterien
Pseudomonaden
Mykobakterien
Nokardien
Abszesseiter, -punktat;
Bei Verwendung von Abstrichen
Amies-Medium benutzen
M, K+I, R
- Hirnabszess
Anaerobier
Streptokokken
Staphylococcus aureus
Enterobakterien
selten:
Nokardien
Aktinomyzeten
Pilze (bei Immunsuppression)
- Leberabszess
Anaerobier
Streptokokken
Staphylococcus aureus
Enterobakterien
Pilze (bei Immunsuppression)
-----------------------------------------†
Entamoeba histolytica
aerobe + anaerobe Erreger
Adnexitis
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Aktinomykose
Amnioninfektionssyndrom
Punktate aus sterilen Kompartimenten parallel in steriles PlastikRöhrchen und anaerobe Blutkulturflasche geben.
Materialien, die Standortflora
enthalten, n i c h t in Blutkulturflaschen inokulieren!
Blut,
Punktat (Abszesseiter)
-------------------------------------------Serum, (evt. Stuhl)
Punktat, laparoskopisch oder
intraoperativ gewonnenes Mat.
Amies-Medium benutzen oder
anaerobe Transportbedin‡
gungen , Blutkulturen bei fieberhaftem Verlauf;
Punktat, Abstrich
------------------------------Ak- und Ag-NW
M, K+I, R
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
K+I, R+DNA-NW (s.8.2
und 8.3.2)
K+I
Mykoplasmen/Ureaplasmen
zusätzlich Mat. in MykoplasmenTransportmedium
Actinomyces israelii,
seltener andere Spezies; meist
Mischinfektionen mit anderen
Anaerobiern sowie Propionibacterium Propionicum, Aggregatibacter (Actinobacillus actinomyce-temcomitans)
aerobe + anaerobe Erreger
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mykoplasmen/Ureaplasmen
Punktat, Fistelsekret, Granulationsgewebe
Amies-Medium benutzen oder
anaerobe Transportbedingun‡
gen
M, K+I
Fruchtwasser mit anaeroben
‡
Transportbedingungen
+ Mykoplasmen-Transportmed.
+ Blutkulturen
M, K+I, R; DNA-NW
(s.8.2 und 8.3.2)
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
bei Aktinomykose nach
IUD Histologie aussagekräftiger
K+I
†
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
‡
Amies-Medium oder luftfreies Aspirat in verschlossener Spritze
14
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Amoebiasis intestinal (Amöbenruhr)
Entamoeba histolytica
Amoebiasis extraintestinal (Amöbenabszess)
Anaerobierinfektion
(alle abszedierende
Infektionen)
§
streng anaerobe Bakterien,
häufig Mischinfektionen mit
Aerobiern
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Stuhl (3 x)
M, Ag-NW
Blut
Ak-NW
Punktat, Gewebeprobe
Parallel in steriles Plastikröhrchen und anaerobe Blutkulturflasche geben
M, K+I, R
tiefer Wundabstrich, AmiesMedium benutzen
bei fieberhaftem Verlauf: Blutkulturen
Angina tonsillaris (s.
„Tonsillitis“)
Arthritis
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Enterokokken
Enterobakterien
Pseudomonaden
Haemophilus influenzae
Mischinfektionen mit
Anaerobiern
Mykobakterien
Gelenkpunktat anaerobe Transportbedingungen∗
bei fieberhaftem Verlauf: Blutkulturen
M, K+I, R
bei Abstrichen Amies-Medium
benutzen
K+I, R+ DNA-NW (s.8.2
und 8.3.1)
Neisseria gonorrhoeae
Arthritis, reaktiv
Aspergillose (siehe
Kap. 5 "Mykologische Diagnostik")
Balantidienruhr
(Balantidiasis) siehe
Enteritis
§
Borrelia burgdorferi
Serum
K+I, R+ DNA-NW (s.8.2
und 8.3.2)
Chlamydien/Chlamydophila
Yersinien
Salmonellen
Shigellen
Campylobacter spp. u.a.
Serum
Antikörper-NW
§
Balantidium coli
Antikörper-NW
(nicht: Shigellen)
Stuhl (3 x)
(Bioptate)
M
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
15
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Bandwurmbefall:
"Grubenkopf- oder
„Fischbandwurm"
Diphyllobotrium spp.
Stuhl (3x)
MIFC, M, Differenzier.
von Bandwurmgliedern
"Gurkenkernbandwurm"
Dipylidium caninum**
s.o.
s.o.
"Zwergbandwurm"
Hymenolepis spp.**
s.o.
s.o.
"Rinder[finnen]bandwurm"
Taenia saginata**
s.o.
s.o.
"Schweine[finnen]bandwurm"
Taenia solium**
(Cysticercus suis
siehe Zystizerkose!)
s.o.
Cave! Infektion mit T.solium
s.o.
"Hunde- bzw.
Fuchsbandwurm"
Bilharziose siehe
Schistosomiasis
Botulismus
Echinococcus spp.**
Blut, Aspirat
Bioptat
Ak-NW
M
Clostridium botulinum
Telefonische Kontaktaufnahme Toxin-NW im
††
Tierversuch
mit der Mikrobiologie!
Akute Exazerbation
der chronischen
Bronchitis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morarella catarrhalis
Enterobakterien
Pseudomonas aeruginosa
Brucella abortus,
andere Spezies selten
Sputum
M, K+I, R
Serum
Blutkulturen
Antikörper-NW
K+I
Blutkulturen;
endoskopisch und intraoperativ
gewonnene Gallenflüssigkeit
M, K+I, R
Brucellose
**
††
Candidose (siehe
Kap. 5 "Mykologische Diagnostik")
Chagaskrankheit
siehe Trypanosomiasis (amerikanische)
Cholangitis/
Cholezystitis
Enterobakterien
Pseudomonaden
Enterokokken
Anaerobier
Streptokokken
--------------------------- ----------------------------------------Giardiasis
Giardia lamblia**
Cholera
Vibrio cholerae
-------------------------------------------- ------------------------------Stuhl (3x), Duodenalsaft
M, Ag-NW
Telefonische Kontaktaufnahme M, K+I, R
mit der Mikrobiologie!
Stuhl, Erbrochenes, Rektalabstrich
**
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
††
Der Toxin-Nachweis erfolgt im Landeslabor Berlin-Brandenburg, Invalidenstr. 60, 10577 Berlin, Tel. 397 84 343 oder 397 84 823 (Mo – Frei
und Sa bis 12.00 Uhr)
16
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Chorioretinitis
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Toxoplasma gondii
Tuberkulose
Serum
AK-NW
s. Kap. 8
‡‡
eventl. Quantiferon-Test
T-Zell-Stimulation
Darmegel siehe
Wurmerkrankungen
Diphtherie
Corynebacterium diphtheriae
Ehrlichiose
Ehrlichien
Ektoparasiten
Läuse, Flöhe, u.a.
§§
Abstrich unterhalb der Pseudomembran je nach Lokalisation
des Krankheitsprozesses;
Amies-Medium benutzen, Serum
M, K+I, R
Blutausstrich
M
Parasiten
M
Ak-NW (Impfschutz –
s.a. Kap. 4, Serologie)
Elephantiasis siehe
Filariosen
Empyem (s. "Abszess")
‡‡
Die Untersuchung erfolgt im Labor Berlin, Abteilung Immunologie
§§
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
17
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Endokarditis
Streptokokken (Viridans-Gr.)
Staphylococcus aureus
Enterokokken
seltene Erreger:
Enterobakterien, Pseudomonaden, HACEK-Gruppe (Haemophilus, Aggregatibacter
(Actinobacillus actinomycetemcomitans), Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens,
Kingella), Laktobazillen, Korynebakt., Erysipelothrix rhusiopathiae, Anaerobier, Listerien,
Nokardien, Mykobakterien,
Neisserien
Blutkulturen, intraoperativ
M, K+I, R
entnommenes Klappenmaterial in
steriles Plastikröhrchen geben
Serum
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Ak-NW
, Coxiella burnetii, Mykoplasmen, Brucellen, Rickettsien,
Bartonellen, Legionellen
M, K+I, R
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Nach Klappenersatz
Endometritis
aerobe + anaerobe Erreger
geschützte Abstriche Amiesmedium und STD-Abstrichbesteck
benutzen, Saugkürettenmaterial
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
K+I, R+DNA-NW (s.8.2
und 8.3.2)
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Endophthalmitis
aerobe + anaerobe Erreger
***
Acanthamoeba spp.
***
M, K+I, R
Glaskörperflüssigkeit bzw. Kammerwasser in Amies-Medium
geben bzw. anaerobe Transportbedingungen∗
Blutkulturen
M, K+I, R
Punktat oder Hornhautabradat in
Page-Lsg.
Wenn vorhanden, Kontaktlinsen
und/oder Spülflüssigkeit
PCR
Die Untersuchung erfolgt im Institut für Mikrobiologie d. Universität Regensburg
18
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Enteritis/
Enterokolitis/
Gastroenteritis
bakteriell:
Salmonellen
Shigellen
Escherichia coli (EPEC, EIEC,
ETEC, EHEC)
Yersinien
Campylobacter jejuni
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Non-Cholera-Vibrionen
(V.cholerae, s. "Cholera")
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Stuhl
K+I, R
- pseudo-membranöse Enterokolitis
Clostridium difficile
Stuhl
Toxin-NW
parasitär:
- Amöbiasis
intestinale
Entamoeba histolytica
Stuhl (3x)
M, Ag-NW
Blut
Ak-NW
†††
extraintestinal
- Balantidiose od.
Balantidiasis,
Balantidienruhr
Balantidium coli (s.a. unter
†††
"Ruhr")
Stuhl (3x)
(Bioptate)
M
- Giardiasis bzw.
Giardiose
Lamblienruhr
Giardia lamblia (s.a. unter
†††
"Ruhr")
Stuhl (3x), Duodenalsaft
M, Ag-NW
- Infektionen durch
Cryptosporidien,
Cyclospora, Microsporidien, Blastocystis u.a.
†††
Stuhl (3x)
M, Ag-NW (Cryptosporidien)
Liquor, Punktate
PCR
Enzephalitis (s.a.
Meningitis/Meningoenzephalitis)
- Granulomatöse
Amöbenenzephal.
(GAE)
- Primäre Amöbenenzephal. (PAM)
- ToxoplasmaEnzephalitis(bei
Immunsuppression)
Epididymitis
†††
Acanthamoeba spp.
†††
Liquor
Toxoplasma gondii
Liquor
Serum
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Ejakulat, Punktat
bei fieberhaftem Verlauf:
Blutkulturen
Amies-Medium benutzen bzw.
anaerobe Transportbedingungen∗
aerobe + anaerobe Erreger
†††
∗
M, K+I
Naegleria fowleri
DNA-NW
Antikörper-NW
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
K+I,R+ DNA-NW (s.8.2
und 8.3.2)
M, K+I, R
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
Amies-Medium oder luftfreies Aspirat in verschlossener Spritze
19
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Epiglottitis
Haemophilus influenzae
Epiglottisabstrich
M, K+I, R
Erysipel
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
seltener andere
ß-hämolysierende Streptokokken
Gewebeflüssigkeit bzw. Aspirat
Amies-Medium benutzen
bei fieberhaftem Verlauf: Blutkulturen
M, K+I, R
Erysipeloid
Erysipelothrix rhusiopathiae
Gewebeflüssigkeit bzw. -aspirat,
Amies-Medium benutzen
bei fieberhaftem Verlauf: Blutkulturen
M, K+I, R
Erythema migrans
Borrelia burgdorferi
Serum
Antikörper-NW
Fasciitis
Clostridien der Gasbrandgruppe Gewebeprobe, tiefer WundabM, K+I, R
Streptococcus pyogenes
strich, Amies-Medium bzw. anaerobe Transportbedingungen*
aerobe + anaerobe Erreger
Blutkulturen
Blut (bei Abnahme Periodizität
der Mikrofilarien beachten!)
Filariasis bzw.
Filariose
- "Kamerunbeule"
(Loiasis, Loiase,
Loaosis)
Loa loa ("Wanderfilarie oder
‡‡‡
Augenwurm")
Blut (s.o.)
M
- "Elephantiasis"
Wuchereria bancrofti
("Bancroft-Filarie"), Brugia spp.
Blut (s.o.)
M
- "Flußblindheit"
(Onchozerkose)
Onchocerca volvulus
("Knäuelfilarie")
Hautbioptate (Skin-snips)
M
Furunkel
Staphylococcus aureus
M, K+I, R
Gasbrand
Clostridium perfringens
Clostridium novyi
Clostridium septicum
Clostridium histolyticum
Gastritis
Helicobacter pylori
Eiter
Amies-Medium benutzen
Gewebeprobe, tiefer Wundabstrich; Amies-Medium benutzten bzw. anaerobe Transportbedingungen*
Blutkulturen
Magenschleimhautbioptat
Serum
Guillain-Barré-Syndrom
Campylobacter
Mycoplasma pneumoniae
Serum
Antikörper-NW
Giardiasis
(o.Giardiose durch
Giardia lamblia) s.u.
"Enteritis"
Gonorrhoe
Neisseria gonorrhoeae
Abstrich von Urethra, Zervix,
Rektum, je nach Lokalisat. des
Krankheitsprozesses
Amies-Medium, für DNA-Nachweis STD-Abstrichbest. benutzen
Bioptat
M, K+I, R
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
M
Stuhl, Rektalabstrich
K+I
Granuloma inguinale Calymmatobacterium
granulomatis
§§§
Hämolytischmeist Escherichia coli 0157
‡‡‡
M, K+I
K+I, R
Antikörper-NW
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
20
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
urämisches Syndrom
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Bei Rekatalabstrich AmiesMedium benutzen
Harnweginfektionen
(außer Urethritis)
Escherichia coli
andere Enterobakterien
Enterokokken
Pseudomonaden
Staphylococcus aureus
Staph. saprophyticus
Urin (MSU, Katheter-Urin, BlaKeimzahlbestimmung,
senpunktions-Urin, NephrostoHemmstofftest
mie-Urin u.a.) als
K+I, R
Nativurin in Vacutainer oder Urintauchkultur
Impetigo contagiosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Eiter
M, K+I, R
Bartonella henselae
Blutkulturen, Serum
M, K+I
Kala Azar siehe
Leishmaniasis
Karbunkel (s. "Furunkel")
Katayamafieber (s.
Schistosomiasis)
Katzenkratzkrankheit
Antikörper-NW
****
Keratitis
Acanthamoeba spp.
Keuchhusten
Bordetella pertussis
Konjunktivitis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Haemophilus influenzae
Enterobakterien
Pseudomonaden
Moraxella lacunata
Hornhautabradat in Page-Lsg.
Haftschalen, Spülflüssigkeit
Vasopharyngeal-Abstriche li + re
Direktabimpfung auf PertussisNährböden (IMH, Tel. 450
524300)
Konjunktivalabstrich Amiesmedium, für DNA-Nachweis trockene Abstrichtupfer
Corynebacterium diphtheriae
(s. "Diphtherie")
- viszerale
Leberegel siehe
Wurmerkrankungen
Legionellose
§§§
††††
M, K+I, R
K+I,R+ DNA-NW (s.8.2
und 8.3.2)
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Kryptosporidiose
siehe Enteritis
Larva migrans
- kutane
PCR
Ancylostoma spp.
††††
Strongyloides stercoralis
††††
Toxocara canis
Entfällt
Klinik!
Serum, Liquor
Antikörper-NW
Legionella pneumophila
Urin (mehrfach!)
Serum
Ag-NW
Antikörper-NW
Untersuchung erfolgt im Robert Koch-Institut, Wernigerode
****
Untersuchung erfolgt im Institut für Mikrobiologie, Universität Regensburg
††††
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
21
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Leishmania braziliensis‡‡‡‡
Komplex
Punktate aus dem Grenzgebiet
zum gesunden Gewebe
M
Blut, Sternal-, Leber- oder MilzPunktat
Serum
M, NW d. Erregers im
Punktat aus dem Ulkusrand
M
Leishmaniose,
- mukokutane (ML),
z.B. Amazonas-L.,
Chiclero-Ulcer,
Espundia, PanamaL., Pian bois u. Uta
- viszerale (VL)
oder Kala Azar
("Schwarze Krankheit")
- kutane (CL) =
Orientbeule
(L.braziliensis, L.diffusa,
L.mexicana, L.pifanoi)
Leishmania donovani‡‡‡‡
Komplex
(L.donovani, L.infantum,
L.chagasi)
Leishmania tropica-Komplex
(L.tropica, L.major,
‡‡‡‡
L.aethiopica)
Blut (selten !)
Ak-NW
Lepra
Mycobacterium leprae
Nasenschleimhaut-Abstrich,
Punktat von. Hautläsionen
M + DNA-NW (s.8.2
und 8.3.1)
bitte Rücksprache mit
Molekulardiagnostik
Leptospirose
Leptospira interrogans
Serum
Antikörper-NW
Listeriose
Listeria monocytogenes
Liquor, Blutkultur, anderes Material je nach Lokalisation des
Krankheitsprozesses
M, K+I, R
Lues
Treponema pallidum
Serum, Liquor
Antikörper-NW
Lyme-Borreliose
Lymphogranuloma
venereum
Borrelia burgdorferi
Chlamydia trachomatis
Serum, Liquor, Gelenkflüssigkeit
Serum
Abstrich, Punktat
Antikörper-NW
Antikörper-NW
DNA-NW
Blut, Abnahme in der Fieberphase! Monovette EDTA,
Serum
M - "Dicker Tropfen",
Ag-NW
Ak-NW
M - "Dicker Tropfen",
Ag-NW
M - "Dicker Tropfen",
Ag-NW
M, K+I, R
Malaria
‡‡‡‡
- M.tropica,
Plasmodium falciparum
- M.quartana
Plasmodium malariae
Blut
- M.tertiana
-"
"
Mastitis
Plasmodium ovale,
‡‡‡‡
Plasmodium vivax
Staphylococcus aureus
(Streptokokken)
Burkholderia pseudomallei
Blut
Melioidose
‡‡‡‡
‡‡‡‡
Milch, Abszesseiter
Telefonische Kontaktaufnahme Diese Materialien werden von uns weitergemit der Mikrobiologie!
leitet.
Abstrich, Amies-Medium benutzen
Trachealsekret, BAL Versand in
sterilem Plastik-Röhrchen ohne
Transportmedium
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860, bitte vorherige Rücksprache
22
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Meningitis/
Meningoenzephalitis,
bakterielle
(s.a. Enzephalitis)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Liquor; Versand in sterilem Plastikröhrchen ohne Transportmedium, zweite Probe in aerobe Blutkulturflasche geben
M, K+I, R
Antigen-NW
- Neugeborene
Gruppe-B-Streptokokken, Escherichia coli (K1), Listeria monocytogenes u.a.
- Kinder bis 8. Lj.
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ B
- Jugendliche
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
- Erwachsene bis
zum 50. Lebensj.
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Enterobakterien
- Erwachsene nach
dem 50. Lebensj.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobakterien
- Patienten mit Liquorableitungen
Staphylococcus epidermidis u.a. koagulasenegative Staphylokokken,
Staphylococcus aureus u.a.
- abwehrgeschwächte Pat.
Listeria monocytogenes, Enterobakterien, Pseudomonaden, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mykobakterien,Cryptococcus neoformans
Milzbrand
Bacillus anthracis
Telefonische Kontaktaufnahme Diese Materialien werden von uns weitergemit der Mikrobiologie!
leitet
Abstrich von Flüssigkeit aus
Bläschen um die zentr. Nekrose
herum bzw. vom Ulkusgrund;
Amies-Medium benutzen
Sputum
Stuhl
Mykobakteriose
Ubiquitäre Mykobakterien (fakultativ pathogen)
(Erkrankungen durch obligat
pathogene Mykobakterien, siehe unter „Tuberkulose“)
Hinweise zum Untersuchungsmaterial sowie der Entnahme in
„Mykobakteriendiagnostik“, Kap.
6 und „Molekulardiagnostik“,
Kap.8
M, K + I, R
+DNA-NW (s.8.2 und
8.3.1)
Myokarditis,
bakterielle
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Enterokokken
außerdem:
Borrelia burgdorferi
(Borrelia recurrentis - siehe
"Rückfallfieber")
Blutkulturen
M, K+I, R
Serum
Antikörper-NW
Clostridien der Gasbrandgruppe
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
aerobe + anaerobe Erreger
Borrelia burgdorferi
Gewebeprobe, tiefer Wundabstrich
Amies-Medium bzw. anaerobe
Transportbedingungen∗
Serum/Liquorpaar unbedingt
gleichzeitig ins Liquorlabor schicken
M, K+I, R
- Haut-Milzbrand
- Lungen-Milzbrand
- Darm-Milzbrand
Myositis
Neuroborreliose
Antikörper-NW
(spezifischer Ak-Index)
* Amies-Medium oder luftfreies Aspirat in verschlossener Spritze
23
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Nokardiose
Nocardia farcinica
Nocardia asteroides
je nach Lokalisation des Krankheitsprozesses: Sputum, BAL,
Liquor, Eiter, Gewebeproben
M, K+I
Enterobakterien
Pseudomonaden
Staphylokokken
Streptokokken
Enterokokken
Punktat in Amies-Medium
M, K+I, R
Ornithose
Chlamydophila psittaci
Serum
Antikörper-NW
Osteomyelitis
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Enterokokken
Pseudomonaden
Anaerobier; häufig aerobanaerobe Mischinfektionen
Mykobakterien
Blutkulturen bei fieberhaftem
Verlauf, Punktat - anaerobe
*
Transportbedingungen
Knochenbioptat
Bei Verwendung von
Abstrichen Amies-Medium benutzen!
M, K+I, R
Onchozerkose siehe
Filariose
Orchitis,
bakterielle
Orientbeule siehe
Leishmaniasis
Besonderheiten:
Otitis externa
Otitis media
Haemophilus influenzae, B-Streptokokken (Kinder)
Nichttuberkulöse Mykobakterien (abwehrgeschwächte Pat.)
Pseudomonas aeruginosa (Drogenabhängige)
Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Aspergillus niger
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
(Kinder)
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Anaerobier
Escherichia coli (Säuglinge)
Pseudomonas aeruginosa
(chron. Verläufe)
Abstrich
Amies-Medium benutzen
M, K+I, R
Abstrich vom Mittelohrsekret
M, K+I
M, K+I, R
Turicella otitidis
Panaritium
Staphylococcus aureus
Eiter, Amies-Medium benutzen
M, K+I, R
Parotitis purulenta
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Eiter aus dem Ausführungsgang
M, K+I, R
Perikarditis, bakterielle
Staphylococcus aureus
Streptokokken
Enterokokken
Außerdem: Borrelia burgdorferi
Blutkulturen,
Perikardergußpunktat in aerobe
Blutkulturflasche geben
Serum
M, K+I, R
Antikörper-NW
* Amies-Medium oder luftfreies Aspirat in verschlossener Spritze
24
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
meist Monoinfektion durch:
Escherichia coli;
Andere Enterobakterien
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Enterokokken
Staphylokokken
Pseudomonaden
Aszites o. Peritonealflüssigkeit
Versand in sterilen Plastikröhrchen ohne Transportmedium
zusätzlich
zweite Probe in aerobe Blutkulturflasche geben
sekundäre + tertiäre
meist Mischinfekt. durch
aerobe + anaerobe Erreger
(z.B. E. coli, Enterokokken,
B. fragilis)
intra operationem entnommene
Peritonealflüssigkeit in AmiesMedium, nicht in Blutkulturflaschen geben
keine Drainmaterialien einsenden
bei CAPD:
Pertussis
Besonders häufig:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Andere koagulase-negative
Staphylokokken
Sproßpilze
Bordetella pertussis
Pest
Yersinia pestis
Peritonitis
spontane bakterielle
- Lungenpest
- Beulenpest
- Pestsepsis
Pharyngitis, bakterielle
Phlegmone
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
M, K+I, R
s. "Tonsillitis"
Streptococcus pyogenes u.a.
Streptokokken
Staphylococcus aureus
Anaerobier
Peritonealdialysat
Versand in sterilen Plastikröhrchen ohne Transportmedium
zusätzlich
zweite Probe in aerobe Blutkulturflasche geben
Nasopharyngealabstrich:
sofortige Verimpfung auf Spezialnährmedium anfordern (Tel.
450 524007)
Serum
Telefonische Kontaktaufnahme
mit der Mikrobiologie!
Sputum
Lymphknotenaspirat
Blutkulturen
Rachenabstrich; Amies-Medium
benutzen
Gewebeflüssigkeitaspirat, Abstrich aus Läsion;
K+I
Antikörper-NW
Diese Materialien werden von uns weitergeleitet
K+I, R
M, K+I, R
Pilzerkrankungen
(siehe Kap. 5 "Mykologische Diagnostik")
25
Klin. Verdachtsdiagnose
Pneumonie, bakt.
ambulant erworben
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Chlamydophila psittaci
Coxiella burnetii
Mykobakterien
nosokomial erworben
Enterobakterien, Pseudomonaden, Acinetobacter spp.
u.a. Nonfermenter
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Anaerobier (Aspirationspneum.)
PCP
- bei immunsupp.
Erwachsenen
- bei Kindern
Pneumocystis jirovecii
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Sputum, Trachealsekret bei
intubierten Patienten, bronchoskopisch gewonnenes Material,
BAL-Material, Pleurapunktat bei
bestehendem Pleuraerguß,
Blutkulturen, intraoperativ
gewonnenes Material,
Lungenbioptat
Serum bei Verdacht auf Mykoplasmen-, Chlamydophila-, Legionellen- und Coxielleninfektionen
Urin bei Verdacht auf Legionelleninfektion
BAL, Punktat, Bioptat
M, K+I, R
BAL
Immunfluoreszenz
(Ag-NW)
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.1) bei V. a. Tuberkulose
Bronchial/Trachealsekret, induziertes Sputum
Aspergilluspneumonie
Aspergillus spp.
Postnat. Pneumonie
C. trachomatis
Prostatitis
Enterobakterien
Enterokokken
Staphylococcus aureus
Ureaplasma urealyticum
BAL (s. Kap. 5 "Mykologische
Diagnostik")
erste Urinportion und Mittelstrahlurin, Prostatasekret, Ejakulat;
zusätzlich Mat. in MykoplasmenTransportmedium
Chlamydia trachomatis
Puerperalfieber
Antikörper-NW bei
Chlamydophila-, Mykoplasmen-, Legionellenoder Coxielleninfektion
Antigen-NW bei Legionella pneumoph
M, K
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
K+I, R
K+I
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
M, K+I, R
Streptococcus pyogenes
B-Streptokokken
Enterobakterien
Anaerobier(Bacteroides spp.,
Clostridium perfringens)
Staphylococcus aureus
häufig Mischinfektionen
Blutkulturen
Zervixabstrich bzw.
Intraoperativ gewonnenes Material in AmiesMedium geben
Q-Fieber
Coxiella burnetii
Serum
Antikörper-NW
Rickettsiosen
Rickettsia conori
und andere Spezies
Borrelia recurrentis
Borrelia duttoni
Serum
Antikörper-NW
Blutausstrich
M
Pyelonephritis (s.
"Harnweginfektionen")
Rückfallfieber
26
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Stuhl, Rektalabstrich
K+I, R
Stuhl (3x)
M, Ag-NW
Stuhl (3x)
M
§§§§
- Lamblienruhr
Giardia lamblia
(s.a. "Enteritis")
Sarkosporidiose siehe
Enteritis
Stuhl (3x), Duodenalsaft
M, Ag-NW
Scharlach
Rachenabstrich in AmiesMedium geben
K+I
Ruhr, bakterielle
Shigella dysenteriae
Shigella flexneri
Shigella boydii
Shigella sonnei
- Amöbenruhr
Entamoeba histolytica
- Balantidienruhr
Balantidium coli
§§§§
§§§§
Streptococcus pyogenes
Schistosomiasis
Schistosoma spp.
- Zerkariendermatitis "Pärchenegel"§§§§
- akute Schistos.
(Sch.haematobium,
(Katayama-Fieber)
Sch.mansoni,
- chronische Schistos. Sch.japonicum,
(Bilharziose)
Sch.intercalatum,
Sch.mekongi u.a.)
Schlafkrankheit siehe
Trypanosomiasis
(afrikanische)
Sepsis
Sepsis
Sinusitis
Staphylococcal scalded skin syndrome
(SSSS)= Morbus Ritter
Stomatitis ulcerosa
Tetanus
§§§§
MIFC, M, Ak-NW
►
►
►
►
Enterobakterien
Staphylokokken
Enterokokken
Streptokokken
Pseudomonaden u.a. Nonfermenter
Acinetobacter
Anaerobier
Listerien
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Korynebakterien u.a.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Enterobakterien
Anaerobier
Exfoliatin bildende Staphylococcus aureus-Stämme
Anaerobier
Streptokokken
Staphylococcus aureus
Clostridium tetani
Urin, Serum
Stuhl (3x) oder Bioptat der
Dickdarmschleimhaut
Serum
Blutkulturen, (2-3 x 2 Flaschen
aerob/anaerob in 24 h, bei Kindern häufig nur 1-2 aerobe Flaschen)
Material vom Primärherd
M, K+I, R
Nasennebenhöhlenpunktat
M, K+I, R
Eiter vom Primärherd - AmiesMedium benutzen
Blutkulturen
M, K+I, R
Ulkusabstrich - Amies-Medium
benutzen
M, K+I, R
Telefonische Kontaktaufnahme Toxin-NW im Tierver*****
such ,
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
27
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Tonsillitis,
bakterielle
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
mit der Mikrobiologie!
Serum
Impfschutzkontrolle:
AK-NW
(s. Kap. 4 „Serologie“)
K+I, R
Streptococcus pyogenes,
andere ß-hämolysierende
Streptokokken
Tonsillenabstrich - AmiesMedium benutzen
Toxic shock syndrome (TSS)
Mischinfektion: Fusobakt. und
Treponemen
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Toxoplasmose
Toxoplasma gondii
Trichinose oder
Trichinellose
Trichinella spp.
†††††
(T.spiralis u.a.)
sofort angefertigtes mikroskop.
Präparat + Tonsillenulkusabstrich
Abstrich vom Primärherd (Vagina, Furunkel u.a.) in
Amies-MediumBlutkulturen
Serum, Blut, Liquor, Fruchtwasser, Bioptate, Punktions- und
Nekropsiemateria, BAL
Muskelbioptat, Blut
Trypanosomiasis
Trypanosoma spp.
- afrikanische
(Schlafkrankheit)
T. gambiense
T. rhodiense
Sonderform:
Angina Plaut-Vincenti
M
M; K+I, R
AK-NW,
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.3)
M, NW der typ. Larvenstadien im Bioptat,
Ak-NW
†††††
In Abhängigkeit von der Phase
der Erkrankung: Abstriche, Blut,
Lymphknotenpunktat oder Liquor
---------------------------------------- ------------------------------------------†††††
T. cruzi
M, Ak-NW (nur für T.
gambiense)
Hinweise zum Untersuchungsmaterial sowie der Entnahme
(s. Kap. 6 "Mykobakteriendiagnostik" und Kap. 8 „Molekulardiagnostik“)
M, K+I, R
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.1)
Typhus/
Paratyphus
obligat pathogene Mykobakterien
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mykobacterium bovis BCG
Mycobacterium africanum
Mycobacterium microti
Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi A,B,C
K+I, R
Ulcus molle
Haemophilus ducreyi
in den ersten 7-10 Tagen nach
Krankheitsbeginn Blutkulturen;
ab Ende der 2. Krankheitswoche
Stuhl, Urin und
Serum
Lymphknotenpunktat, Gewebeprobe vom Ulkusrand, Ulkussekretabstrich;
Amies-Medium benutzen bzw.
sofortige Verimpfung auf Spezialnährmedien (Rücksprache mit
Labor!)
- amerikanische
(Schlafkrankheit)
Tuberkulose
Ulkus, peptisches (s.
"Gastritis")
Urethritis
*****
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Urethralabstrich für Kultur, Amies-Medium und für DNA-NW
STD-Abstrichbesteck benutzen,
Erstrahlurin
-----------------------------M
AK-NW
M, K+I
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
M, K+I, R
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
Der Toxin-Nachweis erfolgt im Landeslabor Berlin-Brandenburg, Invalidenstr. 60, 10577 Berlin, Tel. 397 84 343 oder 397 84 823 (Mo –
Frei und Sa bis 12.00 Uhr).
†††††
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
28
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Ureaplasma urealyticum
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Probe in MykoplasmenTransportmedium
K+I
M, K+I, R
Uveitis
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Toxoplasma gondii
Serum
AK-NW
Vaginitis,
unspezifische
Candida spp.
Vaginalabstrich
in Amies-Medium geben
M, K (+I)
- Trichomoniasis
o. Trichomonosis
Trichomonas vaginalis
Vaginose, bakterielle
Dysbiose der Vaginalflora
Nativpräparat einsenden (ungefärbter, luftgetrockneter Objektträgerausstrich)
M: NW von clue cells!
Vaginose-Score
Kultur nicht sinnvoll
Wundinfektionen
aerobe + anaerobe Erreger
Wundabstrich; Amies-Medium
benutzen
Bei Verdacht auf Anaerobier:
Material aus der Tiefe der
Wunde entnehmen! Anaerobe
Transportbedingungen
M, K+I, R
M im Nativpräparat
durch Kliniker
29
Klin. Verdachtsdiagnose
Erregerspektrum
(häufigste Erreger)
Untersuchungsmaterial,
Probenentnahme
Diagn. Methoden
(Abkürzungen S.13)
Wurmerkrankungen
- "Bandwürmer"
- Darmegel:
- Riesendarmegel
- Zwergdarmegel
(s.u."Bandwurmbefall")
‡‡‡‡‡
Wurmteile
‡‡‡‡‡
Stuhl (3x), Wurmteile
Fasciolopsos buski
‡‡‡‡‡
Stuhl (3x), Wurmteile
Heterophyes heterophyes
‡‡‡‡‡
Stuhl (3x), Wurmteile
Metagonimus yokogawai
M
M
M
- Darmnematoden
‡‡‡‡‡
Stuhl (3x), Wurmteile
M
"Klebchen" (Abklatschpräparat
von der Analregion mit Tesafilmstreifen), Stuhl (3x)
Stuhl (3x), Serum
M
Stuhl (3x)
M, Ak-NW
Blut (Serum)
Ak-NW
Stuhl (3x)
M
Stuhl (3x), evtl. Duodenalsaft
oder Sputum bei Lungenbefall
Blut (Serum)
M, (Larven-NW)
Bioptat, Stuhl (3x)
Wurm-NW im
Bioptat o. laparoskop.,
M
- "Chinesischer Lebe- Clonorchis sinensis‡‡‡‡‡
regel"
Stuhl (3x), Duodenalsaft
M
-"Großer Leberegel" Fasciola hepatica‡‡‡‡‡
(F.gigantica)
Stuhl (3x), Duodenalsaft,
Serum
M, Ak-NW
Stuhl (3x), Duodenalsaft
M
Sputum
Stuhl (3x)
Endozervikalabstrich, AmiesMedium und zusätzlich STDAbstrichbesteck benutzen
M - Ei-NW im Sputum
M
DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
M, K+I, R
+ DNA-NW (s.8.2 und
8.3.2)
Blut, Liquor
Cave! Infektion mit T.solium
Ak-NW
-"Hakenwürmer"
-"Madenwurm"
-"Spulwurm"
Ancylostoma duodenale
‡‡‡‡‡
Necator americanus
Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Toxocara canis
- Peitschenwurm
‡‡‡‡‡
‡‡‡‡‡
‡‡‡‡‡
‡‡‡‡‡
Trichuris trichiura
"Zwergfadenwürmer Strongyloides stercoralis.‡‡‡‡‡
- Heringswurm"
‡‡‡‡‡
Anisakis marina
Ak-NW
- Leberegel
-"Katzenleberegel"
‡‡‡‡‡
Opisthorchis spp.
‡‡‡‡‡
- "Lungenegel"
Paragonimus spp.
Zervizitis
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
(andere Erreger ohne klin.
Relevanz!)
Zystitis (s. „Harnweginfektionen“)
Zystizerkose
‡‡‡‡‡
Taenia solium (Schweine[finnen]bandwurm)
(Cysticercus suis = Larve
‡‡‡‡‡
bzw. Finne)
Untersuchung erfolgt im Institut für Tropenmedizin, Berlin, Tel. 30116 840 oder 30116 860
30
3. 1.
Informationen zum Probenmaterial für die bakteriologische Diagnostik
Laborbereich bakteriologische Diagnostik
Verantwortlich - Herr ltd. OA PD Dr. med. T. Adam
Tel.: 450-524 016/ -524 300 Fax: 450-524 901, E-Mail: [email protected]
Verantwortlich - Herr OA Dr. R. A. Schiller
Tel.: 450-524 273/ -524300, Fax: 450-524 901, E-Mail: [email protected]
3.1.1
Atemweginfektionen
Sputum
• Das Material muss aus den tiefen Atemwegen abgehustet werden, die Untersuchung von Speichel
oder Speichelbeimengungen ergibt keine verwertbaren Ergebnisse.
• Am günstigsten ist die Untersuchung von Morgensputum.
• Vor der Expektoration den Mund mehrmals mit frischem Leitungswasser ausspülen.
• Sputum in ein steriles Sputum-Gefäß abhusten.
• Bis zum Transport im Kühlschrank aufbewahren.
Tracheobronchialsekret, Spülflüssigkeit der bronchoalveolären Lavage
• Tracheobronchialsekret bzw. Spülflüssigkeit in ein steriles Plastik-Röhrchen geben.
• Zur Spülung sterile Ringer-Laktat-Lösung verwenden, da physiologische Kochsalzlösung eine bakterizide Wirkung haben kann.
Hinweis
Eine Kontamination des bronchoskopisch gewonnenen Materials durch Rachenflora (Plattenepithelzellen nachweisbar) ist nicht auszuschließen und muss bei der Beurteilung der Befunde berücksichtigt
werden.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Mykobakterien siehe Kap. 6 und für den Nachweis von Pneumocystis jirovecii Kap. 7.
Nasopharyngealabstrich
• Bei Verdacht auf Keuchhusten Material durch tiefen Nasopharyngealabstrich gewinnen, und sofort
Selektivmedium für Bordetella pertussis (Anforderung Tel.: 450 524007) fraktioniert beimpfen.
Pleurapunktat
• Punktion unter aseptischen Bedingungen mit einer sterilen Spritze vornehmen, Punktat in ein steriles
Plastik-Röhrchen geben.
• Bei Verdacht auf Anaerobier das Punktat in Amies-Medium (z. B. Bakteriette) geben oder in einer
luftfreien, verschlossenen Spritze gut verschlossen transportieren.
31
3.1.2
HNO- und Augen-Infektionen
• Material mit einem sterilen Tupfer unter Sicht entnehmen, dabei Berührung unauffälliger Haut- bzw.
Schleimhautbereiche nach Möglichkeit vermeiden.
• Anschließend Tupfer in Amies-Medium (z. B. Bakteriette) einbringen.
• Bis zur Weiterleitung in das bakteriologische Labor im Kühlschrank lagern.
3.1.3
Harnweginfektionen
Urin
• Patienten über die saubere Entnahme von Mittelstrahlurin belehren:
Entnahme von Mittelstrahlurin beim Mann:
Vorhaut vollständig zurückziehen, Glans penis mit 2 in sauberes Wasser getauchten Tupfern reinigen, Harnröhrenöffnung mit einem dritten Tupfer trocknen.
Entnahme von Mittelstrahlurin bei der Frau:
Labien mit einer Hand spreizen, mit der anderen Hand Vulva mit 2 in sauberes Wasser getauchten Tupfern von vorn nach hinten reinigen, Harnröhrenöffnung mit einem dritten Tupfer trocknen,
anschließend diesen Tupfer in die Vagina einlegen. Aus der Mitte des Harnstrahls ca. 5 ml in einem sterilen weitlumigen Gefäß auffangen, Tupfer aus der Vagina entfernen.
Tauchkultur beimpfen und bis zum Transport in das Labor im Brutschrank bei 35 – 37 oC inkubieren
oder
Urin in ein steriles Plastikröhrchen umfüllen und bis zum Versand im Kühlschrank aufbewahren.
Cave: die Tauchkultur darf keinen Resturin enthalten!
Hinweise
In der Regel sollte ein Mittelstrahlurin gewonnen werden.
Wenn keine kontaminationsfreie Entnahme möglich ist, sollte der Urin in Einzelfällen durch Katheter
oder Blasenpunktion nach sorgfältiger Reinigung der Harnröhrenöffnung bzw. Desinfektion der Punktionsstelle entnommen werden.
Eine Blasenpunktion ist bei wiederholt unklaren quantitativen und/oder qualitativen bakteriologischen
Untersuchungsergebnissen, z.B. Mischkulturen indiziert.
Proben aus Urinbeuteln bei Dauerkatheterträgern sind für die bakteriologische Untersuchung ungeeignet.
Harnröhrenabstrich
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von
Gonokokken
s. Kap. 2 (Tabelle) und Kap. 8.3.2 (Molekulardiagnostik)
Chlamydien
s. Kap. 2 (Tabelle) und Kap. 8.3.2 (Molekulardiagnostik)
Ureaplasma urealyticum
s. Kap. 2 (Tabelle)
32
3.1.4
Gastrointestinale Infektionen
Stuhl/Rektalabstrich
für den Nachweis von bakteriellen Enteritiserregern
• Festen, geformten Stuhl nicht für bakteriologische Diagnostik einsenden!
• Ca. erbsgroße Probe von breiigem Stuhl in ein Stuhl-Versandröhrchen geben, bei Schleimbeimengungen im Stuhl Schleimprobe entnehmen.
• Bei dünnflüssigem Stuhl 0,5 - 1,0 ml einsenden.
• Rektalabstrich nur durchführen, wenn kein Stuhl gewonnen werden kann., in Amies-Medium (z. B.
Bakteriette) geben
• Rascher Transport in das mikrobiologische Labor, Aufbewahrung bis zum Transport im Kühlschrank
• Bei Verdacht auf Amöben: schneller Transport. Ungekühlt (möglichst warm).
Hinweise
Ein rascher Transport ist notwendig, da empfindliche Erreger (z.B. Shigella spp.) schnell absterben.
Stuhlproben bei Verdacht auf pathogene Darmkeime an 3 aufeinander folgenden Tagen einsenden, da
ein Erregernachweis in einer einzelnen Probe nicht immer gelingt.
Bei Verdacht auf Typhus oder Paratyphus parallel Blutkulturen entnehmen. Bei Verdacht auf nosokomiale Diarrhoe (Chlostridium difficile-assoziierte Diarrhoe) nicht auf andere darmpathogene Erreger
untersuchen und mindestens 1 ml Stuhl einschicken (außer Ausbrüche durch Salmonellen o.ä.).
Bei Verdacht auf Cholera ist die telefonische Kontaktaufnahme mit dem Institut für Mikrobiologie
und Hygiene notwendig! (am Tag: 450 524300, Bereitschaftsdienst: 0172-3002595)
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Mykobakterien s. Kap. 6; Parasiten s. Kap. 7 und
Chlostridium difficile-Toxinnachweis s. Kap. 4.
Aszites
• Material unter aseptischen Bedingungen mit einer sterilen Spritze entnehmen, in ein steriles PlastikRöhrchen geben, schnellst möglicher Transport in das bakteriologische Labor.
• Bei Verdacht auf Anaerobier das Punktat in Amies-Medium (z. B. Bakteriette) geben oder in einer
luftfreien verschlossenen Spritze transportieren.
• Bei spontaner bakterieller Peritonitis einen Teil der Probe in eine aerobe Blutkulturflasche (nicht belüften) geben. Falls nötig, bei Zimmertemperatur zwischenlagern!
Duodenalsaft
• Bei Verdacht auf Giardiasis (Lamblienruhr)
33
3.1.5
Infektionen des weiblichen Genitaltraktes
Vaginalabstrich
Die Untersuchung eines Vaginalabstrichs ist indiziert bei Verdacht auf:
- bakterielle Vaginose
- vulvovaginale Kandidose
- zum Nachweis der Besiedlung mit Gruppe B-Streptokokken bei definierten Risikopatientinnen im
letzten Trimenon der Schwangerschaft:
• zuerst Vaginalabstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe entnehmen, dann mit gleichem Tupfer
• Rektalabstrich durchführen, in Amies-Medium (z. B. Bakteriette) geben
• Zusätzlich einen luftgetrockneten Objektträgerausstrich (in entsprechendem Plastikbehälter) einsenden.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Trichomonaden siehe Kap 7.
Untersuchungsmaterial bei Endomyometritis und Amnioninfektionssyndrom
Um eine Kontamination mit Vaginal- oder Zervikalflora zu vermeiden, sollte das Material gewonnen werden:
• mit Doppellumen geschütztem Abstrichsystem,
• durch transabdominale Amniozentese oder
• intrapartal nach einem Blasensprung über einen doppellumigen Katheter aus der Amnionhöhle.
Um aerobe und anaerobe Bakterien zu erfassen, ist das Material in Amies-Medium (z. B. Bakteriette)
einzusenden.
Bei Fieber zusätzlich Blutkulturen anlegen.
Untersuchungsmaterial bei Adnexitis und Salpingitis
Die optimale Entnahme erfolgt laparoskopisch. Dieses Material wird auf Aerobier, Anaerobier, Mykoplasmen, Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae untersucht.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Chlamydien, Mykoplasmen und Neisseria gonorrhoeae siehe Kap. 2 (Tabelle) und Kap. 8.3.2. (Molekulardiagnostik).
Zervikalabstriche
Sie sind nur bei Zervizitis indiziert, die durch Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae hervorgerufen wird. Auf aerobe bzw. anaerobe Erreger und Mykoplasmen wird nicht untersucht.
Bei Nachweis von Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae aus dem Zervikalkanal ist die ätiologische Relevanz auch bei Adnexitis/Salpingitis gesichert.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Chlamydien und Neisseria gonorrhoeae siehe
Kap. 2 (Tabelle) und Kap. 8.3.2. (Molekulardiagnostik).
34
3.1.6
Infektionen des männlichen Genitaltraktes
Ejakulat
• Material in einem sterilen Plastik-Röhrchen versenden.
• Aufbewahrung bis zum Transport im Kühlschrank.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Chlamydien, Mykoplasmen und Neisseria gonorrhoeae siehe Kap. 2 (Tabelle) und Kap. 8.3.2. (Molekulardiagnostik).
3.1.7
Meningitis
Liquor
zur mikroskopischen und kulturellen Untersuchung auf Bakterien und Pilze.
• Lumbalpunktion nach gründlicher Hautdesinfektion (siehe bei „Blutkulturen“).
• Mindestens 1 ml, möglichst 3 ml in einem sterilen Plastik-Röhrchen auffangen.
• Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis Liquor nach telefonischer Information so rasch wie möglich in das bakteriologische Labor senden (empfindliche Erreger, z.B. Meningokokken, sterben rasch
ab), bis dahin bei Zimmertemperatur aufbewahren.
• Gleichzeitig Beimpfung einer aeroben Blutkulturflasche, diese bis zum Transport in das Labor ebenfalls bei Zimmertemperatur zwischenlagern.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Mykobakterien und für molekularbiologische Untersuchungen siehe Kap. 6 (Mykobakteriendiagnostik) und Kap. 8 (Molekulardiagnostik).
3.1.8
Sepsis und andere Indikationen für Blutkulturen
Indikationen: Endokarditis, FUO, SIRS, Meningitis, schwere Pneumonie, Osteomyelitis, Arthritis, Pyelonephritis u.a.
Blutkulturen
zum Nachweis von Bakterien (außer Mykobakterien) und Candida spp.
• gründliche Desinfektion der Haut durch Einreiben des Desinfektionsmittels im Bereich der Entnahmestelle mit 2 sterilen Tupfern, je 30 Sekunden Einwirkungszeit.
• Desinfektion der Durchstichmembran der Flaschen.
• Entnahme von ca. 20 ml Blut (bei Erwachsenen), bei Kindern 2 – 3 ml möglichst vor Beginn einer
antimikrobiellen Therapie.
• Mit einer neuen Kanüle je 10 ml Blut in die aerobe bzw. anaerobe BactAlert-Blutkulturflasche (Erwachsene) geben, Pedi-BacT-Flaschen (Kinder) mit 2 – 3 ml beimpfen.
• Flaschen nicht belüften!
• Flaschen und Begleitschein mit Namen und Station beschriften. Barcodestreifen nicht ablösen und
nicht bekleben.
• Auf dem Begleitschein Datum, Uhrzeit! und Entnahmeort (z. B. Katheter, periphere Vene) vermerken.
• Flaschen bis zum Transport in das bakteriologische Labor bei Zimmertemperatur zwischenlagern.
Hinweise
Es sollten 2 (- 3) Flaschenpaare innerhalb von 24 Stunden pro Infektionsepisode aus unterschiedlichen
peripheren Venen nach Möglichkeit vor dem Beginn einer antimikrobiellen Therapie beimpft werden.
Die Entnahme nur einer Blutkultur (= 2 Flaschen, aerob und anaerob) reicht für den Nachweis einer
Bakteriämie/Fungämie nicht aus!
Bei Verdacht auf eine Kathetersepsis: parallel Blutkultur aus der peripheren Vene und dem intravasalen
Katheter entnehmen.
Entnahmevorschrift für den Nachweis von Mykobakterien im Blut siehe Kap. 6.
35
3.1.9
Wund-, Weichteil- und Gelenkinfektionen
Abstriche
• Bei flächenhaften Wunden mit einem sterilen Tupfer Material am Wundrand entnehmen.
• Tupfer in Amies-Medium (z. B. Bakteriette) geben.
• Bei Verdacht auf Gasbrand und Fasciitis/Myositis Material aus tieferen Wundbereichen oder Gewebeprobe entnehmen und das mikrobiologische Labor telefonisch informieren!
• Bei Verdacht auf eine Anaerobier-Infektion Sauerstoffkontakt bei der Probenentnahme vermeiden,
Transport in Amies-Medium (z. B. Bakteriette).
• Gewebeproben in einem sterilen Plastik-Röhrchen transportieren.
Punktate
• Material unter aseptischen Bedingungen mit einer sterilen Spritze entnehmen, gut verschlossen in ein
steriles Plastik-Röhrchen geben, schnellstmöglicher Transport in das bakteriologische Labor.
• Bei Verdacht auf Anaerobier das Punktat in einer luftfreien, verschlossenen Spritze transportieren.
(Kanüle entfernen!)
• Wenn der Transport nicht sofort möglich ist oder zur Verbesserung der Sensitivität (insbes. bei Gelenkpunktaten), einen Teil der Probe in eine aerobe Blutkulturflasche (nicht belüften) inokulieren.
Angaben zur Materialentnahme für den Nachweis von Mykobakterien siehe Kap. 6.
Biopsiematerial
• Kleine Proben in kleinem Volumen steriler physiologische Kochsalzlösung aufnehmen.
• Größere Proben trocken in einem sterilen Plastik-Röhrchen transportieren.
• Rascher Transport in das Labor.
36
3.2
Informationen zur Untersuchungsdauer für die bakteriologische Diagnostik
Die bakteriologische Diagnostik wird im Laborbereich Bakteriologie täglich, einschließlich der Wochenenden und Feiertage, durchgeführt.
Untersuchungsdauer (Laufzeiten) vom Eingang der Proben in den Laborbereichen bis zur Befunderstellung:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mikroskopische Präparate (z. B. Gramfärbung): bei telefonischer Voranmeldung und dringlichen
Indikationen - ca. 30 Minuten
Wichtige mikroskopische Befunde (z. B. Gramfärbung) sind über das Klinikinformationssystem
am Stationsarbeitsplatz einsehbar.
Das Ergebnis der Kultur liegt bei Nachweis schnellwachsender aerober Erreger frühestens nach
Übernachtbebrütung und bei Mischkulturen meistens nach 24-48 Stunden Bebrütung vor.
Bei Nachweis relevanter Erreger schließen sich eine Identifizierung auf Speziesebene und Resistenztestung an. Die Laufzeit beträgt im Diagnostikautomaten 8 – 12 Stunden und mit manuellen Methoden ca. weitere 24 Stunden.
Bei Nachweis von anaeroben und anderen langsamwachsenden Erregern dauert die Kultur 2 bis
5 Tage, bis zum Ergebnis der Identifizierung und Resistenztestung nochmals 1 bis 2 Tage.
Da die kulturelle Anzucht von Aktinomyzeten 14 Tage und Nokardien 3 - 10 Tage beansprucht,
ist erst nach dieser Zeit mit einem endgültigen Befund zu rechnen
Positive Blutkulturen werden im Automaten frühestens nach 18 Stunden gemeldet. Die Kulturen
werden bis zu 6 Tagen kontinuierlich inkubiert und gemessen. Bei positivem Signal wird ein
Grampräparat angefertigt. Das Ergebnis wird telefonisch übermittelt und als Vorbefund in das
Klinikinformationssystem gestellt. Die Kultur auf festen Nährmedien sowie Identifizierung und
Resistenztestung dauern zusätzlich 1-2 Tage.
Bitte beachten Sie: durch Wiederholungsuntersuchungen und zusätzlichen Einsatz weiterer Methoden kann es zu einer Verzögerung des Endbefundes um ein oder zwei weitere Tage kommen!
Untersuchungsdauer der Mykobakteriendiagnostik siehe Kapitel 6 (Seite 59)
37
4.
Serologische Diagnostik
Laborbereich serologische Diagnostik - Verantwortlich: Frau Dr. med. B. Graf
Tel.: 450-524039 oder 450 524300, Fax: 450-524 901; E-Mail: [email protected]
4.1
Allgemeines
Mit serologischen Methoden wird ein indirekter Erregernachweis geführt, indem die gegen den Erreger
gerichteten Antikörper im Serum bzw. Liquor oder in Punktatflüssigkeit bestimmt werden. Mit serologischen Methoden können auch Antigene z. B. im Urin (Legionellen, Pneumokokken); Liquor (Pneumokokken) oder Stuhl (Clostridium difficile Toxin) nachgewiesen werden.
Verfahren sehr unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität stehen zur Verfügung (Enzymimmunoassays, Immunfluoreszenz- und Agglutinationsverfahren, Komplement-Bindungs-Reaktion
(KBR), Westernblot [s. a. Tabelle]).
Methode
Enzymimmunoassay
(EIA, ELISA)
Indirekte
Immunfluoreszenz
(z. B. Syphilis)
Nachweisbare
Antikörper
IgG-, IgMund IgA-Ak
Sensitivität
+++
Spezifität
Hauptanwendung / Wert
+ bis +++
Diagnose der frühen Immunantwort (IgM); Nachweis
persistierender Infektionen
(z. B. IgA); Nachweis
anamnestischer Ak (v.a. IgG)
IgG- und/oder
IgM-Ak
+++
+ bis +++
Diagnose der frühen Immunantwort (IgM); Nachweis
anamnest. Ak (v.a. IgG)
IgG- und
IgM-Ak
+
+ bis ++
Nachweis akuter oder
durchgemachter Infektionen
Komplementbindungsreaktion (KBR)
Komplementbindende Ak;
IgG1, IgG3, IgM
+ bis ++
++
Indirekte Agglutination
(z. B. Lues-TPPA-Test)
IgG- und
IgM-Ak
+++
+ bis +++
Nachweis akuter oder
durchgemachter Infektionen
++++
Nachweis früher, persistierender, chronischer und
durchgemachter Infektionen
Direkte Agglutination
(z. B. Widal/VDRL)
Immuno-/Westernblot
IgG-, IgMund IgA-Ak
+++
frühe Immunantwort,
Verlaufskontrollen
38
Signifikante Titer sind meist 6 – 14 Tage nach Erkrankungsbeginn nachweisbar. Einzeltiter sind meistens schwer interpretierbar.
• Nur der mindestens 4fache Anstieg oder Abfall des Antikörpertiters in 2 Serumproben ("Serumpaar"),
also eine Veränderung um mindestens zwei Verdünnungsstufen, ist beweisend (z.B.: am 1. Mai →
Titer = 1:10, am 12. Mai → Titer = 1:40). Wir bitten deshalb um Einsendung von mindestens 2 Proben im Abstand von mehr als 1 Woche.
• Ein niedriger oder negativer Antikörperwert zu Beginn der Erkrankung schließt diese nicht aus, sondern erfordert eine zweite spätere Blutentnahme.
• Niedrige Antikörperwerte besitzen geringe Aussagekraft. Sie können den Beginn einer Infektion, den
Zustand nach einer abgelaufenen Infektion anzeigen oder auch Ausdruck einer polyklonalen Stimulation bei anderer Erkrankung sein.
• Eine Interpretation der serologischen Ergebnisse kann nur bei Angabe der klinischen Verdachtsdiagnose erfolgen.
• Die angegebenen erforderlichen Serummengen gelten nur als ungefährer Anhaltspunkt. Um die angegebene Serummenge zu erhalten muss mindestens die doppelte Blutmenge vom Patienten abgenommen werden.
• Die angegebenen Referenzbereiche gelten jeweils nur für bestimmte Test-Kits und können sich somit
bei Änderung der Verfahren ebenfalls ändern. Auf den Befundscheinen wird darauf speziell hingewiesen.
Häufigkeit der Untersuchungen
Viele Antikörper-Nachweise werden aus Kostengründen (Serienlänge, Ausnutzung der Personalressourcen)
NICHT TÄGLICH durchgeführt. Dadurch verlängern sich die Laufzeiten der Befunde (48 h – 1 Woche).
Antigen-Nachweise (Legionellen im Urin , Pneumokokken im Urin/Liquor und C. difficile Toxin A/B im
Stuhl) werden täglich durchgeführt. Die nachstehende Tabelle ermöglicht Ihnen eine Orientierung. Zu
berücksichtigen ist ferner, dass der eigentliche Zeitbedarf für die Durchführung der Mehrzahl serologischer Testverfahren 4 – 5 Stunden beträgt. Im Falle der KBR oder der Salmonellen-Agglutination ist
eine Inkubation über Nacht erforderlich.
Bei dringenden Anforderungen erbitten wir eine telefonische Rücksprache (Tel: 450 524300), um eine
schnellstmögliche Auftragsbearbeitung zu garantieren.
39
Ablaufplan serologischer Untersuchungen *
täglich
2x
wöchentlich
1x
wöchentlich
C. difficile
Toxin A/B
Mykoplasmen-AK
(bei Bedarf 3 x)
Komplette Syphilis- u. ToxoplasmoseDiagnostik
Legionella-AG
(im Urin)
Legionella-AK
KBR (Chlamydien/Chlamydophila, Coxiellen,
Campylobacter)
Toxoplasma - AK
(Basisdiagnostik)
(außer WE)
Syphilis - AK
(Basisdiagnostik)
(außer WE)
Pneumokokken-AG
(Urin, Liquor)
Bordetella pertussis-AK
Streptokokken-AK (ASL,DNAse B
Brucellen-AK
Leptospiren-AK
Lineassay Yersinien-AK
Borrelien-AK (Screening)
(außer WE)
Diphtherie-, Tetanus
(Immunstatus)
H. influenzae-AK (Immunstatus)
Lineassay Borrelien-Ak
Helicobacter-AK
Yersinien-AK
Salmonellen-AK
(Agglutination)
C.trachomatis u.
C.pneumoniae - AK
LAL-Test (Endotoxintestung)
(bei Bedarf 2 x )
Rickettsia-AK
Bartonella-AK
Helicobacter-Antigen
(im Stuhl)
* In Abhängigkeit von der Zahl aktuell angeforderter Untersuchungen kann es zu zeitlichen Verschiebungen
kommen
40
4.2
4.2.1
Antikörper- und Antigennachweise
Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit [CSD = cat scratch disease])
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Immunfluoreszenz (IgG)
2 ml Serum
< 320
Es werden Antikörper gegen Bartonella henselae nachgewiesen.
4.2.2
Bordetella pertussis (Keuchhusten)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG; IgM; IgA)
Antigen (PT und FHA+)
2 ml Serum
IgG < 20 U/ml
IgM < 9 U/ml
IgA < 15 U/ml
IgA-Antikörper werden in der Regel nur nach Infektion gebildet, nicht nach Impfung*. Der Impfschutz
hält nur wenige Jahre an. Es gibt keine Angaben darüber, welcher Antikörperwert als protektiv anzusehen ist.
* Wenn bereits vor der Impfung Kontakt mit Bordetella pertussis bestand, können auch IgA-Antikörper gebildet werden. Kreuzreaktion mit B. parapertussis und H. influenza ist nicht auszuschließen
PT (Pertussis-Toxin); FHA (filamentöses Hämagglutinin)
+
4.2.3
Borrelia burgdorferi (Erythema migrans, Arthritis, Neuroborreliose)
Untersuchungsmethode
ELISA (IgG; IgM)
Lineassay (IgG; IgM)
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
2 ml Serum/Liquor
IgG < 8 E/ml
IgM neg.
neg.
Bei positiven bzw. grenzwertigen ELISA-Befunden (IgG und/oder IgM) wird als Bestätigungstest ein Lineassay durchgeführt. Anhand der nachgewiesenen Banden, ihrer Intensität, den Ergebnissen im ELISA sowie den klinischen Symptomen kann eine Einschätzung erfolgen.
Bei Verdacht auf Neuroborreliose bitte immer ein Serum/Liquor-Paar vom gleichen Entnahmetag einschicken. Gleichzeitig unbedingt die gleichen Untersuchungsmaterialien in das Liquor-Labor des
Zentralabors (CVK) schicken!
41
4.2.4
Brucella-Infektionen (Brucellose - z. B. Morbus Bang)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG; IgM;)
1 ml Serum
IgG < 8,5 U/ml
IgM < 8,5 U/ml
Kreuzreaktionen können bei Infektionen durch Yersinia enterocolitica Serotyp O9, Francisella tularensis
und Vibrio cholerae auftreten. Beidseitige Kreuzreaktionen gibt es bei Rickettsieninfektionen. Bei Verdacht auf eine akute Infektion sind Blutkulturen zum direkten Erregernachweis notwendig.
IgG-Antikörper können über Jahre persistieren.
4.2.5
Campylobacter jejuni/fetus („postenteritische Syndrome“)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
KBR (IgG und IgM)
1 ml Serum
< 1:10
Der direkte Erregernachweis ist bei einer Enteritis zu bevorzugen. Eine Serodiagnostik ist bei postenteritischen Sydromen (Guillain-Barré-Syndrom, reaktive Arthritis) angezeigt.
4.2.6
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae (Pneumonie, respiratorische Infekte)
Untersuchungsmethode
Antikörper-Nachweis:
Untersuchungsmaterial
2 ml Serum
ELISA (IgG; IgA; IgM)
4.2.7
Referenzbereich
IgG < 22 AU/ml
IgA I< 22 AU/ml
IgM Index < 0,9
Chlamydophila (Chlamydia) psittacii (Pneumonie, Papageienkrankheit)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Antikörper-Nachweis:
Gruppenspezifischer Test
KBR (IgG und IgM)
1 ml Serum
< 1:10
42
4.2.8
Chlamydia trachomatis-Infektionen
4.2.8.1
Chlamydia trachomatis (reaktive Arthritis, Sterilität der Frau)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
1 ml Serum
IgG < 22 AU/ml
IgA < 22 AU/ml
Antikörper-Nachweis:
ELISA (IgG; IgA)
4.2.9
Clostridium difficile (Antibiotika-assoziierte Kolitis, pseudomembranöse Enterokolitis)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (Toxin A+B-Nachweis)
Mindestens 1 ml flüssigen
Stuhl
neg.
4.2.10
Clostridium tetani (Tetanus) Immunstatus
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG)
1 ml Serum
< 0,05 IE/ml
Die Bestimmung des IgG dient der Feststellung des Immunstatus. Aus der Höhe der Antikörperkonzentration können folgende Impfempfehlungen abgeleitet werden:
< 0,1
IE/ml: Impfschutz nicht ausreichend, Auffrischung empfohlen (nach Exposition
Simultanimpfung)
0,11 - 0,5 IE/ml: Impfschutz vorhanden, Auffrischung verleiht langfristigen Impfschutz
0,51 - 1,0 IE/ml: Impfschutz ausreichend, Titerkontrolle in 2-5 Jahren
1,1 - 5,0 IE/ml: Impfschutz ausreichend, Titerkontrolle in 5-10 Jahren
>5,0
IE/ml: keine Impfung (hypererge Reaktion möglich!), Titerkontrolle nach ca. 10 Jahren
4.2.11
Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie) Immunstatus
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG)
1 ml Serum
< 0,05 IE/ml
Dient der Feststellung des Immunstatus. Der Impfschutz wird folgendermaßen beurteilt:
0,1
<
—
>
0,1 IE/ml:
1,0 IE/ml:
1,0 IE/ml:
ohne bzw. fraglicher Immunschutz, Grundimmunisierung
Immunschutz ausreichend, Auffrischung empfohlen
langfristiger Impfschutz, Auffrischung in 5-10 Jahren
43
4.2.12
Coxiella burnetii (Q-Fieber-Pneumonie)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
KBR (IgG und IgM)
2 ml Serum
< 1:10
In Mitteleuropa relativ seltene Erkrankung, die insbesondere nach direktem oder indirektem Schafkontakt auftritt.
Diphtherie (s. Corynebacterium diphtheriae - 4.2.11)
Fleckfieber und andere Rickettsiosen (s. Rickettsien-Infektionen 4.2.23)
4.2.13
Haemophilus influenzae Kapseltyp B
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG)
1 ml Serum
< 0,15 µg/ml
Dient der Feststellung des Impfstatus.
Polyribitol (Kapsel-) Antikörper vermitteln bei Werten über 1,0 µg/ml einen sicheren Langzeitschutz,
Werte unter 0,15 µg/ml sind nicht schützend (Impfung empfohlen).
Es handelt sich um Antikörper gegen den Kapseltyp B
4.2.14 Helicobacter pylori
(chronische Typ B-Gastritis, Duodenal- und Magenulzera, Urticaria, Screening-Untersuchung bei Kindern)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Antikörper-NW
ELISA (IgG; IgA)
2 ml Serum
IgG < 10 U/ml
IgA < 10 U/ml
Antigen-NW
ELISA
Stuhl
neg.
Antikörper-Nachweis:
Geeignet zum Screening asymptomatischer Personen. Erlaubt keine Aussage über Vorliegen einer aktiven Infektion. Bei negativem Testausfall ist eine Infektion mit großer Wahrscheinlichkeit auszuschließen. Unter Therapie ist ein langsamer Titerabfall zu beobachten. Eine Persistenz der Antikörper besteht
über 2 Jahre. Der Test eignet sich daher nicht zur Bestätigung des Therapieerfolges.
Keuchhusten (s. Bordetella pertussis - 4.2.2)
44
4.2.15 Legionella pneumophila/nonpneumophila (Pneumonie, Pontiac-Fieber)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
2 ml Serum
< 1:128 (Einzeltiter)*
Antikörper-Nachweis: *
Immunfluoreszenz
(IgG)
(L.pneumophila Serovare 1-14, 6 verschiedene L. nonpneumophila-Stämme)
Ein hoher Einzeltiter oder ein mindestens vierfacher Titeranstieg (nach 4-12 Wochen) ist indikativ für
eine kürzliche Infektion durch L. pneumophila. In niedrigen Titerstufen gibt es Kreuzreaktionen bei
Mykoplasmainfektionen, Tularämie und Q-Fieber (Spezifität des Tests: 95 %). Die Sensitivität liegt
bei etwa 80 %. Einige Patienten zeigen keine AK-Antwort
Antigen-Nachweis:
ELISA
5 – 10 ml Urin
neg.
Für die Akutdiagnostik! Testdurchführung an mindestens 2 aufeinanderfolgenden Tagen (Spezifität
99%, Sensivität 80%). Es wird primär L. pneumophila Serovar 1-Antigen nachgewiesen, es existieren
aber Kreuzreaktionen mit den anderen Serovaren sowie nicht-pneumophila-Stämmen
Schnelltest
Immunchromatografisch
5 – 10 ml Urin
neg.
erfasst nur L. pneumophila Serogruppe 1
4.2.16 Leptospira-Infektionen (Morbus Weil)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
ELISA
2 ml Serum
Referenzbereich
IgG
< 5 U/ml
IgM
< 15 U/ml
In Deutschland seltene Erkrankung. Häufiger nach Aufenthalt in den Tropen bzw. im Sommer nach Aufenthalt an/oder in einheimischen Gewässern.
Lues (s. Treponema pallidum - 4.2.26)
45
4.2.17
Mycoplasma pneumoniae (Pneumonie, respiratorische Infekte)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
2 ml Serum
IgG < 8,5 U/ml
IgM < 8,5 U/ml
IgA < 8,5 U/ml
Antikörper-Nachweis:
ELISA (IgG; IgM; IgA)
Bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr werden IgG- und IgM-Antikörper (Primärinfektion), bei
älteren Patienten IgG- und IgA-Antikörper (Reinfektion) bestimmt.
4.2.18
Neisseria gonorrhoeae (Urethritis, Zervizitis, disseminierte Gonorrhoe)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
KBR (IgG und IgM)
1 ml Serum
< 1:30
Serologische Untersuchungen sind bei der (akuten) Gonorrhoe nicht indiziert. Der direkte Erregernachweis (Kultur) oder der Nachweis spezifischer DNA ist anzustreben. Bei Komplikationen, wie Arthritis,
Epididymitis und Salpingitis bzw. einer disseminierten Gonokokkeninfektion kann die KBR positiv ausfallen. Falsch positive Reaktionen bei Meningokokken-Keimträgern sind bekannt.
Für den Direktnachweis von Neisseria gonorrhoeae durch DNA-Nachweis siehe Kap.8.3.2 (Molekulardiagnostik).
Pertussis (s. Bordetella pertussis - 4.2.2)
4.2.19
Pneumokokken-Infektionen (Pneumonie, Meningitis)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Immunchromatographie
(Antigen-Nachweis)
Urin, Liquor
neg.
Antikörper-Nachweis:
Antikörper gegen Pneumokokken der 23 häufigsten Serovare werden vor Impfung mit einer Pneumokokkenvakzine bzw. zur Kontrolle des Immunstatus bestimmt.
Die Bestimmung der Antikörper wird über das Institut für Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie
(ILP) der Charité, Tel. 450-569 448.
Q-Fieber (s. Coxiella burnetii - 4.2.12)
46
4.2.20 Rickettsien-Infektionen (Boutonneuse fever Zeckenbissfieber-Gruppe)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Immunfluoreszenz (IgG)
(Antigen: Rickettsia conori)
2 ml Serum
< 1:40
Zwischen den verschiedenen Erregern von Rickettsiosen existiert eine Antigengemeinschaft, so dass
mit dem R. conori-Antigen auch für die anderen Rickettsien der Zeckenbissfieber-Gruppe Serokonversionen nachgewiesen werden können. Es gibt auch eine partielle Antigengemeinschaft mit Rickettsien der
Fleckfiebergruppe.
4.2.21
Salmonella-Infektionen (Typhus, Paratyphus, reaktive Arthritis)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
Agglutination (IgG und IgM)
2 ml Serum
< 1:100
Im Agglutinationstest werden Antikörper gegen das O-Antigen der Gruppen A, B, C und D erfasst. Dieser Test wird zur Abklärung einer akuten Diarrhoe nicht empfohlen. Er sollte gezielten epidemiologischen Fragestellungen vorbehalten bleiben.
Indikativ für eine systemische Salmonellose (sofern sie überhaupt erfasst werden kann) ist ein Titer von
≥ 1:400 oder ein 4-facher Titeranstieg.
4.2.22
Gruppe A-Streptokokken (akutes rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis u.a. Infekt.)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Streptolysin-Antikörper
ASL
(Agglutination, Turbidimetrie)
2 ml Serum
Referenzbereich
< 200 IE/ml
DNase-B-Antikörper
< 200 E/ml
Die diagnostische Sensitivität des ASL beträgt nur 50 – 60 % und die Antikörperbildung kann bei Hautinfektionen ausbleiben. Daher ist als zweiter Test die Antistreptokokken-Desoxyribonuklease-B-Reaktion
(DNase-B) zu empfehlen. Im Krankheitsverlauf steigt der DNase-B-Titer häufig erst später an als der
AST. Ein niedriger DNase-B-Titer bei hohem AST weist auf ein frühes Infektionsstadium (oder einen
falsch positiven AST, z. B. bei Hepatitis) hin. Ein erhöhter DNase-B-Titer bei normalem AST wird häufig
bei Hautinfektionen gefunden oder es handelt sich um einen Resttiter.
Tetanus (s. Clostridium tetani - 4.2.10)
Toxoplasma gondii (s. 7.2 und 8.3.3)
47
4.2.23 Treponema pallidum (Syphilis)
Untersuchungsmethode
ELISA (IgG und IgM)
§§§§§
TPPA (IgG und IgM)
IgG-FTA-ABS
IgM-FTA-ABS
CMT/VDRL
Westernblot IgG/IgM
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
2 ml Serum/Liquor
negativ
< 1:80
neg.
neg.
< 1:2
Im Serum wird als Screeningtest der ELISA bzw. TPPA-Test durchgeführt. Bei positivem /ELISA/TPPA
wird ein CMT/VDRL zur Beurteilung der Aktivität der Erkrankung durchgeführt. Falsch positive Resultate
sind beim CMT häufiger als beim TPPA (Schwangerschaft, Kollagenosen, Mononukleose, Malaria, Drogenabusus). Er eignet sich aber gut zur Kontrolle eines Therapieeffektes.
Der FTA-ABS-Test hat eine Spezifität von 98 % und wird als Bestätigungstest bei positivem TPPA
durchgeführt. Die IgM-Bestimmung dient der Feststellung einer Therapiebedürftigkeit. Die Sensitivität im
Primärstadium liegt bei 96 %. Eine Interpretation aller Befunde ist nur unter Berücksichtigung der Klinik
möglich.
In Einzelfällen kann als zusätzlicher Bestätigungstest ein Westernblot durchgeführt werden.
Sensitivität der eingesetzten Testmethoden
Stadium
Primär
CMT/VDRL
TPPA
FTA-ABS
70 %
78 %
92 %
100 %
100 %
100 %
Latent
90 %
98 %
97 %
Tertiär
68 %
95 %
100 %
Sekundär
Im Liquor führen wir den VDRL sowie den FTA-ABS und den TPPA durch. Ein wichtiger Hinweis für eine
aktive Neurosyphilis ist ein positiver VDRL im Liquor, sofern die spezifische Immunantwort durch positive TPPA und FTA-ABS-Ergebnisse im Serum und/oder Liquor gesichert ist. Zur Feststellung einer intrathekalen Antikörperbildung wird der „ITPA-Index“ (Intrathekaler Treponema pallidum-AntikörperIndex) bestimmt. Werte > 4 sind ein starker Hinweis auf eine Neurosyphilis. Der ITPA-Index ist allerdings kein Parameter für die Aktivität einer Neurosyphilis, da er auch nach erfolgreicher Therapie über
Jahre persistieren kann.
*
TPPA:
FTA-ABS:
CMT:
VDRL:
Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest
Fluoreszenz-Treponema-pallidum-Antikörper-Absorptionstest
Cardiolipin-Mikroflockungs-Test
Veneral-Diseases-Research-Laboratory
48
4.2.24 Yersinia enterocolitica / pseudotuberculosis
(Pseudoappendizitis, reaktive Arthritis, Erythema nodosum)
Untersuchungsmethode
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
ELISA (IgG; IgA)
1 ml Serum
IgG < 20 E/ml
IgA < 20 E/ml
Westernblot (IgA)
1 ml Serum
neg.
Im ELISA werden rekombinante Antigene (YOPs) eingesetzt, die nur von humanpathogenen Yersinien
gebildet werden. Mit diesen Antigenen werden alle Serovare von Y. enterocolitica und Y. pseudotuberculosis erfasst. Eine Kreuzreaktivität zu Brucellen besteht nicht. Bei Verdacht auf eine reaktive Arthritis
wird zum Nachweis typischer Banden ein IgA-Westernblot durchgeführt.
4.3
Endotoxinnachweis
Eingesetzt wird der Limulus-Amöbozyten-Lysat-Test (LAL) in Form eines kinetischen quantitativen
chromogenen Assays.
Er dient dem Nachweis von Endotoxin in parenteral zu verabreichenden Lösungen und eignet sich nicht
zum Nachweis von Endotoxin im Blut.
5.
Mykologische Diagnostik
Laborbereich mykologische Diagnostik - Verantwortlich: Frau Dr. med. B. Graf
Tel.: Labor 450-524004 oder 459- 524300
Fax: 450-524901
5.1
E-Mail:[email protected]
Allgemeines
Durch unseren Untersuchungsgang werden im allgemeinen die Erreger von oberflächlichen und tiefen
Mykosen erfasst. Ein Verdacht auf eine Systemmykose durch Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Paracoccidioides brasiliensis und Blastomyces dermatitidis, vor allem bei entsprechender Reiseanamnese, muss speziell vermerkt werden, damit die Kulturen länger als üblich beobachtet werden.
5.2.
Hinweise zum Untersuchungsmaterial
5.2.1 Mikroskopie
.
Mit Material beschichte Objektträger für eine mikroskopische Untersuchung bitte luftgetrocknet, aber
nicht fixiert einsenden.
Hinweise für Materialentnahme und Transport finden Sie in Kap. 1.4.1, 2. und 3. (Im Allgemeinen gelten
die gleichen Anforderungen wie für bakteriologische Untersuchungen.) Bei Unklarheiten bitten wir, bereits vor der Probenentnahme um Rücksprache.
49
5.2.2 Kultur
Proben für mykologische Untersuchungen sollten im allgemeinen nativ und in ausreichender Menge
eingeschickt werden.
Ausnahmen:
Abstriche auf Watteträger in Transportmedium (Amies-Medium)
Biopsien in physiol. Kochsalzlösung
besondere Hinweise:
Liquor:
Da Pilzmeningitiden oft keimarm sind, sollten mindestens 3 ml untersucht werden.
Stuhl:
Untersuchung auf Sproßpilze nur bei Säuglingen, immunsupprimierten Patienten oder Patienten nach Antibiotikatherapie sinnvoll.
Falls kein Nativ-Urin eingeschickt wird, bitte spezielle Eintauchnährböden für Pilze
(z.B. Mycoslide, Roche) verwenden.
In Blutkulturflaschen (Mycosis-Flaschen oder aerobe Bactec-Flaschen) einsenden.
Urin:
Blut:
Kunststoffmaterialien (z. B. Venenkatheter): In sterilem Behälter einschicken (schneller Transport ins
Labor ist wegen Gefahr der Austrocknung nötig)
5.2.3
Pilz-Serologie
Mindestmenge Serum:
Mindestmenge Liquor:
2 ml
1 ml
Routinemäßige Antigen- bzw. Antikörpernachweise:
Erreger
Aspergillus spp.*
Nachweis von
Material
Antigen
Serum
(Galactomannan)
Antikörper
Serum
Antigen (Mannan)
Serum
Antikörpergesamt
(Anti-Mannan)
Serum
Candida spp.**
Cryptococcus
neoformans
Antikörper IgG
(Ak gegen Zellwand/Zytoplasma)
Antikörper IgM
(Ak gegen Zellwand/Zytoplasma)
Antigen
(Kapsel = Glucuronoxylomannan)
Methoden
EIA Sensitivität 92-97%
Spezifität 90-97%,
abhängig von
Patientenpopulation
Indirekte Hämagglutination
EIA Sensitivität abhängig von
Candida spp. 51-76%
Spezifität ca. 97-99%
EIA Sensitivität abhängig von
Candida spp. 45-88%
Spezifität 78-96%
Serum
EIA
Serum
Serum
Liquor
EIA
Latexagglutination
Sensitivität 90-98%
Spezifität > 95%
* Bei Verdacht auf invasive pulmonale Aspergillos bzw. ZNS-Aspergillose kann der Aspergillus-AntigenTest auch aus BAL bzw. Liquor durchgeführt werden. Da der Test für diese Materialien aber nicht
zugelassen ist, müssen die Befunde unter Vorbehalt bewertet werden.
50
Die bisher publizierten Daten sind vielversprechend (Klont RR et al. Clin Infect Dis 2004, 39: 1467-74,
Meersseman W. et al Am J Respir CritCare Med, 2008, 177:27-34)
**
Bei der Anforderung „Candida-Antikörper“ werden nur die Gesamtantikörper bestimmt. Der Subklassen-spezifische Antikörpernachweis (IgG und IgM) muss extra vermerkt werden.
5.3 Erreger
5.3.1
Cryptococcus spp.
wichtigste Spezies:
Cryptococcus neoformans
klinische Manifestationen:
Diagnostik:
Lunge meist asymptomatisch
ZNS (Meningoenzephalitis)
häufigste Manifestation
Haut (maculopapulös)
Knochen (Osteomyelitis)
Auge (Papillenödem, Chorioretinitis)
Prostata, Niere
Mikroskopie (Tusche):
Kultur:
Serologie (Ag-Nachweis):
Liquor
alle Materialien
Serum
Liquor
Bewertung:
Ein Antigentiter ≥ 1:4 (Serum oder Liquor) sowie der mikroskopische und/oder kulturelle Nachweis sind
im Allgemeinen für eine Infektion beweisend.
5.3.2
Candida spp.
häufigste Spezies:
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida krusei
Candida glabrata
Candida parapsilosis (ortho- metapsilosis)
Infektionsweg:
endogen; nosokomial (z. B. Neugeborenstation, Intensivstation)
k l i n i s c h e Manifestationen:
oberflächliche Candida-Mykose:
Intertrigo, Windeldermatitis (feucht-warmes Milieu)
Nagelinfektionen
oropharyngeale Infektion
Vulvovaginitis; Balanitis
Keratokonjunktivitis (z. B. nach lokaler Cortisontherapie)
chronische mukokutane Candidose
wichtigste Risikofaktoren:
HIV-Infektion
Steroidtherapie
Diabetes mellitus
51
Schwangerschaft; orale Kontrazeption
Chemotherapie
tiefe Candida-Mykose:
lokal:
Peritonitis; abdominaler Abszess (z. B. bei CAPD)
Zystitis, Pyelonephritis (aufsteigende Infektion)
Oesophagitis
Mediastinitis (z. B. nach Oesophagusruptur)
Candidämie
Meningitis
Endophthalmitis
Arthritis, Osteomyelitis
Endocarditis
Nierenbeteiligung
Lunge (hämatogen oder fortgeleitet)
chron. disseminierte Candidose (hepatolienale Candidose)
hämatogen:
wichtigste Risikofaktoren:
prolongierte Neutropenie (maligne Erkrankungen)
KMT, Organtransplantation
Chemotherapie, Strahlentherapie
Verbrennungen, Katheter, Antibiotikatherapie
Abdominal- und Herzchirurgie
Früh-und Neugeborene
Diagnostik:
Mikroskopie (Calcofluor, Gram):
Kultur:
Serologie:
alle Materialien
alle Materialien
Ag+Ak im Serum
Bewertung:
Wegen kommensalischen Vorkommens von Candida albicans und anderen Candida spp. sind positive
Kulturen nur bedingt aussagekräftig. Allerdings spricht der kulturelle Nachweis von Candida spp. in einem primär sterilen Material, wie z.B. Blut, Liquor, Punktat oder Gewebeprobe, für eine invasive Candidose.
Bei Verdacht auf eine systemische Candidose können außerdem serologische Verfahren (s.o.) durchgeführt werden. Die Interpretation eines positiven Candida Antigen-Testes ist abhängig vom verwendeten
Test-Kit (Nachweis verschiedener Antigene) sowie von den Risikofaktoren und dem Immunstatus (z. B.
Neutropenie) des einzelnen Patienten.
Wenn keine eindeutigen Kriterien für eine invasive Candidose vorliegen (s.o.), ist der Nachweis meistens sehr schwierig. Um dann zu einer Diagnose zu kommen, müssen neben den mykologischen Befunden (Kultur, Mikroskopie, Serologie) auch die individuellen Risikofaktoren des Patienten, der klinische Verlauf und andere diagnostische Verfahren (z.B. CT, Sonographie etc.) einbezogen werden.
5.3.3
Aspergillus spp. („Aspergillose“)
häufigste Spezies:
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Infektionsweg:
Inhalation von Sporen; direkte Inokulation (z. B. Haut, Auge, OP)
52
k l i n i s c h e Manifestationen:
saprophytische Kolonisation: Aspergillom (Lunge, Pleura, Sinus)
Otomykose
invasive Aspergillose (pulmonale Eintrittspforte)
invasive pulmonale Aspergillose
disseminierte Aspergillose:
zerebral
renal
Endokarditis, Myokarditis
Endophthalmitis
Osteomyelitis
invasive Aspergillose (nicht-pulmonale Eintrittspforte) → meist immunkompetente Patienten
Keratitis, Endophthalmitis (posttraumatisch, postoperativ)
Endokarditis (postoperativ; i.v. Drogenabhängige)
Infektion von Gefäßprothesen
Wichtigste Risikofaktoren für:
Aspergillom (Lunge, paranasale Sinus)
anatomische Veränderungen der Lunge, z.B. nach Tuberkulose, bei Bronchiektasen etc.
chronische Sinusitis, Hypoventilation, Mucusbildung
invasive pulmonale Aspergillose mit/ohne Dissemination
prolongierte Neutropenie (z. B. nach KMT)
Chemotherapie
Steroidtherapie
nicht-pulmonale Eintrittspforte
Trauma
Operation
Diagnostik:
Mikroskopie (Calcofluor):
Kultur:
Serologie:
alle Materialien
alle Materialien
Ag und Ak im Serum
Bewertung:
Der kulturelle Nachweis von Aspergillus spp. bei immunsupprimierten Patienten ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis für eine Aspergillose: Eine positive Kultur kann jedoch auch durch eine Kontamination der Materialien durch ubiquitär vorkommende Aspergillus-Sporen verursacht werden. Bei neutropenischen Patienten sollte aber der Nachweis von Aspergillus spp. nicht als Kontamination betrachtet werden. Der mikroskopische Nachweis von typischen Pilzelementen im Direktmaterial ist ein weiteres, wichtiges diagnostisches Kriterium.
Bei Verdacht auf eine Aspergillose können auch serologische Verfahren eingesetzt werden. Der Aspergillus-Antigen-Nachweis im Serum weist eine sehr gute Spezifität (~ 98 %), aber eine noch nicht befriedigende Sensitivität (~ 50 – 93 %) auf. Der Nachweis von Aspergillus Antigen in BAL und Liquor (siehe
5.2.3) kann ein Hinweis auf eine invasive Aspergillos sein. Der Antikörpernachweis ist bei immunsupprimierten Patienten nur bedingt aussagefähig.
53
5.3.4 Zygomyzeten (”Mucormykose”)
häufigste Erreger:
Rhizopus oryzae
Rhizopus rhizopodiformis
Absidia corymbifera
Infektionsweg:
Inhalation von Sporen
direkte Inokulation/Aufnahme (z. B. Gastrointestinaltrakt)
klinische Manifestationen:
rhinozerebral (häufigste Lokalisation) ausgehend von den paranasalen Sinus
Pneumonie
zerebral (fortgeleitet oder hämatogen)
gastrointestinal
disseminiert (bei hämatogener Streuung)
Haut
häufigste Risikofaktoren:
entgleister Diabetes mellitus (Ketoazidose)
Hyperglykämie bei Steroidtherapie
Leukämie, Lymphom
Organtransplantation
Desferrioxamin-Therapie
Verbrennungen/Wunden
Diagnostik:
Mikroskopie (Calcofluor)
Kultur (aus Biopsien teilweise schlecht anzüchtbar)
Keine serologische Untersuchung möglich!
Bewertung:
Bedeutung einer positiven Kultur abhängig von klinischer Situation, Material und Resultat der Direktmikroskopie.
5.3.5
Dimorphe Pilze (Systemmykosen)
Erreger:
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Paracoccidioides brasiliensis
Blastomyces dermatitidis
Infektionsweg:
Vorkommen nur in Endemiegebieten; Ausnahme: Laborinfektion
- in der Regel Inhalation von Sporen (Ausbreitung auf andere Organsysteme möglich)
- sehr selten primärer Befall der Haut
Diagnostik:
kultureller Nachweis
Serologie (Robert-Koch-Institut), kann über das IMH verschickt werden.
Bewertung:
Positive Kulturen sind pathognomonisch;
oft falsch-negative Kulturen infolge Überwucherung durch Begleitflora.
54
5.3.6 Dermatophyten
häufigste Erreger:
Trichophyton rubrum
Trichophyton interdigitale
Microsporum canis
klinische Manifestationen:
Infektion von Haaren, Haut, Nägeln
Diagnostik:
Mikroskopie (KOH)
kultureller Nachweis aus Patientenmaterial
Bewertung:
Positive Kultur ist pathognomonisch.
5.3.7
Untersuchung auf Pneumocystis jirovecii
Bei Patienten mit Immunschwäche (AIDS, neutropenische Patienten, Tumorerkrankungen, bei zytostatischer und immunsuppressiver Therapie) sowie bei Früh- und Neugeborenen können Lungeninfektionen
mit Pneumocystis jirovecii (Pneumozystose) auftreten.
Untersuchungsmaterial
Bronchiallavage:
Trachealsekret,
Bronchialsekret:
20 ml oder mehr ohne Zusatz, möglichst aus Lungenbereichen, in denen
Herde vermutet werden
nur bei Kindern
"Induziertes" Sputum:
nur bei Kindern (nach Inhalation von 5 - 10% NaCl) - ohne Zusatz
(ungünstige Variante)
Lungenbiopsie:
Biopsiematerial in physiologischer Kochsalzlösung einsenden
Diagnostik:
Indirekte Immunfluoreszenz
5.3.8
Bisher nicht aufgeführte Pilze (z. B. Pseudallescheria boydii, Fusarium spp. etc.)
Bedeutung einer positiven Kultur abhängig von klinischer Situation, Material und Resultat der Direktmikroskopie.
5.4
Resistenzprüfungen
Sprosspilze:
Bei Isolaten aus normalerweise sterilen Proben oder auf Anforderung können getestet werden:
Flucytosin (Agardiffusion/e-Test)
55
Fluconazol (e-Test)
Itraconazol (e-Test)
Voriconazol (e-Test)
Amphotericin B (e-Test)
Caspofungin (e-Test)
Posaconazol (e-Test)
Es gibt für einige Antimykotika noch keine Grenzwerte nach DIN. Die im Befund angegebenen Bewertungen entsprechen Erfahrungswerten aus verschiedenen Studien.
Fadenpilze:
Bei relevanten Isolaten wird eine Resistenztestung in Anlehnung an DIN 58940-84 durchgeführt. Bisher
sind keine offiziellen Grenzwerte für die Interpretation der Ergebnisse festgelegt.
Die Methode ist nicht akkreditiert.
5.5
Befundmitteilung
Klinisch relevante Resultate werden telefonisch mitgeteilt und schriftlich bestätigt. Die Differenzierung
von Schimmelpilzen (auch Kontaminanten) ist zeitaufwendig und erfolgt meist als Nachbefund.
Negative Kulturen werden nach 4 Tagen mitgeteilt. Ein Nachbefund erfolgt nur, falls im Verlauf der weiteren Beobachtungszeit noch Wachstum nachgewiesen werden kann.
6.
Mykobakteriendiagnostik
Laborbereich Mykobakteriendiagnostik - Verantwortlich: Frau Dr. P. Buchholz
Telefon: 450-524 036/ -524 013; Fax: 450-524 901; E-Mail: [email protected]
6.1
Allgemeines
Für die Einsendung von Patientenmaterial zur Mykobakteriendiagnostik - sterile Gefäße sowie die MycoF-lytic-Blutkulturflaschen im Zentrallager der Charité anfordern (Ausnahme: Gefäße zur Neutralisation
von Magensaft bitte direkt im Labor anfordern).
6.2
Anforderungen an das Untersuchungsmaterial
(entsprechend DIN 58943/MIQ 5/2010)
Gewinnung und Anforderung
Patientenprobe
(Primärprobe)
56
Sputum
Gewinnung durch Abhusten aus den tiefen Atemwegen an drei aufeinander
folgenden Tagen.
Volumen möglichst 2-5 ml.
Erstes Morgensputum besonders geeignet.
Möglichst geringe Kontamination mit Speichel anstreben.
Keine Mundspülung vor Sputumgewinnung.
Kein Sammelsputum (wenn Sammeln von Sputum erforderlich, einen Zeitraum von 1 Std. nicht überschreiten).
Wenn kein Sputum abgehustet werden kann, sind folgende Alternativen
möglich:
1. Sputuminduktion durch Inhalation von 5- bis 10%iger Kochsalzlösung.
Vorsicht: Infektionsgefahr durch Aerosolbildung! Induziertes Sputum als
solches kennzeichnen
2. Bronchoskopie
3. Gewinnung von Magennüchternsekret oder Magenspülwasser
Beim Erwachsenen sind die Bronchoskopie und bei Kindern Magennüchtern-sekret oder –spülwasser der Sputuminduktion vorzuziehen. Postbronchoskopisch gewonnenes Sputum soll eine besonders hohe diag-nostische
Aussagekraft haben.
Volumen möglichst 2-5 ml.
Bronchoskopisch zu gewinnen!
Kontamination mit Begleitkeimen aus der Rachen- und Mundflora möglich
Trachealsekret von intubierten Patienten oder Patienten mit Trachealtubus
ist wegen der Kolonisation mit Begleitkeimen weniger sinnvoll.
Die Anwendung von lokal wirksamen Anästhetika bei bronchoskopischen
Verfahren kann wegen der möglichen bakteriziden Wirksamkeit das Untersuchungsergebnis verfälschen!
Möglichst gezielt das betroffene Segment lavagieren.
Bronchoalveoläre LaRecovery-Flüssigkeit ohne weitere Behandlung (z.B. Filtration) gesondert
vage-Flüssigkeit
für die TB-Diagnostik auffangen.
Volumen möglichst 20-30 ml.
Die Anwendung von lokal wirksamen Anästhetika bei bronchoskopischen
Ver-fahren kann wegen der möglichen bakteriziden Wirksamkeit das Untersu-chungsergebnis verfälschen!
Wegen
der Gefahr der Austrocknung etwa 0,5 ml sterile physiologische
Geschützte Bürste und
Kochsalzlösung
zusetzen.
bronchoskopisch geDie Anwendung von lokal wirksamen Anästhetika bei bronchoskopischen
wonnene Biopsien
Verfahren kann wegen der möglichen bakteriziden Wirksamkeit das Untersuchungsergebnis verfälschen!
1 Biopsie bei Tbc-Verdacht; mehrere bei MOTT-Verdacht.
Magennüchternsekret Je jünger Kinder sind, desto schwieriger ist es, Sputumproben zu gewinund Magenspülwasser nen. Deshalb sind besonders bei kleinen Kindern Magennüchternsekret
oder Magenspülwasser zu entnehmen. Bei älteren Kindern und Erwachsenen sind Sputum oder bronchoskopisch gewonnene Proben vorzuziehen.
Volumen möglichst 2-5 ml (Magennüchternsekret) bzw. 20-30 ml (Mangenspülwasser).
Die Proben müssen mit Phosphatpuffer neutralisiert werden. Gefäße zum
Versand können im Tuberkuloselabor angefordert werden.
Vorzugsweise Morgenurin nach Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am
Urin
Vorabend.
Kein Mittelstrahlurin, sondern erster Portionsurin!
Entnahme unter Vermeidung von mikrobiellen Verunreinigungen.
Mindestens 30 ml, keine Sammelurinproben.
Nicht aus Urinauffangbeuteln, bei Säuglingen und Kleinkindern können jedoch Einmalklebebeutel verwendet werden.
Gynäkologisch gewinnen.
Menstrualblut
Etwa zu gleichen Teilen mit sterilem Wasser versetzen oder als Zitratblut.
Bronchialsekret
57
Sperma, Prostatasekret
Stuhl
Blut
Knochenmark
Abstrichtupfer
Gewebe, Biopsien
Körperflüssigkeiten
(Punktionen, Aspirate,
Exsudate)
Wundmaterial
6.3
In sterilen Behältnissen auffangen und ohne Zusatz versenden.
Ca. 1-2 g
Stuhlproben sollten nur bei Patienten mit zellulärem Immundefekt auf Mykobakterien untersucht werden.
Bei Verdacht auf eine Darmtuberkulose sind endoskopisch gewonnene
Biopsien vorzuziehen.
3–5 ml direkt in Myco-F-lytic-Flaschen verimpfen oder 5 – 10 ml Zitratblut.
Nur sinnvoll bei immunsupprimierten Patienten bzw. Verdacht auf Miliartuberkulose.
Für Knochenmarkbioptate und –aspirate gilt sinngemäß die für Blut festgelegte Vorgehensweise.
Abstrichtupfer sind im Regelfall nicht geeignet; falls nötig, dann nicht im
Transportmedium, sondern in sterilem Gefäß mit Zusatz einer geringen
Menge sterilem 0,9%igem NaCl
So viel Untersuchungsgut wie möglich ohne Zusätze (wie z.B. Formalin).
Durch Zusatz einer adäquaten Menge steriler physiologischer Kochsalzlösung gegen Austrocknung schützen.
Anmerkung: Gewebsproben und Biopsien sollten immer auch histologisch
untersucht werden.
Z.B. Liquor, Pleuraflüssigkeit, Perikardflüssigkeit, Peritonealflüssigkeit oder
-dialysat, Synovialflüssigkeit, Abszesspunktionen.
Die Entnahme von möglichst großen Probenmengen ist besonders wichtig,
da in diesen Proben Mykobakterien oft nur in sehr geringen Mengen vorkommen.
Liquor möglichst 3-5 ml, andere Körperflüssigkeiten möglichst 30-50 ml.
Blutige Proben können evtl. Den Zusatz von Antikoagulanzien erforderlich
machen (s. hierzu die Angaben zum Blut)
Tupferabstriche sind im Regelfall nicht geeignet, siehe Abstrichtupfer.
Alternative Probenentnahmen (z.B. nativer Abszessinhalt, aspirierter Eiter,
Biopsien, Geschabsel) sind überlegen und vorzuziehen.
Mikroskopie
Von allen Proben, außer Urin, Stuhl und Blut werden nach Vorbehandlung mikroskopische Präparate
hergestellt und nach Kinyoun-Färbung mikroskopiert. Mikroskopisch positive Befunde werden sofort
telefonisch übermittelt.
6.4
Kultur
Mykobakterien werden in einer Flüssigkultur (MGIT-Verfahren) und zwei festen Nährböden angezüchtet.
Blutproben werden direkt am Krankenbett in Myco-F-lytic-Flaschen eingegeben.
MGIT-Röhrchen und Myco-F-lytic-Flaschen werden mindestens 6 Wochen auf Wachstum überprüft.
Festkulturen werden mindestens 8 Wochen lang bebrütet und in regelmäßigen Abständen auf Wachstum überprüft.
Bei mikroskopisch positiven Proben bzw. molekulardiagnostischem Nachweis von Mykobakterien und
einer negativen Kultur nach 8 Wochen Bebrütung wird bei entsprechender Klinik die Bebrütungsdauer
bis auf 12 Wochen verlängert.
Positive Befunde werden sofort telefonisch und schriftlich mitgeteilt.
Negative Befunde werden nach Abschluss der Kultivierung schriftlich mitgeteilt.
6.5
Identifizierung_______________________________________________
58
Kulturell positive Proben werden mit Hilfe eines Schnelltestes in Mycobacterium tuberculosis-Komplex
(MTBK) und nichttuberkulöse Mykobakterien differenziert.
Zur weiteren Speziesidentifizierung werden die Proben an das Mykobakterienlabor der Mikrobiologie
(Labor Berlin – Charité Vivantes GmbH) im Krankenhaus Neukölln verschickt.
Relevante Befunde werden telefonisch mitgeteilt.
6.6
Resistenztestung___________________________________________
Tuberkulosebakterien (MTBK) werden routinemäßig auf folgende Antibiotika getestet:
Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin, Ethambutol.
Bei multiresistenten Stämmen, bei Therapieversagen oder Unverträglichkeiten können nach Absprache
mit dem Kliniker darüber hinaus auch Zweitrang- oder Reservemedikamente getestet werden.
Die Resultate der Resistenztestung stehen innerhalb von 1-2 Wochen nach positiver Kultur zur Verfügung. Für nichttuberkulöse Mykobakterien wird nur bei klinischer Relevanz, bei Therapieversagen und
nach Rücksprache mit dem Kliniker eine Resistenztestung durchgeführt.
Die Resistenztestung erfolgt ebenfalls im Mykobakterienlabor der Mikrobiologie (Labor Berlin – Charité
Vivantes GmbH) im Krankenhaus Neukölln.
7.
Parasitologische Diagnostik
Die parasitologische Diagnostik wird seit 1.10.2009 im Institut für Tropenmedizin, Berlin, durchgeführt (http://www.charite.de/tropenmedizin). Ausnahmen: Untersuchungen auf Toxoplasma
gondii (Antikörper, DNA-Nachweis) und auf Pneumocystis jirovecii (PCP) werden weiter am Institut für Mikrobiologie und Hygiene durchgeführt.
Eine Akutdiagnostik (nachts, Wochenende) wird am Tropeninstitut derzeit nicht angeboten. Das Telefon
für Befundauskunft und Beratung (030 30116-840 oder -860) ist Mo-Mi von 8-15:00 Uhr, Do von 8-17:00
Uhr und Fr von 8-14:00 Uhr besetzt. Das Labor des Tropeninstituts befindet sich derzeit in Vorbereitung
der Akkreditierung. Mit Ausnahme der Acanthamoeba-PCR werden alle zuvor vom Institut für Mikrobiologie und Hygiene angebotenen Verfahren am Tropeninstitut duchgeführt. Untersuchungen auf
Acanthamoeba werden an ein Drittlabor versandt (Institut für Mikrobiologie, Universität Regensburg).
Die parasitologischen Befunde erhalten Sie direkt vom Tropeninstitut.
7.1
Allgemeines
Das Spektrum der diagnostizierten Erreger sowie die geeigneten Untersuchungsmaterialien sind in der
Tabelle unter 1.4.3 ausgewiesen.
Weitere Hinweise zur Entnahme und zum Transport der Untersuchungsmaterialien können den Kap. 1.4
bzw. 3 entnommen werden.
In dringenden Fällen, z. B. bei Verdacht auf Malaria oder Pneumocystis jirovecii-Infektionen empfiehlt
sich eine telefonische Vorankündigung.
7.2
Parasitologische Serologie
Antikörpernachweis bei:
Material
Methoden
Ascaris lumbricoides
Serum
ELISA
Entamoeba histolytica
Echinococcus spp.
Echinococcus granulosus
Echinococcus multilocularis
Serum
Serum
IHA, ELISA
ELISA
ELISA
ELISA
59
Fasciola hepatica
Serum
IHA
Leishmania donovani Komplex
Serum
IHA,ELISA
Plasmodium falciparum
Serum
IF
Schistosoma spp.
Serum
IHA, ELISA
Toxocara canis (Larva migrans
visceralis)
Serum + Liquor
ELISA
Toxoplasma gondii
Serum + Liquor
IF, ELISA (IgG, IgM, IgA*)
DNA-NW siehe Kap 8.3.3.
(Molekulardiagnostik)
Trichinella spiralis
Serum
ELISA
Trypanosoma gambiense
Serum
IHA
Taenia solium (Zystizerkose)
Serum + Liquor
ELISA
Antigennachweis bei:
Material
Methoden
Cryptosporidium parvum
Stuhl
ELISA
Entamoeba histolytica
Stuhl
ELISA
Giardia lamblia
Stuhl
ELISA
Plasmodium spp.
Blut
Immunchromatografie
Hinweise zum Nachweis von Toxoplasma gondii-Antikörpern
Die Resultate des Nachweises von spezifischen IgG-Antikörpern werden bei Einsatz des EIA als Internationale Einheiten IE/ml (bezugnehmend auf ein Standardserum der WHO) angegeben. Die Angabe in
Internationalen Einheiten ist wichtig, weil dadurch die Resultate von verschiedenen Untersuchungen,
auch wenn diese in verschiedenen Laboratorien durchgeführt wurden, verglichen werden können.
* IgG-Avidität
IgM-ISAGA
Vergleichender Mutter-Kind Westernblot (nicht akkreditiert)
Direktmikroskopie und Immunhistologie (nur nach telefonischer Absprache, Methoden nicht akkreditiert)
Befundnachfrage in Infektionsserologie, Tel. 450 524099
Untersuchungsmaterial
Referenzbereich
2 ml Serum
< 4 IE/ml
Untersuchungsmethode
ELISA IgG-Nachweis Suchtest
ELISA IgM-Nachweis Suchtest
neg.
ISAGA (IgM-Nachweis)
ISAGA-Index*
ELISA (IgA-Nachweise)
Index
0 – 2 schwach positiv
ELISA-IgG
Avidität
hoch, Infektion älter
als ≥ 4 Monate
Für den Direktnachweis von Toxoplasma gondii durch DNA-Nachweis siehe Kap.8.3.3 (Molekulardiagnostik).
60
INTERPRETATION
Erstuntersuchung
IgG < 4 IE/ml, IgM neg.:
Kontakt mit Toxoplasma gondii unwahrscheinlich
IgG ≥ 8 IE/ml bis 300 IE/ml;
IgM neg. oder positiv: am ehesten länger zurückliegende Infektion.
Beachte: IgM-Antikörper können mehrere Jahre persistieren!
IgG ≥ 300 IE/ml:
hohe Antikörperkonzentration; V.a. frische Infektion. Aviditätsbestim
mung bzw. Verlaufskontrolle erforderlich.
Nachuntersuchung (im Abstand von 2 - 3 Wochen)
Bei gleichbleibendem Resultat von <4 IE/ml wird das Fehlen einer Immunreaktion bestätigt.
Bei gleichbleibendem Befund zwischen 8 und 300 IE/ml und Fehlen von spezifischen IgM kann auf eine
stabile Immunitätslage geschlossen werden.
Wenn das Resultat der Nachuntersuchung um mehr als das 2-fache vom Resultat der ersten Untersuchung abweicht, liegt der Verdacht einer frischen Infektion vor. In diesem Falle sollten bei der Interpretation des Befundes das Ergebnis des spezifischen IgM- und IgA-Nachweises und die Avidität berücksichtigt werden.
Wichtiger Hinweis:
Dieses Interpretationsschema gilt für immunkompetente Personen und soll im Zusammenhang mit den
klinischen Befunden angewendet werden.
Bei AIDS-Patienten oder anderen immundefizienten Personen müssen die Ergebnisse von Fall zu Fall
beurteilt werden.
Für Untersuchungen während der Schwangerschaft oder von Neugeborenen sind genaue Angaben auf
dem Antragsformular äußerst wichtig, um eine richtige Interpretation der Befunde zu ermöglichen.
Bei Schwangeren, Neugeborenen und anderen Patienten mit einer Therapieindikation bei akuter Toxoplasmoseinfektion werden als weiterer Aktivitätsmarker zusätzlich IgA-Antikörper bestimmt.
* 0-5 negativ
6-8 grenzwertig
9-12 positiv
Toxoplasmose-Antikörperbestimmung in der Schwangerschaft
Antikörperstatus
Konsequenz
IgG neg.; IgM neg.
Kontrolle im 2. und 3. Trimenon
IgG neg. oder +/-;
IgM +/- oder +
Kontrolle in 1 – 2 Wochen
IgG + oder ++; IgM neg.
Frühere Infektion
IgG ++; IgM ++
Verdacht auf akute/kürzliche Infektion Kontrollen und Zusatzteste erforderlich
In der Schwangerschaft wird zusätzlich ein Immunfluoreszenztest durchgeführt, der IgG-Antikörper
erfasst.
Titer von < 1: 256 zeigen eine ältere Infektion an.
Titer von
1:1000 sind kontrollbedürftig.
61
Titer von
≥ 1:4000 können ein Hinweis auf eine aktive Infektion sein.
Bei Infektionen, die älter als 4 Monate sind, ist die Avidität in der Regel hoch (>0,200).
Diese Angaben können nur als diagnostische Hinweise gewertet werden, da es individuell zu sehr unterschiedlichen Aviditätsergebnissen kommen kann.
7.3
Hinweise zur parasitologischen Diagnostik (Mikroskopie, Kultur)
7.3.1
Stuhluntersuchungen
Verdachtsdiagnose
Amöbenruhr, Kolitis,
Diarrhoe
(Aufenthalt in den
Tropen)
Untersuchung auf
Trophozoiten
(vegetative Formen) von Amöben und Giardien (Lamblien)
Untersuchungsmaterial
Möglichst körperwarmen Stuhl (ca. 1 g) nach
telefonischer Rücksprache sofort ins Labor
bringen oder Nativstuhl in 10 ml MIFCLösung (Röhrchen mit MIFC-Lösung im Tropeninstitut anfordern). Gut schütteln!
Galle, Duodenalsaft, 4 ml
s.o.
Zysten von Protozoen (z.B.
Amöben, Cryptosporidien u. Giardien)
ca. 1 g Nativstuhl oder 1 g Stuhl in 10 ml
MIFC-Lösung
Gastroenteritis,
Abdominalbeschwerden
Helmintheneier (Ausnahme:
Enterobius vermicularis)
5 – 10 g Nativstuhl
Enterobiasis
(Oxyuriasis),
Juckreiz im Analbereich
Enterobius-Eier
Durchsichtige Klebestreifen (Tesafilm) von
ca. 4 cm Länge und 1 cm Breite morgens auf
Perianalhaut drücken, abreißen, mit Klebeschicht glatt auf Objektträger pressen und
einsenden.
Abdominalbeschwer- Strongyloides-Larven
den, Eosinophilie
Hakenwurmlarven
(Aufenthalt in Asien
Schistosomen-Eier
oder Afrika)
15 – 20 g Nativstuhl
Ein negativer koproskopischer Befund sollte durch zweimalige Wiederholung an verschiedenen Tagen
bestätigt werden.
Im Einzelfall können zur Erstuntersuchung auch 2 – 3 Proben von verschiedenen Tagen eingesandt
werden.
7.3.2
Untersuchung von Punktaten und Gewebeproben
Leberpunktat
Bei Verdacht auf Amöbenabszess: 1 ml Punktat (sofort einsenden!)
Wichtig: Mit einem Amöbennachweis kann nur gerechnet werden, wenn das Punktat aus randständigen
Anteilen des Abszesses gewonnen wurde.
Parallel sollte Serum zum Antikörpernachweis eingesendet werden!
62
Biopsien, Operationspräparate
Untersuchungsmaterial fixiert in 4% Formalin einsenden. Es können auch fertige (ungefärbte oder gefärbte) histologische Präparate eingesandt werden.
7.3.3
Direktnachweis von Blutparasiten
Verdachtsdiagnose
Untersuchung
auf
Material
Entnahmezeitpunkt
Malaria
Plasmodien
Filariose
Mikrofilarien
2 - 4 ungefärbte, luftgetrocknete, nicht fixierte dünne Blutausstriche und
2 Objektträger mit "dickem
Tropfen", luftgetrocknet, oder 5
ml EDTA- oder Heparinblut
(baldmöglichst überbringen)*
5 – 10 ml EDTA- oder Heparinblut (sofortige Versendung in
das Labor möglichst nach telefonischer Absprache)
Die erste Blutentnahme sollte vor
Beginn der Malaria-Therapie,
möglichst zu Beginn eines Fieberanstiegs erfolgen.
Weitere Blutentnahmen nach
Rücksprache zur Therapiekontrolle.
Mikrofilarien treten zu unterschiedlichen Zeiten im peripheren Blut auf.
Bei Verdacht auf Befall mit Wuchereria bancrofti, Brugia malayi
oder Dipetalonema perstans sollte die Blutentnahme nachts und
bei Verdacht auf Loa loa-Befall
tagsüber erfolgen. *
Schlafkrankheit
(afrikanische
Trypanosomiasis)
Trypanosoma
gambiense
10 ml EDTA- oder Heparinblut
(baldmöglichst überbringen)
*Angefertigt werden die Präparate vor Ort aus Kapillarblut (Ohrläppchen, Fingerkuppe). EDTA–Blut
eignet sich ebenfalls, wobei die Qualität
beim Dicken Tropfen (DT) nicht optimal ist. Für den Ausstrich wird das Blut in gewohnter Weise wie für Herstellung eines Differentialblutbilds
ausgestrichen. Nach dem Lufttrocknen wird das Präparat mit frischem Methanol fixiert. Der s.g. Dicke Tropfen sollte möglichst aus Nativblut
hergestellt werden. Die Gerinnung sollte auf dem Objektträger stattfinden. Dieses erreicht man durch vorsichtiges, kreisendes Verrühren des
Bluts mit der Kante eines zweiten Objektträgers (30 sec.), bis zur Entstehung von Fibrin, was die Bearbeitung des Präparats wesentlich verbessert. Es sollte ein 10-20 mm großer Fleck entstehen. Die Blutschicht darf nicht zu dick sein. Das Präparat sollte mind. 20 Min. lufttrocknen,
bevor es gefärbt wird. Empfohlen wird, mehrere DT als Reserve herzustellen, die, falls die Färbung misslingt, neu eingefärbt werden können.
7.3.4
Urinuntersuchung auf Schistosomeneier
Für den Nachweis der Eier von Schistosoma haematobium und Schistosoma intercalatum, gelegentlich
auch Schistosoma mansoni, werden als Untersuchungsmaterial ca. 100 ml Urin, der das Sediment eines 24-Stunden-Urins enthalten sollte, benötigt.
7.3.5
Nachweis von Trichomonaden in Vaginalfluor oder Urethrasekret
Methode der Wahl ist die Direkt-Mikroskopie vor Ort. Wo dies nicht möglich ist, muss das Material in
warmer physiol. Kochsalzlösung ins Labor geschickt werden.
7.3.6
Nachweis von Leishmanien
Bitte nehmen Sie vor der Materialentnahme Rücksprache mit dem Labor (Institut für Tropenmedizin,
Berlin, Tel.: 30116 840 oder 30116 860)
7.3.7
Identifizierung von Endoparasiten
63
Ganze Würmer (Nematoden, z.B. Ascaris, oder kleine Cestoden) oder (Band-) Wurmteile (z.B. Proglottiden von Taenia) und Trematoden in 70%igem Alkohol oder in physiologischer Kochsalzlösung oder in
4%igem Formalin einsenden.
7.3.8
Identifizierung von Ektoparasiten
Proben mit dem fraglichen Material in verschließbaren Versandröhrchen oder in 70%igem Äthanol einsenden.
7.4
Spezielle parasitologische Untersuchungen
7.4.1
Untersuchung auf Cryptosporidien und Microsporidien
Bei Patienten mit HIV/AIDS, aus Risikogruppen mit den entsprechenden Symptomen sowie bei Patienten mit Durchfallerkrankungen unklarer Genese sollte die Cryptosporidien-Diagnostik durchgeführt werden.
Untersuchungsmaterial
Stuhlproben:
ca. 1 g Nativstuhl an drei aufeinanderfolgenden Tagen zur Untersuchung
einsenden.
Biopsiematerial:
Dünndarmbiopsie (Jejunum, Ileum) sofort in 4%igem Formalin fixieren.
7.4.2 Untersuchung auf Acanthamöben
Proben:
Hornhautabradate Kontaktlinsen - das Material ist nativ in PAGE-Lösung
(oder physiol. NaCl) sofort zu versenden.
Augenkammerflüssigkeit, Spülflüssigkeit in sterilem Gefäß sofort versenden
PCR:
Die PCR-Untersuchung wird am Institut für Mikrobiologie in Regens
burg durchgeführt.
8.
Molekularbiologische Diagnostik
Laborbereich Molekularbiologie:
Verantwortlich: Prof. Dr. rer. nat. Stefan Bereswill
Tel: 450-524228 / 524033, Fax: 450-524901, E-Mail: [email protected]
8.1
Stellenwert molekularbiologischer Diagnostik
Die Nukleinsäureamplifikation mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) ermöglicht einen schnellen und
sensitiven Nachweis von Krankheitserregern und kann so eine sinnvolle Ergänzung zu den konventio-
64
nellen kulturellen Verfahren darstellen. Wegen des hohen personellen und finanziellen Aufwandes sollte
eine strenge Indikationsstellung erfolgen.
Die molekularbiologische Diagnostik findet eine sinnvolle Anwendung im Nachweis von Bakterien, die
nicht oder nur schwer kultivierbar sind oder wie z.B. Mykobakterien nur sehr langsam wachsen. Sie
kann auch zur Identifizierung von Bakterienkulturen eingesetzt werden, die nicht mit den üblichen Methoden differenziert werden können. Eine häufig genutzte Zielsequenz ist die 16S rDNA, die sowohl
hochkonservierte Bereiche, die für alle Bakterienspezies identisch sind enthält, als auch hypervariable
Regionen aufweist, die für bestimmte Gattungen / Spezies spezifisch sind. Die Identifizierung des amplifizierten Genabschnittes erfolgt entweder durch Hybridisierung mit spezifischen Sonden oder durch Sequenzierung. Nachteil der PCR-Diagnostik ist ein durch die hohe Sensitivität der Methode bedingtes
Kontaminationsrisiko. Daher ist ein positives Ergebnis nicht automatisch mit einer Infektion gleichzusetzen, sondern kann nur im Kontext von kulturellen oder serologischen Nachweisverfahren, anderen mikrobiologischen Befunden und dem klinischen Bild hinsichtlich seiner Wertigkeit beurteilt werden. Falls
das Resultat in einem weiteren Material bestätigt werden kann, erhöht sich die diagnostische Sicherheit
beträchtlich. Zudem erfasst die PCR auch tote, nicht mehr vermehrungsfähige Bakterien, so dass die
molekularbiologische Diagnostik in der Regel nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden kann. Trotz
der hohen methodischen Sensitivität der PCR kann diese nicht zum Ausschluss einer bestimmten Verdachtsdiagnose herangezogen werden, da nur sehr geringe Mengen des Materials (meist nur wenige µl)
eingesetzt werden können und auch die Erreger (dies ist insbesondere bei Mykobakterien der Fall) nicht
immer gleichmäßig in der Probe verteilt sind. Ein negatives PCR-Ergebnis bedeutet also lediglich, dass
die Konzentration der Krankheitserreger sich unter der Nachweisgrenze der eingesetzten Methode befindet. Eine mehrfache Probenentnahme kann allerdings die diagnostische Sensitivität erhöhen.
8.2
Besonderheiten der Präanalytik in der Molekularbiologie
Die Qualität der Ergebnisse der molekularbiologischen Diagnostik ist außer von der eigentlichen Probenanalyse auch maßgeblich von der Präanalytik abhängig.
Abklärung vor der Entnahme:
• Ist eine Beantwortung der diagnostischen Fragestellung durch Einsatz molekularbiologischer Methoden möglich?
• Welches Material, in welcher Menge und welche Modalitäten der Abnahme (z. B. Erststrahlurin
für die Chlamydia trachomatis-Diagnostik) sind für die gewünschte Untersuchung geeignet?
•
Sofern es die klinische Situation zulässt, sollte der Zeitpunkt der Probenentnahme so
gewählt werden, dass ein zügiger Transport und eine schnelle Verarbeitung des Materials gewährleistet sind. Falls eine zeitliche Abstimmung mit dem Labor nicht möglich ist,
sollte das Material bei 4° C gelagert werden. Bei U nklarheiten telefonische Rücksprache
erbeten (Tel. 450-524037/33).
• Gegebenenfalls ist die rechtzeitige Bestellung von speziellen Abnahmebestecken (z. B.
Chlamydia trachomatis-PCR) notwendig (s. u.).
Probenentnahme:
- Das Material sollte so entnommen werden, dass eine Kontamination mit der physiologischen
Flora des Patienten möglichst vermieden wird. Bei der intraoperativen Entnahme ist darauf zu
achten, dass keine Kontakte zu kontaminierten oder besiedelten Bereichen, wie beispielsweise
der Darmschleimhaut stattfinden. Bei Obduktionen dürfen nur sterile, nicht kontaminierte Gerätschaften und sterile Probengefäße zur Entnahme verwendet werden.
-
Da generell parallel zur PCR-Diagnostik (Ausnahme nicht oder schlecht kultivierbare Erreger
z. B. Tropheryma whipplei) die konventionelle mikrobiologische Diagnostik erfolgen muss, sollte das Probenmaterial für die PCR (Ausnahme Mykobakteriendiagnostik) in einem gesonderten Gefäß asserviert werden, um eine Kontamination beim Öffnen des Gefäßes und Teilen der
Probe zu vermeiden. Aus dem gleichen Grund sollte Probenmaterial auch auf Station nicht in
andere Gefäße umgefüllt werden.
-
Um den sogenannten „sampling-error“ möglichst gering zu halten, sollten, soweit sinnvoll,
mehrere Patientenmaterialien (insbesonders für die TBC-Diagnostik) eingesendet werden.
65
-
Zusätze, die einen hemmenden Effekt auf die PCR haben, dürfen nicht verwendet werden (z.
B. Formalin, Heparin).
-
Es ist ausreichend Material zu entnehmen, um bei Flüssigkeiten durch Zentrifugation eine Anreicherung des Probenmaterials zu ermöglichen und in fraglichen Fällen genügend Material für
erforderliche Wiederholungsuntersuchungen zu haben.
Spezielle Anforderungen an das Probenmaterial für die Molekularbiologie
Vollblut, Knochenmark
Zur Gerinnungshemmung sollte vorzugsweise Citrat (alternativ EDTA) eingesetzt werden. Heparin ist
nicht geeignet, da es zur Hemmung der PCR führen kann.
Abstriche
Es sollte kein mikrobiologisches Transportmedium (wie z. B. Amies- oder Port-a-cul-Transport-medium)
verwendet werden, da dieses einen hemmenden Effekt auf die Amplifikationsreaktion haben kann, vielmehr sollte der Abstrich in ein steriles Gefäß mit etwas steriler Kochsalzlösung gegeben werden, um
eine Austrocknung zu verhindern. Grundsätzlich sind aber Aspirate, Punktate oder Biopsien wegen der
deutlich höheren Ausbeute vorzuziehen. Für bestimmte Untersuchungen ist ein spezielles Abnahmebesteck erforderlich (Chlamydia trachomatis- und Neisseria gonorrhoeae-PCR), das über die Materialwirtschaft bestellt werden kann (s.u.).
Gewebeproben
Das Gewebe sollte nativ in sterilen Röhrchen eingesendet werden. Bei längeren Transportwegen, Zugabe von etwas steriler Kochsalzlösung, um ein Austrocknen der Probe zu verhindern.
Punktate, Liquores, Pleura- und Peritonealflüssigkeiten, respiratorische Materialien, Magensaft ,
Fruchtwasser, Stuhl
Die Materialien sollten nativ und in ausreichender Menge in sterilen Röhrchen eingesendet werden
66
8.3
Erregernachweise
8.3.1 Mykobakterien
-Mycobacterium tuberculosis Komplex (Mtbc)
-ubiquitäre Mykobakterien (Mycobacteria other than tuberculosis, MOTT)
Methoden
1. Mycobacterium tuberculosis Komplex – Amplifikation (COBAS Amplicor, Fa. Roche) eines ca.
600bp großen Fragments der 16S rDNA mit Mykobakterien-Genus-spezifischen Primern. Detektion der
PCR-Produkte mittels Hybridisierung mit spezifischen Sonden für M. tuberculosis-Komplex
Untersuchungsdauer – nach Eingang vorbehandelter Proben aus dem Mykobakterienlabor 24-48h.
Literatur
Reischl U, et al.: Clinical evaluation of the automated COBAS AMPLICOR MTB assay for testing respiratory and nonrespiratory specimens. J Clin Microbiol 1998 Oct; 36(10):2853-60
2. Ubiquitäre Mykobakterien – Nested-PCR eines ca. 600bp großen Fragments der 16S rDNA. Nach
Detektion durch Gelelektrophorese, Sequenzierung der PCR-Produkte und Identifizierung durch Abgleich mit verschiedenen Gendatenbanken.
Untersuchungsdauer – ca. 3 Tage bis 2 Wochen nach Eingang vorbehandelter Proben, Durchführung
in Abhängigkeit vom Probenaufkommen und der Dringlichkeit der Untersuchung
Literatur
Kirschner, P. et al.: Diagnosis of Mycobacterial Infections by Nucleic Acid Amplification: 18-Month Prospective Study. J Clin Microbiol 1996; 34:304-312
Material
Der Nachweis von Mtbc-DNA im COBAS Amplicor ist für respiratorische Materialien evaluiert (Sputum,
Trachealsekret, Bronchialsekret, BAL). Die Untersuchung von Liquor, Punktaten, Gewebeproben, CitratBlut, Knochenmark, Abstrichen, Magensaft, Urin und Stuhl ist möglich – es können jedoch keine Angaben zu Sensitivität und Spezifität der Methode in diesen Materialien gemacht werden.
Für den Nachweis mykobakterieller DNA mittels in-house-PCR können keine Angaben zu Sensitivität
und Spezifität in Patientenmaterialien gemacht werden, es liegen keine ausreichenden klinischen Evaluationen vor.
Hinweise zur Probenentnahme entnehmen Sie bitte dem Kapitel Mykobakteriendiagnostik, Kapitel 6.
Indikationen
• Mikroskopisch (Kinyoun-Färbung) positives oder fraglich positives Material.
• Bei begründetem klin. Verdacht auf Tuberkulose bzw. Mykobakteriose (Anamnese, Klinik, Röntgen,
positiver Mendel-Mantoux-Test, positiver Quantiferon-Test, Exposition, Immunsuppression).
• Anbehandelte Patienten ohne vorherigen Keimnachweis. Eine Therapiekontrolle ist nicht sinnvoll,
da mit der PCR bis zu einem Jahr nach erfolgreicher Therapie noch DNA nachgewiesen werden
kann.
• Verdacht auf tuberkulöse Meningitis
67
8.3.2 Chlamydia trachomatis/ Neisseria gonorrhoeae
Methoden
Chlamydia trachomatis
Amplifikation eines ca. 200bp großen Fragments eines kryptischen Plasmids spezifisch für Chlamydia
trachomatis. Detektion des PCR-Produktes mittels Hybridisierung.
Neisseria gonorrhoeae
Amplifikation (COBAS Amplicor, Fa. Roche) eines ca. 200bp großen Fragments einer chromosomalen
Sequenz (vermutlich Methyltransferase-Gen) von Neisseria gonorrhoeae. Detektion der PCR-Produkte
mittels Hybridisierung. Falsch-positive Ergebnisse sind für einige andere Neisserien-Spezies (N. cinerea, N. subflava – Standortflora im Nasenrachenraum) bekannt, deshalb müssen positive Ergebnisse
durch eine weitere PCR in einem anderen Genbereich bestätigt werden (auswärtiges Labor).
Untersuchungsdauer – ca. 1 Tag bis 1 Woche nach Eingang der Probe, Durchführung in Abhängigkeit
von der angefallenen Probenzahl.
Literatur
Vincelette, J. et al: Multicenter evaluation of the fully automated COBAS AMPLICOR PCR test for detection of Chlamydia trachomatis in urogenital specimens. J Clin Microbiol. 1999 Jan;37(1):74-80
van Doornum, G. J., et al: Comparison between the LCx Probe system and the COBAS AMPLICOR
system for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections in patients attending a clinic for treatment of sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol. 2001 Mar; 39(3):829-35
Material
- Die Nachweismethoden sind nur für Endocervix-Abstriche, Urethral-Abstriche und ErststrahlUrin evaluiert. Die Untersuchung von Vaginalabstrichen, Sperma, Douglaspunktat, Gelenkpunktat, respiratorischen Materialien (s.o.), Pharynxabstrichen, Konjunktivalabstrichen, Rektumabstrichen und Gewebeproben ist möglich - es können jedoch keine Angaben zu Sensitivität und Spezifität der Methoden in diesen Materialien gemacht werden.
- Parallel zur PCR-Diagnostik sollte immer auch eine kulturelle Anzucht (2. Abstrich in Bakteriette) angestrebt werden, um eine Resistenztestung zu ermöglichen.
Für die molekularbiologische Untersuchung von Cervical- und Urethralabstrichen müssen spezielle Abstrichbestecke der Firma Roche verwendet werden, die von der Materialwirtschaft angefordert werden
können: STD Swab Specimen Collection and Transport-Kit (Fa. Roche) SAP-Nr: 510350. Besonders zu
beachten ist, dass die Abstrichtupfer nicht im Transportmedium belassen werden dürfen.
Für Urine sind nur Polypropylenbehälter ohne Konservierungsstoffe geeignet. SAP-Nr: 500787.
Für Bindehautabstriche sollten sterile Abstrichtupfer, MASTASWAB MD 559, SAP-Nr. 500386 verwendet werden.
8.3.3 Toxoplasma gondii
Methoden
Real-time PCR mit Amplifikation und Sondenhybridisierung (FRET) eines 163bp großen Fragmentes
eines für Toxoplasma gondii spezifischen Genes (Cryptic-Gene). Bei positivem Ergebnis erfolgt eine
Bestätigung durch Amplifikation und Hybridisierung (Real-time PCR) eines zweiten spezifischen Genabschnittes (B1-Gen).
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Untersuchungsdauer – ca. ein Tag bis eine Woche nach Eingang der Probe, Durchführung in Abhängigkeit von der angefallenen Probenzahl und der Dringlichkeit der Untersuchung.
Literatur
Reischl, U. et al.: Comparison of two targets for the diagnosis of Toxoplasmosis by real-time PCR using
fluorescence energy transfer hybridization probes. BMC Infectious Diseases 2003,3:7:1-9
Ramand S. et al: Prenatal diagnosis using polymeruse chain reaction on amniotic fluid for congenital
toxoplasmosis. Obstat Gynecol, 2001; 97(2): 296-300
Material
Die Toxoplasmose-PCR ist validiert für folgende Materialien:
Fruchtwasser, Liquor, Citratblut
Die Untersuchung von Kammerwasser und Gewebeproben ist möglich, es können jedoch keine Angaben über Sensitivität und Spezifität der Untersuchung gemacht werden.
Indikation:
- Verdacht auf frische Toxoplasma gondii-Infektion in der Schwangerschaft. Die Sensitivität der
PCR im Fruchtwasser ist in der 17-21 SSW am höchsten.
- Verdacht auf intrauterine Infektion bei Neugeborenen
- Verdacht auf Infektion bzw. Reaktivierung bei immunsupprimierten Patienten. Bei HIVPatienten ist nach ca. 7-10 Tagen Therapie keine Toxoplasma gondii-DNA mehr nachweisbar.
8.3.4 Tropheryma whipplei
Methode
Nested-PCR (in-house-Methode) eines 284bp großen Fragments der 16S rDNA mit Tropheryma whipplei-spezifischen Primern. Nach Detektion durch Gelelektrophorese Sequenzierung der PCR-Produkte
und Identifizierung durch Abgleich mit Gendatenbanken.
Untersuchungsdauer – ca. 1 bis 2 Wochen nach Eingang der Proben, Durchführung in Abhängigkeit
von der angefallenen Probenzahl.
Literatur
von Herbay, A. et al.: Diagnostic application of a polymerase chain reaction assay for the Whipple´s disease bacterium to intestinal biopsies. Gastroenterology 1996;110(6):1735-43.
Material
Die Untersuchung von Darmbiopsien, Liquor (mindestens 1ml), anderen Gewebeproben und Punktaten
ist möglich – es können jedoch keine Angaben zu Sensitivität und Spezifität der Methode in diesen Materialien gemacht werden.
Bitte um telefonische Anmeldung.
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